Espondilodiscitis, revisi\u00f3n de literatura sobre su diagn\u00f3stico y tratamiento<\/b><\/p>\n
Autor principal: Esteban Jos\u00e9 Esquetini Fallas<\/p>\n
Vol. XX; n\u00ba 10; 513<\/p>\n
Spondylodiscitis, a literature review on its diagnosis and treatment<\/b><\/p>\n
Fecha de recepci\u00f3n: 23 de abril de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 16 de mayo de 2025<\/p>\n
Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XX. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 10; 513<\/p>\n
Esteban Jos\u00e9 Esquetini Fallas, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. Orcid: 0009-0002-0013-3025
\nDaniela Vega Sanabria, M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. Orcid: 0009-0004-0446-9540
\nDavid Eduardo Avil\u00e9s Rodr\u00edguez, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. Orcid: 0009-0008-1266-8020
\nJavier Francisco Ram\u00edrez Fonseca, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. Orcid: 0009-0008-5182-3804
\nJimena Mar\u00eda Hidalgo Retana, M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. Orcid: 0000-0001-9345-6151
\nMar\u00eda Jes\u00fas Calvo Bonilla, M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. Orcid: 0009-0001-3584-7549
\nMichael Ag\u00fcero Benamburg, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. Orcid: 0009-0004-3700-5953<\/p>\n
La entidad cl\u00ednica de espondilodiscitis presenta una de las principales patolog\u00edas a nivel de columna y persiste como un diagn\u00f3stico tard\u00edo. La poca claridad de los s\u00edntomas y su baja sospecha a la hora de abordar al paciente genera que este se encuentre frente a su diagn\u00f3stico cuando ya la patolog\u00eda ha avanzado de manera silente y su manejo presente complicaciones innecesarias. En el siguiente art\u00edculo de revisi\u00f3n se pretende presentar literatura actualizada en el diagn\u00f3stico pronto de la espondilodiscitis, sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y principal abordaje terap\u00e9utico. A pesar de mantenerse como de manejo cl\u00ednico, la utilizaci\u00f3n de estudios radiol\u00f3gicos de punta como lo son la resonancia magn\u00e9tica y nuevas t\u00e9cnicas de abordaje quir\u00fargico, junto con la consideraci\u00f3n temprana de resoluci\u00f3n quir\u00fargica han permitido as\u00ed el establecer una ruta clara de manejo que combine ambas posturas de manera complementaria.<\/p>\n
Espondilodiscitis, osteomielitis, resonancia magn\u00e9tica, discitis, Infecci\u00f3n de columna<\/p>\n
Spondylodiscitis is one of the most known spine conditions yet the diagnosis remains to be late. The low specificity on symptoms and the late suspicion while diagnosing predisposes the patient into a silent progression of the disease and also the apparition of preventable complications. The present review aims to portray the latest literature about the prompt diagnosis, its clinical features and the main treatment approaches. Although it remains a clinical diagnosis, the availability and new standard of the usage of magnetic resonance imaging and the surge of new surgery techniques along with early surgical intervention has now established a new route into a complementary yet efficient management.<\/p>\n
Spondylodiscitis, osteomyelitis, magnetic resonance imaging, discitis, Spine infection<\/p>\n
La espondilodiscitis se define como la infecci\u00f3n del disco intervertebral y sus v\u00e9rtebras circundantes. Su incidencia en el mundo occidental se habla de una incidencia de 2.4 a 3.5 pacientes por cada 100 000 sin embargo la incidencia se ha visto en aumento hasta en 7.4 e incluso se piensa que puede darse en 11.4 por cada 100 000 habitantes (1,2). Se dice que es responsable de 2 a 5% de las infecciones de columna, apareciendo principalmente en hombres y con mayor prevalencia dadas las comorbilidades que se presentan en la poblaci\u00f3n actual (2).<\/p>\n
A esta patolog\u00eda, si no se le brinda un tratamiento apropiado, su mortalidad puede alcanzar valores de hasta un 15-20% (3). De aqu\u00ed la importancia de un diagn\u00f3stico pronto y un posterior tratamiento, aunque por definici\u00f3n el diagn\u00f3stico suele ser tard\u00edo, dada su sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica. Por lo cual una identificaci\u00f3n temprana y su respectiva intervenci\u00f3n son imprescindibles para reducir la morbilidad y mortalidad (1). Sin embargo, se presenta como un reto cl\u00ednico debido a su presentaci\u00f3n no espec\u00edfica sintomatolog\u00eda difusa (4).<\/p>\n
