{"id":81165,"date":"2025-05-21T17:45:42","date_gmt":"2025-05-21T15:45:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81165"},"modified":"2025-05-19T19:57:47","modified_gmt":"2025-05-19T17:57:47","slug":"intoxicaciones-agudas-por-causticos-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intoxicaciones-agudas-por-causticos-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Intoxicaciones agudas por c\u00e1usticos. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Intoxicaciones agudas por c\u00e1usticos. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Clara Serrano Ferrer<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 10; 503<\/p>\n

Caustic intoxications. Regarding a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 21 de abril de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 14 de mayo de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 10; 503<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Clara Serrano Ferrer. Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Ana Serrano Ferrer. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Silvia Castrillo Giral. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen:<\/h2>\n

Los c\u00e1usticos son sustancias qu\u00edmicas que provocan la destrucci\u00f3n de tejidos al entrar en contacto con membranas org\u00e1nicas. Se pueden clasificar entre \u00e1cidos fuertes (como el \u00e1cido clorh\u00eddrico), \u00e1lcalis fuertes (amoniaco, hipoclorito s\u00f3dico) y oxidantes (agua oxigenada concentrada). El contacto con c\u00e1usticos causa inflamaci\u00f3n y necrosis, siendo la gravedad del da\u00f1o dependiente de la concentraci\u00f3n, pH y cantidad del c\u00e1ustico.<\/p>\n

La ingesta accidental o suicida de estos productos, es una causa com\u00fan de consulta hospitalaria. La atenci\u00f3n aguda implica una evaluaci\u00f3n r\u00e1pida para clasificar el riesgo de complicaciones, ya que puede entra\u00f1ar una alta mortalidad. La endoscopia es recomendable en las primeras 24 horas para evaluar lesiones esof\u00e1gicas y g\u00e1stricas. El tratamiento inicial incluye la estabilizaci\u00f3n del paciente con fluidos intravenosos, control del dolor y, si es necesario, intubaci\u00f3n. La clasificaci\u00f3n de a lesi\u00f3n se realiza seg\u00fan la escala Zargar, que ayuda a guiar el manejo terap\u00e9utico. Los grados de la clasificaci\u00f3n Zargar var\u00edan desde edema o hiperemia sin p\u00e9rdida de tejido, que requiere solo observaci\u00f3n, hasta perforaciones que requieren cirug\u00eda urgente. Los pacientes con lesiones de grado IIa o mayores tienen un riesgo elevado de complicaciones. Un control endosc\u00f3pico de este grupo se recomienda a los siete d\u00edas para monitorizar la evoluci\u00f3n de las lesiones.<\/p>\n

Palabras clave:<\/h2>\n

C\u00e1usticos, acidos, \u00e1lcalis, intoxicaci\u00f3n, diagnostico, pronostico, mortalidad.<\/p>\n

Abstract:<\/h2>\n

Caustics are chemical substances that cause tissue destruction upon contact with organic membranes. They can be classified into strong acids (such as hydrochloric acid), strong alkalis (ammonia, sodium hypochlorite), and oxidants (concentrated hydrogen peroxide). Contact with caustics leads to inflammation and necrosis, with the severity of the damage depending on the concentration, pH, and amount of the caustic.<\/p>\n

Accidental or suicidal ingestion of these products is a common cause of hospital consultations. Acute care involves a rapid assessment to classify the risk of complications, as it can entail high mortality. Endoscopy is recommended within the first 24 hours to evaluate esophageal and gastric injuries. Initial treatment includes stabilizing the patient with intravenous fluids, pain control, and, if necessary, intubation. The classification of the injury is done according to the Zargar scale, which aids in guiding therapeutic management. The degrees of the Zargar classification range from edema or hyperemia without tissue loss, requiring only observation, to perforations that necessitate urgent surgery. Patients with grade IIa injuries or higher have an elevated risk of complications. Endoscopic follow-up for this group is recommended at seven days to monitor the evolution of the injuries.<\/p>\n

