{"id":81265,"date":"2025-05-29T17:18:45","date_gmt":"2025-05-29T15:18:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81265"},"modified":"2025-05-25T19:29:20","modified_gmt":"2025-05-25T17:29:20","slug":"plasticidad-cerebral-y-neurorehabilitacion-una-sinergia-terapeutica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plasticidad-cerebral-y-neurorehabilitacion-una-sinergia-terapeutica\/","title":{"rendered":"Plasticidad cerebral y neurorehabilitaci\u00f3n: una sinergia terap\u00e9utica"},"content":{"rendered":"

Plasticidad cerebral y neurorehabilitaci\u00f3n: una sinergia terap\u00e9utica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Rosmar\u00ed Puerta Huertas<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 10; 543<\/p>\n

Brain plasticity and neurorehabilitation: a therapeutic synergy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 4 de mayo de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 23 de mayo de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 10 \u2013 Segunda quincena de Mayo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 10; 543<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Rosmar\u00ed Puerta Huertas, PhD. MsC. Grado en Enfermer\u00eda. Servicio de Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla (HUMV). Servicio C\u00e1ntabro de Salud. Santander-Cantabria.<\/p>\n

Concepci\u00f3n Pe\u00f1a Revuelta, Grado en Enfermer\u00eda. Servicio de Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla (HUMV). Servicio C\u00e1ntabro de Salud. Santander \u2013 Cantabria.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

El uso del ejercicio como herramienta terap\u00e9utica es un campo de r\u00e1pido crecimiento en la investigaci\u00f3n biom\u00e9dica. La neurorrehabilitaci\u00f3n es un proceso terap\u00e9utico integral orientado a recuperar, mantener o mejorar las funciones neurol\u00f3gicas de personas que han sufrido da\u00f1os en el sistema nervioso, como consecuencia de accidentes cerebrovasculares (ACV), traumatismos craneoencef\u00e1licos, enfermedades neurodegenerativas o lesiones medulares entre otras. En este contexto, el ejercicio f\u00edsico ha emergido como una herramienta fundamental dentro del abordaje rehabilitador, no solo por sus beneficios sobre la salud general, sino por su capacidad de promover la neuroplasticidad, mejorar la movilidad, la fuerza muscular, el equilibrio y la calidad de vida en los pacientes.<\/p>\n

La integraci\u00f3n del ejercicio f\u00edsico en programas de neurorrehabilitaci\u00f3n no solo responde a una visi\u00f3n m\u00e1s activa y funcional de la recuperaci\u00f3n, sino que tambi\u00e9n sustenta en una creciente base de evidencia cient\u00edfica que respalda sus efectos positivos en el proceso de reorganizaci\u00f3n cerebral y adaptaci\u00f3n funcional.<\/p>\n

Existe una gran necesidad de una mayor investigaci\u00f3n para comprender el papel del ejercicio ya que solo entendemos un peque\u00f1o porcentaje del potencial del cerebro, que a\u00fan no comprendemos del todo. A medida que nuestra ciencia avanza cada d\u00eda con nuevas l\u00edneas de investigaci\u00f3n en este descubrimiento, adoptamos estrategias de acci\u00f3n para favorecer este complejo fen\u00f3meno en nuestro sistema nervioso (SN), que comienza durante nuestro desarrollo embrionario y facilita nuestra supervivencia en edad adulta,
\nEn concordancia con esto podemos destacar la importancia de comprender c\u00f3mo se articula esta relaci\u00f3n y qu\u00e9 estrategias permiten optimizar los resultados terap\u00e9uticos a trav\u00e9s del movimiento.<\/p>\n

La neurorrehabilitaci\u00f3n en su aplicaci\u00f3n m\u00e1s expresiva es un \u00e1rea de investigaci\u00f3n emergente. El objetivo de esta revisi\u00f3n es proporcionar una visi\u00f3n de la efectividad del papel del ejercicio f\u00edsico en la neurorrehabilitaci\u00f3n como resultado cl\u00ednico. Comprender esta interrelaci\u00f3n es fundamental para dise\u00f1ar intervenciones terap\u00e9uticas m\u00e1s efectivas, personalizadas y sostenibles.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

