\u00dalcera p\u00e9ptica perforada: Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento<\/b><\/p>\n
Autora principal: Manuela Uribe Palacio<\/p>\n
Vol. XX; n\u00ba 10; 525<\/p>\n
Perforated peptic ulcer: A review of its diagnosis and management<\/b><\/p>\n
Fecha de recepci\u00f3n: 29 de abril de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 20 de mayo de 2025<\/p>\n
Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 10 \u2013 Segunda quincena de Mayo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 10; 525<\/p>\n
Manuela Uribe Palacio, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n
Rachel Rodr\u00edguez Mora, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n
Daniel Varela Vindas, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n
Daniela Rodr\u00edguez Fallas, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n
Jimena Alfaro Guerra, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n
Ana Isabel Sequeira Rojas, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n
La perforaci\u00f3n es una de las principales complicaciones de la enfermedad \u00falcero-p\u00e9ptica. Esta patolog\u00eda es una de las etiolog\u00edas m\u00e1s comunes detr\u00e1s de la perforaci\u00f3n de v\u00edscera hueca y se asocia a una elevada morbimortalidad. El abordaje terap\u00e9utico de esta condici\u00f3n ha sido un tema de debate con el pasar de los a\u00f1os debido al desarrollo de nuevas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00ednimamente invasivas. La superioridad entre las t\u00e9cnicas laparosc\u00f3picas y la cirug\u00eda abdominal abierta sigue sin definirse; sin embargo, m\u00faltiples beneficios se han asociado a los abordajes menos invasivos. Aunque, a nivel terap\u00e9utico, ha existido un gran desarrollo en los \u00faltimos a\u00f1os, el diagn\u00f3stico temprano de esta patolog\u00eda contin\u00faa siendo un desaf\u00edo para el personal de salud, y representa el punto m\u00e1s fundamental en la sobrevida de los pacientes que padecen esta complicaci\u00f3n.<\/p>\n
Enfermedad ulcerop\u00e9ptica, Helicobacter pylori, antiinflamatorios no esteroideos, perforaci\u00f3n, laparoscop\u00eda<\/p>\n
Perforation is one of the most common complications of peptic ulcer disease. It is a leading cause of both gastric and duodenal perforations and is associated with increased morbidity and mortality. The management of perforated peptic ulcers has been a topic of debate for many years, primarily due to the development of newer, less invasive surgical techniques. The differences in outcomes between laparoscopic and open approaches have not yet been clearly defined; however, multiple benefits have been associated with minimally invasive methods. Although there have been several advances in surgical management, early diagnosis of perforated peptic ulcers still represents a significant challenge for the medical community.<\/p>\n
Peptic ulcer disease, Helicobacter pylori, perforation, laparoscopy, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs<\/p>\n
La enfermedad ulcerop\u00e9ptica se define como la presencia de una o m\u00e1s lesiones que se caracterizan por la discontinuidad de la mucosa del est\u00f3mago o duodeno. La extensi\u00f3n de estas lesiones es de al menos 5 mm y alcanza la capa muscular de la mucosa. Este trastorno ocurre cuando existe un desbalance entre la capacidad protectora de la mucosa y el potencial erosivo del \u00e1cido y secreciones g\u00e1stricas. La g\u00e9nesis de esta enfermedad se asocia a diversos factores de riesgo, dentro de los cuales destaca la colonizaci\u00f3n por Helicobacter pylori y el consumo cr\u00f3nico de AINES1<\/sup>.