Keywords:<\/h2>\n

Caustics, acids, alkalis, poisoning, diagnosis, prognosis, mortality.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/h2>\n

Las intoxicaciones por c\u00e1usticos en el \u00e1mbito de las urgencias hospitalarias espa\u00f1olas son una causa de consulta poco frecuente, pero pueden conllevar un pron\u00f3stico muy grave. Se presenta la revisi\u00f3n de la evaluaci\u00f3n y manejo de intoxicaciones por c\u00e1usticos a prop\u00f3sito de un caso de intoxicaci\u00f3n aguda grave por salfum\u00e1n.<\/p>\n

Se trata de un var\u00f3n de 77 a\u00f1os. Presenta antecedentes m\u00e9dicos de carcinoma de pr\u00f3stata estad\u00edo IV (met\u00e1stasis \u00f3seas con m\u00faltiples lesiones \u00f3seas que se distribuyen en parrilla costal posterior izquierda hasta noveno arco costal posterior, as\u00ed como en columna vertebral dorsolumbar desde 12-L1 y L4-L5, sacro y en hemi-pelvis izquierda) en seguimiento por oncolog\u00eda. Fibrilaci\u00f3n auricular permanente. DM2. HTA. Insuficiencia card\u00edaca congestiva cr\u00f3nica con valvulopat\u00edas. Obesidad. Hipercolesterolemia. Pancreatitis cr\u00f3nica de origen en\u00f3lico. Hernia de hiato con es\u00f3fago de Barret. EPOC con ox\u00edgeno domiciliario. Laringitis cr\u00f3nica. Intervenciones quir\u00fargicas: intervenido de herniorrafia inguinal derecha con orquiectom\u00eda derecha.<\/p>\n

Medicaci\u00f3n habitual: deprax 100 mg cp al d\u00eda, metformina 850 mg 2 cp al d\u00eda, furosemida 40 mg 1,5 cp al d\u00eda, bisoprolol 2,5 mg un cp al d\u00eda, dufalac 10 gramos un sobre cada veinticuatro horas, Pradaxa 150 mg una c\u00e1psula cada d\u00eda, symbicort un puff cada 12 horas, spiriva un puff cada 12 horas, atorvastatina un comprimido al d\u00eda, jardiance 25 mg un comprimido al d\u00eda, omeprazol 20 mg un comprimido al d\u00eda. Sin alergias medicamentosas conocidas<\/p>\n

Historia actual: el paciente es tra\u00eddo por una ambulancia con soporte vital avanzado por ingesta voluntaria en domicilio de un sorbo de salfum\u00e1n. Seg\u00fan refiere ha realizado cuatro v\u00f3mitos con hebras de sangre (previo a llegada de equipo de asistencia m\u00e9dica). El paciente presenta ideas autol\u00edticas desde hace varios meses, con atenci\u00f3n por parte del equipo de asistencia extrahospitalaria en varias ocasiones. El \u00faltimo intento fue con sobreingesta medicamentosa de 50 mg de zolpidem, que se atendi\u00f3 en Urgencias. En el momento de la atenci\u00f3n el paciente refiere que se quiere morir (dicha voluntad la ha verbalizado a sus familiares en varias ocasiones). En la ambulancia se administran 80 mg de omeprazol, primper\u00e1n, ondasetr\u00f3n y metamizol. Mantiene saturaci\u00f3n 94% con GN 4lpm y v\u00eda a\u00e9rea permeable con voz ronca. Refiere dolor a nivel de orofaringe y a nivel de epigastrio.<\/p>\n

