{"id":81324,"date":"2025-06-02T19:28:38","date_gmt":"2025-06-02T17:28:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81324"},"modified":"2025-06-01T18:28:39","modified_gmt":"2025-06-01T16:28:39","slug":"manejo-de-la-neutropenia-febril-evidencia-reciente-y-su-aplicacion-en-espana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-neutropenia-febril-evidencia-reciente-y-su-aplicacion-en-espana\/","title":{"rendered":"Manejo de la neutropenia febril. Evidencia reciente y su aplicaci\u00f3n en Espa\u00f1a"},"content":{"rendered":"<p><strong>Manejo de la neutropenia febril. Evidencia reciente y su aplicaci\u00f3n en Espa\u00f1a<\/strong><\/p>\n<p>Autor principal: Juan Vallejo Grijalba<\/p>\n<p>Vol. XX; n\u00ba 11; 564<!--more--><\/p>\n<p><strong>Management of neutropenic fever. Recent evidence and its application in Spain<\/strong><\/p>\n<p>Fecha de recepci\u00f3n: 19 de marzo de 2025<br \/>\nFecha de aceptaci\u00f3n: 27 de mayo de 2025<\/p>\n<p>Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 11; 564<\/p>\n<h2>Autores:<\/h2>\n<p>Juan Vallejo Grijalba, M\u00e9dico especialista en Enfermedades Infecciosas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p>Laura P\u00e9rez Abad, M\u00e9dico especialista en Enfermedades Infecciosas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p>Victoria Murillo Cort\u00e9s, M\u00e9dico especialista en Enfermedades Infecciosas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p>Mar\u00eda del Mar Moles Guerrero, M\u00e9dico especialista en Enfermedades Infecciosas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p>Juan Ram\u00f3n y Cajal Calvo, M\u00e9dico especialista en Enfermedades Infecciosas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p>Enrique D\u00edaz Gordo, M\u00e9dico especialista en Enfermedades Infecciosas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p>Daniela Acu\u00f1a Paz y Mi\u00f1o, M\u00e9dico especialista en Enfermedades Infecciosas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<h2>Resumen<\/h2>\n<p>La neutropenia febril (NF) se define como fiebre (&gt;38,3\u00b0C o &gt;38\u00b0C sostenida \u22651 hora) en pacientes con neutropenia grave (neutr\u00f3filos &lt;500\/mm\u00b3 o &lt;1000\/mm\u00b3 si se prev\u00e9 descender a &lt;500\/mm\u00b3 en 48 horas). Es una urgencia m\u00e9dica en pacientes oncol\u00f3gicos, hematol\u00f3gicos, trasplantados o inmunodeprimidos, con mortalidad del 15\u201330% sin tratamiento. El diagn\u00f3stico exige neutropenia confirmada, fiebre sin foco aparente y estratificaci\u00f3n de riesgo (\u00edndice MASCC). Factores de alto riesgo incluyen neutropenia profunda (&lt;100\/mm\u00b3), inestabilidad hemodin\u00e1mica, comorbilidades u hospitalizaci\u00f3n prolongada. Los de bajo riesgo presentan neutropenia transitoria (&lt;7 d\u00edas) y estabilidad cl\u00ednica.<br \/>\nEl manejo inicial incluye anal\u00edtica urgente (hemograma, marcadores inflamatorios), cultivos microbiol\u00f3gicos (hemocultivos, muestras respiratorias, etc.) e imagen (radiograf\u00eda o TC tor\u00e1cica ante fiebre persistente). Los antibi\u00f3ticos emp\u00edricos de amplio espectro deben iniciarse inmediatamente, cubriendo Pseudomonas aeruginosa y bacilos gramnegativos. Pacientes de alto riesgo reciben \u03b2-lact\u00e1micos antipseudom\u00f3nicos (carbapen\u00e9micos, piperacilina-tazobactam) \u00b1 aminogluc\u00f3sidos, mientras los de bajo riesgo pueden usar reg\u00edmenes orales (ciprofloxacino + amoxicilina-clavul\u00e1nico). La cobertura para grampositivos (vancomicina) se reserva para infecciones por cat\u00e9ter, sepsis o mucositis grave.<br \/>\nLos factores estimulantes de colonias (G-CSF) se recomiendan solo en alto riesgo para acortar la neutropenia, sin impacto en mortalidad. La desescalada antibi\u00f3tica comienza tras 48\u201372 horas si los cultivos son negativos y el paciente mejora. La duraci\u00f3n del tratamiento depende de la resoluci\u00f3n de la infecci\u00f3n y la recuperaci\u00f3n de neutr\u00f3filos. Ante fiebre persistente, se a\u00f1aden antif\u00fangicos (equinocandinas) tras 4\u20137 d\u00edas.<br \/>\nLos criterios de alta incluyen \u226548 horas sin fiebre, estabilidad hemodin\u00e1mica y tolerancia oral. El manejo ambulatorio requiere seguimiento estrecho. La NF exige un enfoque multidisciplinar, integrando evaluaci\u00f3n de riesgo, terapia antimicrobiana adaptada y monitorizaci\u00f3n rigurosa para reducir complicaciones y mortalidad.<\/p>\n<h2>Palabras clave<\/h2>\n<p>Neutropenia, fiebre neutrop\u00e9nica, antibioterapia emp\u00edrica<\/p>\n<h2>Abstract<\/h2>\n<p>Febrile neutropenia (FN) is defined as fever (&gt;38.3\u00b0C or sustained &gt;38\u00b0C for \u22651 hour) in patients with severe neutropenia (absolute neutrophil count &lt;500\/mm\u00b3 or &lt;1000\/mm\u00b3 if expected to drop below 500\/mm\u00b3 within 48 hours). It is a medical emergency in oncology, hematology, transplant, or immunosuppressed patients, with mortality rates of 15\u201330% if untreated. Diagnosis requires confirmed neutropenia, documented fever without an apparent source, and risk stratification using tools like the MASCC index. High-risk factors include profound neutropenia (&lt;100\/mm\u00b3), hemodynamic instability, comorbidities, or prolonged hospitalization. Low-risk patients may have transient neutropenia (&lt;7 days) and clinical stability.<br \/>\nInitial management involves urgent lab tests (complete blood count, inflammatory markers), microbiological cultures (blood, urine, respiratory, or stool samples), and imaging (chest X-ray or CT for persistent fever). Broad-spectrum antibiotics must start empirically, covering Pseudomonas aeruginosa and gram-negative bacilli. High-risk patients receive antipseudomonal \u03b2-lactams (e.g., carbapenems, piperacillin-tazobactam) \u00b1 aminoglycosides, while low-risk cases may use oral regimens (e.g., ciprofloxacin + amoxicillin-clavulanate). Gram-positive coverage (e.g., vancomycin) is reserved for specific scenarios (catheter infections, sepsis, mucositis).