{"id":81306,"date":"2025-06-02T18:08:40","date_gmt":"2025-06-02T16:08:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81306"},"modified":"2025-06-01T17:49:01","modified_gmt":"2025-06-01T15:49:01","slug":"disfagia-en-la-practica-clinica-desde-la-evaluacion-inicial-hasta-el-manejo-multidisciplinario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/disfagia-en-la-practica-clinica-desde-la-evaluacion-inicial-hasta-el-manejo-multidisciplinario\/","title":{"rendered":"Disfagia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: desde la evaluaci\u00f3n inicial hasta el manejo multidisciplinario"},"content":{"rendered":"

Disfagia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: desde la evaluaci\u00f3n inicial hasta el manejo multidisciplinario<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Isabel Baltodano Gonz\u00e1lez<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 11; 556<\/p>\n

Dysphagia in clinical practice: from initial assessment to multidisciplinary management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 21 de abril de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 27 de mayo de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 11; 556<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Mar\u00eda Isabel Baltodano Gonz\u00e1lez, M\u00e9dica General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0001-0976-482X<\/p>\n

Juan Luis Cordero Men\u00e9ndez, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-9094-2336<\/p>\n

Diana Jimena Vargas Arce, M\u00e9dica General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-5429-9260<\/p>\n

Luis Carlos Robles Azofeifa, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0000-9484-5124<\/p>\n

Carolina Mar\u00eda G\u00f3mez Rojas, M\u00e9dica General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0001-3525-7514<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La disfagia se define como una alteraci\u00f3n en la degluci\u00f3n de alimentos l\u00edquidos o s\u00f3lidos; seg\u00fan la fase de la degluci\u00f3n que se vea afectada, se puede clasificar en disfagia esof\u00e1gica o disfagia orofar\u00edngea. Tiene diferentes etiolog\u00edas y puede ser multifactorial, por lo que es necesario descartar causas estructurales, funcionales o neuromusculares. La evaluaci\u00f3n inicial de la disfagia implica una historia cl\u00ednica completa, con un examen f\u00edsico exhaustivo que involucre los sistemas como el neurol\u00f3gico, muscular, tegumentario, cervical en b\u00fasqueda de masas o adenomegalias, entre otros. Posteriormente es importante seleccionar los estudios complementarios acorde a la sospecha cl\u00ednica posterior a la historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico. Entre los estudios iniciales se resalta la endoscopia digestiva alta, el esofagograma con bario, la manometr\u00eda de alta resoluci\u00f3n y la videofluoroscopia. Sobre el tratamiento, este depende de la etiolog\u00eda y la gravedad de la disfagia, pero puede involucrar desde modificaciones de la dieta, t\u00e9cnicas posturales hasta procedimientos un poco m\u00e1s invasivos como la dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica, el uso de toxina botul\u00ednica, la miotom\u00eda cricofar\u00edngea o cirug\u00eda para resecci\u00f3n tumoral. En casos donde no hay tolerancia a la v\u00eda oral o el riesgo de mantener el consumo dde alimentos por v\u00eda oral es muy elevado, la nutrici\u00f3n enteral puede ser la una alternativa viable. La importancia del estudio de la disfagia radica en que es una patolog\u00eda con importantes consecuencias cl\u00ednicas como desnutrici\u00f3n, neumon\u00eda por aspiraci\u00f3n y mayor morbimortalidad, que muchas veces cursa infradiagnosticada y sus complicaciones conllevan un mayor costo sanitario y deterioro significativo de la calidad de vida de los pacientes con esta condici\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

disfagia orofar\u00edngea, disfagia esof\u00e1gica, trastornos de degluci\u00f3n, endoscop\u00eda superior, manometr\u00eda, esofagograma<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Dysphagia is defined as an alteration in the swallowing of liquid or solid food; Depending on the phase of swallowing that is affected, it can be classified into esophageal dysphagia or oropharyngeal dysphagia. It has different etiologies and can be multifactorial, so it is necessary to rule out structural, functional or neuromuscular causes. The initial evaluation of dysphagia involves a complete medical history, with a physical examination involving systems such as neurological, muscular, integumentary, cervical looking for masses or adenomegaly, among others. Subsequently, it is important to select complementary studies according to the clinical suspicion after the clinical history and physical examination. Initial studies include upper gastrointestinal endoscopy, barium esophagogram, high-resolution manometry, and videofluoroscopy. About the treatment, it depends on the etiology and severity of dysphagia, but it can involve dietary modifications, postural techniques, as well as slightly more invasive procedures such as endoscopic dilation, the use of botulinum toxin, cricopharyngeal myotomy, or surgery for tumor resection. In cases where there is no tolerance to the oral feeding or the risk of continuing oral food intake is very high, enteral nutrition may be a viable alternative. The importance of studying dysphagia lies in the fact that it is a condition with important clinical consequences such as malnutrition, aspiration pneumonia, and increased morbidity and mortality, which is often underdiagnosed, and its complications lead to higher healthcare costs and a significant deterioration in the quality of life for patients with this condition.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

oropharyngeal dysphagia, esophageal dysphagia, swallowing disorders, upper endoscopy, manometry, esophagogram<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/h2>\n

