Abordaje Pr\u00e1ctico de las Leucemias en la Atenci\u00f3n Primaria: Clasificaci\u00f3n, Diagn\u00f3stico y Manejo Inicial<\/b><\/p>\n
Autora principal: Andrea Mar\u00eda V\u00e1squez Aburto<\/p>\n
Vol. XX; n\u00ba 10; 518<\/p>\n
Practical Approach to Leukemias in Primary Care: Classification, Diagnosis, and Initial Management<\/b><\/p>\n
Fecha de recepci\u00f3n: 29 de abril de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 17 de mayo de 2025<\/p>\n
Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 10 \u2013 Segunda quincena de Mayo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 10; 518<\/p>\n
Andrea Mar\u00eda V\u00e1squez Aburto, M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n
Paulo Andr\u00e9s Ag\u00fcero Burgos, M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n
Henry de Jes\u00fas Molina Cruz, M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n
Sharon Adriana Monge Cerdas, M\u00e9dico General, Investigador independiente, Heredia, Costa Rica.<\/p>\n
Jose Pablo N\u00fa\u00f1ez Alanis, M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n
Raquel Ram\u00edrez Apuy, M\u00e9dico General, Investigador independiente, Heredia, Costa Rica.<\/p>\n
Las leucemias son trastornos hematol\u00f3gicos caracterizados por la proliferaci\u00f3n anormal de c\u00e9lulas sangu\u00edneas. Se clasifican en agudas (de inicio r\u00e1pido y evoluci\u00f3n agresiva) y cr\u00f3nicas (con un curso m\u00e1s lento, cuyos s\u00edntomas pueden pasar desapercibidos durante a\u00f1os). Aunque el diagn\u00f3stico definitivo requiere pruebas especializadas como biopsias de m\u00e9dula \u00f3sea y estudios citogen\u00e9ticos, la atenci\u00f3n primaria desempe\u00f1a un papel clave en la identificaci\u00f3n temprana y la derivaci\u00f3n oportuna a hemato-oncolog\u00eda. La educaci\u00f3n sobre los signos de alerta y una comunicaci\u00f3n efectiva entre el primer nivel de atenci\u00f3n y los especialistas son esenciales para mejorar el diagn\u00f3stico y manejo de estas enfermedades.<\/p>\n
Leucemias agudas y cr\u00f3nicas, leucemias mielobl\u00e1sticas y linfoc\u00edticas, diagn\u00f3stico, manejo inicial, atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n
Leukemias are hematological disorders characterized by the abnormal proliferation of blood cells. They are classified as acute (with a rapid onset and aggressive progression) and chronic (with a slower course, whose symptoms may go unnoticed for years). Although a definitive diagnosis requires specialized tests such as bone marrow biopsies and cytogenetic studies, primary care plays a key role in early identification and timely referral to hemato-oncology. Education about warning signs and effective communication between primary care and specialists are essential for improving the diagnosis and management of these diseases.<\/p>\n
Acute and Chronic Leukemias, Myeloblastic and Lymphocytic Leukemias, diagnosis, initial management, primary care.<\/p>\n
Las leucemias son un grupo heterog\u00e9neo de neoplasias hematol\u00f3gicas, caracterizadas por la proliferaci\u00f3n anormal y agresiva de c\u00e9lulas sangu\u00edneas, originadas por la expansi\u00f3n clonal de precursores hematopoy\u00e9ticos malignos en la m\u00e9dula \u00f3sea. Los principales subtipos de leucemia son la leucemia mieloide aguda (LMA), la leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC), la leucemia linfobl\u00e1stica aguda (LLA) y la leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (LLC).(1).<\/p>\n
En un peque\u00f1o porcentaje de casos se han identificado factores causales, como tratamientos previos con quimioterapia o exposici\u00f3n a sustancias qu\u00edmicas. Sin embargo, en la mayor\u00eda de los pacientes, la enfermedad se asocia con alteraciones gen\u00e9ticas, como anomal\u00edas cromos\u00f3micas o mutaciones aisladas, sin agentes desencadenantes claros (2).<\/p>\n
El diagn\u00f3stico de leucemia se basa en una combinaci\u00f3n de evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y pruebas de laboratorio especializadas. El hemograma completo (HC) constituye una herramienta inicial fundamental, ya que permite detectar alteraciones en los recuentos de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, lo que puede orientar hacia la sospecha de leucemia. Sin embargo, el HC por s\u00ed solo no es suficiente para confirmar el diagn\u00f3stico, siendo necesarias pruebas adicionales como la biopsia de m\u00e9dula \u00f3sea y los estudios citogen\u00e9ticos (3).<\/p>\n
