{"id":81284,"date":"2025-05-30T08:42:55","date_gmt":"2025-05-30T06:42:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81284"},"modified":"2025-05-27T17:58:58","modified_gmt":"2025-05-27T15:58:58","slug":"la-disfagia-orofaringea-como-sindrome-geriatrico-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/la-disfagia-orofaringea-como-sindrome-geriatrico-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"La disfagia orofar\u00edngea como s\u00edndrome geri\u00e1trico. Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

La disfagia orofar\u00edngea como s\u00edndrome geri\u00e1trico. Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jos\u00e9 Jaime Miranda Albert<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 10; 551<\/p>\n

Oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Bibliographic Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 5 de mayo de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 26 de mayo de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 10 \u2013 Segunda quincena de Mayo de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 10; 551<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Jos\u00e9 Jaime Miranda Albert, M\u00e9dico general, Msc: Geriatr\u00eda y Gerontolog\u00eda, Llars Mundet\/Servicios Residenciales de estancias temporales y RESPIR, Diputaci\u00f3n de Barcelona, Barcelona
\nYaroslay Cr\u00faz Camerota, M\u00e9dico general, Msc: Cronicidad y paciente pluripatol\u00f3gico, Llars Mundet\/Servicios Residenciales de estancias temporales y RESPIR, Diputaci\u00f3n de Barcelona, Barcelona<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La disfagia puede ser definida como la dificultad para tragar o deglutir los alimentos l\u00edquidos y\/o s\u00f3lidos por afectaci\u00f3n de las fases de la degluci\u00f3n. Puede presentarse desde la preparaci\u00f3n oral del bolo alimenticio hasta el desplazamiento del mismo hacia el es\u00f3fago inferior y el est\u00f3mago. Se considera un s\u00edndrome geri\u00e1trico en el contexto de enfermedades degenerativas como las demencias y la enfermedad de p\u00e1rkinson. El mayor por ciento de las disfagias es de origen orofar\u00edngeo representando el 80%, mientras que el 20 % restante corresponde a disfagias esof\u00e1gicas. Su prevalencia aumenta con la edad favoreciendo el riesgo de complicaciones desde un episodio de atragantamiento, broncoaspiraciones, desnutrici\u00f3n y la muerte. Conocer la anatom\u00eda y fisiolog\u00eda de la degluci\u00f3n resulta indispensable para llevar a cabo un tratamiento eficaz y constituye un reto de tratamiento para los profesionales de la geriatr\u00eda. En esta revisi\u00f3n intentaremos definir, clasificar y esclarecer la prevalencia de la disfagia en determinadas situaciones. Tambi\u00e9n describiremos los m\u00e9todos complementarios para su diagn\u00f3stico y plantearemos opciones terap\u00e9uticas, adem\u00e1s de recomendaciones a pacientes y personal cuidador.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

Trastornos de la degluci\u00f3n, Disfagia orofar\u00edngea, Ancianos, Videofluroscop\u00eda<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Dysphagia can be defined as difficulty swallowing or swallowing food liquids and\/or solids due to impairment of the swallowing phases. It can be submitted from the oral preparation of the bolus until its displacement towards the lower esophagus and stomach. It is considered a geriatric syndrome in the context of degenerative diseases such as dementia and Parkinson’s disease. The eldest percent of dysphagia is of oropharyngeal origin, representing 80%, while the remaining 20% corresponds to esophageal dysphagia. Its prevalence increases with age, favoring the risk of complications from an episode of choking, aspiration, malnutrition and death. Knowing the anatomy and physiology of swallowing is essential to carry out an effective treatment and constitutes a treatment challenge for healthcare geriatrics professionals. In this review we will try to define, classify and clarify the prevalence of dysphagia in certain situations. We will also describe complementary methods for your diagnosis and we will propose therapeutic options, as well as recommendations to patients and caregivers.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

Swallowing disorders, Oropharyngeal dysphagia, Elderly, Videofluoroscopy<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/h2>\n

El envejecimiento de la poblaci\u00f3n adulta es tendencia progresiva de las sociedades en desarrollo y constituye un proceso asociado a cambios significativos a diferentes niveles. Espa\u00f1a ocupa uno de los primeros puestos de los pa\u00edses con poblaci\u00f3n m\u00e1s envejecida. Las situaciones de declive funcional del sistema cardiovascular, respiratorio y digestivo disminuyen de forma progresiva, lo cual significa el aumento del riesgo de fragilidad de la persona. Los trastornos de la degluci\u00f3n constituyen un grupo de alteraciones funcionales y estructurales donde la disfagia es el s\u00edntoma paradigm\u00e1tico.<\/p>\n

Siguiendo el curso de la evoluci\u00f3n podemos plantear que la degluci\u00f3n comienza en la etapa gestacional posibilitando la alimentaci\u00f3n del feto y posteriormente va madurando gracias al crecimiento y desarrollo de sus estructuras. Es una de las funciones orofaciales imprescindibles para la supervivencia del individuo, cualquier anomal\u00eda estructural o funcional puede afectar el trayecto deglutorio. Existe una frecuencia media aproximada de 580 degluciones al d\u00eda, alcanzando su pico m\u00e1ximo durante las comidas y su m\u00ednimo durante la actividad del sue\u00f1o.<\/p>\n

La alimentaci\u00f3n es la manera de proporcionarle a nuestro organismo los alimentos necesarios para el sustento de la vida y el hombre como ser vivo necesita alimentarse para vivir, lo que resulta de extrema importancia para la satisfacci\u00f3n biol\u00f3gica, psicol\u00f3gica y social. Todo ello es la consecuencia de un conjunto de actividades voluntarias y conscientes en virtud de la cual el ser humano proporciona al organismo sustancias aptas para ser consumidas modific\u00e1ndolas, cocin\u00e1ndolas, transform\u00e1ndolas y termina tambi\u00e9n introduci\u00e9ndolas en la boca, mastic\u00e1ndolas y degluti\u00e9ndolas.<\/p>\n

La disfagia es uno de los s\u00edndromes geri\u00e1tricos ignorado por muchos y menos conocido por otros a la luz de la evidencia cient\u00edfica. A pesar de su impacto en muchas patolog\u00edas sobre la capacidad funcional y su elevada prevalencia, la falta de registros y codificaci\u00f3n en cada centro no permiten conocer a ciencia cierta su repercusi\u00f3n sobre el estado de salud de la poblaci\u00f3n en tiempo real1<\/sup>.<\/p>\n

El t\u00e9rmino disfagia proviene del griego (phagia) y del t\u00e9rmino (dys) y es definida como la dificultad para tragar o deglutir los alimentos l\u00edquidos y\/o s\u00f3lidos por afectaci\u00f3n de las fases de la degluci\u00f3n, que puede presentarse desde la preparaci\u00f3n oral del bolo alimenticio hasta el desplazamiento del mismo hacia el es\u00f3fago inferior y el est\u00f3mago2,3<\/sup>.<\/p>\n

En pacientes con trastornos neurocognitivos como las demencias (Alzheimer, vasculares, mixtas) y la enfermedad de Parkinson pueden presentarse desde estadios iniciales con gran impacto en la calidad de vida llegando a complicaciones como desnutrici\u00f3n, broncoaspiraciones, neumon\u00edas y la muerte4<\/sup>.<\/p>\n

Se considera que el abordaje de los trastornos deglutorios de tipo orofar\u00edngeo es un proceso complejo y debe ser responsabilidad de todos. Debemos individualizar cada caso para llevar a cabo las mejores opciones terap\u00e9uticas, entre las que destacan: la rehabilitaci\u00f3n, la adaptaci\u00f3n de la dieta, la mejora de las presentaciones de los medicamentos, la suspensi\u00f3n de f\u00e1rmacos que puedan agravar la disfagia y la educaci\u00f3n del paciente y sus cuidadores sobre las mejores t\u00e9cnicas de alimentaci\u00f3n. Una de las principales causas de la disfagia orofar\u00edngea se debe a cambios en la funci\u00f3n neuromuscular, las cuales se pueden agravar durante el proceso de envejecimiento5,6<\/sup>.<\/p>\n

Dentro de los profesionales que tratan al paciente disf\u00e1gico se encuentran los dedicados a la rehabilitaci\u00f3n logop\u00e9dica. La misma est\u00e1 orientada a conseguir una degluci\u00f3n funcional \u00abeficaz y segura\u00bb, utilizando diferentes t\u00e9cnicas de intervenci\u00f3n con abordajes pr\u00e1cticos de aspectos ambientales, diet\u00e9ticos y posturales, minimizando los riesgos aspirativos y con participaci\u00f3n de trabajo en colectivo.<\/p>\n

Las nuevas tendencias para manejar los pacientes con disfagias son la creaci\u00f3n de \u00abUnidades de disfagias\u00bb donde se ofrezca un abordaje multidisciplinario que incluya Gastroenter\u00f3logos, Neur\u00f3logos, Otorrinolaring\u00f3logos, Rehabilitadores, Fonoaudi\u00f3logos, Nutricionistas y Enfermeras especializadas para poder dar cobertura a las necesidades de estos pacientes tomando decisiones colegiadas7,8<\/sup><\/p>\n