La disfagia se define como la dificultad en el paso de s\u00f3lidos o l\u00edquidos desde la cavidad oral hasta el est\u00f3mago, originada por alteraciones estructurales o funcionales (1). Se trata de un s\u00edntoma de alarma que requiere evaluaci\u00f3n oportuna para identificar su causa y establecer un tratamiento adecuado (1, 2).<\/p>\n

Seg\u00fan la fase de la degluci\u00f3n afectada, la disfagia se clasifica en orofar\u00edngea y esof\u00e1gica. La primera se caracteriza por dificultad para iniciar la degluci\u00f3n y puede acompa\u00f1arse de regurgitaci\u00f3n nasofar\u00edngea, aspiraci\u00f3n y sensaci\u00f3n de residuo en la faringe y es causada con mayor frecuencia por enfermedades como accidente cerebrovascular, Parkinson o demencia (3). La disfagia esof\u00e1gica, en cambio, se manifiesta con sensaci\u00f3n de obstrucci\u00f3n o detenci\u00f3n del bolo alimenticio a nivel retroesternal, varios segundos despu\u00e9s de iniciar la degluci\u00f3n y es causada con mayor frecuencia por la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico o trastornos funcionales esof\u00e1gicos. Adem\u00e1s, se puede clasificar seg\u00fan su curso cl\u00ednico en aguda o no aguda. La disfagia aguda se refiere principalmente a los casos de impactaci\u00f3n de alimentos o cuerpos extra\u00f1os y requiere atenci\u00f3n inmediata. Por su contraparte la disfagia no aguda requiere investigar si los s\u00edntomas responden a alteraciones orofar\u00edngeas o esof\u00e1gicas (3, 2).<\/p>\n

Fisiopatol\u00f3gicamente la disfagia puede deberse a causas org\u00e1nicas o estructurales como tumores, anillos esof\u00e1gicos, membranas o estenosis o a alteraciones en su fisiolog\u00eda como trastornos de la motilidad esof\u00e1gica (2).<\/p>\n

La variabilidad en la epidemiolog\u00eda de la disfagia est\u00e1 influida por factores geogr\u00e1ficos y demogr\u00e1ficos. En algunas regiones de Am\u00e9rica Latina, por ejemplo, la enfermedad de Chagas puede causar acalasia y megaes\u00f3fago; en Asia, el carcinoma escamocelular esof\u00e1gico es una causa frecuente, mientras que en Norteam\u00e9rica y Europa se ha observado un aumento en la incidencia de esofagitis eosinof\u00edlica y adenocarcinoma esof\u00e1gico. En Am\u00e9rica del Norte, el uso de inhibidores de la bomba de protones ha reducido la incidencia de estenosis por reflujo, aunque en adultos mayores persiste una alta incidencia por otras causas, como lo son la compresi\u00f3n por osteofitos cervicales o alteraciones neurol\u00f3gicas (7).<\/p>\n

La disfagia es un problema de salud p\u00fablica con alta prevalencia, especialmente en poblaciones vulnerables. Su incidencia es particularmente elevada en pacientes con accidente cerebrovascular (40-70%), enfermedades neurodegenerativas (60-80%), personas con c\u00e1ncer de cabeza y cuello tratado con radioterapia (60-75%), y en adultos mayores institucionalizados (hasta un 51%). Adem\u00e1s, se asocia con complicaciones graves como neumon\u00eda aspirativa, desnutrici\u00f3n y aumento en la morbilidad y mortalidad, lo que repercute significativamente en los costos sanitarios y en la calidad de vida de los pacientes (5, 6, 7).<\/p>\n

A pesar de su impacto, la disfagia sigue infradiagnosticada, especialmente en el \u00e1mbito de la Atenci\u00f3n Primaria, por ello el reconocimiento temprano y el abordaje multidisciplinario son fundamentales para mejorar el pron\u00f3stico y reducir las complicaciones. Este trabajo se propone revisar desde la evaluaci\u00f3n inicial hasta el manejo multidisciplinario de la disfagia, con el fin de aportar informaci\u00f3n \u00fatil sobre todo para los m\u00e9dicos generales (4,7,8).<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/h2>\n

El presente estudio consiste en una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica la cual fue llevada a cabo mediante el an\u00e1lisis sistem\u00e1tico de un total de 20 art\u00edculos de los cuales se seleccionaron 13 para la confecci\u00f3n de este trabajo. La b\u00fasqueda se realiz\u00f3 mediante la utilizaci\u00f3n de palabras clave como \u00abdisfagia orofar\u00edngea\u00bb, \u00abdisfagia esof\u00e1gica\u00bb, \u00abtrastornos de la degluci\u00f3n\u00bb, \u00abendoscopia\u00bb, \u00abesofagograma\u00bb y \u00abmanometr\u00eda\u00bb en bases de datos cient\u00edficas como PubMed, Nature, Elsevier, UpToDate y Google Scholar. Los criterios de inclusi\u00f3n fueron estudios publicados en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, con revisiones cient\u00edficas con \u00e9nfasis en la clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de la disfagia publicadas dentro del per\u00edodo de los \u00faltimos 5 a\u00f1os (2020-2025), con excepci\u00f3n de 2 art\u00edculos de mayor longevidad (2014 y 2015) que fueron utilizados exclusivamente para establecer la epidemiolog\u00eda. Se excluyeron art\u00edculos con estudios en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, otros idiomas y aquellos que no se tratasen de una revisiones bibliogr\u00e1ficas o gu\u00edas cl\u00ednicas.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/h2>\n