Aunque las leucemias no tienen una alta prevalencia comparadas con otras enfermedades cr\u00f3nicas, su impacto en la salud p\u00fablica es significativo, tanto por la gravedad de los s\u00edntomas como por su capacidad para afectar a personas de todas las edades. En este contexto, los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria desempe\u00f1an un papel esencial en la identificaci\u00f3n temprana de signos cl\u00ednicos sugestivos, lo que permite una derivaci\u00f3n oportuna al hemat\u00f3logo y mejora el pron\u00f3stico a largo plazo. No obstante, a pesar de los avances terap\u00e9uticos y en la investigaci\u00f3n molecular, el diagn\u00f3stico precoz sigue representando un desaf\u00edo, especialmente en las formas cr\u00f3nicas, cuyos s\u00edntomas suelen ser sutiles y poco espec\u00edficos.<\/p>\n
El objetivo de esta revisi\u00f3n es proporcionar a los m\u00e9dicos generales informaci\u00f3n clave sobre las leucemias, con \u00e9nfasis en la importancia del diagn\u00f3stico oportuno y la identificaci\u00f3n temprana de los s\u00edntomas. Asimismo, busca destacar la necesidad de una derivaci\u00f3n r\u00e1pida al hemat\u00f3logo, aspecto fundamental para mejorar el pron\u00f3stico y la efectividad del tratamiento. Un adecuado conocimiento de estas patolog\u00edas en el primer nivel de atenci\u00f3n puede marcar una diferencia significativa en los resultados cl\u00ednicos a largo plazo.<\/p>\n
Para el desarrollo de este art\u00edculo se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica centrada en el diagn\u00f3stico y manejo inicial de las leucemias en el \u00e1mbito de la atenci\u00f3n primaria. La b\u00fasqueda se llev\u00f3 a cabo en bases de datos m\u00e9dicas como PubMed, New England Journal of Medicine, BMJ, ScienceDirect, American Journal of Hematology y SciELO, abarcando publicaciones entre los a\u00f1os 2020 y 2025, tanto en espa\u00f1ol como en ingl\u00e9s. Adem\u00e1s, se consult\u00f3 la cuarta edici\u00f3n del libro Hematolog\u00eda: Manual b\u00e1sico razonado. La estrategia de b\u00fasqueda incluy\u00f3 palabras clave como: \u00ableucemias\u00bb, \u00ableucemias mielobl\u00e1sticas\u00bb, \u00ableucemias linfobl\u00e1sticas\u00bb, \u00abatenci\u00f3n primaria\u00bb, \u00ableucemias linfoc\u00edticas\u00bb y \u00ableucemias mielobl\u00e1sticas\u00bb. Los art\u00edculos fueron seleccionados en funci\u00f3n de su actualidad, relevancia cl\u00ednica y aplicabilidad al primer nivel de atenci\u00f3n, con el objetivo de proporcionar informaci\u00f3n precisa y actualizada.<\/p>\n
Seg\u00fan datos de GLOBOCAN, en 2018 la leucemia fue el decimoquinto c\u00e1ncer m\u00e1s diagnosticado y la und\u00e9cima causa de mortalidad por c\u00e1ncer a nivel mundial, con un total de 437,033 casos nuevos y 309,006 muertes relacionadas. La carga global de leucemia fue mayor en hombres que en mujeres. En ese a\u00f1o, la tasa de incidencia estandarizada por edad fue de 6.1 por cada 100,000 hombres y 4.3 por cada 100,000 mujeres (4).<\/p>\n
Los principales componentes celulares de la sangre son los leucocitos o gl\u00f3bulos blancos (GB), los eritrocitos o gl\u00f3bulos rojos (GR) y las plaquetas (trombocitos). Los leucocitos, que son c\u00e9lulas nucleadas, se clasifican estructuralmente en granulocitos y agranulocitos, y seg\u00fan su linaje celular, en c\u00e9lulas mieloides o linfoides. A su vez, se subdividen en neutr\u00f3filos, eosin\u00f3filos, bas\u00f3filos, linfocitos y monocitos. Su funci\u00f3n principal es participar en la defensa del organismo frente a infecciones y agentes extra\u00f1os. En la Figura 1 se presenta una representaci\u00f3n esquem\u00e1tica del sistema hematopoy\u00e9tico en la m\u00e9dula \u00f3sea (5,6).<\/p>\n