Rehabilitaci\u00f3n, Neuromodulaci\u00f3n, Neuroplasticidad.<\/p>\n

Abstract:<\/h2>\n

The use of exercise as a therapeutic tool is a rapidly growing field in biomedical research. Neurorehabilitation is a comprehensive therapeutic process aimed at recovering, maintaining, or improving neurological functions in individuals who have suffered damage to the nervous system as a result of stroke, traumatic brain injury, neurodegenerative diseases, or spinal cord injuries, among others. In this context, physical exercise has emerged as a fundamental tool within the rehabilitation approach\u2014not only for its benefits on general health but also for its ability to promote neuroplasticity, improve mobility, muscle strength, balance, and quality of life in patients.<\/p>\n

The integration of physical exercise into neurorehabilitation programs reflects not only a more active and functional view of recovery but is also supported by a growing body of scientific evidence that endorses its positive effects on brain reorganization and functional adaptation. There is a great need for further research to understand the role of exercise, as we only comprehend a small percentage of the brain’s potential, which we still do not fully understand. As science advances each day with new lines of research in this discovery, we adopt strategies to promote this complex phenomenon in our nervous system, which begins during embryonic development and facilitates our survival in adulthood.<\/p>\n

In line with this, it is essential to understand how this relationship is articulated and what strategies can optimize therapeutic outcomes through movement. Neurorehabilitation, in its most expressive application, is an emerging field of research. The aim of this review is to provide an overview of the effectiveness of the role of physical exercise in neurorehabilitation as a clinical outcome. Understanding this interrelationship is essential for designing more effective, personalized, and sustainable therapeutic interventions.<\/p>\n

Keywords:<\/h2>\n

Rehabilitation, Neuromodulation, Neuroplasticity.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/h2>\n

La neurorrehabilitaci\u00f3n constituye un enfoque multidisciplinario orientado a optimizar la recuperaci\u00f3n funcional de personas con afecciones del sistema nervioso central o perif\u00e9rico, como el accidente cerebrovascular (ACV), la lesi\u00f3n medular o enfermedades neurodegenerativas(1)<\/sup>.<\/p>\n

Los trabajos del Dr. Altman en la d\u00e9cada de 1960 demostraron la existencia de neurog\u00e9nesis en \u00e1reas del cerebro adulto y de ratas posnatales. Esto nos ha marcado un hito en la investigaci\u00f3n de la rehabilitaci\u00f3n cl\u00ednica en diferentes procesos patol\u00f3gicos. En las ultimas d\u00e9cadas el ejercicio f\u00edsico ha adquirido un papel protagonista en esta \u00e1rea, no solo por su impacto sobre las capacidades motoras y la salud cardiovascular, sino tambi\u00e9n por su influencia directa sobre la neuroplasticidad, mecanismo clave en la reorganizaci\u00f3n cerebral tras una lesi\u00f3n neurol\u00f3gica(2)<\/sup><\/p>\n

Diversos estudios han demostrado que la actividad f\u00edsica planificada y supervisada puede mejorar el equilibrio, la marcha, la fuerza muscular y la funci\u00f3n cognitiva en pacientes neurol\u00f3gicos, adem\u00e1s de reducir la dependencia funcional y mejorar la calidad de vida(3,4)<\/sup>. Estas mejoras se atribuyen, en parte al aumento en la producci\u00f3n de factores neurotr\u00f3ficos como el BDNF (brain-derived neurotrophic factor), que facilitan la recuperaci\u00f3n sin\u00e1ptica y la reorganizaci\u00f3n cortical(5)<\/sup><\/p>\n