Evaluaci\u00f3n inicial: importancia de la historia cl\u00ednica y exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/h3>\n

Para obtener una anamnesis adecuada en pacientes con disfagia se deben realizar preguntas dirigidas que permitan diferenciar entre disfagia orofar\u00edngea y esof\u00e1gica, as\u00ed como identificar posibles etiolog\u00edas subyacentes (1). Inicialmente, es importante preguntar si el paciente tiene dificultad para iniciar la degluci\u00f3n o si informan que la comida queda \u00abatascada o atravesada\u00bb inmediatamente despu\u00e9s de tragar; si este es el caso orientar\u00eda a una disfagia orofar\u00edngea. O, si por el contrario, experimenta la sensaci\u00f3n de que los alimentos se quedan atorados varios segundos despu\u00e9s de tragar y que ubica sus s\u00edntomas en la escotadura supraesternal o retroesternal, suele corresponder con la disfagia esof\u00e1gica. La disfagia esof\u00e1gica se origina en el inferior del cuerpo del es\u00f3fago, el esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior o cardias (1).<\/p>\n

Es crucial determinar si la disfagia ocurre con s\u00f3lidos, l\u00edquidos o ambos. La disfagia a s\u00f3lidos y l\u00edquidos o solo a l\u00edquidos desde el inicio de los s\u00edntomas probablemente se deba a un trastorno funcional del es\u00f3fago mientras que la disfagia solo a s\u00f3lidos suele presentarse cuando hay una obstrucci\u00f3n, ya sea benigna o maligna (2). Si la luz esof\u00e1gica se estrecha a 13 mm o menos una persona puede iniciar con s\u00edntomas de disfagia que podr\u00edan explicarse por una estenosis, un anillo, una membrana o una compresi\u00f3n extr\u00ednseca (2).<\/p>\n

Otro aspecto clave es conocer la duraci\u00f3n y progresi\u00f3n de los s\u00edntomas, ya que una disfagia que comienza a s\u00f3lidos y luego progresa a l\u00edquidos de forma lenta orientar\u00eda a una estenosis p\u00e9ptica mientras que los de una neoplasia maligna progresan con mayor rapidez. Por otro lado, la disfagia intermitente puede estar relacionada con un anillo o membrana esof\u00e1gica inferior. Los pacientes con trastornos de motilidad, como acalasia, pueden presentar disfagia progresiva o como el espasmo esof\u00e1gico distal, disfagia intermitente (10).<\/p>\n

Asimismo, es fundamental explorar s\u00edntomas asociados como p\u00e9rdida de apetito, p\u00e9rdida de peso, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, regurgitaci\u00f3n de alimentos, pirosis, hematemesis, odinofagia o dolor tor\u00e1cico, los cuales pueden orientar hacia la causa subyacente (6, 2).<\/p>\n

La acidez estomacal cr\u00f3nica en un paciente con disfagia puede ser un indicio de complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico, como esofagitis erosiva, estenosis p\u00e9ptica o adenocarcinoma de es\u00f3fago. Los pacientes con estenosis p\u00e9ptica suelen tener antecedentes de acidez y regurgitaci\u00f3n, y posterior p\u00e9rdida de peso, mientras que los pacientes con c\u00e1ncer de es\u00f3fago tienden a ser hombres mayores con una p\u00e9rdida de peso significativa y r\u00e1pida (1,2).<\/p>\n

En cuanto a antecedentes m\u00e9dicos, se debe investigar la presencia de enfermedades sist\u00e9micas como diabetes mellitus, esclerodermia, s\u00edndrome de Sj\u00f6gren, infecciones como VIH o enfermedad de Chagas, y trastornos neuromusculares como enfermedad cerebrovascular, Parkinson, miastenia gravis, distrofias musculares o esclerosis m\u00faltiple. Tambi\u00e9n es relevante indagar sobre antecedentes quir\u00fargicos en laringe, es\u00f3fago, est\u00f3mago o columna vertebral, as\u00ed como la exposici\u00f3n previa a radioterapia (2, 8, 10).<\/p>\n

Por \u00faltimo, se debe realizar una revisi\u00f3n de la medicaci\u00f3n actual del paciente, indagando en el uso de f\u00e1rmacos que pueden inducir esofagitis por p\u00edldoras, como el cloruro de potasio, el alendronato, el sulfato ferroso, la quinidina, el \u00e1cido asc\u00f3rbico, las tetraciclinas, la aspirina y los AINES. Tambi\u00e9n es importante interrogar sobre el consumo de opioides, ya que estos pueden afectar la motilidad esof\u00e1gica y contribuir al desarrollo de disfagia (1,2).<\/p>\n