La clasificaci\u00f3n de las leucemias se basa en el origen celular de las c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas anormales, diferenci\u00e1ndose en linfoides, mieloides, mixtas o indiferenciadas. La distinci\u00f3n entre leucemia aguda y cr\u00f3nica surgi\u00f3 inicialmente a partir de observaciones cl\u00ednicas, en una \u00e9poca en la que no exist\u00edan tratamientos eficaces. Se not\u00f3 que algunos pacientes con cifras elevadas de gl\u00f3bulos blancos fallec\u00edan r\u00e1pidamente (leucemia aguda), mientras que otros sobreviv\u00edan por varios meses (leucemia cr\u00f3nica). A continuaci\u00f3n, se describir\u00e1n con mayor detalle las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, diagn\u00f3sticas y diferenciales de cada tipo de leucemia. (7).<\/p>\n
Las leucemias agudas son trastornos que se caracterizan por la sustituci\u00f3n difusa de la m\u00e9dula \u00f3sea por c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas anormales, inmaduras (blastos) e indiferenciadas, lo que resulta en una reducci\u00f3n del n\u00famero de eritrocitos y plaquetas en la sangre perif\u00e9rica. Se dividen en dos grandes grupos (mielobl\u00e1sticas y linfobl\u00e1sticas) y dentro de cada uno de ellos existen m\u00faltiples subtipos. El diagn\u00f3stico de las leucemias agudas se dar\u00e1 cuando se confirme que la infiltraci\u00f3n por blastos es superior al 20% \u00f3 25% para algunos autores. (3,7,8).<\/p>\n
El origen es desconocido, pero existen m\u00faltiples factores asociados como la radiaci\u00f3n (Hiroshima, radioterapia), sustancias qu\u00edmicas (benceno), virus (VEB,VIH), constitucionales (inmunodeficiencias, s\u00edndrome de Down, s\u00edndrome de Fanconi, factores raciales). Estos factores favorecen el desarrollo de alteraciones cromos\u00f3micas y anomal\u00edas en oncogenes, que son finalmente los responsables de la expansi\u00f3n del clon leuc\u00e9mico. A continuaci\u00f3n se detalle m\u00e1s sobre los dos subtipos m\u00e1s frecuentes: (7)<\/p>\n
La leucemia mieloide aguda (LMA) es un grupo heterog\u00e9neo de neoplasias originadas en c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas de linaje mieloide, caracterizadas por una expansi\u00f3n clonal en la m\u00e9dula \u00f3sea que interfiere con la diferenciaci\u00f3n celular, generando un cuadro de insuficiencia medular. Representa alrededor del 1% de todos los c\u00e1nceres y cerca del 80% de las leucemias agudas en adultos, con una incidencia en aumento. Se observa una mayor frecuencia en varones, con una proporci\u00f3n aproximada de 1,3:1 (9,10).<\/p>\n
Tradicionalmente, la LMA se clasific\u00f3 seg\u00fan criterios morfol\u00f3gicos, mediante la clasificaci\u00f3n French-American-British (FAB), que a\u00fan se utiliza como primera aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica tras la punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n de m\u00e9dula \u00f3sea, ya que puede sugerir correlaciones gen\u00e9ticas. No obstante, en la pr\u00e1ctica actual, se prefiere la clasificaci\u00f3n de la OMS, que incorpora criterios moleculares, inmunofenot\u00edpicos y gen\u00e9ticos, eliminando la morfolog\u00eda como criterio principal. Para m\u00e1s detalles sobre la clasificaci\u00f3n de la LMA, consulte las tablas de la clasificaci\u00f3n FAB y de la OMS en el anexo en las tablas 2 y 3. (9\u201311).<\/p>\n
Los s\u00edntomas var\u00edan dependiendo del grado de infiltraci\u00f3n medular y leucemia circulante. Puede manifestarse inicialmente con s\u00edntomas inespec\u00edficos como astenia, fiebre o p\u00e9rdida de peso, y progresar a cuadros m\u00e1s graves de insuficiencia medular: anemia, infecciones recurrentes y hemorragias. Tambi\u00e9n pueden presentarse s\u00edntomas por infiltraci\u00f3n extramedular, como hepatoesplenomegalia, hipertrofia gingival, leucemides (infiltraci\u00f3n cut\u00e1nea) o, con menor frecuencia, compromiso del sistema nervioso central. Algunos subtipos, como las leucemias promonoc\u00edticas o de c\u00e9lulas dendr\u00edticas, pueden simular linfomas cut\u00e1neos u otras neoplasias, por lo que es importante considerar el diagn\u00f3stico diferencial (7,9,10).<\/p>\n