<br \/>\nAdjuvant granulocyte colony-stimulating factors (G-CSF) are recommended only for high-risk cases to shorten neutropenia duration but do not reduce mortality. Antibiotic de-escalation begins after 48\u201372 hours if cultures are negative and the patient stabilizes. Therapy duration depends on infection resolution and neutrophil recovery. For persistent fever, antifungal agents (e.g., echinocandins) are added after 4\u20137 days.<br \/>\nDischarge criteria include \u226548 hours without fever, hemodynamic stability, and oral tolerance. Outpatient management requires close follow-up. FN demands a multidisciplinary approach, integrating risk assessment, tailored antimicrobial therapy, and vigilant monitoring to reduce complications and mortality.<\/p>\n<h2>Keywords<\/h2>\n<p>Neutropenia, neutropenic fever, empirical antibiotic<\/p>\n<h2>Introducci\u00f3n<\/h2>\n<p>La NF se define como la presencia de fiebre (una temperatura \u00fanica &gt;38&#8217;3 \u00baC o &gt;38\u00baC sostenida durante una hora o m\u00e1s) en un paciente con neutropenia grave (recuento absoluto de neutr\u00f3filos &lt;500\/mm\u00b3 o &lt;1000\/mm\u00b3 si se prev\u00e9 un descenso a cifras &lt;500\/mm\u00b3 en 48 horas o menos) (1). Es un cuadro cl\u00ednico que supone una urgencia m\u00e9dica en paci\u00e9ntes oncol\u00f3gicos, oncohematol\u00f3gicos, trasplantados y bajo otros tipos de inmunosupresi\u00f3n, debido al riesgo que presentan de padecer infecciones graves, con una mortalidad que puede llegar al 15-30% si no reciben el tratamiento adecuado.<\/p>\n<p>Los criterios para el diagn\u00f3stico son:<br \/>\nNeutropenia confirmada mediante hemograma con recuento de neutr\u00f3filos absolutos.<br \/>\nFiebre objetiva documentada mediante medici\u00f3n de temperatura estandarizada, sin foco aparente en la evaluaci\u00f3n inicial.<br \/>\nEvaluaci\u00f3n de riesgo, empleando herramientas validadas como el \u00edndice MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer), que estratifica a los pacientes enn alto o bajo riesgo seg\u00fan sus par\u00e1metros cl\u00ednicos, anal\u00edticos y comorbilidades (2)<\/p>\n<p>La NF exige un enfoque multidisciplinar y protocolizado, con base en evidencia actualizada que permita optimizar el uso emp\u00edrico de antibi\u00f3ticos, reducir complicaciones asociadas y adaptar el manejo al perfil de cada paciente (1, 2).<\/p>\n<h2>Aproximaci\u00f3n inicial en neutropenia febril<\/h2>\n<h3>Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica<\/h3>\n<p>Es dif\u00edcil saber en la primera evaluaci\u00f3n de un paciente que acude por fiebre que tiene neutropenia previa al cuadro. Existen casos particulares de inmunosupresi\u00f3n conocida que pueden llevarnos a la sospecha del cuadro en el primer contacto, pero no van a ser la regla general.<\/p>\n<p>La situaci\u00f3n habitual supone una consulta por fiebre que, al ser examinada anal\u00edticamente, revela el hallazgo de la neutropenia.<\/p>\n<p>En ese momento, y si no se ha realizado antes, es precisa una anamnesis completa y dirigida por sistemas que busque ser integral y sistem\u00e1tica, particularmente buscando s\u00edntomas focales y exposiciones recientes a riesgos biol\u00f3gicos. Ha de llevarse a cabo una exploraci\u00f3n cl\u00ednica exhaustiva que no deje de examinar \u00edntegramente piel, mucosas y orofaringe, regi\u00f3n perianal, posibles cat\u00e9teres que porte el paciente; adem\u00e1s de la exploraci\u00f3n cl\u00ednica b\u00e1sica, enfocada si es preciso a los s\u00edntomas focales de la anamnesis.<\/p>\n<p>La anal\u00edtica urgente inicial debe contar con hemograma completo, bioqu\u00edmica b\u00e1sica (con funci\u00f3n hep\u00e1tica, renal y lactato) y par\u00e1metros inflamatorios, tales como la prote\u00edna C reactiva (PCR) o la procalcitonina (PCT), que pueden orientarnos hacia el origen de la fiebre pero que no han de servir como gu\u00eda a la hora de iniciar, mantener o suspender antibi\u00f3ticos en pacientes con NF (1, 3). Aun as\u00ed, PCR elevada (&gt;20-30 mg\/dL) se han asociado a mayor mortalidad y pacientes con bacteriemia dentro de la NF tienden a tener reactantes de fase aguda como los mencionados m\u00e1s elevados (1, 3). En resumen, los biomarcadores nos aportan informaci\u00f3n pron\u00f3stica pero no deben ser la \u00fanica gu\u00eda para la toma de decisiones cl\u00ednicas (recomendaci\u00f3n B-III) (1).<\/p>\n<h3>Toma de muestras microbiol\u00f3gicas<\/h3>\n<p>Antes de iniciar cualquier tipo de antimicrobiano, es imperativo tomar cultivos microbiol\u00f3gicos y las tomas pertinentes guiadas por la anamnesis, la exploraci\u00f3n y la anal\u00edtica (1). Los hemocultivos tienen particular importancia, as\u00ed como su adecuada toma. De cada punci\u00f3n han de tomarse una pareja de frascos, aerobio y anaerobio. En el caso de los portadores de cat\u00e9teres centrales, lo ideal es tomar una pareja desde una punci\u00f3n perif\u00e9rica y otra pareja de cada luz del cat\u00e9ter central, inoculando en todos los frascos alrededor de 10 mL de sangre y anotando la hora a la que se extrae cada uno (4). Se han de buscar signos inflamatorios en la inserci\u00f3n de los cat\u00e9teres. Si existe sintomatolog\u00eda, pueden ser precisos cultivos de orina, muestras respiratorias (que incluyan cultivo de esputo y PCR virales seg\u00fan la epidemiolog\u00eda del momento), o coprocultivo junto a toxina de C. difficile si existe diarrea (4).<\/p>\n<p>La toma de muestras temprana es tan crucial debido a que hasta el 60-70% de los pacientes con NF no tendr\u00e1n un foco cl\u00ednico claro ni un cultivo positivo previo, siendo la fiebre su \u00fanico signo de infecci\u00f3n (4).<\/p>\n<h3>Estudios de imagen<\/h3>\n<p>De nuevo, es la cl\u00ednica la que nos da la indicaci\u00f3n de las pruebas de imagen pertinentes.