OBJETIVOS<\/h2>\n

General<\/h3>\n

Evaluar la disfagia orofar\u00edngea en adulto mayor y su repercusi\u00f3n en la calidad de vida<\/p>\n

Espec\u00edficos<\/h3>\n

Definir conceptualmente la disfagia, conocer su prevalencia, manifestaciones cl\u00ednicas y complicaciones.<\/p>\n

Conocer la incidencia de la disfagia y su repercusi\u00f3n en las diferentes patolog\u00edas cr\u00f3nicas m\u00e1s relevantes.<\/p>\n

Describir las exploraciones complementarias m\u00e1s usadas para el diagn\u00f3stico de la disfagia.<\/p>\n

Determinar de manera general las recomendaciones diet\u00e9ticas y nutricionales para el manejo de pacientes afectados por el s\u00edndrome de disfagia.<\/p>\n

JUSTIFICACI\u00d3N<\/h2>\n

La disfagia orofar\u00edngea en el paciente adulto mayor es el resultado de m\u00faltiples factores que influyen en la morbimortalidad de este grupo, lo cual representa una mayor carga de enfermedad. Entre sus principales factores de riesgo constan la edad, la disminuci\u00f3n de la capacidad funcional, las enfermedades degenerativas, el uso de f\u00e1rmacos con repercusi\u00f3n a nivel del sistema nervioso central y los trastornos depresivos. Todo ello, sumado al deterioro f\u00edsico y cognitivo preexistente, hace que se imponga por parte del personal sanitario y los equipos de unidades de disfagias la b\u00fasqueda activa para su diagn\u00f3stico precoz en esta poblaci\u00f3n vulnerable.<\/p>\n

Su prevalencia es muy variable representando el 15% para los ancianos que viven en comunidad y el doble (30%) para los institucionalizados, lo que demuestra que existen muchos casos no diagnosticados en la comunidad. Consideramos que tenemos motivos suficientes para llevar a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de la disfagia, dado que con un diagn\u00f3stico precoz y adaptando la dieta en cuanto a volumen y viscosidades podemos lograr ingestas eficaces y seguras. El equipo m\u00e9dico, enfermera y logopeda desempe\u00f1an un rol muy importante en el diagn\u00f3stico precoz y tratamiento de las complicaciones.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/h2>\n

Realizamos una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en el per\u00edodo comprendido entre agosto-noviembre\/2024 consultando bibliograf\u00edas en diferentes revistas y sociedades cient\u00edficas, entre las que destacan la revista de la sociedad cubana y sociedad espa\u00f1ola de geriatr\u00eda y gerontolog\u00eda, revista electr\u00f3nica Portalesmedicos.com, revista Elsevier, Portal de la red de salud cubana (Infomed), la biblioteca virtual Scielo, entre otros. Fueron utilizados buscadores de informaci\u00f3n como Google Acad\u00e9mico, Medline y PubMed. Tambi\u00e9n han sido consultados libros propios y de otras bibliotecas catalanas.<\/p>\n

De los art\u00edculos revisados incluimos los referentes de manera exclusiva a la disfagia orofar\u00edngea, los cuales pudieran obtenerse gratuitamente. Que adem\u00e1s fueran publicados posteriores al a\u00f1o 2000, la \u00fanica excepci\u00f3n en cuanto a este periodo corresponde al art\u00edculo del grupo espa\u00f1ol para el estudio de la motilidad digestiva \u00abManometr\u00eda esof\u00e1gica convencional. En: T\u00e9cnicas para el estudio de la actividad motora digestiva: protocolos metodol\u00f3gicos\u00bb, consideramos que dicho art\u00edculo es referente obligado para el estudio de la disfagia. Nuestros criterios de exclusi\u00f3n se basaron en desestimar los art\u00edculos relacionados con la disfagia esof\u00e1gica y publicados antes del a\u00f1o 2000.<\/p>\n

Utilizamos palabras claves como: \u00abTrastornos de la degluci\u00f3n\u00bb, \u00abDisfagia orofar\u00edngea\u00bb, \u00abAncianos\u00bb y \u00abVideofluroscop\u00eda\u00bb.<\/p>\n

El mayor porciento de la bibliograf\u00eda consultada se encuentra en idioma castellano y la hemos referenciado siguiendo las normas de Vancouver, las que constituyen el conjunto de directrices m\u00e1s aceptadas y con criterio uniforme para las publicaciones en ciencias de la salud.<\/p>\n

RESULTADOS<\/h2>\n

Nuestra revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica la hemos basado en las consideraciones generales de la disfagia en el paciente adulto mayor. Ser\u00e1 dividida en diferentes apartados en aras de abordar nuestros objetivos propuestos, reforzando elementos de gran valor como los antecedentes, los hallazgos estad\u00edsticos, exploraciones para su diagn\u00f3stico y acciones terap\u00e9uticas. Para esclarecer algunos aspectos complejos hemos hecho referencia a figuras y algoritmos informativos.<\/p>\n

El envejecimiento propiamente dicho no constituye una causa de disfagia cl\u00ednicamente manifiesta, lo que s\u00ed es planteable es que los cambios relacionados con la edad afectan las diferentes fases de la degluci\u00f3n8<\/sup>.<\/p>\n

El mecanismo normal de la degluci\u00f3n o ingesti\u00f3n es complejo y constituye un evento en el que participan diferentes procesos fisiol\u00f3gicos de digesti\u00f3n. La comida es empujada desde la cavidad oral hacia el es\u00f3fago y posteriormente transportada al est\u00f3mago. Este movimiento de propulsi\u00f3n es una parte importante del proceso digestivo, donde participa el tracto gastrointestinal y \u00f3rganos accesorios, todos ellos con la funci\u00f3n de trabajar juntos en la absorci\u00f3n y transformaci\u00f3n de nutrientes, que son la base de la nutrici\u00f3n.<\/p>\n

Se reconocen diferentes actividades esenciales en el procesamiento de los alimentos. La primera es la ingesti\u00f3n (comer) seguida de la propulsi\u00f3n que consiste en el movimiento oscilatorio de desplazamiento del bolo alimenticio (la degluci\u00f3n y la peristalsis). Luego el desglose mec\u00e1nico que incluye la masticaci\u00f3n, la mezcla de los alimentos en el est\u00f3mago y la segmentaci\u00f3n. Otro de estos procesos es la digesti\u00f3n propiamente dicha, que resulta de la descomposici\u00f3n de las complejas mol\u00e9culas de los alimentos en componentes qu\u00edmicos por medio de enzimas. Contin\u00faa con la absorci\u00f3n que es el consumo de productos digeridos donde carbohidratos, l\u00edpidos, prote\u00ednas, minerales, vitaminas y el agua son transportados desde el canal alimenticio hasta la sangre y la linfa. En \u00faltimo lugar est\u00e1 la defecaci\u00f3n que representa la excreci\u00f3n de sustancias no digeridas por el cuerpo8<\/sup>.<\/p>\n

Dicho mecanismo consta de cuatro fases muy bien definidas (Figura 1)9<\/sup><\/p>\n

Fase oral preparatoria: Formaci\u00f3n del bolo alimenticio (sellado labial, saliva, lengua y mand\u00edbula).<\/p>\n

Fase oral de transporte: Consiste en el transporte del bolo alimenticio a la faringe.<\/p>\n

Fase far\u00edngea: La constituyen un grupo de procesos desde el istmo de la fauces hasta que el bolo pasa el esf\u00ednter esof\u00e1gico superior, su duraci\u00f3n es muy corta.<\/p>\n

Fase esof\u00e1gica: Constituido por el paso del bolo alimenticio del esf\u00ednter esof\u00e1gico superior hasta el est\u00f3mago.<\/p>\n

Dichas fases tienen impl\u00edcitas respuestas voluntarias e involuntarias en las que participa el sistema nervioso central, espec\u00edficamente los pares craneales: V, VII, IX, X, XI, XII; los segmentos cervicales nerviosos y la musculatura de la boca, faringe y es\u00f3fago, todos ellos coordinados neurol\u00f3gicamente por el tronco cerebral10,11<\/sup><\/p>\n

El siguiente esquema muestra el control neurol\u00f3gico de la degluci\u00f3n orofar\u00edngea (Figura 2), teniendo en cuenta que el da\u00f1o de cualquiera de los m\u00fasculos y\/o nervios que participan en el proceso de la degluci\u00f3n conlleva a un trastorno funcional en sus etapas.<\/p>\n

La etiolog\u00eda de la disfagia es m\u00faltiple y puede ser clasificada seg\u00fan su forma de presentaci\u00f3n, su topograf\u00eda o fisiopatol\u00f3gicamente.<\/p>\n

Seg\u00fan la forma de presentaci\u00f3n: De causa aguda y no aguda.<\/p>\n

Seg\u00fan su topograf\u00eda: Disfagia orofar\u00edngea y la disfagia esof\u00e1gica.<\/p>\n

Fisiopatol\u00f3gicamente: Disfagia funcional (motora) y Mec\u00e1nica (obstructiva).<\/p>\n

