{"id":81311,"date":"2025-06-02T18:28:11","date_gmt":"2025-06-02T16:28:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81311"},"modified":"2025-06-01T18:01:45","modified_gmt":"2025-06-01T16:01:45","slug":"hemorragia-postparto-primaria-identificacion-temprana-causas-y-estrategias-de-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemorragia-postparto-primaria-identificacion-temprana-causas-y-estrategias-de-manejo\/","title":{"rendered":"Hemorragia Postparto Primaria: Identificaci\u00f3n Temprana, Causas y Estrategias de Manejo"},"content":{"rendered":"

Hemorragia Postparto Primaria: Identificaci\u00f3n Temprana, Causas y Estrategias de Manejo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Diana Jimena Vargas Arce<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 11; 558<\/p>\n

Primary Postpartum Hemorrhage: Early Identification, Causes and Management Strategies<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 21 de abril de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 27 de mayo de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 11; 558<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Diana Jimena Vargas Arce, M\u00e9dica General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-5429-9260<\/p>\n

Juan Luis Cordero Men\u00e9ndez, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-9094-2336<\/p>\n

Luis Carlos Robles Azofeifa, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0000-9484-5124<\/p>\n

Carolina Mar\u00eda G\u00f3mez Rojas, M\u00e9dica General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0001-3525-7514<\/p>\n

Mar\u00eda Isabel Baltodano Gonz\u00e1lez, M\u00e9dica General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0001-0976-482X<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La hemorragia postparto primaria es una complicaci\u00f3n obst\u00e9trica con un alto impacto en la morbimortalidad materna, lo que hace fundamental su reconocimiento oportuno, as\u00ed como la comprensi\u00f3n de sus causas y manejo. Entre las principales causas se encuentran las cuatro \u00abTs\u00bb: tono (aton\u00eda uterina), trauma (lesiones en la mucosa vulvovaginal y perineal), tejido (retenci\u00f3n de restos ovulares) y trombina (trastornos de coagulaci\u00f3n). El manejo adecuado de esta urgencia obst\u00e9trica comienza con una identificaci\u00f3n temprana, basada en la observaci\u00f3n de signos cl\u00ednicos seg\u00fan la gravedad del sangrado. Una intervenci\u00f3n r\u00e1pida y coordinada por un equipo multidisciplinario es clave para determinar la causa y aplicar un tratamiento adecuado. En relaci\u00f3n con las medidas terap\u00e9uticas, estas van desde procedimientos simples, como el masaje uterino bimanual y el uso de uterot\u00f3nicos, hasta intervenciones m\u00e1s complejas como la histerectom\u00eda en los casos m\u00e1s severos.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

hemorragia postparto, sangrado obst\u00e9trico, aton\u00eda uterina, laceraci\u00f3n, retenci\u00f3n placentaria, coagulopat\u00eda periparto<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Primary postpartum hemorrhage is an obstetric complication with a high impact on maternal morbidity and mortality. This makes its timely recognition essential, along with understanding its causes and management. The main causes include the four \u00abTs\u00bb: tone (uterine atony), trauma (injuries to the vulvovaginal and perineal mucosa), tissue (retained placental tissue), and thrombin (coagulation disorders). Proper management of this obstetric emergency begins with early identification, based on the observation of clinical signs according to the severity of the bleeding. A rapid and coordinated intervention by a multidisciplinary team is crucial to determining the underlying cause and implementing an appropriate treatment plan. In relation to therapeutic measures, these range from simple procedures, such as bimanual uterine massage and the use of uterotonics, to more complex interventions such as hysterectomy in the most severe cases.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

postpartum hemorrhage, obstetric bleeding, uterine atony, laceration, placental retention, peripartum coagulopathy<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/h2>\n

La hemorragia postparto (HPP) se define como la p\u00e9rdida sangu\u00ednea acumulada de 1000 mL o sangrado acompa\u00f1ado de signos y s\u00edntomas de hipovolemia en las 24 horas posteriores al parto (1, 2, 3).<\/p>\n

Esta patolog\u00eda es una importante causa de muerte y morbilidad materna, y representa el 27.1% de las muertes maternas a nivel mundial, la cual var\u00eda desde el 8% en zonas desarrolladas hasta llegar incluso a un 32% en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo. La mayor\u00eda de las muertes suceden en las primeras 24 horas posteriores al nacimiento, por lo que una detecci\u00f3n temprana y un manejo adecuado son fundamentales (4).<\/p>\n