<\/p>\n<p>La radiograf\u00eda de t\u00f3rax es precisa ante sintomatolog\u00eda respiratoria, si bien en pacientes con NF la radiograf\u00eda sin hallazgos patol\u00f3gicos no descarta un proceso infeccioso a nivel respiratorio. Si la fiebre persiste m\u00e1s all\u00e1 de 48-72 h o si existe una sospecha elevada de infecci\u00f3n pulmonar, se recomienda realizar tomograf\u00eda computerizada (TC) de t\u00f3rax, aun sin sintomatolog\u00eda respiratoria, ya que hasta el 60% de los pacientes con NF y radiograf\u00eda normal muestran alg\u00fan tipo de infiltrado en TC (4). De hecho, en pacientes neutrop\u00e9nicos con fiebre persistente, una radiograf\u00eda tor\u00e1cica normal puede interpretarse como indicaci\u00f3n de TC m\u00e1s que como ausencia de infecci\u00f3n (1, 4). Cualquier hallazgo focal (cefalea, dolor retroorbitario o en senos paranasales, dolor abdominal\u2026) ha de investigarse con pruebas de imagen dirigidas seg\u00fan la ubicaci\u00f3n. En pacientes de alto riesgo con fiebre prolongada (&gt;5-7 d\u00edas) sin etiolog\u00eda a\u00fan identificada y persistente a la terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica que luego discutiremos, la TC de t\u00f3rax se debe emplear para buscar signos de infecci\u00f3n f\u00fangica invasiva junto con marcadores que ayuden en su diagn\u00f3stico, como galactomanano en suero o en lavado broncoalveolar (1).<\/p>\n<h3>Evaluaci\u00f3n inicial del riesgo<\/h3>\n<p>Debemos estratificar a los pacientes con NF desde el inicio del proceso, ya que el manejo que realizaremos se ver\u00e1 influenciado seg\u00fan sean de alto o de bajo riesgo.<\/p>\n<p>Los factores de alto riesgo (Seg\u00fan IDSA, ESMO, SEIMC\/SEHH) incluyen neutropenia profunda (&lt;100\/mm3) y prolongada (&gt;7 d\u00edas), inestabilidad hemodin\u00e1mica o sepsis, comorbilidades significativas (tales como insuficiencia hep\u00e1tica, insuficiencia renal, EPOC, alteraciones neurol\u00f3gicas\u2026) o que el paciente estuviera hospitalizado al inicio de la fiebre (1, 3, 4). Por ejemplo, pacientes hematol\u00f3gicos en inducci\u00f3n de leucemia o post-transplante alog\u00e9nico suelen ser considerados siempre de alto riesgo (1, 3, 4).<\/p>\n<p>Los factores de bajo riesgo incluyen neutropenia de bajo grado, de duraci\u00f3n esperada &lt;7 d\u00edas, sin comorbilidades asociadas, sin disfunci\u00f3n org\u00e1nica y con estabilidad cl\u00ednica (1, 3, 4).<\/p>\n<p>Empleamos habitualmente herramientas validadas como el \u00edndice MASCC para identificar m\u00e1s claramente a los pacientes. Un valor igual o superior a 21 puntos predice &lt;2% de riesgo de complicaciones graves (1). En pacientes con tumor de \u00f3rgano s\u00f3lido y NF estable cl\u00ednicamente, se puede emplear el \u00edndice CISNE (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia), desarrollado en espa\u00f1a, para refinar la predicci\u00f3n de complicaciones en casos ambulatorios selectos (5).<\/p>\n<p>En resumen, tras la evaluaci\u00f3n inicial completa (incluyendo anamnesis, exploraci\u00f3n, anal\u00edtica, toma de muestras microbiol\u00f3gicas y pruebas de imagen) debemos definir el perfil de riesgo de cada paciente, guiando desde ah\u00ed la terapia emp\u00edrica y la decisi\u00f3n de ingresar o realizar tratamiento ambulatorio.<\/p>\n<h2>Tratamiento antimicrobiano emp\u00edrico inicial<\/h2>\n<h3>Inicio precoz de antibioterapia de amplio espectro<\/h3>\n<p>Todas las gu\u00edas actuales coinciden en que ante NF se ha de tratar con un antibi\u00f3tico emp\u00edrico de amplio espectro sin esperar a los resultados microbiol\u00f3gicos, dado el alto riesgo de cuadros s\u00e9pticos graves o fulminantes en estos pacientes (1). La terapia inicial debe cubrir desde el primer momento los pat\u00f3genos m\u00e1s frecuentes, especialmente bacilos gramnegativos agresivos (como Pseudomonas aeruginosa), as\u00ed como cocos grampositivos; todo ello debido a que una elecci\u00f3n con un espectro insuficiente empeora claramente el pron\u00f3stico (4). La elecci\u00f3n del r\u00e9gimen emp\u00edrico se basar\u00e1 en (4):<\/p>\n<p>El perfil de riesgo del paciente: Alto o bajo.<br \/>\nLa gravedad de la cl\u00ednica (particularmente si existen hipotensi\u00f3n, shock o inestabilidad hemodin\u00e1mica).<br \/>\nEl foco sospechado.<br \/>\nHistoria de colonizaci\u00f3n o de infecci\u00f3n por microorganismos resistentes.<br \/>\nExposici\u00f3n antibi\u00f3tica previa.<br \/>\nEpidemiolog\u00eda local y patrones de resistencia registrados.<\/p>\n<p>En pacientes de alto riesgo o cl\u00ednicamente graves la estrategia recomendada es de desescalada agresiva, es decir, iniciar con un espectro antibi\u00f3tico lo m\u00e1s amplio posible para asegurar que una cobertura efectiva desde el primer momento (3, 4).<\/p>\n<p>Llevado a la pr\u00e1ctica, la elecci\u00f3n usual implica a un betalact\u00e1mico antipseudom\u00f3nico en monoterapia o en combinaci\u00f3n, con actividad frente a gramnegativos resistentes. Por ejemplo, en situaciones de prevalencia de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), ser\u00e1n de elecci\u00f3n los carbapen\u00e9micos, eligiendo favorablemente aquellos con cobertura antipseudom\u00f3nica (3, 4). Otra posibilidad, en entornos con menor presencia de enterobacterias productoras de BLEE, puede emplearse piperacilina-tazobactam o cefepime en combinaci\u00f3n o no con aminogluc\u00f3sidos o quinolonas (4). Las gu\u00edas espa\u00f1olas (SEIMC\/SEHH) recomiendan este \u00faltimo r\u00e9gimen (evidencia A-I) en muchos casos, reservando los carbapen\u00e9micos o las combinaciones para casos con alto riesgo de infecci\u00f3n por microorganismos resistentes (3). Ceftazidima es una alternativa (B-II) cuando la probabilidad de grampositivos resistentes es baja (3), aunque su uso en monoterapia est\u00e1 cayendo en relativo desuso ante menor actividad frente a algunos grampositivos.<\/p>\n<p>En pacientes con factores de riesgo de bacilos multirresistentes (como P. aeruginosa no fermentadora resistente, Klebsiella productora de carbapenemasas), las gu\u00edas proponen una terapia combinada desde inicio, a\u00f1adiendo amikacina u otro aminogluc\u00f3sido, o incluso colistina, al betalact\u00e1mico antipseudom\u00f3nico emp\u00edrico (recomendaci\u00f3n B-III) (3), tratando de garantizar que al menos uno de los f\u00e1rmacos sea activo frente a pat\u00f3genos con alto grado de resistencia. No obstante, esta intensificaci\u00f3n se limita a contextos con la suficiente justificaci\u00f3n cl\u00ednica (epidemiolog\u00eda local con altas tasas de resistencia, choque s\u00e9ptico, aislamientos previos\u2026), ya que el aumento de espectro suele conllevar m\u00e1s toxicidad y mayor selecci\u00f3n de resistencias.