Haciendo referencia a la disfagia orofar\u00edngea, que es el motivo de nuestra revisi\u00f3n, podemos plantear que la dificultad se encuentra al inicio de la degluci\u00f3n. Esto impide la llegada del bolo alimenticio al es\u00f3fago, alteraciones que se definen por un obst\u00e1culo o una obstrucci\u00f3n mec\u00e1nico-funcional por la mala elaboraci\u00f3n del bolo en la cavidad oral, debilidad en la contracci\u00f3n far\u00edngea o alteraciones en la coordinaci\u00f3n entre la contracci\u00f3n de la faringe y la relajaci\u00f3n y\/o apertura del esf\u00ednter esof\u00e1gico superior. Cl\u00ednicamente todo el proceso est\u00e1 caracterizado cl\u00ednicamente por la presencia de episodios de tos, regurgitaci\u00f3n, sialorrea, disartria, degluci\u00f3n fraccionada y s\u00edntomas respiratorios agudos como disnea, pudiendo llegar a la asfixia y broncoaspiraciones.<\/p>\n

Su prevalencia es elevada representando el 80% de los pacientes con diagn\u00f3sticos de disfagia. Puede ser el resultado de una amplia cantidad de patolog\u00edas estructurales o funcionales entre las que se destacan las afecciones neuromusculares como: las demencias, enfermedad de Huntington, par\u00e1lisis cerebral, esclerosis lateral amiotr\u00f3fica (ELAM), tumores cerebrales, neuropat\u00edas perif\u00e9ricas, enfermedades del col\u00e1geno (Ej. lupus eritematoso sist\u00e9mico), accidentes cerebrovasculares (conocidos como AVC o Ictus), enfermedad del Parkinson, miastenia gravis, patolog\u00edas de orden metab\u00f3lico como la enfermedad de Cushing, diabetes mellitus, tirotoxicosis y Mixedema. Otras entidades a destacar son las distrofias musculares, dermatomiositis, amiloidosis y enfermedades cong\u00e9nitas degenerativas del sistema nervioso central.<\/p>\n

Se han descrito adem\u00e1s trastornos deglutorios relacionados con la relajaci\u00f3n anormal del esf\u00ednter esof\u00e1gico superior entre las que destacan la acalasia cricofaringea y divert\u00edculo de Zenker, el cual constituye una variedad de divert\u00edculo esof\u00e1gico que se localiza en el punto de uni\u00f3n faringoesof\u00e1gico.<\/p>\n

Las lesiones estructurales son otro grupo de afecciones que pueden ser responsables de la disfagia orofar\u00edngea. Entre ellas podemos mencionar las de causa inflamatoria como faringitis, abscesos a nivel de la garganta, enfermedades sist\u00e9micas como Poliomielitis Tuberculosis, S\u00edfilis entre otras. Tambi\u00e9n las de origen neopl\u00e1sico como tumores primarios de cabeza y cuello, las compresiones extr\u00ednsecas de la gl\u00e1ndula tiroides, adenopat\u00edas cervicales, las resecciones quir\u00fargicas, los tratamientos de radioterapia y las lesiones cervicales de columna como la espondilitis y osteofitos vertebrales.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se describe la disfagia en relaci\u00f3n con uso de algunos f\u00e1rmacos como los anticolin\u00e9rgicos (Ej. Atropina, Trihexifenidilo, Darifenacina) y las Fenotiazinas (Clorpromacina, Flufenacina, Haloperidol, Clozapina).<\/p>\n

La disfagia constituye un problema com\u00fan en el contexto de patolog\u00edas cr\u00f3nicas fundamentalmente de tipo neurol\u00f3gicas. En los accidentes cerebro vasculares (AVC\/Ictus) llega a representar entre el 25-55%. Se plantea que posterior a un episodio de ictus la disfagia no es exclusiva en pacientes con patolog\u00eda vascular bilateral del tronco cerebral y se ha demostrado que cuando existen lesiones en hemisferio izquierdo se afecta mayormente la fase oral dificultando la coordinaci\u00f3n motora y la apraxia. Sin embargo, cuando la lesi\u00f3n se encuentra en el hemisferio derecho existe afectaci\u00f3n mayormente far\u00edngea con aumento de los episodios broncoaspirativos13,14<\/sup>.<\/p>\n

Se han realizado estudios videofluscopicos con el objetivo de determinar la naturaleza y frecuencia de la disfagia concluyendo que el trastorno m\u00e1s com\u00fan se encuentra en el retraso del reflejo deglutorio inicial, seguido del hipoperistaltismo far\u00edngeo y alteraci\u00f3n del control lingual. Todo lo anterior est\u00e1 asociado a mayor n\u00famero de infecciones respiratorias, deterioro funcional, malnutrici\u00f3n y aumento de la mortalidad intrahospitalaria15,16<\/sup><\/p>\n

Con un seguimiento estrecho por parte del personal sanitario de los pacientes con disfagia que han sufrido ictus se lograr\u00eda una soluci\u00f3n elevada (45-70%). Para ello se recomienda una hidrataci\u00f3n abundante y una valoraci\u00f3n diaria de la disfagia, con el objetivo de reintroducir la dieta oral adecuada progresivamente minimizando as\u00ed riesgos de futuras complicaciones.<\/p>\n

En otras patolog\u00edas como la enfermedad de Parkinson y la Corea de Huntington, la disfagia se hace representativa en un 50% y 82% respectivamente. En las personas que las padecen, el inicio de los trastornos deglutorios es lento y progresivo y el enfermo no tiene conciencia de su dificultad para tragar. Inicialmente existe una disminuci\u00f3n de la peristalsis far\u00edngea y posteriormente una afectaci\u00f3n de la capacidad para formar el bolo por problemas de la motilidad lingual que conllevan a dificultades para el cierre lar\u00edngeo.<\/p>\n

Otro contexto de especial inter\u00e9s es la disfagia en pacientes diagnosticados con \u00abS\u00edndrome de demencia\u00bb (Alzheimer, Vascular, Cuerpos de Lewy, Degenerativas o Mixtas). Aparece en el 50% de ellos y forma parte de un conjunto de trastornos del comportamiento alimentario a lo largo de la evoluci\u00f3n de la enfermedad. Su aparici\u00f3n y agravamiento se encuentra condicionado por la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la misma. Entre los trastornos esenciales se encuentra predominantemente la afectaci\u00f3n oral de la degluci\u00f3n, apraxias por incoordinaci\u00f3n neuromuscular y afectaci\u00f3n de la fase far\u00edngea. Este grupo de pacientes tiene una elevada morbilidad y exige cuidados de personal entrenado. Si se trata de disfagia muy severa son necesarias la toma de decisiones sobre la indicaci\u00f3n y diferentes medidas para su alimentaci\u00f3n. Esta se asocia a complicaciones como malnutrici\u00f3n, broncoaspiraciones, ingresos hospitalarios y fallecimientos.<\/p>\n

Por otra parte, la disfagia constituye el s\u00edntoma inicial en el 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotr\u00f3fica (ELAM), el 44% con esclerosis m\u00faltiple y est\u00e1 presente en m\u00e1s del 60% de pacientes institucionalizados con alta dependencia.<\/p>\n

Las complicaciones asociadas a la disfagia orofar\u00edngea est\u00e1n relacionadas con la presencia de material extra\u00f1o en la v\u00eda a\u00e9rea. Esto condiciona adem\u00e1s de las complicaciones mencionadas, otras como deshidrataciones, aumento de la dependencia, aislamiento social, necesidades de nutrici\u00f3n artificiales (gastrostom\u00edas) y mayor n\u00famero de institucionalizaciones4,11,17,18<\/sup>.<\/p>\n

VALORACI\u00d3N CL\u00cdNICA DEL PACIENTE CON DISFAGIA<\/h2>\n

Cuando se realiza la valoraci\u00f3n, debemos tener en cuenta: Anamnesis, Exploraci\u00f3n f\u00edsica (detallando la regi\u00f3n del cuello y cavidad oral) y pruebas complementarias.<\/p>\n

Anamnesis<\/h3>\n

Estar\u00e1 dirigida por un profesional (m\u00e9dico\/enfermera o cualquier miembro del equipo multidisciplinario), llevando a cabo un interrogatorio minucioso al paciente o al cuidador principal. Estar\u00e1 adem\u00e1s encaminada a identificar cada uno de los elementos presentes, su retrospectiva y factores de riesgo, estableciendo una secuencia organizada de sucesos, lo que nos ayudar\u00e1 a complementar la sospecha diagn\u00f3stica19<\/sup><\/p>\n

Edad (factor de riesgo asociado a la disfagia\/no modificable).<\/p>\n

Antecedentes patol\u00f3gicos personales (hacer referencia a todas las patolog\u00edas que pudieran estar relacionadas: demencia, AVC, enfermedad de Parkinson, esclerosis m\u00faltiple).<\/p>\n

H\u00e1bitos t\u00f3xicos, consumo de medicamentos (uso de f\u00e1rmacos neurol\u00e9pticos, antidepresivos, sedantes) y descartar xerostom\u00eda (sensaci\u00f3n de sequedad bucal frecuente en pacientes ancianos).<\/p>\n

Intervenciones quir\u00fargicas de cuello o regi\u00f3n de columna cervical, descartando complicaciones postquir\u00fargicas o postradioterapia.<\/p>\n