Se ha visto un aumento sostenido sobre su incidencia el cual no puede determinarse que sea por el hecho de que la poblaci\u00f3n presenta un aumento en la edad y calidad de vida o si entran en juego las enfermedades cr\u00f3nicas, enfermedades inmunosupresoras y un mayor diagn\u00f3stico de la enfermedad (1). Esto lleva a plantearse la posibilidad de una mayor necesidad de conocimiento y consideraci\u00f3n de la patolog\u00eda, por lo cual el presente trabajo busca a trav\u00e9s de una revisi\u00f3n de bibliograf\u00eda las posiciones m\u00e1s actualizadas en cuanto al diagn\u00f3stico y el tratamiento, a trav\u00e9s de las principales bases de datos, priorizando revisiones sistem\u00e1ticas y art\u00edculos originales, as\u00ed como aquellos escritos en el idioma ingl\u00e9s o espa\u00f1ol.<\/p>\n
El principal s\u00edntoma es el dolor de espalda, siendo este acompa\u00f1ado por s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, s\u00edntomas constitucionales y fiebre, la cual no tiene mucha presencia a pesar de ser una condici\u00f3n principalmente infecciosa (4). Se debe tener una principal sospecha cuando se refiere un dolor localizado que empeore en las noches o al cargar peso y que llegue a asociar fiebre (5). Sin embargo, la poca especificidad de los s\u00edntomas lleva a un diagn\u00f3stico tard\u00edo ya que no se piensa como diagn\u00f3stico inicial.<\/p>\n
Aqu\u00ed vuelve a cobrar importancia la poblaci\u00f3n estudiada. Se ha visto una asociaci\u00f3n entre el proceso natural de la inmunosenesencia, la fragilidad y la diabetes como contribuyentes del aumento en la incidencia, esto sumado al aumento en procedimientos de columna, comorbilidades y estancias hospitalarias (1).<\/p>\n
Se ha observado que la presencia de comorbilidades se presenta como el mayor contribuyente a la falla terap\u00e9utica y a la mortalidad (6). Dentro de los factores observados en la historia cl\u00ednica los mencionados anteriormente, as\u00ed como desnutrici\u00f3n, falla renal, terapia con esteroides, cirug\u00edas de columna, historial de infecciones previas, uso de drogas intravenosas, malignidad, incidencia de tuberculosis en el pa\u00eds de residencia, dolor nocturno o incluso s\u00edntomas B (3,7).<\/p>\n
Se han descrito tres maneras de diseminaci\u00f3n: la hemat\u00f3gena, la directa y la adyacente. As\u00ed tambi\u00e9n, se clasifica por microrganismo involucrado, ya sea pi\u00f3gena, granulomatosa o paras\u00edtica (8). El principal pat\u00f3geno es Staphylococcus aureus en pa\u00edses desarrollados, desplazando a Mycobacterium tuberculosis como la principal etiolog\u00eda global y d\u00e1ndole paso a que este prevalezca en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo (2).<\/p>\n
Recordando un poco acerca de la anatom\u00eda de la columna, la infecci\u00f3n se origina del platillo discal donde llega a residir el \u00e9mbolo s\u00e9ptico o su inoculaci\u00f3n, para posterior invasi\u00f3n del disco vertebral (7). Se diagnostica inicialmente como una espondilitis por medio de las arterias nutricias. Posteriormente, la proliferaci\u00f3n bacteriana avanza hacia el disco intervertebral desde la regi\u00f3n subcondral anterior, llegando al anillo fibroso en la superficie por los ligamentos paravertebrales hasta alcanzar el espacio epidural y los tejidos blandos (9). En ni\u00f1os el proceso es contrario ya que las anastomosis de las arterias intra\u00f3seas penetran el disco, generando de manera inicial la discitis (7).<\/p>\n
La anatom\u00eda vascular se da producto de un territorio ampliamente anastomosado por arterias periosteales tanto en la v\u00e9rtebra superior como en la inferior, las cuales provienen de las arterias segmentarias (derivadas de la aorta) y las metafiseales (10).<\/p>\n
Otra propuesta es acerca de la diseminaci\u00f3n retr\u00f3grada, de origen urinario debido al plexo de Batson, en el cual de manera anterior y lateral confluyen las venas basivertebrales, las cuales no todas cuentan con v\u00e1lvulas (9).<\/p>\n