Existen herramientas para determinar pacientes con alto riesgo de HPP, sin embargo, la mayor\u00eda de los casos ocurren en pacientes sin factores de riesgo identificables (5). Algunos de estos factores de riesgo son el antecedente de hemorragia posparto, detenci\u00f3n del progreso durante la segunda etapa del parto, una tercera etapa del parto prolongada, macrosom\u00eda fetal, trastornos hipertensivos e inducci\u00f3n y conducci\u00f3n del parto, entre otros. La HPP se puede dividir en primaria, la cual ocurre en las primeras 24 horas posterior al parto y secundaria, la cual ocurre posterior a las primeras 24 horas y hasta 12 semanas posparto (1, 2). En el presente art\u00edculo se dar\u00e1 \u00e9nfasis a la HPP primaria.<\/p>\n

MECANISMO DE HEMOSTASIA NORMAL<\/h2>\n

Al t\u00e9rmino del embarazo 600 mL\/min de sangre fluye por las arterias espirales hacia el espacio intervelloso. Las arterias espirales carecen de capa muscular y forman un sistema de baja presi\u00f3n. Al ocurrir la separaci\u00f3n placentaria, se da una avulsi\u00f3n de los vasos en el sitio de implantaci\u00f3n. La hemostasia se logra mediante la contracci\u00f3n del miometrio sobre las arterias, seguida de la coagulaci\u00f3n y obliteraci\u00f3n de la luz vascular. Si el miometrio se contrae vigorosamente, es poco probable que haya una hemorragia (3).<\/p>\n

Durante el embarazo el volumen sangu\u00edneo suele aumentar un 50% a lo largo de la gestaci\u00f3n (3). Adem\u00e1s, hay aumento del 20% al 30 % en la masa de gl\u00f3bulos rojos y un aumento de 15 a 20 lpm en la frecuencia card\u00edaca. Todos estos cambios cardiovasculares pueden retrasar el reconocimiento de un shock hemorr\u00e1gico (6).<\/p>\n

P\u00c9RDIDA SANGU\u00cdNEA ESTIMADA Y CUANTITATIVA<\/h2>\n

La p\u00e9rdida estimada depende de la percepci\u00f3n del profesional de salud. Incluye una estimaci\u00f3n visual por la cantidad de esponjas utilizadas y el volumen de sangre, lo que tiende a causar subestimaci\u00f3n de la p\u00e9rdida de sangre. Los m\u00e9todos cuantitativos detectan con mayor precisi\u00f3n la hemorragia posparto. Para lo anterior, se utilizan m\u00e9todos como el uso de un pa\u00f1o calibrado debajo de las nalgas, al cual se le restan del volumen total de l\u00edquido recolectado la cantidad de l\u00edquido amni\u00f3tico y orina. Otro m\u00e9todo corresponde a la suma de los materiales empapados de sangre restando su peso seco, como esponjas de laparotom\u00eda, esponjas 4\u00d74, s\u00e1banas y protectores interiores desechables (5).<\/p>\n

IDENTIFICACI\u00d3N TEMPRANA Y CLASIFICACI\u00d3N DE LA HEMORRAGIA<\/h2>\n

Una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica precisa es importante para detectar r\u00e1pidamente la HPP e iniciar intervenciones efectivas. Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas incluyen taquicardia, taquipnea e hipotensi\u00f3n, sin embargo, pueden no siempre identificarse f\u00e1cilmente, ya que las embarazadas pueden presentar una p\u00e9rdida sangu\u00ednea de m\u00e1s de 1000 mL antes de que aparezcan los signos de hipovolemia. Se recomienda una valoraci\u00f3n continua durante el parto y el posparto de ciertos aspectos, como lo son la estimaci\u00f3n de sangre perdida, el pesaje de las gasas y campos quir\u00fargicos, y los signos vitales (frecuencia card\u00edaca, presi\u00f3n arterial, frecuencia respiratoria y la saturaci\u00f3n perif\u00e9rica de ox\u00edgeno) (2).<\/p>\n

De acuerdo con la cantidad de p\u00e9rdida sangu\u00ednea y las manifestaciones cl\u00ednicas, es posible realizar la siguiente clasificaci\u00f3n de la HHP:<\/p>\n

– Clase I: P\u00e9rdida sangu\u00ednea de 1000ml, para una p\u00e9rdida de volumen de sangre de un 15%. Se da una respuesta fisiol\u00f3gica leve con frecuencia card\u00edaca normal o m\u00ednimamente elevada, que se compensa con los cambios hemodin\u00e1micos del embarazo. La presi\u00f3n arterial, la presi\u00f3n del pulso, la frecuencia respiratoria y el gasto urinario permanecen sin cambios. Se presenta un d\u00e9ficit de base de 0 a -2mEq\/L y generalmente no hay necesidad de transfundir (5, 7).<\/p>\n