<\/p>\n<p>En pacientes de bajo riesgo y con estabilidad cl\u00ednica, se puede optar por una estrategia inversa, de escalada: Inicio con un r\u00e9gimen de cobertura adecuada, no excesivamente amplia, y escalar posteriormente si la evoluci\u00f3n del paciente lo exige (3). En dichas situaciones, piperacilina-tazobactam o cefepime en monoterapia son buenas elecciones de inicio, con adecuada cobertura para Pseudomonas (3).<\/p>\n<h3>Cobertura de cocos grampositivos<\/h3>\n<p>En la NF, los grampositivos como estafilococos o estreptococos tambi\u00e9n pueden causar infecciones y cuadros s\u00e9pticos, pero no se recomienda la terapia con cobertura de grampositivos (con vancomicina, linezolid o daptomicina, por ejemplo) de entrada de forma sistem\u00e1tica, salvo que existan indicios claros de infecci\u00f3n por este tipo de pat\u00f3genos (3). Se ha demostrado que incluir glicop\u00e9ptidos rutinariamente no mejora la supervivencia ni la resoluci\u00f3n de la fiebre en estos pacientes, y s\u00ed aumenta la tasa de efectos adversos (3). Por ello, la terapia contra grampositivos se reserva para situaciones espec\u00edficas: Inestabilidad hemodin\u00e1mica o sepsis, sospecha de bacteriemia relacionada con cat\u00e9ter (particularmente si existe cl\u00ednica en el punto de inserci\u00f3n del mismo), neumon\u00eda (hasta descartar la presencia de Streptococcus pneumoniae resistente), infecciones de piel y partes blandas o mucositis oral grave (particularmente si el paciente ha recibido recientemente tratamiento con quinolonas, por mayor riesgo de sepsis por Streptococcus del grupo viridans) (3). Tambi\u00e9n est\u00e1 justificada la cobertura de grampositivos en casos de colonizaci\u00f3n previa conocida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) o enterococos resistentes a vancomicina (EVR).<\/p>\n<p>En resumen, la vancomicina (u otros antimicrobianos contra grampositivos resistentes) no ha de emplearse de forma indiscriminada ante NF sin foco (A-I) (3), pero s\u00ed ante sepsis grave o sospecha de infecci\u00f3n por grampositivos (B-III) (3).<\/p>\n<p>En pacientes con shock s\u00e9ptico, las gu\u00edas espa\u00f1olas recomiendan triple terapia inicial: Betalact\u00e1mico antipseudom\u00f3nico de amplio espectro + agente contra gramnegativos resistentes (amikacina o colistina) + cobertura de MRSA (3). Adem\u00e1s, en ese contexto, es posible a\u00f1adir precozmente cobertura contra levaduras (equinocandinas) si no ha habido una adecuada profilaxis antif\u00fangica previa a la NF (C-III) (3).<\/p>\n<p>Seg\u00fan el perfil del paciente es posible ajustar m\u00e1s la elecci\u00f3n de la antibioterapia emp\u00edrica:<\/p>\n<p>En pacientes oncol\u00f3gicos con tumores de \u00f3rgano s\u00f3lido, las neutropenias son m\u00e1s cortas, como las causadas por quimioterapia adyuvante en neoplasias de mama o de colon, y con menor riesgo de infecci\u00f3n grave que los pacientes oncohematol\u00f3gicos. En muchas ocasiones, cumplen criterios de bajo riesgo (MASCC alto, estabilidad cl\u00ednica) y pueden manejarse con tratamiento oral ambulatorio (que exploraremos m\u00e1s adelante). Si precisan ingreso, la monoterapia con betalact\u00e1mico antipseudom\u00f3nico es habitualmente suficiente (5).<\/p>\n<p>En pacientes oncohematol\u00f3gicos (leucemias, linfomas) la neutropenia es profunda y prolongada, con mayor disrupci\u00f3n de barreras y uso frecuente de profilaxis antibi\u00f3tica y antif\u00fangica. Se suelen clasificar como de alto riesgo siempre, precisando ingreso y cobertura amplia inicial, considerando la terapia combinada y la posibilidad de antif\u00fangicos ante persistencia. En caso de haber recibido profilaxis (con frecuencia quinolonas y posaconoazol), no se debe usar emp\u00edricamente un antibi\u00f3tico de la misma clase (A-III) debido a las posibles resistencias generadas (3).<\/p>\n<p>Los pacientes trasplantados con progenitores hematopoy\u00e9ticos se consideran tambi\u00e9n dentro del perfil hematol\u00f3gico de alto riesgo, precisando cobertura similar, adem\u00e1s de pat\u00f3genos oportunistas. En casos de transplante alog\u00e9nico con enfermedad de injerto contra hu\u00e9sped, o en fase precoz post-transplante, la probabilidad de infecci\u00f3n f\u00fangica invasiva es elevada. Tras 4-7 d\u00edas de fiebre sin foco, la b\u00fasqueda activa de hongos es necesaria (galactomanano y beta-D-glucano en suero), precisando frecuentemente iniciar antif\u00fangicos emp\u00edricos (A-I) (3).<\/p>\n<p>En pacientes con transplantes de \u00f3rgano s\u00f3lido la neutropenia es menos com\u00fan (en contexto de infecci\u00f3n viral intercurrente o secundaria a f\u00e1rmacos), precisando un enfoque antibi\u00f3tico similar, eligiendo seg\u00fan el riesgo particular de cada paciente, considerando la posibilidad de pat\u00f3genos nosocomiales y oportunistas propios del transplantes, si el cuadro lo sugiere.<\/p>\n<h3>Tratamiento oral en pacientes de bajo riesgo<\/h3>\n<p>De acuerdo con las gu\u00edas IDSA\/ASCO y con el consenso SEIMC\/SEHH, ciertos pacientes cuidadosamente seleccionados pueden recibir tratamiento oral ambulatorio desde el inicio (7). Para ser considerados de bajo riesgo, han de cumplir ciertos criterios: Estabilidad hemodin\u00e1mica, ausencia de s\u00edntomas focales graves, neutropenia de duraci\u00f3n prevista corta, sin comorbilidades descompensadas, con capacidad para tomar medicaci\u00f3n oral, en un entorno domiciliario adecuado y con posibilidad de una reevaluaci\u00f3n precoz (3, 4). En estos pacientes, la recomendaci\u00f3n (A-I) es una combinaci\u00f3n de antibi\u00f3ticos contra gramnegativos incluyendo P. aeruginosa y cobertura adecuada contra grampositivos (3). Una elecci\u00f3n t\u00edpica es ciprofloxacino 750 mg\/12 h junto con amoxicilina-clavul\u00e1nico 875\/125 mg\/8 h (3), que ha demostrado una eficacia equivalente a reg\u00edmenes intravenosos en pacientes de bajo riesgo. Ante alergia a penicilinas o betalact\u00e1micos, se recomienda la sustituci\u00f3n del segundo por clindamicina 300-600 mg\/8 h (A-I) (3). Existen alternativas menos estudiadas (B-III), como la monoterapia con levofloxacino o combinaciones como ciprofloxacino y cefixima, pero s\u00f3lo se plantean si las previas no son viables ()3.