Anamnesis dirigida al propio paciente en caso de no presentar deterioro cognitivo o al cuidador principal explorando los trastornos de la degluci\u00f3n.<\/p>\n

Se har\u00e1 especial hincapi\u00e9 en lo siguiente:<\/p>\n

La duraci\u00f3n y forma, si tiene relaci\u00f3n con alg\u00fan proceso conocido<\/p>\n

Describir detalladamente que sucede cuando intenta comer, beber y que tiempo demora en hacerlo.<\/p>\n

Presencia de tos inmediata o posteriormente, si presenta episodios de atragantamiento y si hay sospecha del paso de alimentos a la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

Conocer si presenta babeo durante la masticaci\u00f3n o degluci\u00f3n.<\/p>\n

Presencia de residuos en la cavidad oral al finalizar la ingesta.<\/p>\n

Conocer si mejora la disfagia con los cambios de postura.<\/p>\n

Identificar sobre las consecuencias de la disfagia, p\u00e9rdida de peso\/desnutrici\u00f3n, uso de cambios en la dieta que mejoren los s\u00edntomas<\/p>\n

Conocer el entorno social, implicaci\u00f3n del cuidador y las necesidades del paciente, as\u00ed como el grado de dependencia (podemos auxiliarnos del \u00edndice de Barthel).<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA GENERAL<\/h3>\n

La exploraci\u00f3n f\u00edsica20<\/sup> estar\u00e1 encaminada a determinar los padecimientos de salud. Primeramente, se realizar\u00e1 un examen f\u00edsico completo con el objetivo de identificar alteraciones de orden general. Se realizar\u00e1 en direcci\u00f3n c\u00e9falo caudal y debe incluir: cabeza, describiendo cr\u00e1neo y cara, regi\u00f3n del cuello, t\u00f3rax, abdomen y finalmente las extremidades, practicando seg\u00fan corresponda (inspecci\u00f3n, palpaci\u00f3n, percusi\u00f3n y auscultaci\u00f3n). Con esto conseguimos orientarnos en gran medida de la situaci\u00f3n cl\u00ednica del enfermo.<\/p>\n

Como parte del examen f\u00edsico se deben tener en cuenta adem\u00e1s aspectos de orden general como:<\/p>\n

Situaci\u00f3n basal del paciente: (condiciones generales, descompensaciones agudas de enfermedades cr\u00f3nicas (Ej. insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica\/EPOC).<\/p>\n

Estado nutricional (desnutrici\u00f3n, Sarcopenia, determinar el \u00edndice de masa corporal (IMC).<\/p>\n

Valoraci\u00f3n del estado de la piel, presencia de lesiones como telangiectasias, alas de mariposa, equimosis o p\u00farpuras, que nos hagan pensar en patolog\u00edas del tejido conectivo.<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N DEL CUELLO<\/h3>\n

Se explorar\u00e1n la regi\u00f3n anterior, posterior y lateral derecha e izquierda. Para la inspecci\u00f3n nos colocamos frente al paciente en su posici\u00f3n anat\u00f3mica normal y orientamos que realice una ligera hiperextensi\u00f3n del cuello. Evaluaremos la coloraci\u00f3n de la piel, simetr\u00eda de sus m\u00fasculos (esternocleidomastoideos), alineamiento de la tr\u00e1quea, descartando la presencia de deformidades, tumores, cicatrices y evaluando la capacidad de movimientos de flexi\u00f3n y extensi\u00f3n de la cabeza. Tambi\u00e9n se descartar\u00e1 la presencia de dolor relacionado con patolog\u00eda \u00f3sea cervical.<\/p>\n

La palpaci\u00f3n se lleva a cabo con la cabeza flexionada ligeramente hacia delante pidiendo al paciente que se mantenga relajado. Ser\u00e1 practicada con ambas manos, de manera sim\u00e9trica y por ambos lados teniendo en cuenta la b\u00fasqueda de estructuras como: hueso hioides, los cart\u00edlagos tiroideo y cricoideo, la gl\u00e1ndula tiroides (precisando tama\u00f1o, forma, consistencia y movilidad) y los m\u00fasculos, principalmente los esternocleidomastoideos. Se deben explorar adem\u00e1s los ganglios linf\u00e1ticos (cervicales, mentonianos, submaxilares, etc) precisando su tama\u00f1o, movilidad y caracter\u00edsticas inflamatorias o no. La exploraci\u00f3n vascular del cuello consiste en identificar ambas arterias car\u00f3tidas descartando aneurismas o ingurgitaci\u00f3n yugular.<\/p>\n

La auscultaci\u00f3n del cuello se practica ante la sospecha de soplos carotideos, mientras que la maniobra de percusi\u00f3n no ofrece inter\u00e9s en la exploraci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N DE LA CAVIDAD ORAL<\/h3>\n

La cavidad oral es el \u00f3rgano puerta de entrada al organismo, a trav\u00e9s de la misma se ingieren alimentos y emitimos sonidos. La constituyen tejidos blandos como las mucosas y la lengua y tejidos duros como los huesos maxilares y los dientes. Anat\u00f3micamente se divide en vest\u00edbulo, espacio delimitado anterolateralmente entre la superficie externa de las enc\u00edas, los dientes y la mucosa oral, mientras que la boca constituye la abertura anterior de la orofaringe en la que se encuentran la lengua, los dientes y la superficie externa de las enc\u00edas. El techo oral est\u00e1 formado por paladar duro y blando fibroso, la \u00favula se encuentra suspendida del paladar blando. El istmo de las fauces divide la cavidad oral de la orofaringe.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n motora de las estructuras involucradas en el proceso de la degluci\u00f3n18,21<\/sup><\/h3>\n

Sensibilidad oral<\/h4>\n

Se puede explorar mediante la diferenciaci\u00f3n desabores y texturas.<\/p>\n

Movilidad labial<\/h4>\n

Se explora solicitando al paciente que pronuncie vocales, por ejemplo, la letra I cuando abre la boca y la letra U cuando la cierra, observando la capacidad o no de mantener los labios cerrados.<\/p>\n

Movilidad lingual anterior y posterior<\/h4>\n

Esta maniobra se explora solicitando al paciente que se toque con la punta de la lengua las zonas laterales de la boca (movilidad anterior). En el caso de la movilidad posterior se explora solicitando al paciente que pronuncie la consonante K. Para la exploraci\u00f3n del paladar blando se orienta que pronuncie de manera mantenida la letra A.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n de los reflejos<\/h4>\n

(reflejo palatino, reflejo nauseoso, reflejo tus\u00edgeno).<\/p>\n

Reflejo Palatino<\/h4>\n

Se desencadenar\u00e1 al tocar la l\u00ednea media inmediatamente despu\u00e9s de la uni\u00f3n del paladar duro<\/p>\n

Reflejo Nauseoso<\/h4>\n

Se desencadena al tocar la base de la lengua o la pared posterior de la faringe.<\/p>\n

Reflejo Tus\u00edgeno<\/h4>\n

Se produce cuando entra material extra\u00f1o a la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se har\u00e1 hincapi\u00e9 en la exploraci\u00f3n detallada del paciente con disfagia orofar\u00edngea.<\/p>\n

Los objetivos para determinar si un paciente es portador de disfagia orofar\u00edngea son:<\/p>\n

Evaluar la integridad funcional de la degluci\u00f3n orofar\u00edngea.<\/p>\n

Determinar si existen causas estructurales o mec\u00e1nicas de disfagia.<\/p>\n

Evaluar si existe riesgo de aspiraciones y la seguridad de alimentar al paciente por v\u00eda oral.<\/p>\n

Conocer si el patr\u00f3n de disfagia se puede tratar determinando la eficacia de los tratamientos en caso que proceda.<\/p>\n

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS GENERALES<\/h2>\n

Son t\u00e9cnicas que aportan una valiosa informaci\u00f3n para complementar el diagn\u00f3stico cl\u00ednico, se deciden en forma colectiva seg\u00fan los resultados obtenidos con la anamnesis y la exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/p>\n

Existen m\u00faltiples t\u00e9cnicas para el estudio de la disfagia orofar\u00edngea. Primeramente, la exploraci\u00f3n cl\u00ednica (historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico), luego los m\u00e9todos de exploraci\u00f3n cl\u00ednica que son considerados m\u00e9todos de cribado y tambi\u00e9n las exploraciones complementarias espec\u00edficas como la Videofluroscop\u00eda (VFS) y la Manometr\u00eda faringoesof\u00e1gica (MFE). Todo ello nos permite estudiar la fisiopatolog\u00eda en cada uno de los pacientes, adaptando la prueba que consideremos adecuada acorde a su situaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

El objetivo fundamental de las pruebas consiste en determinar si la sintomatolog\u00eda que presenta el paciente corresponde a una disfagia orofar\u00edngea y poder tomar decisiones de acuerdo a la necesidad de exploraciones complementarias, as\u00ed como poder identificar las posibles complicaciones ya sean nutricionales o respiratorias<\/p>\n

Exploraciones cl\u00ednicas<\/h3>\n

Existen m\u00faltiples encuestas y cuestionarios de disfagia para realizar el cribado, haremos referencia a algunos cuestionarios22<\/sup> y al m\u00e9todo de evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de volumen- viscosidades (MECV-V)23,24<\/sup>.<\/p>\n