<\/p>\n Aunque m\u00faltiples estudios sugieren que la frecuencia en el diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda ha disminuido en las \u00faltimas d\u00e9cadas, la importante morbilidad y mortalidad asociada a sus complicaciones se mantiene. La perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica es la segunda complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan asociada a esta patolog\u00eda. Ocurre cuando la lesi\u00f3n compromete la totalidad de la pared g\u00e1strica y se pierde la integridad de la misma, lo que permite que haya una fuga continua de los contenidos de la v\u00edscera hueca. La incidencia de esta complicaci\u00f3n ocurre en 2\u201310% de los pacientes con enfermedad ulcerop\u00e9ptica y se asocia a una mortalidad aproximada del 10%. Sin embargo, en poblaciones vulnerables como adultos mayores, la mortalidad podr\u00eda alcanzar incluso un 30% 1,2<\/sup><\/p>\n El tratamiento ante una \u00falcera p\u00e9ptica perforada es su cierre mediante laparotom\u00eda o laparoscop\u00eda, seg\u00fan cu\u00e1l sea el perfil del paciente. El pron\u00f3stico de este cuadro empeora si el abordaje se retrasa m\u00e1s all\u00e1 de las primeras 6 horas despu\u00e9s del diagn\u00f3stico. Es por esto que el diagn\u00f3stico temprano y el adecuado manejo tienen un impacto directo en la sobrevida y el bienestar integral del paciente1<\/sup>.<\/p>\n La epidemiolog\u00eda de la enfermedad ulcerop\u00e9ptica y sus complicaciones ha cambiado con el transcurso del tiempo. Actualmente, la enfermedad ulcerop\u00e9ptica tiene una incidencia poblacional general del 5\u201310%. Sin embargo, la incidencia de factores como el tabaquismo, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, la infecci\u00f3n por H. pylori y otros factores contribuyentes tienen un impacto directo en la prevalencia y el comportamiento de dicha patolog\u00eda. Por lo tanto, pueden existir variaciones estad\u00edsticas seg\u00fan la regi\u00f3n que se estudie 3<\/sup>.<\/p>\n La incidencia de esta patolog\u00eda ha tenido una tendencia al descenso a nivel global, principalmente en pa\u00edses desarrollados. Esto se ha visto asociado principalmente a la disminuci\u00f3n en los casos de H. pylori, producto del desarrollo en los esquemas de erradicaci\u00f3n y el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Sin embargo, la incidencia de la enfermedad ulcerop\u00e9ptica sigue siendo una de las principales causas de perforaci\u00f3n de v\u00edscera hueca, y su morbimortalidad asociada sigue representando un desaf\u00edo en el abordaje cl\u00ednico y quir\u00fargico de este tipo de pacientes 3,4<\/sup>.<\/p>\n Dentro de las posibles complicaciones de la enfermedad ulcerop\u00e9ptica, la perforaci\u00f3n es la segunda m\u00e1s prevalente. Ocurre en un 2\u201314% de los pacientes con dicha patolog\u00eda, con mayor prevalencia en pacientes masculinos con una edad superior a los 60 a\u00f1os. La perforaci\u00f3n suele ocurrir con mayor frecuencia en el duodeno en comparaci\u00f3n con las \u00falceras g\u00e1stricas y tiene una incidencia de recurrencia de alrededor del 12% a largo plazo 3,4<\/sup>.<\/p>\n La patog\u00e9nesis de la enfermedad ulcerop\u00e9ptica recae en el desbalance entre los factores protectores de la mucosa g\u00e1strica y los factores agresores. Dentro de los factores protectores de la mucosa se encuentra la producci\u00f3n de bicarbonato y moco, el flujo sangu\u00edneo, las uniones celulares y la resistencia apical. Los principales factores agresores implicados en la lesi\u00f3n de la mucosa son el \u00e1cido, la pepsina, los AINES, el alcohol y H. Pylori (1).<\/p>\n Seg\u00fan cual sea la asociaci\u00f3n con estos factores, la fisiopatolog\u00eda de esta enfermedad puede dividirse en tres categor\u00edas principales: las \u00falceras asociadas a la infecci\u00f3n por H. pylori, \u00falceras asociadas a AINES y las \u00falceras negativas por H. pylori y sin asociaci\u00f3n al uso de AINES 5<\/sup>.<\/p>\n Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa productora de ureasa, lo cual le permite sobrevivir en ambientes de pH bajo al alcalinizar el medio. Es por este motivo que el microorganismo logra colonizar la mucosa g\u00e1strica (6). La colonizaci\u00f3n por H. pylori genera una reacci\u00f3n inflamatoria mediada por citocinas; esto, consecuentemente, permite la acumulaci\u00f3n de neutr\u00f3filos y macr\u00f3fagos en la submucosa. El reclutamiento de estos actores del sistema inmune favorece la producci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno, enzimas lisosomales y leucotrienos, los cuales favorecen la disrupci\u00f3n de los factores protectores de la mucosa y potencian la g\u00e9nesis de la \u00falcera p\u00e9ptica 5,6<\/sup>.