<\/p>\n<p>En los casos en los que las quinolonas hayan sido empleadas previamente como profilaxis, su uso como opci\u00f3n emp\u00edrica se ha de descartar (A-III) (3), lo cual pr\u00e1cticamente descarta al paciente como candidato a manejo oral inicial.<\/p>\n<p>Los pacientes con NF que est\u00e9n recibiendo terapia emp\u00edrica oral, han de ser reevaluados frecuentemente (de forma ideal, a las 48 horas) y, ante cualquier criterio de empeoramiento (inestabilidad, nuevo foco, persistencia de fiebre &gt;48-72h, intolerancia oral, o aislamiento microbiol\u00f3gico resistente a la terapia), se ha de proceder al ingreso y a tratamiento intravenoso de amplio espectro (3).<\/p>\n<p>En resumen, la terapia emp\u00edrica en NF ha de iniciarse lo antes posible y ha de adaptarse al riesgo de cada paciente: Cobertura amplia intravenosa en pacientes graves o de alto riesgo y posibilidad de r\u00e9gimen oral en pacientes seleccionados de bajo riesgo, siempre con cobertura de Pseudomonas y seguimiento precoz. La selecci\u00f3n del antibi\u00f3tico o combinaci\u00f3n ha de adaptarse a las caracter\u00edsticas del paciente y a la ecolog\u00eda local.<\/p>\n<h2>Tratamiento adyuvante: uso de factores estimulantes de colonias (G-CSF)<\/h2>\n<p>Los factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), como filgrastim o pegfilgrastim, se emplean principalmente con intenci\u00f3n profil\u00e1ctica para reducir la incidencia de NF tras quimioterapia. Su uso adyuvante durante un episodio establecido de NF es controvertido. La evidencia disponible muestra que administrar G-CSF durante NF puede acelerar la recuperaci\u00f3n del recuento de neutr\u00f3filos en aproximadamente un d\u00eda, y acortar ligeramente la duraci\u00f3n de la fiebre y del ingreso hospitalario, pero no ha demostrado mejorar la supervivencia global de los pacientes con NF (3, 8). Debido a la ausencia de beneficio claro en mortalidad, no se recomienda su uso rutinario en todos los episodios de NF. Las gu\u00edas actuales (IDSA; ASCO, NCCN, ESMO, SEIMC\/SEHH) s\u00f3lo recomiendan considerar su uso en pacientes con riesgo elevado y factores de mal pron\u00f3stico (B-II), que son (3, 8):<\/p>\n<p>Edad avanzada (&gt;65 a\u00f1os).<br \/>\nNeutropenia profunda (&lt;100\/mm3) o prevista de larga duraci\u00f3n (&gt;10 d\u00edas).<br \/>\nSepsis o shock s\u00e9ptico durante la NF.<br \/>\nNeumon\u00eda documentada por imagen durante la NF.<br \/>\nInfecci\u00f3n f\u00fangica invasiva u otra infecci\u00f3n documentada grave (bacteriemia por gramnegativos, mal control de foco).<br \/>\nNF que ocurre en paciente hospitalizado al iniciarse la fiebre.<br \/>\nEpisodios previos de NF en el mismo paciente.<\/p>\n<p>En estas situaciones, est\u00e1 avalado el uso de G-CSF adyuvante para tratar de reducir las posibilidades de complicaciones serias (8). La administraci\u00f3n t\u00edpicamente es filgrastim 5 \u00b5g\/kg\/d\u00eda subcut\u00e1neo (24-72 h despu\u00e9s de la quimioterapia, o iniciarlo en el momento de la NF si no se us\u00f3 como profilaxis) hasta recuperaci\u00f3n de neutr\u00f3filos (8). Pegfilgrastim (una dosis \u00fanica de 6 mg subcut\u00e1neo) es otra opci\u00f3n de acci\u00f3n prolongada (8).<\/p>\n<p>No existen contraindicaciones absolutas bien definidas, m\u00e1s all\u00e1 de alergia al producto. No est\u00e1 indicado el uso de G-CSF en pacientes sin criterios de alto riesgo, dados los costes asociados y los posibles efectos adversos sin un claro beneficio cl\u00ednico neto (8). Los pacientes con malignidad mieloide pueden estar sujetos a otras consideraciones: En leucemias agudas el uso de G-CSF durante la fase de inducci\u00f3n ha de individualizarse pues te\u00f3ricamente podr\u00eda estimular la m\u00e9dula residual; pero, en contexto de NF grave en leucemia, se prioriza el control de la infecci\u00f3n.<\/p>\n<p>En resumen, la contraindicaci\u00f3n principal de G-CSF durante NF es la ausencia de indicaci\u00f3n. No se debe usar de forma sistem\u00e1tica en todos los episodios de NF ni en pacientes de bajo riesgo, de acuerdo con las gu\u00edas (3, 8).<\/p>\n<p>Recientemente, un meta-an\u00e1lisis amplio de pacientes oncol\u00f3gicos mostr\u00f3 que la profilaxis primaria con G-CSF reduce significativamente el riesgo de neutropenia febril y puede incluso reducir la mortalidad en ciertos subgrupos (linfoma, c\u00e1ncer de pulm\u00f3n) (8). Por ello, las gu\u00edas ASCO actualizadas recomiendan profilaxis primaria con G-CSF desde el primer ciclo de quimioterapia cuando el riesgo de NF es \u226520%, o si es 10-20% y el paciente tiene factores de riesgo adicionales (8) . Sin embargo, en el uso terap\u00e9utico de G-CSF una vez instaurada la NF, m\u00faltiples ensayos no han podido demostrar reducci\u00f3n de la mortalidad ni beneficio contundente en ausencia de factores de riesgo. Excepto por una reducci\u00f3n modesta en la duraci\u00f3n de la neutropenia y de la fiebre, no cambia los desenlaces cr\u00edticos (no reduce duraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos ni el tiempo de estancia de UCI de forma significativa) (8). Por tanto, la \u00faltima evidencia apoya usar G-CSF de forma selectiva, enfocada en aquellos con NF complicada o de pron\u00f3stico potencialmente grave, pero no de rutina en cada neutropenia febril (B-II) (8).<\/p>\n<h2>Desescalada antibi\u00f3tica y terapia secuencial<\/h2>\n<p>La NF no se resuelve con la elecci\u00f3n inicial de antibi\u00f3tico emp\u00edrico. Es una situaci\u00f3n que puede fluctuar y variar a diario, por lo que se debe reevaluar a cada paciente para ajustar, desescalar o suspender la antibioterapia en funci\u00f3n de su evoluci\u00f3n cl\u00ednica y los resultados microbiol\u00f3gicos. La estrategia de desescalada busca reducir la exposici\u00f3n a antibi\u00f3ticos de amplio espectro cuando ya no son necesarios, reduciendo el riesgo de efectos secundarios y resistencias. La terapia secuencial aduce al paso de formulaciones intravenosas a la v\u00eda oral, incluso ambulatoria, cuando la situaci\u00f3n lo permite.