Una vez que se tiene la sospecha, se debe pasar a la labor diagn\u00f3stica. Como se menciona, los s\u00edntomas suelen ser inespec\u00edficos y debe ser la sospecha cl\u00ednica la que avance el trabajo diagn\u00f3stico. Dentro de los estudios de gabinete que se tienen de manera inicial son el hemograma y los reactantes de fase aguda. La leucocitosis es no espec\u00edfica, sin embargo, si se combina con la presencia de una velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n elevada orienta m\u00e1s a una etiolog\u00eda pi\u00f3gena (4). Dentro de otros factores a considerar se trabaja con prote\u00edna C reactiva, la cual se utiliza tambi\u00e9n como seguimiento en el tratamiento (7).<\/p>\n
Aqu\u00ed entra con gran relevancia el uso del cultivo. Ante la sospecha cl\u00ednica de espondilodiscitis, con historia de dolor lumbar en columna no instrumentada de meses de evoluci\u00f3n o que no mejora con tratamiento, en paciente no estable lo principal es no iniciar antibi\u00f3ticos y solicitar los cultivos (12). Siempre se priorizar\u00e1 la toma de cultivos y posterior identificaci\u00f3n de pat\u00f3geno, ya que en el 75% de los casos donde no se encuentra un pat\u00f3geno se dio administraci\u00f3n previa de un antibi\u00f3tico (2). En centros de manejo terciario este factor no se logra tomar en consideraci\u00f3n ya que la gran mayor\u00eda de pacientes referidos a estos centros su diagn\u00f3stico es tard\u00edo por lo cual ya cuentan con terapia (6). As\u00ed tambi\u00e9n, el pat\u00f3geno se logra identificar en un 75% de los casos de manera general (8).<\/p>\n
Cuando no se logra aislar un germen, se puede trabajar con tratamiento emp\u00edrico, teniendo en cuenta las principales etiolog\u00edas y la cl\u00ednica del paciente (7). Se tiene tambi\u00e9n la posibilidad de toma de biopsia guiada por tomograf\u00eda, la cual ha permitido aislamiento en el 52% de los casos (13). Si el paciente ya se encuentra en resoluci\u00f3n quir\u00fargica, se ha visto que en procedimientos endosc\u00f3picos donde se prioriza la b\u00fasqueda del cultivo, se logra en un 54.2 a un 90%, superando ampliamente a lo obtenido por la biopsia guiada por tomograf\u00eda (14).<\/p>\n
A pesar de todo, se ha observado que el aislamiento del pat\u00f3geno no influy\u00f3 en la reducci\u00f3n de reactantes o estancia hospitalaria (13).<\/p>\n
Dentro de los estudios de gabinete, lo primero es la radiograf\u00eda como estudio de mayor accesibilidad. Sin embargo, esta no llega a presentar un valor predictivo alto ya que una aparici\u00f3n negativa en las mismas puede ralentizar a\u00fan m\u00e1s el diagn\u00f3stico, por lo cual se consideran no contribuyentes (4). Los primeros signos llegan a observarse a las 8-12 semanas, adem\u00e1s de que se necesita un da\u00f1o del 30% en la estructura para que esta sea visible en la radiograf\u00eda (10, 11).<\/p>\n
Esto deja a la resonancia como el principal m\u00e9todo de diagn\u00f3stico y denominado Gold Standard. Su sensibilidad y especificidad son ampliamente superiores dentro de todos los disponibles, superando el 95% y coloc\u00e1ndose as\u00ed como la herramienta m\u00e1s eficaz en el diagn\u00f3stico de la espondilodiscitis (7).<\/p>\n
Permite una visualizaci\u00f3n de la patolog\u00eda de manera muy temprana, as\u00ed como la diferenciaci\u00f3n entre etiolog\u00eda pi\u00f3gena o tuberculosa. Siempre debe solicitarse una secuencia potenciada en T1 y T2, as\u00ed como una secuencia de inversi\u00f3n de recuperaci\u00f3n tau corta (STIR) de ser posible (9).<\/p>\n
En una infecci\u00f3n tuberculosa se observa una intensidad heterog\u00e9nea en los cuerpos vertebrales, presencia de absceso epidural, destrucci\u00f3n severa del cuerpo vertebral y presencia de flem\u00f3n epidural (8). Mientras que una etiolog\u00eda pi\u00f3gena presenta involucramiento principalmente lumbar, intensidades mal definidas en tejido paravertebral, intensidad difusa en los cuerpos vertebrales pero poca destrucci\u00f3n del mismo, una marcada destrucci\u00f3n del disco vertebral y p\u00e9rdida de su altura (11). Se dice que la entidad tuberculosa respeta el disco debido a la falta de enzimas en su complejo de micobacterias (8).<\/p>\n