Al examen f\u00edsico presenta TA: 138\/74 mmHg, Frecuencia card\u00edaca: 70 latidos por minuto, Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno: 98% con gafas nasales a 4 litros. El paciente se encuentra consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado. Exploraci\u00f3n de la cavidad oral: Presencia de una \u00falcera en el paladar blando, sin posibilidad de valorar zonas m\u00e1s profundas. Cuello: Sin crepitaciones ni enfisema subcut\u00e1neo. Auscultaci\u00f3n cardiaca: Ritmo cardiaco de 80 latidos por minuto, sin soplos audibles. Sonidos pulmonares anteriores con roncus aislados y sin crepitantes. Abdomen: Globuloso, blando y depresible. Dolor a la palpaci\u00f3n en epigastrio y en el lado izquierdo del abdomen, sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal. Peristaltismo presente. Sin edemas ni datos de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores.<\/p>\n

Entre las pruebas complementarias presenta: Bioqu\u00edmica: Glucosa: 140 mg\/dl, Urea: 38 g\/L, Creatinina: 0.87 mg\/dL, Sodio: 142 mmol\/L, Potasio: 4.49 mmol\/L. Gasometr\u00eda venosa: pH: 7.24 pCO2: 56 mmHg, Bicarbonato: 23.1 mmol\/L, Lactato: 3.5 mmol\/L. Hemograma: Hemoglobina: 13.7 g\/dL, Hematocrito: 44.3%, Volumen corpuscular medio (MCV): 92.9 fL, Leucocitos: 13,200 \/\u00b5L, Neutr\u00f3filos: 88.7%, Plaquetas: 186,000 \/\u00b5L. Coagulaci\u00f3n: Actividad de protrombina: 72%, Fibrin\u00f3geno: 526 mg\/dL.<\/p>\n

Placa de t\u00f3rax: no se observa aumento en el mediastino. No presenta aire en las c\u00fapulas diafragm\u00e1ticas y no se identifican alteraciones de evoluci\u00f3n aguda. Se realiza control anal\u00edtico, con hallazgo en la gasometr\u00eda venosa de acidosis metab\u00f3lica con pH de 7.25 y un lactato de 2.9 mmol\/L, con posterior elevaci\u00f3n a 3.5 mmol\/L.<\/p>\n

Se solicita una endoscopia para la valoraci\u00f3n de la mucosa digestiva. Durante la endoscopia, se identifican los siguientes hallazgos:<\/p>\n

Es\u00f3fago: Restos hem\u00e1ticos y algo de eritema en la entrada. Exudados, erosiones y algunas \u00falceras, con presencia de \u00e1reas que podr\u00edan ser de necrosis. Sin embargo, no se puede explorar detenidamente debido a un episodio de saturaci\u00f3n que obliga a suspender la prueba.<\/p>\n

Est\u00f3mago: Abundantes restos oscuros, imposibilitando su valoraci\u00f3n completa, lo que tambi\u00e9n obliga a suspender la exploraci\u00f3n.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n: el diagn\u00f3stico es de causticaci\u00f3n esof\u00e1gica, probable Zargar IIIa, espec\u00edficamente una esofagitis c\u00e1ustica, pero no se ha podido evaluar adecuadamente debido a la dificultad en la exploraci\u00f3n.<\/p>\n

Se realiza valoraci\u00f3n por parte de ORL que tras visualizaci\u00f3n de edema far\u00edngeo y lar\u00edngeo recomienda la realizaci\u00f3n de traqueostom\u00eda urgente.<\/p>\n

Dada la imposibilidad de una valoraci\u00f3n completa endosc\u00f3pica, se realiza TAC toracoabdominal, que presenta los siguientes hallazgos: \u00abAlteraciones mediast\u00ednicas periesof\u00e1gicas sugestivas de afectaci\u00f3n mucosa en el es\u00f3fago medio e inferior, aunque sin signos francos de perforaci\u00f3n en el momento de esta exploraci\u00f3n. Alteraciones g\u00e1stricas con edema parietal y ausencia de realce, as\u00ed como notable afectaci\u00f3n transmural y discreta cantidad de l\u00edquido en bandas retrog\u00e1strica izquierda. No hay signos de necrosis franca en el momento actual. No signos de neumatosis portal ni enfisema de la pared g\u00e1strica, pero resulta completamente incierta en su evoluci\u00f3n ulterior. Cambios post-traqueostom\u00eda edema de laringe. Met\u00e1stasis bl\u00e1sticas esquel\u00e9ticas.\u00bb<\/p>\n