El proceso diagn\u00f3stico de la leucemia mieloide aguda (LMA) comienza con una historia cl\u00ednica detallada, fundamental para identificar s\u00edntomas sugestivos como los mencionados anteriormente, que pueden orientar al m\u00e9dico general hacia la sospecha de una patolog\u00eda hematol\u00f3gica. Ante estos hallazgos, resulta clave solicitar un hemograma completo, en el cual pueden encontrarse citopenias, leucocitosis o la presencia de blastos en sangre perif\u00e9rica. Una vez establecida la sospecha cl\u00ednica, el diagn\u00f3stico se confirma seg\u00fan los criterios de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS, 2016), que integran datos morfol\u00f3gicos, inmunofenot\u00edpicos y gen\u00e9ticos. Se considera LMA cuando se identifican:<\/p>\n
\u226520% de blastos mieloides en m\u00e9dula \u00f3sea o sangre perif\u00e9rica.<\/p>\n
O bien, la detecci\u00f3n de alteraciones gen\u00e9ticas espec\u00edficas como t(8;21), inv(16) o t(15;17), que permiten confirmar el diagn\u00f3stico independientemente del porcentaje de blastos.<\/p>\n
En algunos casos, un sarcoma mieloide puede representar la primera manifestaci\u00f3n, siendo necesario el diagn\u00f3stico por inmunohistoqu\u00edmica (10,12).<\/p>\n
En el frotis de sangre perif\u00e9rica, especialmente en la leucemia promieloc\u00edtica aguda, pueden observarse bastones de Auer, inclusiones citoplasm\u00e1ticas caracter\u00edsticas. Algunos subtipos pueden adoptar fenotipos variables: promonoc\u00edtico, eritroide o megacariobl\u00e1stico. Adem\u00e1s deben solicitarse pruebas complementarias como: funci\u00f3n hep\u00e1tica y renal, ionograma, \u00e1cido \u00farico, LDH y perfil de coagulaci\u00f3n, siendo este \u00faltimo especialmente relevante en la leucemia promieloc\u00edtica aguda, por el riesgo de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID) (7,10).<\/p>\n
La leucemia promieloc\u00edtica aguda (LPA) representa una forma particularmente agresiva de leucemia mieloide aguda, caracterizada por la proliferaci\u00f3n de blastos con morfolog\u00eda de promielocitos. Esta variante se asocia con una coagulopat\u00eda severa potencialmente mortal, producto de una combinaci\u00f3n de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID) e incremento de la fibrin\u00f3lisis. Suele presentar una translocaci\u00f3n espec\u00edfica t(15;17), que da origen a una prote\u00edna de fusi\u00f3n PML-RARA, clave en su fisiopatolog\u00eda. El tratamiento actual incluye \u00e1cido transretinoico (ATRA), que promueve la diferenciaci\u00f3n y maduraci\u00f3n de los promielocitos, ayudando adem\u00e1s al control de la CID. No obstante, el ATRA debe administrarse en combinaci\u00f3n con quimioterapia, ya que el uso aislado se asocia con un alto riesgo de reca\u00edda. Dada su relevancia cl\u00ednica y caracter\u00edsticas distintivas, la LPA constituye un subtipo singular dentro de la LMA; sin embargo, por razones de enfoque, no ser\u00e1 abordada en detalle en este art\u00edculo, aunque su sospecha temprana es clave para el m\u00e9dico general. (7,10)<\/p>\n
La leucemia linfobl\u00e1stica aguda (LLA) se caracteriza por la proliferaci\u00f3n maligna de c\u00e9lulas linfoides inmaduras que infiltran la m\u00e9dula \u00f3sea, la sangre perif\u00e9rica y otros tejidos extramedulares. Es m\u00e1s frecuente en hombres, con una raz\u00f3n aproximada de 2:1, y presenta una alta incidencia en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, especialmente entre 1 y 4 a\u00f1os de edad, aunque tambi\u00e9n existe un segundo pico de incidencia en adultos j\u00f3venes, entre los 15 y 39 a\u00f1os (13).<\/p>\n
Anteriormente, la LLA se clasificaba seg\u00fan la morfolog\u00eda celular en los subtipos L1, L2 y L3 (clasificaci\u00f3n FAB), sin embargo, esta clasificaci\u00f3n ha sido en gran parte reemplazada por la propuesta de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), que considera no solo la morfolog\u00eda, sino tambi\u00e9n caracter\u00edsticas gen\u00e9ticas, inmunofenot\u00edpicas y moleculares. La clasificaci\u00f3n actualizada puede consultarse en la Tabla 3 del anexo. Esta actualizaci\u00f3n permite una mejor estratificaci\u00f3n pron\u00f3stica, destacando, por ejemplo, la hiperploid\u00eda como un factor de buen pron\u00f3stico y la hipoploid\u00eda como marcador adverso. (3,7,14).<\/p>\n