Test de agua combinada con oximetr\u00eda<\/h4>\n

Es el test m\u00e1s antiguo conocido para el cribado de disfagia fue desarrollado por DePippo Kl y colaboradores y realizado por profesionales de la enfermer\u00eda. Se basa en ofrecer al paciente 10 ml de agua observando si existe babeo, cuantas veces deglute, verificar la aparici\u00f3n de tos, si hay cambios de la voz y desaturaciones de ox\u00edgeno. Estos 10 ml de agua se repiten en cuatro ocasiones y se finaliza con 50 ml que se ofrecen en un vaso. El test se considera positivo si presenta alg\u00fan s\u00edntoma en cualquiera de las ocasiones y es negativo si no presenta ninguno.<\/p>\n

Test cl\u00ednico<\/h4>\n

El Test cl\u00ednicoconsiste en una serie de preguntas en las que se puede averiguar si el paciente presenta trastornos de la degluci\u00f3n, a qu\u00e9 texturas, con qu\u00e9 frecuencia y cu\u00e1l es el grado de severidad. Tiene la ventaja de ser r\u00e1pido y reproducible, se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad y no conlleva riesgos para el paciente. Incluye test cl\u00ednico para diagn\u00f3stico de disfagia y calidad de vida (Anexo 1).<\/p>\n

Encuesta cl\u00ednica E A T-10 Despistaje de disfagia<\/h4>\n

Consiste en una herramienta ampliamente validada que ha demostrado excelente consistencia interna, conformada por 10 preguntas que eval\u00faa si el paciente presenta s\u00edntomas cl\u00ednicos de disfagia, resultando positivo si la puntuaci\u00f3n es \u2265 3. Dicho m\u00e9todo es aplicable para el diagn\u00f3stico inicial de la disfagia y puede repetirse para comparar la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la misma (Anexo 2).<\/p>\n

M\u00e9todo de exploraci\u00f3n cl\u00ednica volumen viscosidad (MEC-V)<\/h4>\n

Consiste en una exploraci\u00f3n cl\u00ednica valorando las etapas pre-oral, oral y far\u00edngea de la degluci\u00f3n y se efect\u00faa con la ayuda de los antecedentes, la anamnesis y de los hallazgos encontrados24<\/sup>. Dicha valoraci\u00f3n relaciona el riesgo de penetraci\u00f3n lar\u00edngea con signos que se pudieran presentar al deglutir peque\u00f1os vol\u00famenes como son: la disfon\u00eda, tos d\u00e9bil, voz h\u00fameda y degluci\u00f3n enlentecida. De manera general la realiza un personal entrenado (Fonoaudi\u00f3logo) y su sensibilidad aumenta cuando se asocia a la oximetr\u00eda de manera continua.<\/p>\n

Es de especial inter\u00e9s conocer los conceptos de alteraciones de la seguridad y eficacia de la degluci\u00f3n antes de aplicar el m\u00e9todo16,23,24<\/sup><\/p>\n

Las alteraciones de la seguridad de la degluci\u00f3n se producen cuando el paciente no es capaz de beber y comer por la v\u00eda oral de manera segura, produci\u00e9ndose el paso de los alimentos a la v\u00eda respiratoria. La presencia de tos es indicativa de aspiraci\u00f3n, cambios de voz indica penetraci\u00f3n (voz h\u00fameda) y desaturaciones cuando disminuye el 3% de su saturaci\u00f3n basal que es expresi\u00f3n de aspiraci\u00f3n, pudiendo desarrollar neumon\u00edas aspirativas.<\/p>\n

Las alteraciones de la eficacia de la degluci\u00f3n son producidas cuando el paciente no es capaz de beber y comer en cantidades suficientes para estar bien alimentado y correctamente hidratado. Todo esto relacionado con un sellado labial insuficiente, degluciones fraccionadas, residuos orales que indica alteraciones de la propulsi\u00f3n de la lengua y residuo far\u00edngeo (restos de comida en la garganta). Con estas alteraciones pueden presentarse deshidrataciones y desnutrici\u00f3n.<\/p>\n

Para realizar el examen primeramente se necesita un m\u00ednimo estado de alerta del paciente que nos permita colaborar en la realizaci\u00f3n de la prueba con el objetivo de informarle en qu\u00e9 consiste. Es necesario adem\u00e1s que adopte una posici\u00f3n adecuada manteni\u00e9ndose sentado o incorporado, posteriormente se le coloca el saturador de ox\u00edgeno y le pedimos que nos diga su nombre para evaluar el timbre de voz que presenta y poder comparar cambios m\u00e1s adelante. Luego realizamos una exploraci\u00f3n de la cavidad oral para identificar alteraciones estructurales y si es portador de pr\u00f3tesis o cualquier otro hallazgo de valor diagn\u00f3stico.<\/p>\n

El m\u00e9todo requiere de material necesario entre los que se encuentran: hoja de registro, aspirador, ox\u00edmetro de pulso, jeringuilla de 50 ml, agua a temperatura ambiente, espesantes y tres vasos con distintas viscosidades (l\u00edquido, n\u00e9ctar y pudin).<\/p>\n

El MECV-V es un m\u00e9todo f\u00e1cil, puede ser realizado de manera ambulatoria o a pie de cama del enfermo y consiste en administrar distintos vol\u00famenes (5-20 ml) a distintas viscosidades (l\u00edquido, n\u00e9ctar y pudin) vigilando los signos de eficacia y seguridad durante el proceso deglutorio lo que nos permite acciones terap\u00e9uticas en relaci\u00f3n a ofrecer una dieta adaptada, segura y eficaz al paciente disf\u00e1gico. (Anexo 3).<\/p>\n

El MECV-V seg\u00fan sus autores cuenta con una sensibilidad diagn\u00f3stica superior al 85% y especificidad alrededor del 69%.<\/p>\n

Estudios radiol\u00f3gicos<\/h3>\n

Si la disfagia orofar\u00edngea se presenta de manera aguda ser\u00eda conveniente la realizaci\u00f3n de una radiograf\u00eda de la zona para descartar la presencia de cuerpos extra\u00f1os con visualizaci\u00f3n radiopaca y adem\u00e1s se visualizar\u00e1 edema de los tejidos blandos como la epiglotitis o la presencia de absceso retrofar\u00edngeo. Se pudieran practicar m\u00e9todos m\u00e1s novedosos como la tomograf\u00eda computarizada o la resonancia magn\u00e9tica, bajo indicaciones facultativas precisas20<\/sup><\/p>\n

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ESPECIFICAS<\/h2>\n

Las tambi\u00e9n llamadas exploraciones instrumentales son de especial inter\u00e9s para el diagn\u00f3stico positivo y diferencial de la disfagia orofar\u00edngea. Dichas t\u00e9cnicas nos ayudan a comprender la fisiolog\u00eda y disfunci\u00f3n de los trastornos deglutorios, lo que nos permite adecuar medidas de prevenci\u00f3n y tratamiento ante los episodios broncoaspirativos.<\/p>\n

Haremos referencia a algunas de las m\u00e1s usadas.<\/p>\n

Videofluroscop\u00eda (VFS)<\/h3>\n

Es la t\u00e9cnica que se considera como el \u00abGold standard\u00bb de la exploraci\u00f3n instrumental para el estudio de los mecanismos orofar\u00edngeos de la disfagia funcional y constituye un m\u00e9todo espec\u00edfico, por el cual podemos identificar y comprender las alteraciones fisiopatol\u00f3gicas de la degluci\u00f3n.<\/p>\n

La Videofluroscop\u00eda25<\/sup> es en s\u00ed, una exploraci\u00f3n radiol\u00f3gica din\u00e1mica y los requerimientos para su realizaci\u00f3n son simples: un tubo de rayos x con escopia y un registrador de videos (Figura 4). No es una exploraci\u00f3n compleja y pudiera estar disponible en casi todos los centros sanitarios. Consiste en obtener una secuencia en perfil anteroposterior y lateral de diferentes vol\u00famenes durante la ingesta, aplicando tres viscosidades (l\u00edquido, n\u00e9ctar y pudin) de un material de contraste hidrosoluble.<\/p>\n

Entre los principales hallazgos de la VFS se encuentran:<\/p>\n

El sellado labial y la incapacidad del paciente de formar el bolo.<\/p>\n

Residuo far\u00edngeo (principal signo videoflurosc\u00f3pico) que modifica la eficacia de la fase far\u00edngea.<\/p>\n

La modificaci\u00f3n del sello gloso palatino (lengua-paladar blando), constituye el signo m\u00e1s importante de alteraci\u00f3n de la seguridad en la fase oral dando lugar a la ca\u00edda del bolo alimenticio en hipofaringe antes de la respuesta motora orofar\u00edngea, mientras la v\u00eda respiratoria aparece abierta.<\/p>\n

Principalmente los signos de la VFS son las penetraciones en el vest\u00edbulo lar\u00edngeo y las aspiraciones de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