Dados los hallazgos previos, se decide ingreso en UCI para monitorizaci\u00f3n y apoyo con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. A la semana de ingreso en UCI presenta un episodio de hipotensi\u00f3n arterial con anemizaci\u00f3n realiz\u00e1ndose TAC toracoabdominal, en el que se evidenci\u00f3 hematoma extraperitoneal derecho 13x5cm ocupando la grasa de flanco derecho y con punto de sangrado activo. El paciente estaba anticoagulado con heparina s\u00f3dica por lo que se revierte esta con protamina y se administran tres concentrados de hemat\u00edes, precisando drogas vasoactivas. El paciente se traslada a planta de hospitalizaci\u00f3n tras 21 d\u00edas de ingreso en UCI, con respiraci\u00f3n espont\u00e1nea a trav\u00e9s de la c\u00e1nula de traqueostom\u00eda, con aporte de O2 por a 2L\/min, con nutrici\u00f3n parenteral. Durante su estancia en planta no se describen incidencias, quedando pendiente de esofagograma. Es valorado por ORL con realizaci\u00f3n de laringoscopia visualizando abundantes secreciones y persistencia de leve edema de mucosa aritenoidea. A los 5 d\u00edas de traslado a planta, reingresa en UCI por bajo nivel de conciencia en contexto de retenci\u00f3n de CO2.<\/p>\n

El paciente ingreso en UCI para ventilaci\u00f3n, con pupilas medias reactivas sin focalidad, hemodin\u00e1micamente estable, con saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno del 88% con 3 litros por traqueostom\u00eda. Se conecta a ventilaci\u00f3n controlada presentando durante las primeras 72 horas de reingreso lento despertar. Se repite endoscopia digestiva de control en la que se objetiva estenosis esof\u00e1gica distal que no permite el paso del endoscopio por lo que no se puede apreciar la porci\u00f3n de distal y el est\u00f3mago; se plantea realizaci\u00f3n de dilataciones posteriormente. El paciente presenta fallo multiorg\u00e1nico progresivo, con aislamiento en hemocultivos de Pseudomonas multirresistente. Se repite TAC toracoabdominal urgente con hallazgos compatibles con colecistitis aguda. Ante la r\u00e1pida evoluci\u00f3n de fracaso mjultiorg\u00e1nico, la edad y comorbilidades no se considera subsidiario de aumentar medidas terap\u00e9uticas procedi\u00e9ndose a limitaci\u00f3n del esfuerzo terap\u00e9utico.<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/h2>\n

Los c\u00e1usticos son cualquier tipo de sustancia qu\u00edmica que produzca la destrucci\u00f3n de tejidos en el momento en el que se produzca un contacto con cualquier membrana org\u00e1nica, a trav\u00e9s de mecanismo qu\u00edmico.<\/p>\n

Cl\u00e1sicamente, se asociaba el poder corrosivo de un c\u00e1ustico a su lejan\u00eda con respecto al pH fisiol\u00f3gico (pH 7). Sin embargo, hay otro tipo de familia de sustancias que son los productos oxidantes que debido a este gran poder oxidativo pueden ser muy corrosivos. En este sentido, adem\u00e1s de saber el pH de la sustancia, es muy interesante conocer el TAR (Titrable Acids or Alcaline Reserve) ya que refleja la cantidad de neutralizante que se precisa para llevar el pH de esta sustancia a un nivel fisiol\u00f3gico; es decir, cuanto m\u00e1s bajo ea el TAR, menos da\u00f1o produce. As\u00ed podremos diferenciar tres tipos de c\u00e1usticos principales que son: \u00e1cidos fuertes como el \u00e1cido clorh\u00eddrico (salfum\u00e1n), \u00e1lcalis fuertes como el amoniaco o hipoclorito s\u00f3dico (lej\u00eda) u oxidantes como el agua oxigenada concentrada.<\/p>\n