– Clase II: P\u00e9rdida sangu\u00ednea de 1500 ml, para una p\u00e9rdida de volumen de sangre del 15-30%. Se presenta con taquicardia y taquipnea, as\u00ed como, presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica estable, pero disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n del pulso. El volumen urinario se mantiene y se cuenta con un d\u00e9ficit de base de -2 a -6mEq\/L. Esta clase hace referencia a un shock hipovol\u00e9mico compensado y se debe considerar la necesidad de transfundir (5, 7).<\/p>\n

– Clase III: P\u00e9rdida sangu\u00ednea de 1800-2000 ml, para una p\u00e9rdida de volumen de sangre del 31-40%. Presenta una ca\u00edda significativa de la presi\u00f3n arterial y cambios en el estado mental. Hay taquicardia marcada (\u226512 lpm) y taquipnea con disminuci\u00f3n de la diuresis. Presenta un d\u00e9ficit de base de -6 a -10mEq\/L y se hace necesario transfundir (5, 7).<\/p>\n

– Clase IV: P\u00e9rdida sangu\u00ednea de m\u00e1s de 2400 ml, para una p\u00e9rdida de volumen de sangre de m\u00e1s del 40%. Hay hipotensi\u00f3n grave y cambios en el estado mental. La presi\u00f3n del pulso disminuye (\u226425 mmHg), se presenta taquicardia y taquipnea importante, adem\u00e1s la producci\u00f3n de orina es m\u00ednima o nula y se cuenta con un d\u00e9ficit de base de < -10mEq\/L. En este caso se debe preparar a la paciente para una transfusi\u00f3n masiva (5, 7).<\/p>\n

IMPORTANCIA DEL \u00cdNDICE DE SHOCK<\/h2>\n

Es importante tomar en cuenta el \u00edndice de shock (IS), el cual se calcula de la siguiente manera:<\/p>\n

IS = Frecuencia Card\u00edaca (FC) \/ Presi\u00f3n Arterial Sist\u00f3lica (PAS)<\/p>\n

El \u00edndice de shock es un predictor de los cambios hemodin\u00e1micos secundarios a la hemorragia incluso en pacientes que a\u00fan se mantienen normotensas. Un valor IS > 0,9 se asocia con un mayor volumen de p\u00e9rdida de sangre, transfusi\u00f3n masiva, ingreso en UCI y mayor mortalidad (5).<\/p>\n

PRINCIPALES CAUSAS DE HPP: \u00ab4 TS\u00bb<\/h2>\n

Tono: Aton\u00eda uterina<\/h3>\n

Es la incapacidad del \u00fatero para contraerse lo suficiente despu\u00e9s del parto y para detener el sangrado de los vasos en el sitio de implantaci\u00f3n de la placenta. Despu\u00e9s del alumbramiento placentario, se debe palpar el fondo uterino para confirmar que el \u00fatero est\u00e1 contra\u00eddo. Si no est\u00e1 firme, el masaje en\u00e9rgico del fondo uterino suele prevenir la hemorragia postparto por aton\u00eda. La administraci\u00f3n de un f\u00e1rmaco uterot\u00f3nico es otra medida preventiva recomendada (2, 3).<\/p>\n

Algunos de los factores de riesgo que se han asociado a aton\u00eda uterina son; primiparidad, \u00fatero sobredistendido (feto grande, m\u00faltiples fetos o polihidramnios), anomal\u00edas del trabajo de parto (trabajo de parto hipert\u00f3nico o hipot\u00f3nico, inducci\u00f3n, aumento del trabajo de parto con prostaglandinas u oxitocina), tercera etapa del trabajo de parto (alumbramiento) prolongado o mayor a 20 minutos y antecedente de hemorragia postparto (2, 3).<\/p>\n

Trauma: Lesiones del conducto del parto<\/h3>\n

Entre las principales lesiones se encuentran las laceraciones vulvovaginales, las cuales van desde desgarros menores de la mucosa vaginal hasta laceraciones que causan hemorragias o hematomas potencialmente letales. Hasta un 80% de las mujeres sufren alguna laceraci\u00f3n durante el parto vaginal. En ocasiones requieren el cierre con sutura absorbible para lograr la hemostasia. Algunas pueden comprometer el esf\u00ednter anal o las paredes vaginales en grados variables (3).<\/p>\n