Las manifestaciones cl\u00ednicas de la LLA suelen comenzar con s\u00edntomas constitucionales como fatiga, p\u00e9rdida de peso, fiebre y sudoraci\u00f3n nocturna. La infiltraci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea provoca s\u00edntomas de insuficiencia medular, tales como anemia, infecciones recurrentes y tendencia al sangrado. Tambi\u00e9n es com\u00fan el dolor \u00f3seo, espont\u00e1neo o a la palpaci\u00f3n, reflejo de la infiltraci\u00f3n \u00f3sea. En el 70\u201380 % de los casos, se observan adenopat\u00edas, particularmente en el cuello, as\u00ed como esplenomegalia moderada. Algunas variantes, como la LLA de estirpe T, pueden infiltrar el timo o el mediastino, ocasionando compresi\u00f3n de estructuras tor\u00e1cicas, lo que se traduce cl\u00ednicamente en disnea o tos persistente. En ocasiones, tambi\u00e9n puede comprometer la piel u otros \u00f3rganos extramedulares (7,13).<\/p>\n
El abordaje diagn\u00f3stico comienza con una adecuada historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico, seguido de pruebas de laboratorio. El hemograma completo puede mostrar leucocitosis con presencia de blastos en sangre perif\u00e9rica, as\u00ed como anemia y trombocitopenia. El diagn\u00f3stico definitivo se establece mediante el aspirado de m\u00e9dula \u00f3sea (AMO), en el cual debe identificarse un porcentaje de blastos linfoides superior al 20 %, criterio establecido por la OMS. La inmunofenotipificaci\u00f3n mediante citometr\u00eda de flujo permite distinguir entre LLA de l\u00ednea B o T, lo que tiene implicancias terap\u00e9uticas y pron\u00f3sticas. Asimismo, es frecuente observar elevaci\u00f3n de marcadores de recambio celular, como la lactato deshidrogenasa (LDH) y el \u00e1cido \u00farico, reflejo del alto grado de proliferaci\u00f3n celular (7,13).<\/p>\n
A diferencia de las leucemias agudas, las leucemias cr\u00f3nicas abarcan un amplio espectro de enfermedades caracterizadas por la proliferaci\u00f3n y expansi\u00f3n descontrolada de c\u00e9lulas maduras y diferenciadas del sistema hematopoy\u00e9tico (3,8).<\/p>\n
La leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC) se incluye dentro de los s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos (SMD), un grupo de enfermedades hematol\u00f3gicas que comparten un origen com\u00fan: el desarrollo de neoplasias a partir de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas. La LMC se distingue por una translocaci\u00f3n cromos\u00f3mica balanceada, es decir, un intercambio de material gen\u00e9tico entre los cromosomas 9 y 22. Este intercambio afecta el protooncogen c-ABL (asociado con la leucemia murina de Abelson) en el brazo largo del cromosoma 9, que se transloca al gen BCR en el brazo largo del cromosoma 22, formando el cromosoma Filadelfia (Ph). A nivel molecular, esta translocaci\u00f3n da lugar a la formaci\u00f3n del oncog\u00e9n fusionado BCR::ABL1, que se expresa como una oncoprote\u00edna BCR::ABL1. Esta transformaci\u00f3n molecular es la responsable de la proliferaci\u00f3n anormal y la patog\u00e9nesis de la enfermedad (7,15).<\/p>\n
La LMC suele diagnosticarse en personas entre los 30 y 60 a\u00f1os, y en muchos casos, no presenta s\u00edntomas evidentes en el momento del diagn\u00f3stico. La enfermedad se detecta generalmente durante un examen f\u00edsico rutinario o a trav\u00e9s de un an\u00e1lisis de sangre. La LMC se divide en tres fases: cr\u00f3nica, acelerada y bl\u00e1stica, siendo la mayor\u00eda de los pacientes diagnosticados en la fase cr\u00f3nica. Los s\u00edntomas comunes de esta fase incluyen fatiga, p\u00e9rdida de peso, malestar general y el hallazgo m\u00e1s caracter\u00edstico: esplenomegalia, que provoca dolor en el flanco izquierdo y sensaci\u00f3n de pesadez postprandial. Entre las manifestaciones raras se incluyen sangrados, trombosis, artritis gotosa, priapismo y hemorragias gastrointestinales. Los s\u00edntomas leucost\u00e1ticos (disnea, somnolencia, p\u00e9rdida de coordinaci\u00f3n y confusi\u00f3n) derivados de la acumulaci\u00f3n de c\u00e9lulas leuc\u00e9micas en los vasos pulmonares o cerebrales son poco frecuentes en la fase cr\u00f3nica. La linfadenopat\u00eda y la infiltraci\u00f3n cut\u00e1nea son raras y pueden sugerir una LMC Ph-negativa o la progresi\u00f3n hacia una fase acelerada o bl\u00e1stica. A medida que la enfermedad progresa, pueden surgir s\u00edntomas m\u00e1s graves como cefaleas, dolor \u00f3seo y fiebre, especialmente durante la transformaci\u00f3n a la fase acelerada (3,7,15).<\/p>\n