El examen f\u00edsico para la disfagia es amplio con el prop\u00f3sito de identificar posibles causas subyacentes. En primer lugar, en el aspecto general, se eval\u00faa el estado mental del paciente. Si se encuentra obnubilado o intoxicado, ser\u00eda esperable por su estado mental encontrar una descoordinaci\u00f3n transitoria de la degluci\u00f3n, y se tendr\u00eda que valorar la degluci\u00f3n cuando recupere su basal. En cuanto al estado nutricional, la presencia de caquexia puede ser un indicio de una neoplasia oculta, mientras que la sarcopenia sugiere una enfermedad cr\u00f3nica. Si se detecta debilidad o fatiga muscular, se debe considerar la posibilidad de miastenia gravis (2,9,10).<\/p>\n

En el sistema tegumentario, al realizar la inspecci\u00f3n de la piel se podr\u00edan documentar signos como marcas de agujas y piel sudorosa y h\u00fameda, lo que sugiere consumo de sustancias o disfunci\u00f3n esof\u00e1gica inducida por opioides, adem\u00e1s es importante revisar si hay presencia de dedos en salchicha o el fen\u00f3meno de Raynaud como parte de los hallazgos que se encuentran en enfermedades del tejido conectivo, como la esclerodermia (10,12). En el caso de haber xerostom\u00eda, esta puede estar asociada con enfermedades del tejido conectivo, efectos adversos de medicamentos o consumo de tabaco. (10)<\/p>\n

Parte de la evaluaci\u00f3n de la cabeza, los ojos, los o\u00eddos, la nariz y la garganta abarca la b\u00fasqueda de datos como la presencia de ptosis o diplop\u00eda puede ser un signo de esclerosis lateral amiotr\u00f3fica (ELA). Por otro lado, una desviaci\u00f3n de la lengua o fasciculaciones pueden ser indicios de ELA o afectaci\u00f3n de los nervios craneales. Adem\u00e1s, una mala dentadura o pr\u00f3tesis mal ajustadas pueden dificultar la formaci\u00f3n del bolo alimenticio y comprometer una degluci\u00f3n segura (10, 12).<\/p>\n

Adem\u00e1s, se deben examinar los ganglios linf\u00e1ticos cervicales o supraclaviculares, cuya inflamaci\u00f3n podr\u00eda indicar esofagitis infecciosa o malignidad. Un paciente con bocio y disfagia sugiere una posible compresi\u00f3n esof\u00e1gica externa (10). En cuanto al habla, una voz d\u00e9bil, entrecortada o dis\u00e1rtrica puede ser indicativa de patolog\u00eda en las cuerdas vocales o ELA (2,10).<\/p>\n

El examen abdominal tambi\u00e9n es fundamental. La inspecci\u00f3n permitir\u00e1 observar si hay signos de hipertensi\u00f3n portal, lo que sugiere v\u00e1rices esof\u00e1gicas que pueden causar disfagia. Respecto a la palpaci\u00f3n y la percusi\u00f3n estas permiten identificar presencia de megalias o masas que podr\u00edan significar malignidad (2).<\/p>\n

Por \u00faltimo, parte de la evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica incluye verificar la presencia del reflejo nauseoso, ya que su ausencia indica afectaci\u00f3n de los nervios craneales IX y X. Adem\u00e1s, hallazgos motores faciales asim\u00e9tricos pueden se\u00f1alar una alteraci\u00f3n en los nervios craneales V, VII y XII, que controlan la sensibilidad y la motricidad de los m\u00fasculos de la expresi\u00f3n y la lengua (10).<\/p>\n

Claves para identificar la etiolog\u00eda basada en los s\u00edntomas<\/h3>\n

Disfagia solo a s\u00f3lidos con s\u00edntomas progresivos:<\/h4>\n

Cuando la disfagia se presenta solo para s\u00f3lidos y progresa de forma gradual, lo m\u00e1s probable es que exista una estenosis esof\u00e1gica. Un subtipo frecuente es la estenosis p\u00e9ptica, una complicaci\u00f3n benigna de la enfermedad por reflujo. Este tipo de estenosis es m\u00e1s com\u00fan en adultos mayores, en varones y en personas con s\u00edntomas de reflujo de larga data (12). Existen otras causas menos comunes de estenosis esof\u00e1gica, como la ingesta de sustancias c\u00e1usticas, cirug\u00edas previas, medicamentos, o secuelas de radioterapia, donde la fibrosis cr\u00f3nica genera estrechamientos en el es\u00f3fago proximal. (10,2)<\/p>\n

Una causa importante para considerar en casos de disfagia progresiva es el carcinoma esof\u00e1gico o del cardias g\u00e1strico, que t\u00edpicamente inicia con dificultad para tragar s\u00f3lidos y evoluciona r\u00e1pidamente a disfagia para l\u00edquidos. En algunos casos, el c\u00e1ncer puede simular acalasia, lo que se conoce como pseudoacalasia. Se sospecha especialmente en pacientes mayores de 60 a\u00f1os, con s\u00edntomas de corta evoluci\u00f3n, anemia y p\u00e9rdida de peso significativa (2).<\/p>\n