Adem\u00e1s, se cuenta tambi\u00e9n con laceraciones cervicales, las cuales suelen asociarse a laceraciones vaginales que afectan el tercio medio o tercio superior de la vagina. En algunas mujeres, los desgarros cervicales llegan al segmento uterino inferior e involucran la arteria uterina y sus ramas principales (3).<\/p>\n

Tejido: Retenci\u00f3n de tejidos<\/h3>\n

Durante el alumbramiento puede ocurrir retenci\u00f3n de la placenta o identificarse alguna patolog\u00eda, por ejemplo, del espectro de placenta acreta o previa. El tratamiento de una placenta atrapada se puede manejar inicialmente con tracci\u00f3n suave del cord\u00f3n y extracci\u00f3n manual (6).<\/p>\n

En el espectro de placenta previa, la placenta est\u00e1 adherida a la pared uterina cubriendo parcial o completamente el orificio cervical interno. El espectro de placenta acreta es una afecci\u00f3n en la que la placenta invade anormalmente la pared uterina; esta afecci\u00f3n se divide en tres categor\u00edas seg\u00fan la profundidad de la invasi\u00f3n del miometrio: acreta cuando las vellosidades se encuentran adheridas al miometrio, increta cuando las vellosidades invaden el miometrio y percreta cuando las vellosidades penetran el miometrio y la capa serosa del \u00fatero (1).<\/p>\n

La ecograf\u00eda en escala de grises se utiliza com\u00fanmente para la detecci\u00f3n de placenta retenida, visualizada como una masa ecog\u00e9nica dentro de la cavidad uterina. El Doppler color es \u00fatil para determinar la vascularizaci\u00f3n; sin embargo, la ausencia de flujo sangu\u00edneo no excluye productos retenidos (5).<\/p>\n

Trombina: Coagulopat\u00edas<\/h3>\n

Las coagulopat\u00edas pueden ser heredadas o adquiridas. La enfermedad de Von Willebrand y las trombofilias son dos de las coagulopat\u00edas hereditarias m\u00e1s comunes. Las coagulopat\u00edas adquiridas incluyen el s\u00edndrome HELLP (hem\u00f3lisis, elevaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas y bajo recuento de plaquetas) y la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID). El desprendimiento de placenta, el embolismo de l\u00edquido amni\u00f3tico, la sepsis, la muerte fetal y el s\u00edndrome HELLP pueden causar CID (1).<\/p>\n

En la embolizaci\u00f3n del l\u00edquido amni\u00f3tico, el l\u00edquido entra en la circulaci\u00f3n materna a trav\u00e9s de los conductos venosos en el sitio de implantaci\u00f3n de la placenta. Ocurre una activaci\u00f3n anormal de los sistemas mediadores proinflamatorios, y provoca vasoconstricci\u00f3n e hipertensi\u00f3n pulmonar. La disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica resultante es un proceso interrelacionado, en el cual los sistemas cardiaco y pulmonar se afectan entre s\u00ed. Posterior a estas primeras fases se desarrolla el tercer componente de la tr\u00edada cl\u00e1sica: coagulopat\u00eda de consumo (3).<\/p>\n

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO<\/h2>\n

INTERVENCIONES GENERALES<\/h3>\n

Pasos iniciales<\/h4>\n

Activar un protocolo institucional con respuesta multidisciplinaria: enfermer\u00eda, obstetricia, anestesia, servicios quir\u00fargicos y banco de sangre. Evaluaciones hemodin\u00e1micas frecuentes, recolecci\u00f3n de datos de laboratorio y colocaci\u00f3n de acceso vascular adicional. Adem\u00e1s, colocar sonda de Foley para controlar la producci\u00f3n de orina en respuesta a la reanimaci\u00f3n y descomprimir la vejiga (6).<\/p>\n

Examen f\u00edsico<\/h4>\n

Contribuye a determinar la etiolog\u00eda y tratar la fuente principal de p\u00e9rdida de sangre. Se realiza un examen detallado del \u00fatero, vagina y c\u00e9rvix, as\u00ed como una inspecci\u00f3n detallada de la placenta. Se debe realizar un examen bimanual para evaluar el tono uterino. Si existe preocupaci\u00f3n por la aton\u00eda, se debe evaluar la vejiga, ya que una vejiga llena puede evitar la contracci\u00f3n del segmento uterino inferior. Evaluar la presencia de traumas, incluidos hematomas o laceraciones vulvovaginales y cervicales, la sospecha debe aumentar ante un parto vaginal asistido con f\u00f3rceps. As\u00ed mismo, se debe evaluar si existe retenci\u00f3n de tejidos, ya que los segmentos de membrana retenidos o cotiledones pueden no ser tan f\u00e1ciles de identificar (5).<\/p>\n