NEUROREHABILITACI\u00d3N<\/h2>\n

La neurorrehabilitaci\u00f3n es una disciplina cl\u00ednica centrada en el proceso de recuperaci\u00f3n funcional y su adaptaci\u00f3n tras lesiones o disfunciones en el sistema nervioso central (SNC) o perif\u00e9rico (SNP).<\/p>\n

Su objetivo es maximizar la independencia del paciente y mejorar su calidad de vida mediante una intervenci\u00f3n integral que combina fisioterapia, terapia ocupacional, neuropsicolog\u00eda, logopedia, entre otras especialidades(6)<\/sup><\/p>\n

La neuroplasticidad, la neuromodulaci\u00f3n y la neurorrehabilitaci\u00f3n son \u00e1reas que, en general, han aportado beneficios significativos a los programas de intervenci\u00f3n cl\u00ednica. La neuroplasticidad se considera, como la capacidad de reorganizar el tejido neural, absorber y modificar los mecanismos biol\u00f3gicos, bioqu\u00edmicos y fisiol\u00f3gicos implicados en la comunicaci\u00f3n intercelular, para adaptarse a los est\u00edmulos recibidos(7)<\/sup>.<\/p>\n

La neuroplasticidad es la base te\u00f3rica que respalda la intervenci\u00f3n temprana con programas de rehabilitaci\u00f3n, minimiza la discapacidad de una persona y aumenta su calidad de vida. La rehabilitaci\u00f3n es el m\u00e9todo m\u00e1s conocido para facilitar la expresi\u00f3n de la neuroplasticidad y promoverla. A la luz de estudios recientes, han surgido varias estrategias para intervenir y modular la plasticidad cerebral desde el punto de vista f\u00edsico, farmacol\u00f3gico y desde un enfoque cognitivo y conductual. El uso de t\u00e9cnicas f\u00edsicas, como TMS, revela la posibilidad de aumentar la excitabilidad cortical de inter\u00e9s, lo que facilita el entrenamiento y permite aumentar la capacidad de aprender lo que se ense\u00f1a. TMS prepara la corteza para la sesi\u00f3n de terapia, ya sea f\u00edsica o cognitiva, aumentando la velocidad y la capacidad de recuperaci\u00f3n y aprendizaje(8)<\/sup>. Con ello, vemos que las t\u00e9cnicas de neurorrehabilitaci\u00f3n actuales han evolucionado desde un modelo pasivo centrado en la compensaci\u00f3n, hacia uno activo y centrado en la restituci\u00f3n funcional, que prioriza la participaci\u00f3n del paciente en su proceso de recuperaci\u00f3n(1)<\/sup>. Otras estrategias terap\u00e9uticas m\u00e1s relevantes se encuentran la terapia basada en tareas, la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica funcional, la terapia con espejo, el entrenamiento con realidad virtual y el ejercicio f\u00edsico terap\u00e9utico.<\/p>\n

Los estudios ahora demuestran que los cambios moleculares y celulares en las neuronas sensoriales (DRG) pueden ser inducidos por el ejercicio. Los beneficios del ejercicio pueden aparecer r\u00e1pidamente como se ve en la mejora en la regeneraci\u00f3n despu\u00e9s de una lesi\u00f3n nerviosa despu\u00e9s de tan solo 3 o 7 d\u00edas de ejercicio(9)<\/sup>.<\/p>\n

La eficacia de los programas de neurorrehabilitaci\u00f3n depende de aspectos como la intensidad, la frecuencia, la especificidad del entrenamiento y el tiempo transcurrido desde la lesi\u00f3n y la intervenci\u00f3n temprana del ejercicio(10,11)<\/sup>.<\/p>\n