La VFS tiene como objetivos fundamentales evaluar la seguridad y eficacia de la degluci\u00f3n, e identificar sus alteraciones en t\u00e9rminos de signos videofluscopicos proporcionando opciones terap\u00e9uticas mediante datos cuantitativos obtenidos de la biomec\u00e1nica orofar\u00edngea26<\/sup>.<\/p>\n

Seg\u00fan A Ru\u00edz de Le\u00f3n y Col27<\/sup> en su trabajo Videofluroscop\u00eda y disfagia neurog\u00e9nica hace referencia que hasta el 40 % de los pacientes portadores de disfagia neurog\u00e9nica presentan aspiraciones, la mitad de ellos de manera silente y son infravalorados por la ausencia de s\u00edntomas, por lo tanto, solo son diagnosticables por la aplicaci\u00f3n sistem\u00e1tica de esta t\u00e9cnica. Todo ello reafirma que los avances tecnol\u00f3gicos proporcionar\u00e1n mejores m\u00e9todos para el estudio de la fisiolog\u00eda orofar\u00edngea basados en la obtenci\u00f3n automatizada de par\u00e1metros videofluscopicos.<\/p>\n

Manometr\u00eda faringoesof\u00e1gica (MFE)<\/h3>\n

Constituye otra de las t\u00e9cnicas para la valoraci\u00f3n de la disfagia. Se requiere que el paciente se encuentre en ayuno de 8 horas para evitar v\u00f3mitos. Es utilizada para evaluar par\u00e1metros en paciente con disfagia orofar\u00edngea y\/o esof\u00e1gica identificando alteraciones estructurales que generan presi\u00f3n far\u00edngea a nivel de la porci\u00f3n oral de la lengua, la base de \u00e9sta y las paredes far\u00edngeas. Eval\u00faa adem\u00e1s la contracci\u00f3n de la faringe, la amplitud y relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico superior (EES), la amplitud y movimientos esof\u00e1gicos, as\u00ed como la coordinaci\u00f3n entre ellos. Es una exploraci\u00f3n que en ocasiones se usa combinada con la videofluroscop\u00eda con el objetivo de precisar el diagn\u00f3stico. La t\u00e9cnica es practicada colocando un tubo, el cual contiene sensores, pasando por las fosas nasales, en ocasiones muy excepcionales por la boca. Tiene como objetivo medir las presiones a nivel far\u00edngeo e identificar la presencia o severidad de alteraciones de la presi\u00f3n.<\/p>\n

Actualmente existen manometr\u00edas de alta resoluci\u00f3n que tienen incorporados 36 sensores circunferenciales separados con m\u00e1s alta fiabilidad que la convencional, proporcionando la posibilidad de un mejor estudio y comprensi\u00f3n de las alteraciones fisiopatol\u00f3gicas de la faringe esf\u00ednter y del cuerpo esof\u00e1gico. La manometr\u00eda es una t\u00e9cnica que nos permite establecer el diagn\u00f3stico diferencial entre disfagia orofar\u00edngea y la esof\u00e1gica28,29<\/sup>.<\/p>\n

Otras t\u00e9cnicas<\/h3>\n

Nasoendoscop\u00eda<\/h4>\n

Es un proceder de tipo endosc\u00f3pico, el cual permite identificar cualquier lesi\u00f3n estructural intracavitaria y la toma de muestras en caso de lesiones sospechosas de la mucosa nasofar\u00edngea. Se puede combinar con el estudio ultrasonogr\u00e1fico el cual utiliza frecuencias de sonido y permite visualizar claramente las distintas capas del tubo digestivo, ofrece una imagen adecuada de la faringe, se visualiza la lengua y su movilidad con bolos alimenticios s\u00f3lidos o l\u00edquidos sin la necesidad del uso de bario. Es de gran utilidad en pacientes con enfermedades cerebrovasculares y neurodegenerativas<\/p>\n

Fibrolaringoscopia o Fibroendoscopia (FEES)<\/h4>\n

Otra de las t\u00e9cnicas que nos puede auxiliar en el estudio y diagn\u00f3stico de la disfagia es la fibrolaringoscopia o fibroendoscopia(FEES). El t\u00e9rmino fue propuesto en el a\u00f1o 1998 por Langemore y cols para el estudio de la disfagia orofar\u00edngea y se practica utilizando un fibroscopio flexible con una fuente de luz y un equipo de video asociado para grabar la secuencia de im\u00e1genes. Esto nos permite evaluar la anatom\u00eda de la cavidad oral, la faringe, laringe y su sensibilidad, la lengua, epiglotis y la pared far\u00edngea superior, posteriormente debajo de la epiglotis para visualizar el vest\u00edbulo lar\u00edngeo. Se orienta al paciente que realice degluciones secas (sin alimento) y se eval\u00faa el sellado far\u00edngeo, simetr\u00eda del movimiento velar y si existe o no reflujo nasal, posteriormente se avanza con el fibroscopio hasta la epiglotis y a este nivel se eval\u00faa la glotis y su funcionamiento.<\/p>\n

Posteriormente se procede a explorar la degluci\u00f3n con bolos de 5 y 10 ml coloreados con azul de metileno, orientando al paciente a mantener el bolo en la boca durante veinte segundos y despu\u00e9s tragarlos. Despu\u00e9s se retira el fibroscopio a nasofaringe y cuando traga se introduce nuevamente hasta la epiglotis para evaluar si existen restos de contraste.<\/p>\n

La FEES nos permite identificar el retraso excesivo o la incapacidad en el inicio de la degluci\u00f3n, el residuo alimenticio dentro de la faringe y nos proporciona de manera indirecta un posible episodio de aspiraci\u00f3n mediante la visualizaci\u00f3n de los residuos de contraste30<\/sup>.<\/p>\n

Estudios Isot\u00f3picos<\/h4>\n

Los estudios isot\u00f3picos recientemente incorporados en el estudio de la disfagia, utilizan un detector de la radiaci\u00f3n empleando una gammacamara de alta resoluci\u00f3n y baja energ\u00eda. Para el estudio orofar\u00edngeo colocamos al paciente en dec\u00fabito lateral y se orienta al paciente deglutir una sola vez 10 ml de agua marcada con 99Tc, realizando registros de la zona orofar\u00edngea cada 0,05 segundos durante al menos 10 segundos. Una vez realizado el registro se realiza la sumatoria de las im\u00e1genes obtenidas llamadas \u00ab\u00e1reas de inter\u00e9s\u00bb que corresponden a la boca, faringe y nasofaringe, dichos datos pueden evaluar matem\u00e1ticamente la din\u00e1mica deglutoria, permitiendo cuantificar el tr\u00e1nsito y vaciamiento orofar\u00edngeo. Esta es una exploraci\u00f3n que ofrece alternativas terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Las tecnolog\u00edas de punta como la Tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) y la Resonancia magn\u00e9tica (RMN) ser\u00e1n realizadas tras valoraci\u00f3n individualizada4,20<\/sup>.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/h2>\n

La conducta a seguir en los pacientes con DOF est\u00e1 basada en estrategias terap\u00e9uticas diferentes, encaminadas a disminuir la aparici\u00f3n de nuevos episodios de disfagia y prevenir las complicaciones. Para dar cumplimiento a nuestro \u00faltimo objetivo planteado revisaremos de manera general las diferentes alternativas de tratamiento y recomendaciones en el paciente con disfagia orofar\u00edngea.<\/p>\n

En gran parte de los profesionales a\u00fan existe una idea equivocada de que la disfunci\u00f3n orofar\u00edngea no puede tratarse adecuadamente. Dada la complejidad de los s\u00edntomas y la especificidad de los pacientes con DOF, su tratamiento requiere llevar a cabo un enfoque multidisciplinar para el correcto manejo y adecuaci\u00f3n terap\u00e9utica, la que estar\u00e1 influenciada por el grado de severidad de la disfagia y las condiciones generales del paciente, debiendo existir una vinculaci\u00f3n estrecha entre las \u00e1reas de atenci\u00f3n primaria y hospitales optimizando los recursos humanos e instrumentales. El resultado final ser\u00e1n una serie de objetivos a lograr, pero el principal consiste en la mejora de la calidad de vida del paciente.<\/p>\n

Las estrategias de tratamiento las agrupamos en: tratamiento rehabilitador, modificaci\u00f3n de las texturas, intervenciones quir\u00fargicas o farmacol\u00f3gicas y el tratamiento invasivo5,32,33<\/sup>.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, detallaremos los aspectos m\u00e1s relevantes, teniendo en cuenta que el tratamiento de la DOF en el adulto mayor fundamentalmente est\u00e1 basado en medidas compensatorias adaptando la dieta, uso de espesantes en los l\u00edquidos y modificando la textura en los s\u00f3lidos, adem\u00e1s de realizar cambios en las posturas y maniobras para compensar alteraciones en la mec\u00e1nica deglutoria.<\/p>\n

Tratamiento rehabilitador<\/h3>\n

Basado fundamentalmente en los cambios posturales, la estimulaci\u00f3n sensorial y las praxias neuromusculares<\/p>\n

La reeducaci\u00f3n postural puede disminuir la posibilidad de complicaciones (episodios de broncoaspiraci\u00f3n) en aproximadamente el 75-80% de los pacientes con disfagia, con ello se mejora la capacidad para deglutir manteniendo una postura relajada y facilitando el control del tronco, la cabeza y la mand\u00edbula. Algunas de las recomendaciones son:<\/p>\n