Disfagia solo a s\u00f3lidos con s\u00edntomas intermitentes:<\/h4>\n

En pacientes que presentan disfagia intermitente solo a s\u00f3lidos, las causas m\u00e1s probables incluyen esofagitis eosinof\u00edlica, anillos o membranas esof\u00e1gicas, o anomal\u00edas vasculares como aneurismas que generen compresi\u00f3n esof\u00e1gica. La esofagitis eosinof\u00edlica es una enfermedad que provoca inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica con eosin\u00f3filos y puede producir estenosis, anillos conc\u00e9ntricos, surcos y p\u00e1pulas blanquecinas (1). Las membranas y anillos esof\u00e1gicos, como el anillo de Schatzki, provocan obstrucci\u00f3n parcial o total del lumen y se asocian a disfagia epis\u00f3dica (2).<\/p>\n

Disfagia a l\u00edquidos o a s\u00f3lidos y l\u00edquidos:<\/h4>\n

Cuando la disfagia se presenta tanto para l\u00edquidos como para s\u00f3lidos, o solo para l\u00edquidos, suele deberse a trastornos de la motilidad esof\u00e1gica (2). La acalasia es una de las principales causas, caracterizada por la falta de peristalsis y la relajaci\u00f3n inadecuada del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. Los pacientes suelen referir disfagia progresiva, regurgitaci\u00f3n de alimentos sin digerir y dolor tor\u00e1cico (12). El diagn\u00f3stico se establece mediante manometr\u00eda esof\u00e1gica y esofagograma baritado, que puede mostrar el t\u00edpico \u00abpico de p\u00e1jaro\u00bb. Otros trastornos motores incluyen el espasmo esof\u00e1gico distal y el es\u00f3fago hipercontr\u00e1ctil, que se manifiestan con disfagia intermitente, dolor tor\u00e1cico y hallazgos radiol\u00f3gicos de \u00abes\u00f3fago en sacacorchos\u00bb (12,2).<\/p>\n

En enfermedades de tejido conectivo como la esclerosis sist\u00e9mica puede haber disfagia de s\u00f3lidos y l\u00edquidos debido a la afectaci\u00f3n de la contractilidad del m\u00fasculo liso del es\u00f3fago distal que causa aperistalsis y reflujo grave. El diagn\u00f3stico se apoya en la cl\u00ednica, anticuerpos y estudios esof\u00e1gicos. En el caso de pacientes con Sj\u00f6grende, hasta un 75% pueden cursar con disfagia, debido a la alteraci\u00f3n de la peristalsis esof\u00e1gica y la sequedad oral. (2)<\/p>\n

Se le denomina disfagia funcional a cuando no hay alteraciones estructurales ni motoras evidentes (1). Seg\u00fan los criterios de Roma IV, debe estar presente durante al menos tres meses, con s\u00edntomas iniciados seis meses antes del diagn\u00f3stico. En lo que respecto a su manejo es conservador por lo que hay que tranquilizar al paciente y brindarle educaci\u00f3n (2).<\/p>\n

Disfagia y odinofagia:<\/h4>\n

La combinaci\u00f3n de disfagia y odinofagia sugiere esofagitis, ya sea infecciosa o inducida por medicamentos. La esofagitis infecciosa puede ser producto de una infecci\u00f3n por herpes simple, citomegalovirus o c\u00e1ndida y es m\u00e1s frecuente observarlas en pacientes inmunocomprometidos (12). En la esofagitis por medicamentos el mecanismo de trauma es el da\u00f1o directo a la mucosa, especialmente si se toman sin agua o en posici\u00f3n horizontal. En menor medida, enfermedades como el reflujo severo o la enfermedad de Crohn tambi\u00e9n pueden provocar disfagia dolorosa (12, 2).<\/p>\n

M\u00e9todos diagn\u00f3sticos: estudios de imagen y funcionales<\/h3>\n

La historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico inicial son fundamentales para guiar los siguientes pasos en el diagn\u00f3stico de la disfagia, estas permiten conocer la causa en el 80% de los casos (2). Dependiendo de los hallazgos documentados, se pueden realizar estudios m\u00e1s avanzados a cargo de especialistas como gastroenter\u00f3logos, radi\u00f3logos, otorrinolaring\u00f3logos o terapeutas del habla y lenguaje (11, 4,2).<\/p>\n

Si se sospecha disfagia esof\u00e1gica, los estudios iniciales m\u00e1s utilizados son la endoscop\u00eda alta (esofagogastroduodenoscop\u00eda) y el estudio de degluci\u00f3n con bario tambi\u00e9n llamado esofagograma. La ventaja de la endoscopia flexible es que permite una visi\u00f3n clara de la mucosa esof\u00e1gica, la toma de biopsias e iniciar intervenciones terap\u00e9uticas en tiempo real, como la dilataci\u00f3n esof\u00e1gica en caso de encontrar estrechamientos (11).<\/p>\n