Resucitaci\u00f3n con fluidos<\/h4>\n

Iniciar la reanimaci\u00f3n inmediata con l\u00edquidos con soluci\u00f3n electrol\u00edtica balanceada. Tener precauci\u00f3n con la infusi\u00f3n masiva de cristaloides, ya que puede precipitar lesi\u00f3n endotelial y anomal\u00edas electrol\u00edticas. Actualmente se sugiere iniciar con bolos peque\u00f1os de m\u00e1ximo 500cc. La repleci\u00f3n de volumen puede guiarse por par\u00e1metros vitales para evitar las complicaciones de la sobrecarga de l\u00edquidos como lo son la hipotermia y la diluci\u00f3n de factores de la coagulaci\u00f3n, las cuales podr\u00edan ser perjudiciales para la paciente (6, 8).<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n de laboratorio<\/h4>\n

Durante el embarazo lo normal es que ocurra un aumento de la concentraci\u00f3n de fibrin\u00f3geno materno y una disminuci\u00f3n gradual de plaquetas. Por su parte, el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) no cambian. Las pruebas iniciales deben incluir hemograma completo, grupo sangu\u00edneo y Rh, y estudios de coagulaci\u00f3n, incluidos el nivel de fibrin\u00f3geno, PT y aPTT. Adem\u00e1s, electrolitos y funciones renales si est\u00e1 recibiendo reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos IV y transfusi\u00f3n de sangre (5, 8).<\/p>\n

El mejor estudio de coagulaci\u00f3n es el fibrin\u00f3geno. El valor normal de fibrin\u00f3geno en el tercer trimestre es mayor en comparaci\u00f3n con el de las adultas no embarazadas (350 a 650 mg\/dL en embarazadas frente a 200 a 400 mg\/dL en no embarazadas). Los niveles de fibrin\u00f3geno por debajo de 300 mg\/dL se asocian con HPP, mientras que los niveles 200 mg\/dL se asocian con complicaciones como anemia, transfusi\u00f3n e ingreso a la UCI. La tromboelastograf\u00eda (TEG) proporciona una evaluaci\u00f3n global de la hemostasia en sangre total que incluye contribuciones de plaquetas, fibrin\u00f3geno, fibrin\u00f3lisis y factores de coagulaci\u00f3n (5, 8).<\/p>\n

Consideraciones anest\u00e9sicas<\/h4>\n

Es importante contar con un adecuado manejo de la v\u00eda respiratoria, el tratamiento del dolor y la transfusi\u00f3n de productos sangu\u00edneos. La oxigenaci\u00f3n debe mantenerse > 95%. La decisi\u00f3n de intubaci\u00f3n y anestesia general debe tomarse tempranamente (6).<\/p>\n

Protocolo de transfusi\u00f3n masiva<\/h4>\n

Su objetivo es administrar hemocomponentes tempranamente en el proceso de resucitaci\u00f3n. Se encuentra indicado en casos de:<\/p>\n

1. Se anticipa hemorragia masiva (50% del volumen sangu\u00edneo en 2 horas)
\n2. Sangrado persistente posterior a la administraci\u00f3n de 4U (unidades) de gl\u00f3bulos rojos empaquetados (GRE) en 1 a 2 horas
\n3. PAS < 90 mmHg o FC >120 lpm en la presencia de sangrado excesivo<\/p>\n

La resucitaci\u00f3n con hemoderivados se realiza a una raz\u00f3n de 1:1:1:1 de GRE, plaquetas (Pks), plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitados. Cuando est\u00e9 disponible, se recomienda el uso de \u00c1cido Tranex\u00e1mico en la tercera ronda del protocolo de transfusi\u00f3n masiva. Los objetivos terap\u00e9uticos son Hemoglobina > 8g\/dL, fibrin\u00f3geno de 150-200mg\/dL, plaquetas > 50.000\/mm3 e INR (\u00edndice internacional normalizado) \u2264 1,5 (7, 8).<\/p>\n

INTERVENCIONES ESPEC\u00cdFICAS<\/h3>\n

F\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos<\/h4>\n

Provocan que el \u00fatero se contraiga posterior al parto. Se utilizan mayormente ante aton\u00eda uterina. Entre los principales se encuentran:<\/p>\n