<\/p>\n El consumo de AINES contribuye al desarrollo de \u00falceras p\u00e9pticas mediante tres posibles mecanismos. El consumo por v\u00eda oral de este tipo de medicamentos puede generar irritaci\u00f3n t\u00f3pica de la mucosa. Adem\u00e1s de esto, el consumo de AINES genera la inhibici\u00f3n de la COX-1 y COX-2. Al inhibir la COX-1, se disminuye el flujo sangu\u00edneo, lo que eventualmente genera lesi\u00f3n de la mucosa g\u00e1strica. La COX-2, por otro lado, al ser inhibida promueve la adhesi\u00f3n leucocitaria, lo cual a su vez propicia la producci\u00f3n de \u00f3xido n\u00edtrico, y esto genera la lesi\u00f3n en la mucosa g\u00e1strica, resultando en una \u00falcera p\u00e9ptica. Otras enfermedades como el s\u00edndrome de Zollinger-Ellison pueden manifestarse como \u00falceras negativas por H. pylori y sin asociaci\u00f3n a AINES 5<\/sup>.<\/p>\n Aunque la etiolog\u00eda de la enfermedad ulcerop\u00e9ptica es ampliamente conocida, la fisiopatolog\u00eda detr\u00e1s de la perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica no es completamente comprendida. Distintos factores de riesgo, como el tabaquismo, el consumo de alcohol y el estr\u00e9s, pueden tener un impacto en la severidad del cuadro. Pero ninguno de estos factores se relaciona directamente con la perforaci\u00f3n ni explica las variaciones en los cuadros cl\u00ednicos de los pacientes 7<\/sup>.<\/p>\n Actualmente se plantean una serie de hip\u00f3tesis que contin\u00faan bajo estudio, las cuales se cree que podr\u00edan estar directamente relacionadas con la perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica. La isquemia vascular, que se ha visto asociada con el tabaquismo, el uso de anfetaminas y el uso de inhibidores de factores de crecimiento vascular endotelial, es uno de los principales factores que est\u00e1 siendo estudiado por su papel en la perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica. Adem\u00e1s de esto, otro de los factores que se encuentra bajo estudio actualmente es la infecci\u00f3n por Candida albicans y su posible implicaci\u00f3n en la perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica. Sin embargo, los datos recolectados hasta el momento son escasos y la etiolog\u00eda contin\u00faa sin ser clara 7<\/sup>.<\/p>\n La tr\u00edada de los s\u00edntomas que caracterizan la cl\u00ednica de la perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica son dolor abdominal severo, taquicardia y datos de irritaci\u00f3n peritoneal (abdomen en tabla). Sin embargo, las manifestaciones cl\u00ednicas iniciales de la perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica pueden ser inespec\u00edficas, y menos de dos tercios de los pacientes con este cuadro presentan datos francos de peritonismo, lo que puede dificultar un diagn\u00f3stico temprano 3<\/sup>.<\/p>\n El dolor abdominal epig\u00e1strico es el s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan y suele iniciar de forma s\u00fabita, y posteriormente puede tornarse generalizado. Suele presentar irradiaci\u00f3n hacia el flanco derecho o a los hombros. Otros s\u00edntomas que pueden acompa\u00f1ar el cuadro son pirosis, intolerancia a la v\u00eda oral, datos cl\u00ednicos de deshidrataci\u00f3n, distensi\u00f3n abdominal y oliguria 3,4<\/sup>. Ver Figura n\u00ba 1: Datos adaptados de Popescu, et al, 2022 mostrando la frecuencia de las manifestaciones cl\u00ednicas de la \u00falcera p\u00e9ptica perforada.<\/p>\n Ante la sospecha cl\u00ednica, el principal estudio de imagen que se recomienda es la radiograf\u00eda de t\u00f3rax y abdomen. En esta entidad cl\u00ednica, el signo radiol\u00f3gico caracter\u00edstico es la presencia de aire subdiafragm\u00e1tico. Sin embargo, el estudio radiol\u00f3gico de preferencia es la tomograf\u00eda computarizada con contraste, ya que esta, adem\u00e1s de evidenciar el pneumoperitoneo, permite descartar otros diagn\u00f3sticos diferenciales como pancreatitis, apendicitis e isquemia mesent\u00e9rica 3<\/sup>.