El paciente sentado y en correcta alineaci\u00f3n de la cintura p\u00e9lvica y escapular.<\/p>\n

Flexi\u00f3n anterior de la cabeza (ment\u00f3n lo m\u00e1s pr\u00f3ximo al estern\u00f3n posible).<\/p>\n

En caso de lesi\u00f3n, rotar la cabeza hacia el lado lesionado.<\/p>\n

Prestar especial inter\u00e9s sobre el control de la respiraci\u00f3n y el tono muscular.<\/p>\n

La estimulaci\u00f3n sensorial y las praxias neuromusculares: son estrategias \u00fatiles en el paciente anciano que con frecuencia presenta apraxias o alteraciones de la sensibilidad oral y los reflejos. Dichas estimulaciones aumentan neurol\u00f3gicamente las aferencias exteroceptivas y propioceptivas buco faciales lo que permitir\u00eda la coordinaci\u00f3n de la motricidad de los m\u00fasculos masticatorios, los labios y la lengua. Otra alternativa puede ser a trav\u00e9s de est\u00edmulos vibratorios, manuales o t\u00e9rmicos mediante las modificaciones del bolo alimenticio en cuanto a temperatura, texturas o sabor lo que estimular\u00e1 los receptores gustativos y ayuda a desencadenar el mecanismo de la degluci\u00f3n.<\/p>\n

Modificaci\u00f3n de las texturas<\/h3>\n

Una vez que se haya diagnosticado la disfagia debemos modificar la dieta y adaptar el entorno para facilitar una degluci\u00f3n con la mayor seguridad posible.<\/p>\n

Algunas adaptaciones del entorno son:<\/p>\n

Siempre que sea posible debemos favorecer la autonom\u00eda del paciente, manteniendo una posici\u00f3n adecuada.<\/p>\n

Ambiente relajado y evitar exceso de est\u00edmulos.<\/p>\n

Evitar hablar mientras come, solo alguna pregunta aislada para evaluar la voz y comprobar si es clara o h\u00fameda.<\/p>\n

Administraci\u00f3n adecuada de las comidas, no administrar otro bocado antes de comprobar que ha deglutido el anterior.<\/p>\n

Adecuaci\u00f3n del bolo en cuanto a cantidades en relaci\u00f3n con nuestro paciente.<\/p>\n

El personal que administra la comida debe sentarse a la misma altura del paciente evitando as\u00ed que extienda el cuello.<\/p>\n

Llevar la cuchara a la boca de manera horizontal y apoyarla en la mitad anterior de la lengua.<\/p>\n

Al finalizar las ingestas debemos mantener el paciente sentado aproximadamente 15-20 minutos con el objetivo de evitar el reflujo gastroesof\u00e1gico y las complicaciones (broncoaspiraciones).<\/p>\n

Correcta higiene bucal.<\/p>\n

Lo m\u00e1s importante es que el paciente cubra sus necesidades nutricionales sin olvidarnos de la dimensi\u00f3n social que resulta para las personas la comida.<\/p>\n

Se han descrito t\u00e9cnicas terap\u00e9uticas directas encaminadas a que el anciano recupere en la medida de lo posible el control voluntario sobre la degluci\u00f3n y que \u00e9sta se realice de forma eficaz y segura. Algunas de ellas son: primeramente, se le ense\u00f1a la degluci\u00f3n con saliva y consecutivamente se introducen alimentos de mayor consistencia y tama\u00f1o seg\u00fan el \u00e9xito del paciente. Mientras, las t\u00e9cnicas indirectas incluyen la planificaci\u00f3n de ejercicios bucolinguofaciales para mejorar el tono, la sensibilidad y motricidad de las estructuras orales y far\u00edngeas, lo que implica el manejo del bolo alimenticio dentro de la cavidad oral, entre ellos se encuentran ejercicios respiratorios, labiales, linguales, mandibulares y dentales.<\/p>\n

Otra de las t\u00e9cnicas es la degluci\u00f3n supragl\u00f3tica, la cual est\u00e1 fundamentada en el cierre de las cuerdas vocales antes y durante la degluci\u00f3n para evitar las aspiraciones de la v\u00eda a\u00e9rea. Esta consiste en inspirar profundamente y mantener la respiraci\u00f3n, continuar manteniendo la respiraci\u00f3n e inclinar la cabeza hacia delante, tragar aguantando la respiraci\u00f3n e intentando forzar el trago para que este sea audible y despu\u00e9s de tragar toser o carraspear. La norma exige no mezclar texturas y utilizar cantidades peque\u00f1as, por lo que se seleccionar\u00e1n diferentes consistencias en funci\u00f3n de donde predomine la afecci\u00f3n.<\/p>\n

Adaptaci\u00f3n de los l\u00edquidos<\/h3>\n

La modificaci\u00f3n de la alimentaci\u00f3n l\u00edquida resulta de extrema importancia. El uso de espesantes como prescripci\u00f3n inicial constituye una herramienta incre\u00edble para asegurar una hidrataci\u00f3n adecuada en los pacientes, su principal funci\u00f3n es aumentar la viscosidad, la que ser\u00e1 dependiente al grado de disfagia. Esto forma parte de un proceso rehabilitador y espec\u00edfico de la degluci\u00f3n. Existen diferentes tipos de viscosidades o texturas (n\u00e9ctar, miel y pudin) Figura 6.<\/p>\n

Textura tipo n\u00e9ctar: Es una viscosidad en forma de hilo fino, la menos densa entre las que se conocen.<\/p>\n

Textura tipo miel: Es una viscosidad intermedia, tiene la forma de gotas gruesas.<\/p>\n

Textura tipo Pudin: En esta viscosidad los l\u00edquidos s\u00f3lo pueden tomarse con cucharas.<\/p>\n

Adaptaci\u00f3n de los s\u00f3lidos<\/h3>\n

A modo general existen cuatro tipos de dietas para la adaptaci\u00f3n de los alimentos s\u00f3lidos.<\/p>\n

Dieta basal normal<\/h4>\n

Esta incluye todas las texturas y consistencias, no existen problemas en la degluci\u00f3n, el paciente posee una capacidad normal para la masticaci\u00f3n – degluci\u00f3n<\/p>\n

Dieta suave o de f\u00e1cil masticaci\u00f3n<\/h4>\n

Es usada en paciente sin disfagia con con disfagia grado leve o con problemas masticatorios. Es una dieta de transici\u00f3n a la dieta normal, en ella empleamos alimentos suaves pero h\u00famedos, no triturados, variedad de texturas que se acompa\u00f1en de salsas espesas y alimentos que puedan aplastarse f\u00e1cilmente con tenedor.<\/p>\n

Dieta de disfagia o reeducaci\u00f3n de la degluci\u00f3n<\/h4>\n

Es considerada la que se manipula mec\u00e1nicamente. Es una modalidad de dieta en la que puede requerirse de masticaci\u00f3n, se evitan alimentos de riesgo y no admite dobles texturas. Permite formar f\u00e1cilmente el bolo con una masticaci\u00f3n ligera o casi nula, se emplean pur\u00e9s de consistencia suave o uniforme, se intenta evitar alimentos que se fragmenten en trozos y se puede a\u00f1adir espesantes para aumentar su estabilidad.<\/p>\n

Dieta t\u00farmix\/Triturada<\/h4>\n

Es indicada en los casos de disfagia severas, no requiere de masticaci\u00f3n, se utiliza solo cuchara. Su consistencia es suave y homog\u00e9nea, no se mezclan consistencias y se pueden usar espesantes para aumentar su estabilidad. La constituyen los pur\u00e9s comerciales que re\u00fanen los requerimientos nutricionales completos.<\/p>\n

Las escalas de dietas son aplicadas en los diferentes centros con el objetivo de mejorar la eficacia y seguridad ayudando a las personas afectadas de disfagia a una recuperaci\u00f3n escalonada, a mantener niveles nutricionales adecuados y a reeducar su vida.<\/p>\n

Intervenciones quir\u00fargicas o farmacol\u00f3gicas sobre el esf\u00ednter esof\u00e1gico superior (EES)<\/h3>\n

El EES es una estructura muscular y cartilaginosa formado, en su pared lateral y posterior, por el m\u00fasculo cricofaringeo que se encarga de su apertura.<\/p>\n

Las intervenciones del EES estar\u00edan indicadas en pacientes que presenten una propulsi\u00f3n lingual y far\u00edngea inadecuada o una falta de coordinaci\u00f3n entre el EES y la faringe.<\/p>\n

Tambi\u00e9n para aquellos con una pobre relajaci\u00f3n del EES o reducci\u00f3n de la distensibilidad muscular o la identificaci\u00f3n de un patr\u00f3n obstructivo, lo que permitir\u00eda el tratamiento mediante la secci\u00f3n quir\u00fargica del cricofaringeo o la toxina botul\u00ednica. La miomectom\u00eda tambi\u00e9n es aceptada en el tratamiento del divert\u00edculo de Zenker4,5<\/sup><\/p>\n