– Oxitocina: f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea para la profilaxis y tratamiento. Es un p\u00e9ptido sint\u00e9tico que se une a los receptores miometriales estimulando las contracciones del m\u00fasculo liso uterino. Se mezclan 20U de oxitocina en 1000mL de soluci\u00f3n cristaloide y se administran de manera intravenoso a 10 mL\/min para una dosis de 200 mU\/min. Tambi\u00e9n se puede utilizar por v\u00eda intramuscular. No se administra en bolo sin diluir porque pueden desarrollarse hipotensi\u00f3n grave o arritmias cardiacas (2, 3).<\/p>\n

– Derivados de la ergotamina (Ergonovina y Metilergonovina): f\u00e1rmacos de segunda l\u00ednea. Se unen a los receptores miometriales adren\u00e9rgicos para provocar una contracci\u00f3n uterina sostenida. Un r\u00e9gimen com\u00fan es 0.2 mg por v\u00eda intramuscular. La metilergonovina se puede repetir cada 2-4 horas. Estos pueden causar hipertensi\u00f3n peligrosa, en especial en mujeres con preeclampsia (2, 3).<\/p>\n

– Prostaglandinas E y F. Uno de estos f\u00e1rmacos corresponde al misoprostol, el cual es un an\u00e1logo prostaglandina E1 y se utiliza en dosis de 600 a 1000\u00b5g por v\u00eda rectal, oral o sublingual. As\u00ed mismo, otro f\u00e1rmaco utilizado es la dinoprostona, la cual act\u00faa como una prostaglandina E2 y se puede utilizar como supositorio de 20 mg por v\u00eda rectal o vaginal cada 2 horas. Por \u00faltimo, se encuentra el carboprostometamina en dosis de 0.25mg intramuscular. Se puede repetir a intervalos de 15 a 90 minutos hasta un m\u00e1ximo de ocho dosis. Pueden causar constricci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias pulmonares y vasculares, por lo que no debe usarse en mujeres asm\u00e1ticas o con hipertensi\u00f3n pulmonar (2, 3).<\/p>\n

Compresi\u00f3n uterina bimanual<\/h4>\n

Se utiliza en casos de aton\u00eda uterina, ya que contribuye a la contracci\u00f3n uterina. La pared uterina posterior se masajea con una mano en el abdomen, mientras que la otra mano se convierte en un pu\u00f1o y se coloca dentro de la vagina. Este pu\u00f1o presiona firmemente la pared uterina anterior a trav\u00e9s de la pared vaginal anterior y el \u00fatero se comprime entre las dos manos (3).<\/p>\n

Taponamiento con globo<\/h4>\n

La principal indicaci\u00f3n de este procedimiento es cuando han fallado las indicaciones anteriores, as\u00ed como el tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n

Se puede utilizar un cat\u00e9ter Foley de calibre 24 a 30 Fr con globo de 30mL. Se gu\u00eda hacia la cavidad uterina y se llena con 60 a 80 mL de soluci\u00f3n salina. La punta abierta del cat\u00e9ter permite el drenaje continuo de sangre del \u00fatero y si el sangrado disminuye, se retira el cat\u00e9ter despu\u00e9s de 12-24 horas. As\u00ed mismo, hay disponibles globos intrauterinos dise\u00f1ados para este fin, los cuales son el globo puerperal de Bakri o un BT\u00adCath, para los cuales se realiza una ecograf\u00eda abdominal y se coloca el globo desinflado en el \u00fatero para estabilizar, posteriormente se infla el globo y se inyecta con rapidez al menos 150 mL de soluci\u00f3n, seguido de una instilaci\u00f3n adicional durante unos minutos para un total de 300 a 500 mL (3, 8).<\/p>\n

Sutura de las laceraciones<\/h4>\n

Las laceraciones perineales, vulvares y vaginales inferiores pueden identificarse y repararse f\u00e1cilmente en la sala de partos. Sin embargo, las laceraciones en la parte superior de la vagina, el cuello uterino, el \u00fatero, el ligamento ancho, las v\u00edas urinarias o el recto pueden ser m\u00e1s dif\u00edciles de identificar (6). En general, las laceraciones cervicales de 1 a 2 cm no se reparan a menos que est\u00e9n sangrando. Cuando la laceraci\u00f3n se limita al cuello uterino, se puede realizar una sutura y por lo general la hemorragia proviene del \u00e1ngulo superior de la herida, por lo que el primer punto de sutura se coloca en el tejido por encima del \u00e1ngulo. Sin embargo, los desgarros cervicales profundos requieren reparaci\u00f3n quir\u00fargica (3).<\/p>\n