<\/p>\n Como estudios complementarios, se recomienda realizar un hemograma completo, electrolitos, gases arteriales, pruebas de coagulaci\u00f3n, funci\u00f3n hep\u00e1tica y renal, y marcadores agudos de inflamaci\u00f3n. De esta manera, tambi\u00e9n se logra descartar otras patolog\u00edas que podr\u00edan generar cuadros cl\u00ednicos similares 3<\/sup>.<\/p>\n Al ser esta entidad una patolog\u00eda asociada a una alta morbi-mortalidad, la evaluaci\u00f3n integral del paciente permite determinar predictores de mal pron\u00f3stico, con el fin de orientar el esfuerzo terap\u00e9utico de la manera m\u00e1s adecuada. Dentro de los factores de mal pron\u00f3stico se encuentran la presencia de comorbilidades, edad avanzada, estado de choque en el momento del abordaje inicial, hipoalbuminemia, da\u00f1o renal agudo, acidosis metab\u00f3lica prequir\u00fargica, retraso de la cirug\u00eda por m\u00e1s de 24 horas y persistencia de datos de peritonismo en el postquir\u00fargico (8).<\/p>\n La escala de Boey es una herramienta utilizada con frecuencia como apoyo para la toma de decisiones en el paciente con \u00falcera p\u00e9ptica perforada. Esta herramienta asigna un punto a la presencia de comorbilidades, el shock preoperatorio y la duraci\u00f3n de la perforaci\u00f3n, y asocia un porcentaje de morbilidad y mortalidad aproximado seg\u00fan cual el puntaje 8<\/sup>.<\/p>\n El abordaje de los pacientes con el diagn\u00f3stico de una \u00falcera p\u00e9ptica perforada ha sido un amplio tema de discusi\u00f3n en la comunidad m\u00e9dica. Hist\u00f3ricamente, la manifestaci\u00f3n de esta entidad cl\u00ednica era tratada \u00fanicamente mediante abordajes quir\u00fargicos abiertos; sin embargo, en a\u00f1os recientes, varios estudios han planteado la comparaci\u00f3n de los resultados del uso de t\u00e9cnicas menos invasivas, como la laparoscopia y el tratamiento conservador. La decisi\u00f3n de cu\u00e1l abordaje seguir recae en la evaluaci\u00f3n integral del paciente, donde se identifiquen los predictores de pron\u00f3stico, el tama\u00f1o de la \u00falcera y el puntaje calculado seg\u00fan la escala de Boey 8,9<\/sup>.<\/p>\n En pacientes hemodin\u00e1micamente estables, donde se logra confirmar mediante una serie gastroduodenal que la perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica se encuentra contenida, puede optarse por un abordaje conservador 8<\/sup>.<\/p>\n Este abordaje consiste en mantener al paciente en ayuno (nada v\u00eda oral), iniciar tratamiento antibi\u00f3tico intravenoso y dar el r\u00e9gimen de erradicaci\u00f3n de H. pylori para prevenir la recurrencia del cuadro. Se coloca, adem\u00e1s, una sonda nasog\u00e1strica a succi\u00f3n y se mantiene al paciente con fluidoterapia. El paciente debe mantenerse en vigilancia estricta para determinar si el cuadro cl\u00ednico mejora con este abordaje, y, de no ser este el caso, debe plantearse el abordaje quir\u00fargico 3,8<\/sup>.<\/p>\n Este enfoque en el tratamiento ha demostrado ser efectivo hasta en un 50 % de los casos, principalmente en aquellos pacientes que consultan en las primeras 24 horas posteriores a la perforaci\u00f3n, cuando los cambios inflamatorios son tempranos y el estado hemodin\u00e1mico permanece estable. El abordaje conservador presenta el beneficio de evitar el riesgo que conlleva una intervenci\u00f3n quir\u00fargica y el uso de anestesia. Adem\u00e1s, conlleva un menor tiempo de recuperaci\u00f3n. Sin embargo, en los casos en los que no es efectivo, podr\u00eda asociarse a una mayor mortalidad al retardar el abordaje quir\u00fargico 8<\/sup>.