El esofagograma solo se recomienda realizarlo como prueba inicial, antes de la endoscop\u00eda, si hay sospecha de lesiones en la parte superior del es\u00f3fago, como pacientes con antecedente de cirug\u00eda por c\u00e1ncer de laringe o es\u00f3fago, con divert\u00edculo de zenker, con historia de radioterapia en cabeza, cuello o antecedente de lesi\u00f3n post c\u00e1ustica, ya que en estos pacientes la intubaci\u00f3n a ciegas del es\u00f3fago proximal durante la endoscopia superior puede estar asociada con el riesgo de perforaci\u00f3n. El esofagograma para disfagia esof\u00e1gica generalmente es complementario a la endoscopia, m\u00e1s no necesario y consiste en ingerir un l\u00edquido con bario mientras se registran im\u00e1genes de la degluci\u00f3n con rayos X o fluoroscopia, llevado a cabo por un radi\u00f3logo (2).<\/p>\n

En el caso de que la endoscop\u00eda alta no encontrara lesiones estructurales o en caso de sospecha de un trastorno de la motilidad esof\u00e1gica el siguiente paso es la manometr\u00eda esof\u00e1gica (1). Es importante tener presente que el esofagograma con bario puede mostrar anillos esof\u00e1gicos inferiores sutiles o compresi\u00f3n esof\u00e1gica extr\u00ednseca que pueden pasar desapercibidos durante la endoscopia digestiva alta (2).<\/p>\n

Respecto a la disfagia orofar\u00edngea, el trago de bario modificado o tambi\u00e9n llamado la videofluoroscopia de la degluci\u00f3n es la prueba m\u00e1s precisa para detectar la disfunci\u00f3n orofar\u00edngea y evaluar su grado de disfunci\u00f3n y la susceptibilidad de aspiraci\u00f3n. Eval\u00faa las fases oral y far\u00edngea de la degluci\u00f3n mediante im\u00e1genes en tiempo real. A diferencia de la evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica con fibra \u00f3ptica (FEES), este m\u00e9todo permite visualizar en detalle las contracciones y relajaciones musculares del es\u00f3fago y la faringe, adem\u00e1s de detectar aspiraciones m\u00ednimas. Sin embargo, requiere equipos especializados, la presencia de un radi\u00f3logo y conlleva exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n, lo que lo hace inadecuado para embarazadas o evaluaciones repetidas (3,12).<\/p>\n

Sin embargo en caso de sospecha de disfagia orofar\u00edngea sin evidencia de una enfermedad sist\u00e9mica, se puede iniciar con evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica con fibra \u00f3ptica de la degluci\u00f3n (nasoendoscopia) y si no se encuentra etiolog\u00eda se puede realizar una video fluoroscopia con degluci\u00f3n de bario modificada y manometr\u00eda (3).<\/p>\n

La nasoendoscopia, evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica con fibra \u00f3ptica o tambi\u00e9n llamada FEES consiste en utilizar un laringoscopio flexible por v\u00eda transnasal para visualizar y valorar la funci\u00f3n de la faringe y la laringe durante la degluci\u00f3n. La ventaja de este estudio es su seguridad y que al ser port\u00e1til se puede realizar incluso junto a la cama del paciente. Asimismo, permite la prueba de maniobras compensatorias utilizando diferentes viscosidades de l\u00edquidos y alimentos con el objetivo de mejorar la eficacia de la degluci\u00f3n (3,12). Respecto a la manometr\u00eda del esf\u00ednter esof\u00e1gico superior (EES) permite medir de forma cuantitativa las presiones y adem\u00e1s permite identificar a los pacientes que podr\u00edan beneficiarse de una miotom\u00eda quir\u00fargica (3).<\/p>\n

Opciones terap\u00e9uticas actuales y en desarrollo<\/h3>\n

El equipo para el manejo integral de la disfagia es muy diverso y se establece seg\u00fan las necesidades individuales del paciente; va desde profesionales en otorrinolaringolog\u00eda, logopedia, medicina de rehabilitaci\u00f3n, cirug\u00eda, gastroenterolog\u00eda, radiolog\u00eda, neurolog\u00eda, gerontolog\u00eda y pediatr\u00eda. Un paciente con disfagia implica una atenci\u00f3n personalizada y dirigida a sus necesidades particulares (4). El tratamiento de la disfagia orofar\u00edngea busca mejorar la ingesta de alimentos y prevenir la aspiraci\u00f3n e implica el tratamiento de la enfermedad subyacente por lo que puede requerir de intervenciones farmacol\u00f3gicas as\u00ed como endoscopia terap\u00e9utica, cirug\u00eda o rehabilitaci\u00f3n de la degluci\u00f3n, entre otros (3).<\/p>\n