Extracci\u00f3n manual de la placenta<\/h4>\n

Si el sangrado abundante sucede mientras la placenta permanece parcial o totalmente unida al \u00fatero, se realiza una extracci\u00f3n manual de la placenta. Se utiliza las yemas de los dedos de una mano, para lo cual los dedos unidos se insin\u00faan entre la pared uterina y la placenta, para posteriormente realizar un movimiento de barrido hacia adelante en el mismo plano hasta despegar la placenta. Finalmente, las membranas se despegan cuidadosamente de la decidua con pinzas de anillos o con una mano envuelta en gasa (3).<\/p>\n

\u00c1cido tranex\u00e1mico (TXA)<\/h4>\n

Durante el parto placentario hay una r\u00e1pida degradaci\u00f3n del fibrin\u00f3geno y fibrina, as\u00ed como aumento en la activaci\u00f3n de activadores del plasmin\u00f3geno y productos de degradaci\u00f3n de la fibrina, lo cual puede contribuir al aumento del sangrado. El \u00e1cido tranex\u00e1mico es un f\u00e1rmaco que bloquea el sitio de uni\u00f3n del plasmin\u00f3geno a la fibrina para prevenir la fibrin\u00f3lisis y contribuir a la estabilidad del co\u00e1gulo (2, 6).<\/p>\n

Concentrados de fibrin\u00f3geno<\/h4>\n

El fibrin\u00f3geno es el primer factor de la coagulaci\u00f3n que disminuye a niveles cr\u00edticos en una hemorragia obst\u00e9trica. Se recomienda mantener niveles por encima de 150 a 200 mg\/dl. Los concentrados de fibrin\u00f3geno se almacenan a temperatura ambiente, por lo que se encuentran disponibles para su uso inmediato. La dosis inicial emp\u00edrica habitual es de 2 a 3g intravenosos, y las dosis adicionales se ajustan seg\u00fan los niveles de fibrin\u00f3geno s\u00e9rico (9).<\/p>\n

INTERVENCIONES QUIR\u00daRGICAS<\/h3>\n

La laparotom\u00eda exploratoria est\u00e1 indicada cuando las t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasivas no logran controlar la HPP. El objetivo es reducir el flujo sangu\u00edneo a la pelvis, el \u00fatero y el tracto genital inferior y, en \u00faltima instancia, extirpar el \u00f3rgano sangrante si estos intentos no tienen \u00e9xito (2, 6).<\/p>\n

Ligadura de arteria uterina<\/h4>\n

En este procedimiento se toma la cara anterior y posterior del ligamento ancho del \u00fatero en el segmento uterino inferior lateral y se identifican las ramas ascendentes de la arteria uterina a medida que ingresan al miometrio en la uni\u00f3n cervical-uterina. Posteriormente se realiza la ligadura con sutura bilateral de la arteria uterina (6).<\/p>\n

Compresi\u00f3n uterina<\/h4>\n

En esta intervenci\u00f3n se crea un torniquete a partir de un cat\u00e9ter Foley at\u00e1ndolo circunferencialmente alrededor del segmento uterino inferior sin hacer una incisi\u00f3n en el ligamento ancho. Se puede realizar tambi\u00e9n a trav\u00e9s de suturas de compresi\u00f3n uterinas, para lo cual se coloca una sutura absorbible en direcci\u00f3n anterior en el segmento uterino inferior y se envuelve alrededor del fondo uterino hasta la cara posterior (6).<\/p>\n

Histerectom\u00eda<\/h4>\n

Es el tratamiento definitivo de una hemorragia posparto refractaria a todas las dem\u00e1s t\u00e9cnicas. Consiste en la remoci\u00f3n quir\u00fargica del \u00fatero mediante la ligadura de sus arterias, preservando en la mayor\u00eda de las ocasiones las trompas uterinas y los ovarios. Las indicaciones m\u00e1s comunes son el espectro de placenta acreta (38%) y la aton\u00eda uterina (29%). Debido a que se cree que las histerectom\u00edas totales aumentan el tiempo operatorio y pueden ser dif\u00edciles cuando el cuello uterino est\u00e1 dilatado, los expertos recomiendan una histerectom\u00eda subtotal a menos que no se pueda controlar el sangrado sin extirpar el cuello uterino (2, 6).<\/p>\n