Este efecto puede estar relacionado con una mayor producci\u00f3n de varias se\u00f1ales moleculares, incluido el factor neurotr\u00f3fico derivado del cerebro (BDNF), el factor de crecimiento nervioso (NGF), la neurotrofina 3 (NT-3), la sinapsina I (SNAP1) y la prote\u00edna asociada al crecimiento 43 (GAP43) en los ganglios sensoriales, estimulando as\u00ed el crecimiento axonal(9, 12, 13)<\/sup>. Nuestros propios estudios sugieren que pueden ocurrir cambios fenot\u00edpicos importantes en los terminales perif\u00e9ricos de los axones epid\u00e9rmicos en respuesta al ejercicio(14)<\/sup>.<\/p>\n

Los beneficios del ejercicio no solo se limitan a la periferia, ya que tambi\u00e9n muestran un valor sustancial para el sistema nervioso central. En el centro, el cerebro imparte control bidireccional del procesamiento del dolor y la modulaci\u00f3n del dolor que altera la transmisi\u00f3n y la percepci\u00f3n del dolor y la sensaci\u00f3n(15, 16)<\/sup>.<\/p>\n

MARCO ACTUAL: APLICACI\u00d3N DEL EJERCICIO F\u00cdSICO EN NEURORREHABILITACI\u00d3N<\/h2>\n

El ejercicio f\u00edsico ha emergido como una estrategia terap\u00e9utica fundamental en el contexto de la neurorrehabilitaci\u00f3n, tanto por sus beneficios funcionales y en el dolor como por su influencia positiva sobre la neuroplasticidad(15)<\/sup>. Los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV), lesi\u00f3n medular, enfermedad de Parkinson, esclerosis m\u00faltiple y otras patolog\u00edas neurol\u00f3gicas, el ejercicio aer\u00f3bico, de resistencia, equilibrio y coordinaci\u00f3n se ha mostrado eficaz para mejorar la marcha, la fuerza muscular, la fatiga, el control postural y del dolor, as\u00ed como la independencia funcional(17)<\/sup>.<\/p>\n

La neurorrehabilitaci\u00f3n debe ser hol\u00edstica pero individualizada; inclusiva y participativa, segura y supervisada por profesionales capacitados, debe generar independencia; tener aplicabilidad de por vida, si es necesario; debe ser oportuna seg\u00fan las necesidades de los pacientes, considerando siempre los factores cl\u00ednicos, funcionales y psicosociales(18, 19)<\/sup>.<\/p>\n

Esto implica un enfoque interdisciplinario, llevado a cabo por un equipo experimentado compuesto por profesionales con diferentes enfoques cient\u00edficos y capacitaci\u00f3n, liderado por un m\u00e9dico especialista en neurorrehabilitaci\u00f3n. Por lo tanto, los elementos te\u00f3ricos y pr\u00e1cticos se deben combinar para ayudar a establecer un control sensorial-motor adecuado en los pacientes y optimizar la recuperaci\u00f3n funcional de estos individuos con una mejora en la calidad de vida. En \u00faltima instancia, este es el verdadero objetivo de todas las intervenciones en la salud humana(20)<\/sup>.<\/p>\n

As\u00ed el ejercicio no solo act\u00faa como herramienta restauradora del movimiento, sino como un modulador de la salud cerebral y de la participaci\u00f3n social, convirti\u00e9ndose en un pilar del abordaje integral del paciente neurol\u00f3gico.<\/p>\n

NEUROMODULACI\u00d3N EN NEUROREHABILITACI\u00d3N<\/h2>\n

La neuromodulaci\u00f3n es una estrategia terap\u00e9utica que busca modificar la actividad del sistema nervioso (SN) mediante estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica, magn\u00e9tica o farmacol\u00f3gica, con el objetivo de facilitar la neuroplasticidad y mejorar la recuperaci\u00f3n funcional en personas con da\u00f1o neurol\u00f3gico. En el contexto de la neurorehabilitaci\u00f3n, se ha instaurado como algo innovador, a pesar de los a\u00f1os, y adem\u00e1s prometedor optimizando en ocasiones las terapias convencionales(21)<\/sup>.<\/p>\n

Los m\u00e9todos m\u00e1s utilizados en rehabilitaci\u00f3n neurol\u00f3gica son:<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva (rTMS)<\/h3>\n