La reacci\u00f3n fisiopatol\u00f3gica que se produce del tejido en el momento en el que entra en contacto con un c\u00e1ustioco es una inflamaci\u00f3n muy importante con la formaci\u00f3n de cicatrices y escaras y fen\u00f3menos proinflamatorios tromb\u00f3ticos llevando a los a los l\u00edpidos tisulares a un proceso de saponificaci\u00f3n y necrosis. La gravedad de dichos procesos depender\u00e1 de la concentraci\u00f3n del producto, pH y cantidad del c\u00e1ustico.<\/p>\n

Con respecto a la atenci\u00f3n aguda, debemos saber que la causa m\u00e1s frecuente de consulta hospitalaria es en forma de ingesta del c\u00e1ustico de forma accidental o como tentativa de suicidio de productos c\u00e1usticos de uso dom\u00e9stico como el salfum\u00e1n, lej\u00eda o amoniaco. En el caso de presentaci\u00f3n de un paciente con ingesta accidental o voluntaria de un producto c\u00e1uscito se deber\u00e1 relaiar una evaluaci\u00f3n r\u00e1pida y dirigida para estratificar el riesgo, ya que puede ser potencialmente grave e incluso mortal.<\/p>\n

Se deber\u00e1 realizar una r\u00e1pida inicial evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea; se proceder\u00e1 a su aislamiento en caso de precisarlo. Se realizar\u00e1 una anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica dirigida haciendo hincapi\u00e9 en el tipo y cantidad de sustancia ingerida (una foto o el propio producto puede darnos una informaci\u00f3n vital sobre la composici\u00f3n), as\u00ed como el tiempo transcurrido desde la ingesta.<\/p>\n

Hallazgos exploratorios comunes son el odinofagia, disfagia, sialorrea, dolor retroesternal y epigastralgia. Es com\u00fan observar la depapilaci\u00f3n lingual, con lesiones orofar\u00edngeas. La ausencia de las mismas no descarta lesiones m\u00e1s bajas. En caso de que el paciente presenta inestabilidad hemodin\u00e1mica, con sospecha de shock, hay alta sospecha de que se haya producido una perforaci\u00f3n esof\u00e1gica o g\u00e1strica.<\/p>\n

La Sociedad Americana de Gastroscopia recomienda realizar una esogafogastroscopia (EGC) dentro de las primeras 24 horas en pacientes sintom\u00e1ticos para evaluar la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n esof\u00e1gica y g\u00e1strica. La endoscopia permite la clasificaci\u00f3n de las lesiones seg\u00fan la escala Zargar, que guiar\u00e1 el manejo terap\u00e9utico. En caso de un paciente que presente shock, peritonismo, mediastinitis o acidosis metab\u00f3lica se recomienda realizar una primera valoraci\u00f3n con TAC para descartar perforaci\u00f3n.<\/p>\n

En cuanto al manejo terap\u00e9utico, en casos sintom\u00e1ticos, se llevar\u00e1 a cabo una estabilizaci\u00f3n Inicial: con administraci\u00f3n de l\u00edquidos intravenosos y manejo intensivo del dolor. Si el paciente presenta agitaci\u00f3n en el seno de dolor, puede precisar intubaci\u00f3n control del mismo y administraci\u00f3n de opi\u00e1ceos a dosis altas.<\/p>\n

En pacientes con cl\u00ednica a nivel de v\u00eda a\u00e9rea superior (con estridor, disfon\u00eda, tos\u2026.) se realizar\u00e1 evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea con nasofibroscopio o laringoscopia seg\u00fan la situaci\u00f3n del paciente. En caso de presentar edema se administrar\u00e1 un bolo de prednisona 1mg\/kg IV. Algunos estudios sugieren que un curso corto de metilprednisolona puede reducir la formaci\u00f3n de estenosis esof\u00e1gica, aunque se necesita m\u00e1s evidencia.<\/p>\n