En pacientes con trastornos neuromusculares, el tratamiento depende de la gravedad, por ejemplo, para disfagia leve como en el caso de pacientes con disfagia posterior a un evento cerebro vascular, a un traumatismo craneoencef\u00e1lico o cervical o a una enfermedad neurol\u00f3gica degenerativa en sus formas tempranas, se recomienda rehabilitaci\u00f3n con ejercicios y modificaciones en la alimentaci\u00f3n. Por otro lado, en casos severos con alto riesgo de aspiraci\u00f3n, se indica nutrici\u00f3n enteral. En el caso de un ictus con repercusiones severas en la degluci\u00f3n, se puede colocar una sonda nasog\u00e1strica para alimentar y administrar la medicaci\u00f3n durante la primera semana, si la disfagia persiste m\u00e1s tiempo, se puede considerar una gastrostom\u00eda percut\u00e1nea endosc\u00f3pica, sobre todo para los casos de largo plazo (10). Sin embargo es importante recalcar que la presencia de una sonda de alimentaci\u00f3n no implica inherentemente que el paciente debe estar nada v\u00eda oral ni asegura la ausencia de riesgo de aspiraci\u00f3n(3).<\/p>\n

La terapia de rehabilitaci\u00f3n de la degluci\u00f3n tiene evidencia limitada, sin embargo, dado el bajo costo y la facilidad de su realizaci\u00f3n se sugiere implementarla. Las estrategias incluyen cambios posturales que pueden contrarrestar la movilidad oral reducida (3). Adem\u00e1s, los ejercicios de motricidad oral cuyo prop\u00f3sito es fortalecer el labio y la lengua y con ello lograr disminuir el babeo y mejorar la formaci\u00f3n y propulsi\u00f3n del bolo (10).<\/p>\n

Tambi\u00e9n se pueden modificar las texturas de los alimentos y usar espesantes a base de goma xantana o gel de celulosa, que mejoran la consistencia y tienen un mayor grado de aceptaci\u00f3n y satisfacci\u00f3n por parte de los pacientes en comparaci\u00f3n al polvo de almid\u00f3n de ma\u00edz, esto especialmente para personas con disfagia a los l\u00edquidos (13, 3). Si por otro lado la disfagia es principalmente a s\u00f3lidos las estrategias que se pueden implementar son la trituraci\u00f3n de alimentos s\u00f3lidos, hacer pur\u00e9s, picarse o cortarse en cubos, modificar su preparaci\u00f3n a alimentos blandos; y servirse con salsas para humedecerlos (3). Adem\u00e1s, reducir los vol\u00famenes de los bocados o alternar bolos s\u00f3lidos y l\u00edquidos puede facilitar la degluci\u00f3n. De igual forma apoyarse con un cuidador durante las comidas y procurar comer con una adecuada atenci\u00f3n y concentraci\u00f3n aunado al uso de utensilios espec\u00edficos de alimentaci\u00f3n asistida que faciliten la ingesta puede contribuir a una mejora de la degluci\u00f3n (10,13).<\/p>\n

La disfunci\u00f3n cricofar\u00edngea primaria se puede explicar por una inadecuada contracci\u00f3n de la faringe, por una falta de coordinaci\u00f3n entre la faringe y el esf\u00ednter esof\u00e1gico superior o por una relajaci\u00f3n inadecuada del esf\u00ednter esof\u00e1gico superior (3). El prop\u00f3sito de la miotom\u00eda cricofar\u00edngea consiste en disminuir o eliminar dicha obstrucci\u00f3n debido a la presi\u00f3n causada por el esf\u00ednter esof\u00e1gico superior. Se estima aproximadamente una tasa de \u00e9xito de un 60%. Adem\u00e1s, es importante recalcar que este procedimiento se puede llevar a cabo endosc\u00f3picamente con un abordaje transoral o de forma abierta con una incisi\u00f3n en el cuello. En caso de pacientes con disfagia cricofar\u00edngea que no sean candidatos a cirug\u00eda, la dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica podr\u00eda ser una alternativa, sin embargo, a largo plazo las tasas de mejor\u00eda son menores por lo que muchas veces los pacientes terminan requiriendo m\u00faltiples episodios de dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica (3).<\/p>\n

Por otro lado, los pacientes que se benefician de la terapia con inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica son aquellos que no son candidatos para cirug\u00eda ni para dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica con bal\u00f3n. Su m\u00e9todo de aplicaci\u00f3n consiste en una inyecci\u00f3n endosc\u00f3pica de toxina botul\u00ednica en el m\u00fasculo cricofar\u00edngeo a trav\u00e9s de un endoscopio y esto funciona debido a que la toxina botul\u00ednica es un inhibidor de la liberaci\u00f3n de acetilcolina de las terminaciones nerviosas, por lo que cuando se inyecta en el m\u00fasculo disminuye el tono muscular y con ello mejora la degluci\u00f3n (3).<\/p>\n

La estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica neuromuscular implica la estimulaci\u00f3n directa de los m\u00fasculos para reclutar unidades motoras y aumentar as\u00ed la fuerza muscular, sin embargo todav\u00eda requiere m\u00e1s estudios (3). En trastornos estructurales como membranas o estenosis esof\u00e1gicas la alternativa viable es la dilataci\u00f3n endosc\u00f3pica, mientras que para tumores orofar\u00edngeos se requiere cirug\u00eda y en el caso del divert\u00edculo de Zenker, el tratamiento depende del tama\u00f1o y la condici\u00f3n del paciente (3, 10).<\/p>\n