Aplica pulsos magn\u00e9ticos sobre \u00e1reas espec\u00edficas del cerebro para modular la excitabilidad cortical. Puede ser de alta frecuencia (para facilitar) o baja frecuencia (para inhibir), seg\u00fan el hemisferio cerebral y el tipo de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico. Su uso en pacientes con ACV ha mostrado beneficios en la recuperaci\u00f3n motora, lenguaje y funciones cognitivas(22)<\/sup>.<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n transcraneal por corriente directa (tDCS)<\/h3>\n

Una corriente de baja intensidad (1-2mA) entre dos electrodos colocados en el cuero cabelludo, que modula la actividad neuronal de manera facilitadora (\u00e1nodo) o inhibidora (c\u00e1todo). Su aplicaci\u00f3n es segura, no invasiva y puede asociarse con ejercicios terap\u00e9uticos, potenciando su eficacia(23)<\/sup>.<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica funcional (FES)<\/h3>\n

Se utiliza para activar m\u00fasculos paralizados o debilitados mediante impulsos el\u00e9ctricos controlados. Est\u00e1 especialmente indicada en pacientes con hemiplejia o paraplejia. Contribuye a mejorar la marcha, la movilidad y la independencia funcional(24)<\/sup>.<\/p>\n

La neuromodulaci\u00f3n busca potenciar la reorganizaci\u00f3n cortical, facilitando la reconexi\u00f3n de circuitos afectados y promoviendo la activaci\u00f3n de \u00e1reas compensatorias. Su efectividad se incrementa cuando se aplica en sincron\u00eda con tareas funcionales de entrenamiento motor en la rehabilitaci\u00f3n, ya que refuerza el aprendizaje asociado a la actividad(25)<\/sup>.<\/p>\n

FACTORES MODULADORES DE LA PLASTICIDAD<\/h2>\n

La eficacia de la plasticidad cerebral puede estar influida por:<\/p>\n

Edad<\/h3>\n

Aunque es m\u00e1s facilitada en cerebros j\u00f3venes, los adultos tambi\u00e9n conservan capacidad de organizaci\u00f3n neuronal significativa.<\/p>\n

Entrenamiento y repetici\u00f3n<\/h3>\n

El aprendizaje como motor intensivo y orientado a tareas fortalece los circuitos neuronales funcionales(26)<\/sup>.<\/p>\n

Estado emocional y motivacional<\/h3>\n

Altos niveles de estr\u00e9s o depresi\u00f3n pueden reducir la plasticidad mientras que la motivaci\u00f3n y el compromiso aumentan su efectividad.<\/p>\n

Ejercicio f\u00edsico o t\u00e9cnicas de neuromodulaci\u00f3n<\/h3>\n

Potencian activamente la neuroplasticidad.<\/p>\n

RAHABILITACION BASADA EN TAREAS FUNCIONALES<\/h2>\n

Como complemento a la neurorrehabilitaci\u00f3n, se integran nuevas tecnolog\u00edas emergentes que dan resultados favorecedores.<\/p>\n

La Rehabilitaci\u00f3n basada en tareas funcionales (AVD)<\/h3>\n

Centrada en la repetici\u00f3n intensiva de actividades funcionales de la vida diaria, como vestirse, comer, caminar, calzarse, etc, lo cual promueve una reorganizaci\u00f3n m\u00e1s efectiva del cerebro que los ejercicios aislados. Est\u00e1 alineado con los principios de plasticidad cerebral.<\/p>\n

Tecnolog\u00edas emergentes<\/h3>\n

Realidad Virtual (VR) y Realidad Aumentada (AR)<\/h4>\n

Mejoran la adherencia del paciente y la motivaci\u00f3n durante las terapias motoras y cognitivas.<\/p>\n

Exoesqueletos rob\u00f3ticos<\/h4>\n

Facilitan la marcha asistida y la rehabilitaci\u00f3n de miembros superiores.<\/p>\n