A todos los pacientes sintom\u00e1ticos se administrar\u00e1n antagonistas de Receptores H2. Como se ha comentado, a todo paciente sintom\u00e1tico se realizar\u00e1 una gastfroscopia en las primeras 24 horas, salvo que el paciente muestre datos compatibles con perforaci\u00f3n.<\/p>\n

Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n Zargar:<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Grado de lesi\u00f3n<\/strong><\/td>\nHallazgos<\/strong><\/td>\nTratamiento<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
I o menos <\/strong><\/td>\nEdema o hiperemia, sin p\u00e9rdida de tejido<\/td>\nSe dejar\u00e1 con omperazol y alta tras 2 horas de observaci\u00f3n.<\/p>\n

 <\/td>\n<\/tr>\n

Zargar IIa<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/td>\n

Ulceraci\u00f3 superficial localizada, exudado o hemorragia.<\/td>\nDieta absoluta, IBP IV y sueroterapia.<\/td>\n<\/tr>\n
Zargar IIb<\/strong><\/td>\n\u00a0 Ulceraciones circunferenciales o profundas<\/td>\nDieta absoluta, IBP IV y sueroterapia. NPT y ATB<\/td>\n<\/tr>\n
Zargar IIIa y b<\/strong><\/td>\n\u00c1reas de necrosis<\/td>\nDieta absoluta, IBP IV y sueroterapia. NPT y ATB. Valorar cirug\u00eda.<\/td>\n<\/tr>\n
Zargar IV<\/strong><\/td>\nPerforaci\u00f3n<\/td>\nCirug\u00eda urgente.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

Los pacientes que han presentado lesiones Zargar IIa o m\u00e1s, tienen riesgo de complicaciones como estenosis o carcinoma de es\u00f3fago; por ello, precisan un seguimiento a largo plazo debido para evaluaci\u00f3n peri\u00f3dica. Se deber\u00e1 realizar un control endosc\u00f3pico a los 7 d\u00edas (ambulatorio u hospitalario, dependiendo de la situaci\u00f3n y evoluci\u00f3n del paciente desde el proceso agudo).<\/p>\n

El caso presentado refleja la gravedad de la intoxicaci\u00f3n aguda por c\u00e1usticos, destacando esta en el caso de ingesta voluntaria con intencionalidad autol\u00edtica.<\/p>\n

Referencias:<\/h2>\n

1. Kirk M. Managing patients with hazardous chemical contamination. In: Ford MD, Delaney KA, Ling LJ, Erickson T, editors. Clinical toxicology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001. p. 115-126.<\/p>\n

2. Hall AH, Jacquemin D, Henny D, et al. Corrosive substances ingestion: a review. Crit Rev Toxicol. 2019;49(8):637-669. doi:10.1080\/10408444.2019.1707773.<\/p>\n

3. Chirica M, Bonavina L, Kelly MD, Sarfati E, Cattan P. Caustic ingestion. Lancet. 2017;389(10083):2041-2052. doi:10.1016\/S0140-6736(16)30313-0.<\/p>\n

4. Le Bon B, Dechamps P, Ectors M, Cornil A. Caustic intoxication. Acta Clin Belg Suppl. 1990;13:69-74. doi:10.1080\/17843286.1990.11718130. PMID: 2239068.<\/p>\n

5. Weber M, Renaud D, Bauer P, Bollaert PE, Boileau S, Grodidier G, Larcan A, Lambert H. Aspects actuels des intoxications par ingestion de caustiques: a propos d’une s\u00e9rie de 49 observations. J Toxicol Clin Exp. 1992 Mar;12(1):27-33. French. PMID: 1460588<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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