Tratamiento invasivo (Gastrostom\u00eda endosc\u00f3pica percut\u00e1nea (PEG) y sondas de alimentaci\u00f3n nasoyeyunal)<\/h3>\n

No existen criterios absolutos para su realizaci\u00f3n<\/p>\n

Nasar G et al (2009) en su revisi\u00f3n: Evaluaci\u00f3n y manejo de la disfagia orofar\u00edngea, plantean que \u00abno existen datos lo suficientemente claros que puedan demostrar que los m\u00e9todos invasivos (PEG, sondas nasoyeyunales) disminuyan el riesgo de neumon\u00edas aspirativas de pacientes con DOF, m\u00e1s bien existen datos al contrario que aumentan el reflujo y la aspiraci\u00f3n. Independientemente de la estrategia terap\u00e9utica que se proponga usar, la conducta m\u00e1s adecuada para el paciente con disfagia es favorecer al m\u00e1ximo la alimentaci\u00f3n por la v\u00eda oral, sea parcial o completa, reservando la alimentaci\u00f3n enteral para los pacientes con disfagias intratables y los comprometidos de conciencia\u00bb12<\/sup><\/p>\n

No quer\u00edamos concluir nuestro trabajo sin antes mencionar la disfagia en el contexto de la pandemia de la covid-19, siendo de especial inter\u00e9s la evidencia de los pacientes que han sufrido una enfermedad pulmonar secundaria a una infecci\u00f3n viral. Estos en su mayor\u00eda presentan alteraciones de la seguridad durante la degluci\u00f3n, especialmente los que han requerido ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con necesidad de entubaci\u00f3n endotraqueal. La conducta terap\u00e9utica de rehabilitaci\u00f3n deglutoria estar\u00e1 encaminada sobre los hallazgos encontrados tras valoraci\u00f3n cl\u00ednica o instrumental33<\/sup>.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/h2>\n

Teniendo en cuenta los art\u00edculos revisados podemos plantear que resulta un tema con notable actualidad y vigencia. En ellos se hace referencia conceptual y clasificatoria de la disfagia de manera similar. Relacionan adem\u00e1s a la DOF en el contexto de enfermedades neurodegenerativas como las demencias y la enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington y los accidentes cerebrovasculares entre otras, coloc\u00e1ndolas entre sus principales causas. Existen peque\u00f1as diferencias en cuanto a la prevalencia lo que pudiera corresponder con las poblaciones estudiadas y el n\u00famero de casos.<\/p>\n

Han sido excluidos los art\u00edculos que no tuvieron una metodolog\u00eda correcta, ya que sus resultados no ser\u00edan significativos ni fiables.<\/p>\n

Una de las limitaciones encontradas ser\u00eda los diferentes art\u00edculos con unas muestras inferiores a 100 casos, que consideramos poco representativas y conlleva a posibles errores y falta de precisi\u00f3n. Otra ha sido el acceso libre, completo y gratuito al n\u00famero de art\u00edculos revisados, lo que hace imposible que colaboremos en su difusi\u00f3n.<\/p>\n

Casi todos los art\u00edculos se fundamentan en los criterios de los antecedentes cl\u00ednicos complementados con estudios instrumentales como la videofluroscop\u00eda y la Fibroendoscopia que son la manera est\u00e1ndar de evaluar fiablemente los trastornos de la degluci\u00f3n. Dichos estudios coinciden que las principales terapias en el paciente anciano est\u00e1n basadas en tratamiento rehabilitador, modificaci\u00f3n de las texturas e intervenciones farmacol\u00f3gicas, reservando los procederes invasivos como la gastrostom\u00eda endosc\u00f3pica percut\u00e1nea (PEG) casi de manera exclusiva para las disfagias intratables o en pacientes comprometidos de conciencia<\/p>\n

Consideramos que se deber\u00edan abrir nuevas l\u00edneas de investigaci\u00f3n para el estudio de la DOF haciendo uso de las t\u00e9cnicas instrumentales conocidas y aumentar el uso de otras nuevas como estudios isot\u00f3picos recientemente incorporados, adem\u00e1s de utilizar mayores muestras y buena metodolog\u00eda con el objetivo de obtener resultados representativos que se pudieran extrapolar como fuente de conocimiento.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/h2>\n

A lo largo de nuestra revisi\u00f3n hemos observado que la disfagia es un s\u00edntoma muy prevalente, que aumenta con la edad en el contexto de enfermedades cr\u00f3nicas y m\u00e1s acusado en las afecciones neurodegenerativas, que a\u00fan se encuentra infradiagnosticado y poco valorado. Recomendamos a los equipos de atenci\u00f3n primaria de salud (m\u00e9dico, enfermera) la pesquisa activa de disfagia cuando se sospeche, para llevar a cabo un diagn\u00f3stico precoz asegur\u00e1ndonos de una degluci\u00f3n eficaz y segura con un objetivo preventivo.<\/p>\n

A modo resumen podemos concluir que:<\/p>\n

La disfagia orofar\u00edngea se define como la dificultad para tragar o deglutir los alimentos l\u00edquidos y\/o s\u00f3lidos por afectaci\u00f3n de las fases de la degluci\u00f3n, que puede presentarse desde la preparaci\u00f3n oral del bolo alimenticio hasta el desplazamiento del mismo hasta el es\u00f3fago inferior y el est\u00f3mago.<\/p>\n

Los trastornos deglutorios se dividen topogr\u00e1ficamente en disfagia orofar\u00edngea y disfagia esof\u00e1gica. Se debe establecer adecuadamente el diagn\u00f3stico diferencial pues ambas son tratadas de manera diferente.<\/p>\n

El proceso de la degluci\u00f3n es una funci\u00f3n primaria e indispensable para la supervivencia del individuo en el que se mezclan componentes voluntarios e involuntarios. Cualquier anomal\u00eda estructural o funcional puede afectar el trayecto deglutorio.<\/p>\n

La disfagia orofar\u00edngea constituye una manifestaci\u00f3n cl\u00ednica en el contexto de enfermedades sist\u00e9micas como las demencias, los accidente cerebrovasculares, y la enfermedad de Parkinson entre otras, aumentando la prevalencia en pacientes institucionalizados, produciendo disminuci\u00f3n de la eficacia y la seguridad del proceso deglutorio.<\/p>\n

Los m\u00e9todos de cribado en el diagn\u00f3stico apoyan la sospecha cl\u00ednica. El test MECV-V es el m\u00e1s \u00fatil para detectar alteraciones de la seguridad y la eficacia, mientras que la videofluroscop\u00eda constituye el \u00abgold standart\u00bb, otros de gran valor son la fibroendoscopia y la manometr\u00eda.<\/p>\n

El objetivo terap\u00e9utico principal est\u00e1 encaminado en asegurar una correcta hidrataci\u00f3n y nutrici\u00f3n, minimizando las complicaciones, principalmente las broncoaspiraciones, que resultan letales en pacientes con patolog\u00edas neurodegenerativas.<\/p>\n

La dieta constituye el pilar fundamental, est\u00e1 basada en la adaptaci\u00f3n de las texturas de los s\u00f3lidos y las viscosidades lo que minimiza las aspiraciones, la reducci\u00f3n de vol\u00famenes y aumento de la viscosidad del bolo mejoran la seguridad administrando texturas en orden de n\u00e9ctar-miel-pudin.<\/p>\n

La rehabilitaci\u00f3n deglutoria, estar\u00e1 encaminada a evitar la aparici\u00f3n de nuevos episodios de disfagia, entre ellas destacan: los cambios posturales, estrategias de incremento sensorial, praxias neuromusculares y las maniobras deglutorias espec\u00edficas como la degluci\u00f3n supragl\u00f3tica.<\/p>\n

Entre las t\u00e9cnicas intervencionistas m\u00e1s usadas para el tratamiento de la DOF se encuentran la aplicaci\u00f3n de la toxina botul\u00ednica sobre el m\u00fasculo cricofaringeo y otras como dar soluci\u00f3n a los esf\u00ednteres incompetentes gl\u00f3ticos y velopalatino.<\/p>\n

Ver anexos<\/a><\/h2>\n

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32. Morales C, Gay J, Esparza T. Estrategias profil\u00e1cticas para disfagia orofaringea en pacientes con c\u00e1ncer de cabeza y cuello: revisi\u00f3n narrativa. Rev Cient Cien Med [Revista en Internet]. 2020 [Consultado el 16 de abril de 2022]; 23(1):69 – 76. Disponible en https:\/\/rccmumss.com\/index.php\/revistacientificacienciamedica\/article\/view\/165<\/p>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

La disfagia orofar\u00edngea como s\u00edndrome geri\u00e1trico. Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica Autor principal: Jos\u00e9 Jaime Miranda Albert Vol. XX; n\u00ba 10; 551<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[96,101,133,164,180,199],"tags":[],"class_list":["post-81284","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologia","category-geriatria-gerontologia","category-medicina-interna","category-neurologia","category-otorrinolaringologia","category-rehabilitacion-fisioterapia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nLa disfagia orofar\u00edngea como s\u00edndrome geri\u00e1trico. Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"La disfagia orofar\u00edngea como s\u00edndrome geri\u00e1trico. 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