Interfaces cerebro-computadora (BCI)<\/h4>\n

Permite a los pacientes interactuar con dispositivos mediante se\u00f1ales cerebrales, especialmente \u00fatil en par\u00e1lisis severas.<\/p>\n

Rehabilitaci\u00f3n cognitiva<\/h3>\n

A menudo es empleada en pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico, ACV o enfermedades neurodegenerativas. Se centra en el entrenamiento de la memoria, atenci\u00f3n, lenguaje y funciones ejecutivas. Puede combinarse con otras tecnolog\u00edas aplicadas al caso y con la terapia ocupacional.<\/p>\n

Abordaje interdisciplinario<\/h3>\n

Con la colaboraci\u00f3n entre fisioterapeutas, terapeutas ocupaciones, neur\u00f3logos, psic\u00f3logos, logopedas, y trabajadores sociales. Es clave para una recuperaci\u00f3n integral.<\/p>\n

Tele-rehabilitaci\u00f3n<\/h3>\n

Es un aspecto de modalidad remota en la que permite continuar la terapia desde casa con seguimiento profesional a trav\u00e9s de la c\u00e1mara y aplicaci\u00f3n digital. Es fundamental para pacientes con dificultad en el acceso a centros especializados y para pacientes residentes en zonas remotas y rurales.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n funcional y neuropsicol\u00f3gica<\/h3>\n

Escalas validadas como Barthel (actividades vida diaria), Fugi-Meyer (funcionalidad tras ACV), Berg Balance Scale (para el elquilibrio) o MoCA (disfunci\u00f3n cognitiva leve) entre otras, permiten medir objetivamente el progreso y guiar la terapia.<\/p>\n

Factores psicosociales y calidad de vida<\/h3>\n

La motivaci\u00f3n, la percepci\u00f3n y la perseverancia del paciente, junto a la percepci\u00f3n de autoeficacia y el apoyo familiar\/entorno social tienen un impacto directo en la eficacia del tratamiento y de su adherencia a corto y a largo plazo.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/h2>\n

La neuroplasticidad es un proceso biol\u00f3gico continuo, variable y dependiente en gran parte del microambiente del cerebro en nuestro SN, que dura toda la vida.<\/p>\n

Los estudios en neurobiolog\u00eda sobre la memoria y el aprendizaje afirman que cada nueva oportunidad de aprendizaje causa una remodelaci\u00f3n estructural del SN. Este concepto fundamenta la neurorehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

Despu\u00e9s de una lesi\u00f3n, la neurorrehabilitaci\u00f3n implica un enfoque multidisciplinar por profesionales experimentados con diferentes enfoques cient\u00edficos de capacitaci\u00f3n y debe ser liderada por un especialista en neurorrehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

El descubrimiento de la neurorrehabilitaci\u00f3n vs. neuroplasticidad en el cerebro adulto garantizan una homeostasis en nuestro SN.<\/p>\n

La plasticidad cerebral permite la reparaci\u00f3n de circuitos corticales, integra nuevas \u00e1reas corticales y realiza funciones modificadas mientras responde a diversas afecciones.<\/p>\n

La plasticidad cerebral fundamenta la aplicaci\u00f3n de programas terap\u00e9uticos de intervenci\u00f3n temprana para la recuperaci\u00f3n funcional, de acuerdo a la neuromodulaci\u00f3n-neuroplasticidad.<\/p>\n

Existen varios factores implicados en la plasticidad cerebral que influyen en homeostasis propias en el individuo. Estos factores externos (edad, trabajo, ejercicio f\u00edsico, dieta, patr\u00f3n de sue\u00f1o etc.) como los factores del individuo en grupo (ambiente familiar, calidad de vida, actividades l\u00fadicas y ocupaciones habituales, etc.)<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/h2>\n

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LECTURA RECOMENDADA<\/h2>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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