El diagn\u00f3stico de la LMC es relativamente sencillo y se basa en la detecci\u00f3n del cromosoma Filadelfia (Ph), espec\u00edficamente la translocaci\u00f3n t(9;22)(q34;q11), en el contexto de leucocitosis persistente sin una causa aparente (o, en algunos casos, trombocitosis). Esta alteraci\u00f3n puede identificarse mediante citogen\u00e9tica convencional, hibridaci\u00f3n in situ fluorescente (FISH) o estudios moleculares que detectan la fusi\u00f3n BCR::ABL1 (15).<\/p>\n
La leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (LLC) forma parte del grupo de los s\u00edndromes linfoproliferativos, que incluye tambi\u00e9n entidades como la leucemia de c\u00e9lulas peludas y la leucemia prolinfoc\u00edtica. Estas enfermedades se caracterizan por una proliferaci\u00f3n an\u00f3mala de linfocitos maduros. Si bien comparten ciertos rasgos, difieren significativamente en su comportamiento cl\u00ednico y en las estrategias terap\u00e9uticas requeridas, motivo por el cual las otras variantes no ser\u00e1n abordadas en este trabajo. (7)<\/p>\n
La transformaci\u00f3n leuc\u00e9mica en la LLC se inicia a partir de alteraciones gen\u00e9ticas espec\u00edficas que afectan los mecanismos de regulaci\u00f3n de la proliferaci\u00f3n y la apoptosis en linfocitos B clonales. En particular, la enfermedad se caracteriza por la expansi\u00f3n de linfocitos B CD5+, que coexpresan bajos niveles de inmunoglobulina de membrana (smIg) de una sola cadena ligera, as\u00ed como CD79b, CD20 y CD23. La LLC se presenta predominantemente en adultos mayores de 65 a\u00f1os y constituye la forma de leucemia m\u00e1s frecuente en los pa\u00edses occidentales. (16,19)<\/p>\n
La LLC se presenta m\u00e1s com\u00fanmente en adultos mayores y sigue un curso cl\u00ednico variable. En muchos casos, el diagn\u00f3stico es incidental, realizado durante un hemograma rutinario que revela linfocitosis absoluta en fases iniciales y asintom\u00e1ticas. La sintomatolog\u00eda, cuando est\u00e1 presente, incluye s\u00edntomas constitucionales como astenia (con o sin s\u00edntomas B), citopenias (anemia y\/o trombocitopenia por infiltraci\u00f3n medular), linfadenopat\u00edas (cervicales, axilares o inguinales) y\/o esplenomegalia. (7,17)<\/p>\n
A diferencia de la leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC), la LLC no cuenta con un marcador citogen\u00e9tico o molecular espec\u00edfico. El diagn\u00f3stico se basa en la detecci\u00f3n de linfocitosis B \u22655000\/\u03bcL en sangre perif\u00e9rica, persistente durante al menos tres meses. La confirmaci\u00f3n de la clonabilidad de los linfocitos B se realiza mediante citometr\u00eda de flujo. En el frotis de sangre perif\u00e9rica, las c\u00e9lulas leuc\u00e9micas suelen presentarse como linfocitos maduros peque\u00f1os, con escaso citoplasma, n\u00facleo denso sin nucl\u00e9olos visibles y cromatina condensada. (7,17)<\/p>\n
En la atenci\u00f3n primaria, el m\u00e9dico general suele ser el primer punto de contacto del paciente con el sistema de salud. Por ello, su rol en la sospecha diagn\u00f3stica de patolog\u00edas hematol\u00f3gicas, como las leucemias, es fundamental. Estas enfermedades pueden tener un inicio insidioso o incluso ser asintom\u00e1ticas, lo que resalta la importancia de su reconocimiento precoz. Aunque el diagn\u00f3stico definitivo requiere estudios especializados, existen signos cl\u00ednicos y hallazgos de laboratorio clave que pueden orientar al m\u00e9dico general a sospechar una neoplasia hematol\u00f3gica y derivar al paciente oportunamente. Para una visi\u00f3n m\u00e1s detallada de las manifestaciones cl\u00ednicas y los hallazgos hematol\u00f3gicos caracter\u00edsticos de cada tipo de leucemia, consulte las Tablas 4 y 5. .(19)<\/p>\n
En presencia de anemia y trombocitopenia marcadas, junto con los s\u00edntomas previamente mencionados, se debe considerar de inmediato el diagn\u00f3stico de leucemia mieloide aguda (LMA), s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico (SMD) o aplasia medular. Estas condiciones suelen presentar una evoluci\u00f3n r\u00e1pida y agresiva. En contraste, las leucemias cr\u00f3nicas, como la leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC), generalmente tienen una progresi\u00f3n m\u00e1s lenta y pueden no requerir tratamiento inmediato en sus etapas iniciales .(7)<\/p>\n