<\/p>\n<p>Todas las gu\u00edas enfatizan que tras 48-72 horas de terapia emp\u00edrica se debe evaluar la cl\u00ednica y los resultados de las pruebas complementarias, particularmente la microbiolog\u00eda (6). Si el paciente a\u00fan presenta fiebre o ha desarrollado nueva cl\u00ednica, se han de buscar complicaciones y focos ocultos. Si, al contrario, la fiebre desaparece y mejora la cl\u00ednica, es posible ajustar el tratamiento:<\/p>\n<p>Si crece un microorganismo en los cultivos y dicho hallazgo acompa\u00f1a a la cl\u00ednica, se puede ajustar el esquema antibi\u00f3tico a la sensibilidad del aislamiento, logrando limitar el espectro (3).<\/p>\n<p>Si los cultivos son negativos y el paciente contin\u00faa inestable o empeora, se debe ampliar la cobertura (estrategia de escalada), tratando de pensar en otros microorganismos que inicialmente no han sido cubiertos, todo ello apoyado por nuevos hallazgos cl\u00ednicos si los hubiera. Por ejemplo, ante nuevas lesiones cut\u00e1neas y ausencia de cobertura de grampositivos, podr\u00eda a\u00f1adirse vancomicina; o ante deterioro respiratorio, se valorar\u00eda ampliar las pruebas de imagen e iniciar antif\u00fangicos. En resumen, ante deterioro, la prioridad es no dejar posibilidades sin cubrir.<\/p>\n<p>Si no existe foco identificable y existe respuesta cl\u00ednica (defervescencia, estabilidad hemodin\u00e1mica) es posible desescalar o suspender la terapia tras un per\u00edodo de tratamiento suficiente.<\/p>\n<p>Respecto a la duraci\u00f3n del tratamiento emp\u00edrico en NF, tradicionalmente se manten\u00edan los antibi\u00f3ticos hasta la recuperaci\u00f3n de la neutropenia, por temor a la reactivaci\u00f3n del proceso infeccioso. La evidencia reciente indica que en paciente de alto riesgo con NF de origen desconocido (sin foco cl\u00ednico y cultivos negativos) suspender los antibi\u00f3ticos antes de la recuperaci\u00f3n medular puede ser seguro en ciertas condiciones (6). El consenso actual (SEIMC-SEHH 2019) recomienda que en fiebres sin foco se puede retirar la antibioterapia emp\u00edrica pasadas las 72 horas de tratamiento si el paciente cumple los siguientes criterios, sin esperar a que la cifra de neutr\u00f3filos supere 500\/mm3 (A-II) (3):<\/p>\n<p>Estabilidad hemodin\u00e1mica sin s\u00edntomas infecciosos focales durante el proceso de NF.<br \/>\nAl menos 48 horas sin fiebre.<br \/>\nResoluci\u00f3n de s\u00edntomas inespec\u00edficos.<\/p>\n<p>Al cumplir estos criterios, se ha demostrado que no existe un incremento en la mortalidad ni en infecciones secundarias en neutrop\u00e9nicos, comparado con continuar hasta la recuperaci\u00f3n de las cifras habituales (6). En algunos pacientes se ha observado reaparici\u00f3n de la fiebre tras la retirada precoz, sin impacto en caso de que se proceda a retratar (3, 6). En otro estudio se revela que suspender la antibioterapia emp\u00edrica en pacientes trasplantados seleccionados antes de las 96 horas de tratamiento obtuvo resultados similares a continuarlos m\u00e1s tiempo, sin muertes atribuidas a la retirada precoz (3, 6).<\/p>\n<p>S\u00ed se recomienda que, en caso de cumplir criterios y poder llevarse acabo la retirada de antibi\u00f3ticos a las 72 horas, se realice observaci\u00f3n estrecha durante 24-48 horas adicionales (ya sea hospitalizado o de forma ambulatoria diaria) (3, 6).<\/p>\n<p>En los casos de tratamiento emp\u00edrico dirigido para NF con foco o pat\u00f3geno documentados, el tratamiento se guiar\u00e1 por la infecci\u00f3n espec\u00edfica:<\/p>\n<p>En bacteriemias documentadas se administran en general 10-14 d\u00edas de antibi\u00f3tico intravenoso apropiado y, a menudo, hasta que la cifra de neutr\u00f3filos supere los 500\/mm3, dado el riesgo de reca\u00edda en neutropenia persistente (3). Sin embargo, si el recuento tarda mucho en llegar a cifras aceptables, se ha de evaluar caso por caso la duraci\u00f3n de la terapia. Algunas series sugieren que 7 d\u00edas de tratamiento sin fiebre pueden ser suficientes aun manteninendo la neutropenia, si existe vigilancia a posteriori. En casos de S. aureus, se prefiere mantener el tratamiento hasta la recuperaci\u00f3n de neutr\u00f3filos por riesgo de complicaciones metast\u00e1sicas.<\/p>\n<p>En infecciones focales sin aislamiento, se recomienda continuar antibi\u00f3tico hasta la resoluci\u00f3n completa cl\u00ednica y radiol\u00f3gica (3). Por ejemplo, ante neumon\u00eda severa, se tratar\u00e1 durante 10-14 d\u00edas, siendo precisa una confirmaci\u00f3n radiol\u00f3gica de la mejora, valorando prolongar el tratamiento hasta recuperaci\u00f3n medular o secuenciando a opciones orales para mantenimiento ambulatorio.<\/p>\n<p>Si existe una infecci\u00f3n f\u00fangica probada o altamente probable, la duraci\u00f3n ser\u00e1 la adecuada seg\u00fan la patolog\u00eda, generalmente semanas, manteniendo la terapia antif\u00fangica con mucha probabilidad m\u00e1s all\u00e1 de la recuperaci\u00f3n de la neutropenia.<\/p>\n<p>A las 48-72 horas, exista o no diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico, es recomendable intentar simplificar el esquema emp\u00edrico inicial:<\/p>\n<p>Si comenzamos con una combinaci\u00f3n que inclu\u00eda aminogluc\u00f3sidos (por inestabilidad o sospecha de resistencias), ante mejora cl\u00ednica y ausencia de microorganismos resistentes en los cultivos, se puede suspender el aminogluc\u00f3sido, continuando con el betalact\u00e1mico en monoterapia, tratando de reducir la nefrotoxicidad.<\/p>\n<p>De la misma manera, si iniciamos vancomicina emp\u00edrica y el paciente est\u00e1 estable, sin signos de infecci\u00f3n por grampositivos (cl\u00ednica de piel y partes blandas, sin semiolog\u00eda en cat\u00e9ter, sin aislamientos), es recomendable retirarla para evitar toxicidad y selecci\u00f3n de resistencias (3). Las gu\u00edas se\u00f1alan que la mucositis aislada no justifica prolongar vancomicina si el betalact\u00e1mico elegido posee suficiente cobertura (3).<\/p>\n<p>Si elegimos un carbapen\u00e9mico inicialmente por sospecha de productores de BLEE y posteriormente no se a\u00edslan, es posible desescalar a piperacilina-tazobactam o cefepime seg\u00fan sensibilidad del aislado, para reducir el espectro. Siempre que sea posible, y ante buena respuesta, hemos de elegir la antibioterapia con cobertura m\u00e1s estrecha, que incluya al microorganismo aislado (3).