A pesar de su alta utilidad, se cuenta con las limitantes ya conocidas de la resonancia como la falta de accesibilidad y su dificultad con los pacientes cuyo cuerpo cuente con metal. El estudio de imagen m\u00e1s accesible y fiable despu\u00e9s de esta resonancia es la tomograf\u00eda. Esta permite el uso del contraste, observando as\u00ed la formaci\u00f3n de abscesos, inflamaci\u00f3n, cambios en la densidad y la mencionada toma de biopsia (11). Las principales caracter\u00edsticas a buscar en este estudio a parte de las mencionadas son la disminuci\u00f3n en la altura del disco vertebral, los da\u00f1os en platos vertebrales y los cambios erosivos (10).<\/p>\n
Otro estudio que ha cobrado relevancia es la medicina nuclear, la cual se considera pero tiene su limitaci\u00f3n cuando no se logra diferenciar entre una malignidad, una infecci\u00f3n propiamente o un proceso degenerativo, sin embargo, se espera contar con el estudio de una manera m\u00e1s amplia (7). A pesar de esto, el estudio por emisi\u00f3n de positrones y el uso de fludesoxiglucosa 18-F (F-FDG) ha demostrado una sensibilidad tan alta como la de la resonancia. Su mecanismo es a trav\u00e9s de la captaci\u00f3n en comparaci\u00f3n con las v\u00e9rtebras adyacentes y ha encontrado su valor cuando la resonancia es inconclusa o no es posible realizar la misma (15). Se utiliza tambi\u00e9n para seguimiento de los pacientes con malignidad y la respuesta al tratamiento de manera general (10).<\/p>\n
Una vez que se ha establecido el tratamiento de espondilodiscitis, se plantea la resoluci\u00f3n por medio de una acci\u00f3n conservadora o quir\u00fargica. Si bien curar la infecci\u00f3n debe ser el principal objetivo, se debe priorizar tambi\u00e9n la calidad de vida, la funcionalidad y el m\u00ednimo dolor de espalda residual en el paciente (17).<\/p>\n
Este se orienta principalmente de manera conservadora, reservando la acci\u00f3n quir\u00fargica para quienes fallen el tratamiento, presenten inestabilidad o compresi\u00f3n de m\u00e9dula (5). De aqu\u00ed la importancia de aislar un pat\u00f3geno, ya que los pacientes se ven sometidos a ciclos de antibi\u00f3tico de aproximadamente 4 a 12 semanas (9).<\/p>\n
Las gu\u00edas de la IDSA refieren nuevamente el tratar de no utilizar antibi\u00f3ticos en pacientes hemodin\u00e1micamente estables hasta lograr aislar el pat\u00f3geno (18). Se utilizan antimicrobianos de amplio espectro as\u00ed como la inmovilizaci\u00f3n total del paciente (9).<\/p>\n
Se ha visto que la duraci\u00f3n y la direcci\u00f3n del mismo tratamiento no es espec\u00edfica, dado a no aislar el germen (17). Su seguimiento es usualmente a trav\u00e9s de reactantes de fase aguda, valorando una adecuada respuesta al tratamiento si logra reducirse la velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n a menos de 50mm\/h y una prote\u00edna c reactiva menor a 2.9 mg\/dL (9). Sin embargo, la velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n no cuenta con alta especificidad, ya que un 50% de los pacientes con mejor\u00eda llegan a mantenerla alta. La principal raz\u00f3n es el curso natural y evoluci\u00f3n de este biomarcador (7).<\/p>\n
As\u00ed tambi\u00e9n, se ha observado que el tratamiento conservador predispone a un dolor de espalda residual y aun mayor riesgo de deformidad a largo plazo (17).<\/p>\n
En las gu\u00edas se recomienda considerar el tratamiento quir\u00fargico en pacientes con d\u00e9ficit neurol\u00f3gico, persistencia de biomarcadores elevados o no mejoramiento en estudios de imagen (18). Esto se ve corroborado en la literatura, donde el empeoramiento neurol\u00f3gico es el principal motivo de por qu\u00e9 un paciente se vuelve quir\u00fargico (13). Se definen los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos como sensaci\u00f3n anormal, radiculopat\u00edas, debilidad, par\u00e1lisis o incontinencia. Siempre que se sospeche d\u00e9ficit neurol\u00f3gico, se debe tener una resonancia magn\u00e9tica a definir el abordaje (11).<\/p>\n
Los principales actos quir\u00fargicos se elaboran de manera anterior o posterior, en uno o dos tiempo, as\u00ed como instrumentados o m\u00ednimamente invasivos (13). Cobra importancia el abordaje endosc\u00f3pico, el cual evita la debridaci\u00f3n abierta y artrodesis, reduciendo con ello la morbilidad y mortalidad (14). A pesar de no tener indicaci\u00f3n en gu\u00edas, su reintervenci\u00f3n es similar a la cirug\u00eda abierta y la complicaci\u00f3n que m\u00e1s se menciona es la parestesia intraoperatoria, generando as\u00ed un nuevo m\u00e9todo terap\u00e9utico disponible para el paciente (14).<\/p>\n