En ni\u00f1os con dolor \u00f3seo o articular y s\u00edntomas inespec\u00edficos, es esencial considerar la leucemia linfobl\u00e1stica aguda (LLA) en el diagn\u00f3stico diferencial. La presencia de adenopat\u00edas y linfocitos at\u00edpicos en el frotis de sangre perif\u00e9rica puede generar dudas diagn\u00f3sticas. Por ello, es crucial realizar pruebas espec\u00edficas, como la detecci\u00f3n del virus de Epstein-Barr (VEB), para descartar mononucleosis infecciosa. Adem\u00e1s, el tratamiento emp\u00edrico con antiinflamatorios no esteroides (AINEs) podr\u00eda atenuar temporalmente los s\u00edntomas, dificultando as\u00ed el reconocimiento cl\u00ednico oportuno de la LLA. (7,13)<\/p>\n
La leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC) se caracteriza por una evoluci\u00f3n cl\u00ednica que var\u00eda seg\u00fan la fase de la enfermedad. Una gran parte se diagn\u00f3stica en pacientes asintom\u00e1ticos, por otra parte en etapas m\u00e1s avanzadas pueden presentar manifestaciones inespec\u00edficas como esplenomegalia y\/o dolor en flanco izquierdo. A medida que la enfermedad progresa hacia las fases acelerada o bl\u00e1stica, los hallazgos cl\u00ednicos y de laboratorio se vuelven m\u00e1s evidentes. En estas etapas, es com\u00fan observar un aumento de la leucocitosis, trombocitosis y conforme la enfermedad evoluciona se produce trombocitopenia y anemia progresiva. (7)<\/p>\n
La LLC, como se mencion\u00f3 anteriormente, suele diagnosticarse de forma incidental, por lo que resulta clave estar atento a s\u00edntomas constitucionales (s\u00edntomas B y\/o astenia marcada, p\u00e9rdida de peso), citopenias reflejadas en el hemograma, linfadenopat\u00edas y esplenomegalia. Ya que estos pacientes presentan un alto riesgo de infecciones (neumon\u00edas bacterianas la m\u00e1s frecuente), segundas neoplasias (cut\u00e1neas, vejiga, colon) y riesgo de otros s\u00edndromes linfoproliferativos (SLP). (7)<\/p>\n
La leucemia no siempre se manifiesta con s\u00edntomas llamativos. Por eso, frente a signos cl\u00ednicos at\u00edpicos o alteraciones hematol\u00f3gicas persistentes, el m\u00e9dico general debe mantener un umbral bajo para sospechar estas patolog\u00edas y derivar para estudio especializado. Una sospecha a tiempo puede cambiar el pron\u00f3stico de forma significativa. Algunos de los principales puntos clave para sospechar leucemia incluyen:<\/p>\n
Un aumento sostenido de linfocitos en sangre sin una etiolog\u00eda infecciosa evidente puede ser indicativo de leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica (LLC). (18)<\/p>\n
Manifestaciones como fiebre, sudores nocturnos y p\u00e9rdida de peso inexplicada pueden ser s\u00edntomas B, comunes en diversas leucemias. (7,13,17)<\/p>\n
El agrandamiento del bazo o la presencia de ganglios linf\u00e1ticos inflamados sin una causa clara pueden ser signos de leucemia. (17)<\/p>\n
La presencia de anemia, leucopenia y trombocitopenia en un hemograma puede sugerir una infiltraci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea por c\u00e9lulas leuc\u00e9micas. (7)<\/p>\n
En la Figura 2 se presenta el algoritmo de evaluaci\u00f3n para una posible leucemia, el cual resume los puntos mencionados anteriormente y busca orientar al m\u00e9dico general en su abordaje inicial. Ante cualquiera de estos hallazgos, es preferible derivar de forma precoz para estudios hematol\u00f3gicos especializados.<\/p>\n
Cuando se sospecha una leucemia, es fundamental derivar al paciente a hematolog\u00eda-oncolog\u00eda para confirmar el diagn\u00f3stico y definir el tratamiento m\u00e1s adecuado. En el caso de las leucemias agudas, las opciones terap\u00e9uticas pueden incluir quimioterapia, radioterapia, terapias dirigidas, anticuerpos monoclonales o incluso trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas. La elecci\u00f3n del tratamiento depende de varios factores como la edad del paciente, sus comorbilidades, el subtipo espec\u00edfico de leucemia y los estudios citogen\u00e9ticos o moleculares. Debido a la complejidad del tratamiento y a que este art\u00edculo est\u00e1 orientado al primer nivel de atenci\u00f3n, no se profundizar\u00e1 aqu\u00ed en sus detalles, sino que se enfatiza la importancia de la derivaci\u00f3n temprana. (19)<\/p>\n