Para pacientes que cursen con xerostom\u00eda algunas estrategias recomendadas son humedecer la boca frecuentemente con sorbos de l\u00edquido o hielo picado y mascar chicle sin az\u00facar, sin embargo, si la intensidad de las molestias no merma, existen f\u00e1rmacos como cevimelina o pilocarpina, los cuales son colin\u00e9rgicos y colaboran a mejorar dicha sintomatolog\u00eda (3).<\/p>\n

Es importante recordar que parte del manejo integral en pacientes con disfagia severa es velar por una adecuada ingesta de medicamentos, por lo que buscar v\u00edas de administraci\u00f3n alternas como transd\u00e9rmica, intravenosa, rectal, nasal, entre otras, forma parte de brindar un buen abordaje (3). En caso de que no exista alternativa consultar al farmaceuta para valorar triturar o sumergir el medicamento en alimentos m\u00e1s blandos como pur\u00e9s o pud\u00edn. Sin embargo, la trituraci\u00f3n puede alterar las propiedades farmacol\u00f3gicas y la seguridad del f\u00e1rmaco, como en el caso de medicamentos de liberaci\u00f3n retarda como morfina u oxicodona que no deben triturarse, ya que esto puede provocar la liberaci\u00f3n r\u00e1pida de una dosis potencialmente mortal (3).<\/p>\n

Para la disfagia propiamente no existen f\u00e1rmacos sin embargo si se trata de una disfagia secundaria, por ejemplo, a una esofagitis por c\u00e1ndida, los antimic\u00f3ticos como la nistatina o el fluconazol ayudan a resolver el cuadro y disminuir los s\u00edntomas. De igual forma brindarle al paciente tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, procin\u00e9ticos o bloqueadores de los receptores de histamina 2 en el caso de disfagia por estenosis p\u00e9ptica contribuye a una mejor\u00eda para el paciente (3).<\/p>\n

Asimismo, para los casos de estenosis esof\u00e1gica, si la obstrucci\u00f3n es producto de un tumor, se puede manejar con la resecci\u00f3n del mismo, endosc\u00f3picamente con dilataci\u00f3n, con la colocaci\u00f3n de un stent intraluminal o con ablaci\u00f3n l\u00e1ser. Sin importar el abordaje que se defina lo m\u00e1s importante es tener presente que el tratamiento m\u00e9dico o quir\u00fargico de la disfunci\u00f3n deglutoria deber\u00eda llevarse a cabo con una toma de decisiones compartida por el doctor, el paciente y en los casos que aplique, con el equipo de cuidadores (3).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/h2>\n

La disfagia es un s\u00edntoma que puede presentarse producto de una gran variedad de etiolog\u00edas por lo que es necesario saber brindarle un adecuado abordaje desde la historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico y selecci\u00f3n de los estudios complementarios acorde a la sospecha cl\u00ednica. El diagn\u00f3stico diferencial de la disfagia es amplio y sus etiolog\u00edas van desde enfermedades sist\u00e9micas, como Sj\u00f6gren, esclerosis sist\u00e9mica, enfermedades neurodegenerativas, as\u00ed como trastornos funcionales esof\u00e1gicos, esofagitis p\u00e9ptica, medicamentosa o eosinof\u00edlica, causas infecciosas o incluso neopl\u00e1sicas, por lo que su abordaje no debe ser tomado a la ligera. El test inicial para la disfagia orofar\u00edngea es trago de bario modificado o la evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica con fibra \u00f3ptica, mientras que para las disfagia esof\u00e1gica se recomienda iniciar con una endoscopia con biopsia; si ning\u00fan estudio reporta datos contundentes se puede realizar una manometr\u00eda de alta resoluci\u00f3n para identificar trastornos de motilidad. El equipo para el manejo integral de la disfagia es muy diverso y se establece seg\u00fan las necesidades individuales del paciente; el tratamiento de la disfagia orofar\u00edngea busca mejorar la ingesta de alimentos y prevenir la aspiraci\u00f3n e implica el tratamiento de la enfermedad subyacente por lo que puede variar desde intervenciones farmacol\u00f3gicas as\u00ed como endoscopia terap\u00e9utica, cirug\u00eda, rehabilitaci\u00f3n de la degluci\u00f3n o nutrici\u00f3n enteral.<\/p>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Disfagia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: desde la evaluaci\u00f3n inicial hasta el manejo multidisciplinario Autora principal: Mar\u00eda Isabel Baltodano Gonz\u00e1lez Vol. XX; n\u00ba 11; 556<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[96,164,180],"tags":[],"class_list":["post-81306","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologia","category-neurologia","category-otorrinolaringologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nDisfagia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: desde la evaluaci\u00f3n inicial hasta el manejo multidisciplinario<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Disfagia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica: desde la evaluaci\u00f3n inicial hasta el manejo multidisciplinario Autora principal: Mar\u00eda Isabel Baltodano Gonz\u00e1lez Vol. XX;\" 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