<\/p>\n<p>Debemos evitar duplicidad de cobertura. Si iniciamos, por ejemplo, carbapen\u00e9mico junto a aminogluc\u00f3sido y el aislado es sensible al primer f\u00e1rmaco, es posible retirar el segundo precozmente. Ocurre igual con los antif\u00fangicos, no siendo preciso mantener dos si el aislado es sensible a uno de ellos (3).<\/p>\n<p>Dentro de las decisiones de la NF de alto riesgo, es posible realizar una escalada a antif\u00fangicos como terapia preventiva. Se recomienda tomar esta decisi\u00f3n en casos persistencia de fiebre pese a 4-7 d\u00edas de antibioterapia adecuada, la neutropenia de m\u00e1s de 7 d\u00edas y ausencia de causas alternativas que justifiquen la fiebre. Las gu\u00edas recomiendan iniciar cobertura antif\u00fangica emp\u00edrica de amplio espectro que abarque mohos (3). Esto es especialmente v\u00e1lido en pacientes oncohematol\u00f3gicos, en quienes la incidencia de infecciones f\u00fangicas invasivas es significativamente superior. La recomendaci\u00f3n es de grado A-I, con respaldo de ensayos cl\u00e1sicos que mostraron la reducci\u00f3n de infecciones f\u00fangicas invasivas al tratar emp\u00edricamente estas situaciones (3).<\/p>\n<p>Es decir, un paciente con NF prolongada, inexplicada, puede iniciarse una equinocandina, un azol antimoho o anfotericina B liposomal en funci\u00f3n de la exposici\u00f3n previa del paciente y del contexto. Adem\u00e1s, en esta situaci\u00f3n, se sugiere realizar TC de t\u00f3rax y de senos paranasales, adem\u00e1s de pruebas antig\u00e9nicas (galactomanano) para detectar precozmente estas infecciones f\u00fangicas (3). El retraso en esta escalada como en la toma de pruebas de imagen o de ant\u00edgenos espec\u00edficos en pacientes con NF persistente pasados 4 d\u00edas puede conllevar un incremento en la mortalidad.<\/p>\n<p>Es posible secuenciar la terapia de intravenosa a oral ante estabilidad hemodin\u00e1mica y mejora cl\u00ednica para completar el tratamiento o continuar la cobertura hasta que se recupere la cifra de neutr\u00f3filos, permitiendo el manejo ambulatorio. Las condiciones para secuenciar la antibioterapia son muy similares a las de su suspensi\u00f3n: paciente estable hemodin\u00e1micamente, sin focos infecciosos no controlados y con tolerancia a la v\u00eda oral, adem\u00e1s de un ambiente domiciliario propicio. Tenemos varios escenarios posibles (3):<\/p>\n<p>Paciente de alto riesgo ingresado, con buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica, afebril e identificado como bajo riesgo en el momento actual, sin aislamiento microbiol\u00f3gico. Si persiste la neutropenia y no es posible la retirada por completo de la antibioterapia, se puede optar por pasar a v\u00eda oral y otorgar alta hospitalaria con vigilancia estrecha. Por ejemplo, un paciente hematol\u00f3gico que qued\u00f3 afebril pero con cifra absoluta de neutr\u00f3filos &lt;500\/mm3 podr\u00eda ser dado de alta con ciprofloxacino y amoxicilina-clavul\u00e1nico para pasar el resto del tiempo hasta la recuperaci\u00f3n inmunol\u00f3gica en su casa.<\/p>\n<p>Paciente con aislamientos documentados, como bacteriemia por bacilos gramnegativos sensibles a terapia oral, como puede ocurrir con Enterobacter con quinolonas (que permiten el tratamiento con monoterapia de ciprofloxacino oral) o E. coli BLEE con cotrimoxazol, permitiendo en ambos casos completar la duraci\u00f3n esperada v\u00eda oral.<\/p>\n<p>Ocurre igual con infecciones por grampositivos susceptibles a antibi\u00f3ticos orales, como E. faecium que puede permitir el paso a linezolid oral, con vigilancia estrecha dada la toxicidad hematol\u00f3gica que puede suponer este f\u00e1rmaco en terapias prolongadas. Las qu\u00edas no recomiendan linezolid como emp\u00edrico inicial en NF (B-III), pero una vez identificado un pat\u00f3geno sensible, permite secuenciar la terapia a v\u00eda oral con monitorizaci\u00f3n adecuada.<\/p>\n<p>En caso de haber iniciado con terapia oral en un paciente de bajo riesgo, hemos de monitorizarlo en caso de precisar lo opuesto, escalada en caso de empeoramiento cl\u00ednico o persistencia de fiebre, como ya se explic\u00f3 previamente.<\/p>\n<p>Las opciones propuestas para tratamiento secuencial oral son similares a las empleadas en los pacientes de bajo riesgo que pueden iniciar el tratamiento de su NF de esa manera: quinolonas antipseudom\u00f3nicas combinadas con amoxicilina-clavul\u00e1nico o cefalosporinas orales, ajustando la elecci\u00f3n a cada caso (3), dada su buena biodisponibilidad oral y espectro amplio, asegurando cobertura contra los pat\u00f3genos habituales (P. aeruginosa y grampositivos, respectivamente). Levofloxacino en monoterapia a dosis elevadas se ha llegado a emplear dada su cobertura contra grampositivos y negativos, pero es menos fiable como antipseudom\u00f3nico que ciprofloxacino; por ello, se prefiere su uso en combinaci\u00f3n o tras haber descartado Pseudomonas (B-III) (3). Siempre que realicemos secuenciaci\u00f3n a v\u00eda oral hemos de garantizar:<\/p>\n<p>El antibi\u00f3tico oral cubre al pat\u00f3geno aislado o, en NF sin aislamiento, que tenga cobertura de amplio espectro (con el est\u00e1ndar de ciprofloxacino y amoxicilina-clavul\u00e1nico).<br \/>\nEl paciente tiene la v\u00eda oral intacta (sin mucositis severa ni n\u00e1useas o v\u00f3mitos).<br \/>\nSe organiza un seguimiento estrecho tras el alta para confirmar mejor\u00eda.<\/p>\n<p>Existen recomendaciones particulares para la desescalada seg\u00fan el foco espec\u00edfico que estemos tratando (3). Existen varios ejemplos recogidos en las gu\u00edas:<\/p>\n<p>Mucositis orofar\u00edngea leve: Cuyo riesgo principal son estreptococos del grupo viridans, con baja probabilidad de Pseudomonas. Pueden emplear monoterapia con cefepime.<\/p>\n<p>Mucositis severa: La probabilidad de translocaci\u00f3n polimicrobiana es mayor, por lo que se prefiere piperacilina\/tazobactam o carbapen\u00e9micos.<\/p>\n<p>Enterocolitis: Precisa un anaerobicida como los mencionados en el apartado anterior, considerando adem\u00e1s la adici\u00f3n de metronidazol intravenoso o vancomicina o fidaxomicina orales si se sospecha infecci\u00f3n por C. difficile.