<\/p>\n En pacientes que presentan perforaciones no contenidas, o aquellos con un puntaje de Boey que conlleva mayor riesgo de complicaciones con un abordaje expectante, el tratamiento indicado es la resoluci\u00f3n quir\u00fargica. En \u00falceras con un tama\u00f1o menor a los 2 cm, existen tres principales t\u00e9cnicas mediante las cuales se puede realizar la reparaci\u00f3n: el cierre primario mediante suturas continuas, el cierre primario mediante suturas simples con omentoplastia pediculada, y realizar el cierre con un ped\u00edculo de omentoplastia (reparaci\u00f3n de Cellan-Jones) o con una porci\u00f3n libre del epipl\u00f3n (parche de Graham) (10). En \u00falceras de mayor tama\u00f1o suele ser necesario recurrir a otras t\u00e9cnicas como duodeno-duodenostom\u00eda, antrectom\u00eda y gastroyeyunostom\u00eda, pancreatoduodenostom\u00eda o duodenoyeyunostom\u00eda en Y de Roux 8<\/sup>.<\/p>\n La determinaci\u00f3n del abordaje abierto o laparosc\u00f3pico ha representado un debate en la comunidad m\u00e9dica y ha sido sujeta a m\u00faltiples estudios de resultados. Hist\u00f3ricamente, el abordaje abierto ha sido el m\u00e1s frecuentemente utilizado; sin embargo, nuevos estudios han planteado beneficios del uso de laparoscopia, lo cual la ha convertido en una opci\u00f3n quirurgica atractiva 10<\/sup>.<\/p>\n El abordaje laparosc\u00f3pico se asocia a mejor manejo del dolor postoperatorio, una estancia hospitalaria m\u00e1s corta y menos infecciones del sitio quir\u00fargico en comparaci\u00f3n con la laparotom\u00eda. Sin embargo, al mismo tiempo, se asocia con un tiempo quir\u00fargico m\u00e1s prolongado, y puede asociarse a mayor tasa de fugas en pacientes con perforaciones de mayor tama\u00f1o. Seg\u00fan los estudios, ambas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas se asocian a la misma mortalidad. El \u00e9xito en el tratamiento recae en el abordaje individualizado de cada paciente, con el fin de definir cu\u00e1l es el procedimiento del que se beneficiar\u00e1 m\u00e1s seg\u00fan sus caracter\u00edsticas espec\u00edficas 8,10<\/sup>.<\/p>\n La perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica representa un desaf\u00edo para el equipo m\u00e9dico debido a su cl\u00ednica inespec\u00edfica y a la alta morbimortalidad asociada al retraso en su tratamiento. Aunque la epidemiolog\u00eda descrita sugiere que la incidencia de la enfermedad \u00falcero-p\u00e9ptica se encuentra en descenso, sus complicaciones contin\u00faan presentando tasas similares de morbimortalidad.<\/p>\n La fisiopatolog\u00eda detr\u00e1s de la enfermedad \u00falcero-p\u00e9ptica, atribuida al desequilibrio entre factores agresores y protectores de la mucosa, es ampliamente conocida. Sin embargo, la patog\u00e9nesis de la perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica a\u00fan contin\u00faa en estudio.<\/p>\n El manejo de la perforaci\u00f3n de la \u00falcera p\u00e9ptica depende de un diagn\u00f3stico temprano. En pacientes hemodin\u00e1micamente estables y con perforaciones contenidas, puede optarse por un manejo conservador. No obstante, en la mayor\u00eda de los casos, se requiere un abordaje quir\u00fargico.<\/p>\n El abordaje laparosc\u00f3pico se asocia con una estancia hospitalaria m\u00e1s corta, menor dolor postoperatorio y una menor tasa de infecciones en la zona quir\u00fargica. Sin embargo, la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica quir\u00fargica debe individualizarse para cada paciente, seg\u00fan sus caracter\u00edsticas y factores de riesgo.<\/p>\n 1. Roses RE, Dempsey DT. Est\u00f3mago. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE, editors. Schwartz. Principios de Cirug\u00eda. 11th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2020. Available from: https:\/\/accessmedicina.mhmedical.com\/content.aspx?bookid=2958§ionid=250640139<\/p>\n 2. Hern\u00e1ndez Le\u00f3n VM. Incidencia de la \u00falcera p\u00e9ptica perforada en el Hospital General de Tijuana [thesis]. 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Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n
Manifestaciones cl\u00ednicas y diagn\u00f3stico<\/h2>\n
Tratamiento<\/h2>\n
Tratamiento farmacol\u00f3gico y abordaje conservador<\/h3>\n
Abordaje quir\u00fargico<\/h3>\n
Conclusiones<\/h2>\n
Ver anexo<\/a><\/h2>\n
Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/h2>\n
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"