Cirug\u00eda de control de da\u00f1os quir\u00fargicos<\/h4>\n

Consiste en una intervenci\u00f3n quir\u00fargica para tratar las condiciones que amenazan la vida (p. ej., hemorragia) difiriendo su control quir\u00fargico definitivo hasta que se haya completado el per\u00edodo de estabilizaci\u00f3n m\u00e9dica. Las indicaciones comunes incluyen acceso dif\u00edcil al sitio de la hemorragia, hemorragia venosa que no sede, requerimientos persistentes de productos sangu\u00edneos, inestabilidad hemodin\u00e1mica, arritmias ventriculares y coagulopat\u00eda. La mayor\u00eda de los cirujanos empacan el abdomen y la pelvis con almohadillas de laparatomia est\u00e9riles convencionales. El m\u00e9todo m\u00e1s sencillo de cierre abdominal es aproximar la piel con suturas. Otro m\u00e9todo utilizado es el de la \u00abbolsa de Bogot\u00e1\u00bb, y m\u00e1s recientemente, el uso de dispositivos con presi\u00f3n negativa. Posteriormente, cuando se hayan corregido los principales trastornos fisiol\u00f3gicos (temperatura, pH, anomal\u00edas electrol\u00edticas y coagulopat\u00eda) la paciente es llevada a sala de operaciones para su resoluci\u00f3n definitiva. Generalmente el momento \u00f3ptimo es entre el segundo y tercer d\u00eda del posoperatorio (10).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/h2>\n

Dado el alto impacto de la HPP en la morbimortalidad materna y la diversidad de factores de riesgo asociados, es fundamental que el personal de salud reconozca que todas las mujeres en trabajo de parto tienen el potencial de desarrollar esta complicaci\u00f3n.<\/p>\n

La identificaci\u00f3n temprana, la correcta clasificaci\u00f3n y el reconocimiento oportuno de la causa subyacente son claves para mejorar los desenlaces maternos, reduciendo as\u00ed la morbilidad y mortalidad asociadas.<\/p>\n

El manejo activo de la tercera etapa del parto es una estrategia esencial para minimizar el riesgo de HPP, por lo que su implementaci\u00f3n debe ser una prioridad en la atenci\u00f3n obst\u00e9trica.<\/p>\n

Asimismo, se recomienda el desarrollo y aplicaci\u00f3n de protocolos institucionales espec\u00edficos para el diagn\u00f3stico y tratamiento de la HPP, adaptados a los recursos y condiciones de cada centro de salud. La capacitaci\u00f3n continua del personal en estos protocolos es crucial para garantizar una respuesta uniforme y eficiente por parte del equipo multidisciplinario, optimizando as\u00ed el manejo de esta emergencia obst\u00e9trica.<\/p>\n

REFERENCIAS<\/h2>\n

1. Watkins EJ, Stem K. Postpartum hemorrhage. JAAPA [Internet]. 2020;33(4):29\u201333. Disponible en: http:\/\/doi.org\/10.1097\/01.JAA.0000657164.11635.93<\/p>\n

2. Wormer KC, Jamil RT, Bryant SB. Postpartum hemorrhage. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 [citado el 17 de marzo de 2025]. Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK499988\/?page=3<\/p>\n

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2021.<\/p>\n

4. Liu CN, Yu FB, Xu YZ, Li JS, Guan ZH, Sun MN, et al. Prevalence and risk factors of severe postpartum hemorrhage: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2021;21(1):332. Disponible en: http:\/\/doi.org\/10.1186\/s12884-021-03818-1<\/p>\n

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6. Post SE, Rood KM, Kiefer MK. Interventions of postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol [Internet]. 2023;66(2):367\u201383. Disponible en: http:\/\/doi.org\/10.1097\/GRF.0000000000000785<\/p>\n

7. C\u00f3rdoba, S. PROTOCOLO: Manejo y Prevenci\u00f3n de la Hemorragia Posparto Servicio de Obstetricia Hospital Calder\u00f3n Guardia. [s.f.].<\/p>\n

8. Alves \u00c1LL, Francisco AA, Osanan GC, Vieira LB. Postpartum hemorrhage: prevention, diagnosis and non-surgical management. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2020;42(11):776\u2013784. Disponible en: http:\/\/doi.org\/10.1055\/s-0040-1721882<\/p>\n

9. Pacheco LD, Saade GR, Hankins GDV. Medical management of postpartum hemorrhage: An update. Semin Perinatol [Internet]. 2019;43(1):22\u20136. Disponible en: http:\/\/doi.org\/10.1053\/j.semperi.2018.11.005<\/p>\n

10. Pacheco LD, Lozada MJ, Saade GR, Hankins GDV. Damage-control surgery for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol [Internet]. 2018;132(2):423\u20137. Disponible en: http:\/\/doi.org\/10.1097\/AOG.0000000000002743<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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