Se ha visto que aproximadamente un 20-40% de los pacientes van a requerir cirug\u00eda (17) y que la intervenci\u00f3n temprana mostr\u00f3 una reducci\u00f3n de casi ocho d\u00edas en estancia hospitalaria, as\u00ed como reducciones en la reintervenci\u00f3n y la mortalidad. Esto tiene como limitaci\u00f3n el hecho que son pacientes con menor comorbilidad, as\u00ed como un cuadro menos complicado y por lo tanto un mejor resultado (16).<\/p>\n
Finalmente, la resoluci\u00f3n quir\u00fargica demostr\u00f3 una mejor\u00eda cl\u00ednica y de reactantes mucho m\u00e1s r\u00e1pida, dejando la puerta abierta a la posibilidad de considerar de manera m\u00e1s pronta la cirug\u00eda y no esperarse al empeoramiento neurol\u00f3gico o la falla terap\u00e9utica, esto sopesando el riesgo quir\u00fargico al cual se ve sometido el paciente (13).<\/p>\n
El diagn\u00f3stico de espondilodiscitis sigue siendo un reto cl\u00ednico para el m\u00e9dico de cabecera. Se observa una incidencia cada vez m\u00e1s alta y su prevalencia en la poblaci\u00f3n mayor genera un panorama nublado a la hora de considerarlo como sospecha diagn\u00f3stica. Dada la especificidad radiol\u00f3gica de la resonancia esta invita a un diagn\u00f3stico m\u00e1s pronto y directo, sin embargo, la falta de accesibilidad de la misma pone al personal de salud en una encrucijada sobre su accionar.<\/p>\n
La sospecha cl\u00ednica dirige a un tratamiento emp\u00edrico, el cual no va a poder ser adecuadamente guiado por las mismas falencias intr\u00ednsecas del proceder sin aislar un pat\u00f3geno. El intentar seguir las gu\u00edas en un contexto donde el aislamiento no tiene el porcentaje esperado condena al paciente al empeoramiento de sus s\u00edntomas y por lo tanto una complicaci\u00f3n de su cuadro, por lo cual es m\u00e1s importante que nunca la virtud del criterio y su toma de decisiones.<\/p>\n
Finalmente, se puede observar en esta revisi\u00f3n de literatura que la resoluci\u00f3n quir\u00fargica cobra m\u00e1s importancia en el \u00e1mbito resultivo del paciente, mostrando mejor\u00edas en cuanto a par\u00e1metros de estancia hospitalaria, morbilidad y muerte. Se debe lograr una estratificaci\u00f3n adecuada de los pacientes de tal modo que el manejo conservador sea una herramienta de derivaci\u00f3n a los pacientes que se vean m\u00e1s beneficiados de esta, y no un atraso en la resoluci\u00f3n pronta y enfocada en la calidad de vida del paciente. Esto sin olvidar que se sigue enfrentando a una entidad de principal sospecha cl\u00ednica, cuyo paradigma puede empezar a girar hacia lo quir\u00fargico, con complementaci\u00f3n correcta y guiada de la antibioticoterapia.<\/p>\n
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16. Thavarajasingam, S.G., Vemulapalli, K.V., Vishnu K., S. et al. Conservative versus early surgical treatment in the management of pyogenic spondylodiscitis: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 13, 15647 (2023). https:\/\/doi.org\/10.1038\/s41598-023-41381-1<\/p>\n
17. Nicky Stoop, Hester Zijlstra, Noa H.M. Ponds, Nienke Wolterbeek, Diyar Delawi, Diederik H.R. Kempen, Long-term quality of life outcome after spondylodiscitis treatment, The Spine Journal, Volume 21, Issue 12, 2021, Pages 1985-1992, ISSN 1529-9430, https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.spinee.2021.06.019<\/p>\n
18. Elie F. Berbari and others, 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults, Clinical Infectious Diseases, Volume 61, Issue 6, 15 September 2015, Pages e26\u2013e46, https:\/\/doi.org\/10.1093\/cid\/civ482<\/p>\n
Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/b>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Espondilodiscitis, revisi\u00f3n de literatura sobre su diagn\u00f3stico y tratamiento Autor principal: Esteban Jos\u00e9 Esquetini Fallas Vol. XX; n\u00ba 10; 513<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[],"class_list":["post-81190","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\n