Los factores pron\u00f3sticos en leucemia incluyen la edad del paciente, las comorbilidades, el subtipo de leucemia, la forma de presentaci\u00f3n cl\u00ednica al momento del diagn\u00f3stico, as\u00ed como los hallazgos citogen\u00e9ticos y moleculares. Los pacientes que han sobrevivido a una leucemia tienen un mayor riesgo de desarrollar c\u00e1nceres secundarios, trastornos endocrinos, musculoesquel\u00e9ticos y enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, gracias a la reducci\u00f3n en las dosis de quimio y radioterapia en el tratamiento de la leucemia infantil, la incidencia de c\u00e1nceres secundarios baj\u00f3 del 2,9 % en los a\u00f1os 70 al 1,5 % en los a\u00f1os 90. Los tumores no malignos m\u00e1s comunes en estos pacientes son el meningioma y el carcinoma basocelular, mientras que los tumores malignos m\u00e1s frecuentes son el c\u00e1ncer de mama y de tiroides. (19)<\/p>\n
El reconocimiento temprano de las leucemias en el primer nivel de atenci\u00f3n representa un desaf\u00edo, pero tambi\u00e9n una oportunidad crucial para cambiar el curso de la enfermedad. Si bien el diagn\u00f3stico definitivo requiere estudios especializados y manejo por parte de hematolog\u00eda, el m\u00e9dico general tiene un rol clave al identificar signos cl\u00ednicos sutiles, interpretar adecuadamente un hemograma alterado y sospechar de manera oportuna una neoplasia hematol\u00f3gica.<\/p>\n
En este sentido, es fundamental mantener un alto \u00edndice de sospecha frente a hallazgos como linfocitosis persistente sin causa infecciosa, s\u00edntomas constitucionales sin foco claro, citopenias m\u00faltiples o esplenomegalia inexplicable. Estos pueden ser los primeros indicios de una leucemia subyacente, y su correcta interpretaci\u00f3n puede marcar la diferencia entre un diagn\u00f3stico precoz y una enfermedad avanzada al momento de la derivaci\u00f3n.<\/p>\n
Asimismo, es importante tener presente que muchas de estas enfermedades, especialmente en sus fases cr\u00f3nicas, pueden cursar de forma asintom\u00e1tica o con s\u00edntomas inespec\u00edficos. Por eso, el hemograma completo sigue siendo una herramienta diagn\u00f3stica fundamental en la atenci\u00f3n primaria, tanto para el estudio de s\u00edntomas inespec\u00edficos como para chequeos rutinarios.<\/p>\n
Aunque este trabajo no profundiza en el tratamiento, debido a su enfoque hacia la medicina general, es necesario recordar que una derivaci\u00f3n oportuna al especialista es el paso m\u00e1s importante una vez se levanta la sospecha diagn\u00f3stica. Esto no solo permite confirmar el diagn\u00f3stico mediante estudios m\u00e1s complejos, sino tambi\u00e9n iniciar un tratamiento adecuado en el momento oportuno, lo cual tiene un impacto directo sobre el pron\u00f3stico y la calidad de vida del paciente.<\/p>\n
Finalmente, este art\u00edculo busca ser una herramienta pr\u00e1ctica para reforzar el rol del m\u00e9dico general en la identificaci\u00f3n de las leucemias, brindando pautas claras, hallazgos clave y elementos que favorezcan la detecci\u00f3n precoz y el abordaje cl\u00ednico inicial de estas patolog\u00edas complejas pero tratables. En definitiva, una mirada atenta desde el primer nivel de atenci\u00f3n puede marcar la diferencia en el pron\u00f3stico de estas enfermedades. La sospecha cl\u00ednica oportuna, acompa\u00f1ada de un hemograma bien interpretado, es el primer paso hacia un diagn\u00f3stico temprano y un tratamiento exitoso.<\/p>\n
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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/b> Los autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Abordaje Pr\u00e1ctico de las Leucemias en la Atenci\u00f3n Primaria: Clasificaci\u00f3n, Diagn\u00f3stico y Manejo Inicial Autora principal: Andrea Mar\u00eda V\u00e1squez Aburto Vol. XX; n\u00ba 10; 518<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[109],"tags":[],"class_list":["post-81202","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-hematologia-hemoterapia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\n