<\/p>\n<p>Infecci\u00f3n de piel y partes blandas: piperacilina\/tazobactam, cefepime o carbapen\u00e9micos, a\u00f1adiendo vancomicina o daptomicina si existe sospecha de infecci\u00f3n por grampositivos o historial de colonizaci\u00f3n o infecci\u00f3n por SARM.<\/p>\n<p>Neumon\u00eda adquirida en la comunidad: Se sugiere emplear piperacilina\/tazobactam o carbapen\u00e9micos junto a quinolonas, considerando a\u00f1adir linezolid si se sospecha SARM.<\/p>\n<p>Sospecha de infecci\u00f3n relacionada con cat\u00e9ter: A\u00f1adir vancomicina y valorar retirada del cat\u00e9ter si no existe mejora en 2 o 3 d\u00edas.<\/p>\n<p>En s\u00edntesis de todo lo previo, la estrategia de tratamiento en NF es din\u00e1mica. Se ha de iniciar antibioterapia de amplio espectro y reevaluar a las 48-72 horas para entonces desescalar o escalar seg\u00fan la respuesta. La desescalada abarca eliminar antibi\u00f3ticos redundantes, ajustarlos a los resultados de cultivos y considerar, en casos seleccionados, la interrupci\u00f3n temprana (3, 6). La terapia secuencial permite finalizar el tratamiento v\u00eda oral y, por tanto, manejar ambulatoriamente a pacientes estables, con seguimiento estrecho. Todas estas medidas aseguran un tratamiento adecuado y evitar la exposici\u00f3n innecesaria a antibi\u00f3ticos, con la reducci\u00f3n en la aparici\u00f3n de resistencias y de efectos secundarios que esto conlleva, sin perjudicar al paciente.<\/p>\n<h2>Monitorizaci\u00f3n, criterios de alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio<\/h2>\n<p>Todos los pacientes con NF precisan monitorizaci\u00f3n intensiva al inicio del cuadro, adem\u00e1s de una planificaci\u00f3n suficiente para el alta y seguimiento ambulatorio seguro.<\/p>\n<p>Durante la estancia hospitalaria, todo paciente con NF debe:<\/p>\n<p>Tener un control de sus variables vitales, idealmente cada 4 horas al inicio con ajuste seg\u00fan su evoluci\u00f3n. La aparici\u00f3n de hipotensi\u00f3n, taquipnea, deterioro neurol\u00f3gico u oliguria pueden ser indicadores de sepsis incipiente y meritan la intensificaci\u00f3n del tratamiento o la valoraci\u00f3n por parte de UCI.<\/p>\n<p>Ser evaluado diariamente, en busca de nuevos signos o s\u00edntomas, con particular atenci\u00f3n a mucosas, piel, aparato respiratorio o cat\u00e9teres, adem\u00e1s de su estado general y nivel de perfusi\u00f3n perif\u00e9rica.<\/p>\n<p>Recibir anal\u00edticas seriadas, con hemograma diario. Un ascenso de neutr\u00f3filos puede predecir la resoluci\u00f3n de la fiebre, mientras que la neutropenia mantenida prolonga el riesgo. Los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos han de controlarse cada 24-48 horas, en caso de precisar ajuste de medicaci\u00f3n de soporte o de la dosis de antibi\u00f3ticos, adem\u00e1s de detectar toxicidad por los mismos. La PCR seriada puede ser \u00fatil como gu\u00eda de la eficacia terap\u00e9utica, pero no es definitoria.<\/p>\n<p>Tener sus pruebas microbiol\u00f3gicas revisadas. Si a las 48 horas no existen resultados positivos, deber\u00e1 considerarse tomar nuevas muestras seg\u00fan la evoluci\u00f3n y la aparici\u00f3n de nueva cl\u00ednica. En caso de fiebre persistente, tomar hemocultivos cada 48-72 horas es apropiado.<\/p>\n<p>Ser seguido por imagen. Si inicialmente hubo hallazgos (como por ejemplo en radiograf\u00eda de t\u00f3rax), estos han de ser monitorizados cada 48-72 horas o ante cambios cl\u00ednicos. Si hay signos compatibles con nuevos focos, se han de realizar lo antes posible los estudios pertinentes seg\u00fan la sospecha.<\/p>\n<p>Ser considerado para seguimiento conjunto. Ya sea por Infectolog\u00eda como consultores, para evaluaci\u00f3n precoz de pruebas por Microbiolog\u00eda o, ante deterioro cl\u00ednico o inestabilidad, para valoraci\u00f3n por intensivistas para considerar traslado a UCI.<\/p>\n<p>Decidir la posibilidad de alta hospitalaria requiere un conocimiento adecuado sobre los riesgos y beneficios de cada paciente, adecuando la relaci\u00f3n entre seguridad y eficiencia. Un paciente con NF puede considerarse candidato a alta cuando (1, 3):<\/p>\n<p>Haya permanecido 24-48 horas sin fiebre y sin s\u00edntomas de infecci\u00f3n activa.<br \/>\nPresente estabilidad hemodin\u00e1mica sin necesidad de soporte.<br \/>\nSi existe un foco o infecci\u00f3n definida, \u00e9sta ha de estar controlada o en remisi\u00f3n.<br \/>\nLa tolerancia oral debe ser correcta, permitiendo nutrici\u00f3n, hidrataci\u00f3n y toma de medicaci\u00f3n oral.<br \/>\nExiste un plan establecido para el fin de antibioterapia intravenosa o para su secuenciaci\u00f3n a v\u00eda oral. Si a\u00fan precisa antibioterapia intravenosa prolongada, y si el soporte del centro lo permite, hay programas de hospitalizaci\u00f3n a domicilio u hospital de d\u00eda que permiten el alta manteniendo este tipo de tratamiento.<br \/>\nHay un soporte social adecuado. El paciente o sus cuidadores entienden las indicaciones y poseen medios y capacidad para detectar signos de alarma, adem\u00e1s de acceso adecuado al hospital de referencia, donde acudir\u00e1n ante recurrencia de la fiebre o los s\u00edntomas. La educaci\u00f3n previa al alta es imprescindible para asegurar una correcta monitorizaci\u00f3n domiciliaria.<\/p>\n<p>La neutropenia puede estar presente a\u00fan al alta, si se cumplen todos los criterios previos. Sin embargo, si esperamos una neutropenia prolongada y el paciente est\u00e1 en una fase precoz de la misma, mantener el ingreso algunos d\u00edas es una opci\u00f3n com\u00fanmente elegida. Aqu\u00ed entra el uso de G-CSF mencionado previamente.<\/p>\n<p>En pacientes de bajo riesgo con manejo ambulatorio desde el inicio, estos criterios no son aplicables, pero s\u00ed los de seguimiento. Se considera \u00e9xito terap\u00e9utico cuando permanecen afebriles &gt;3 d\u00edas y recuperan neutr\u00f3filos o permanecen estables hasta que suban. Muchos protocolos indican realizar una visita de control a las 48-72 horas tras iniciar tratamiento ambulatorio (7). En nuestro medio, es frecuente que el seguimiento ambulatorio cuente con las siguientes caracter\u00edsticas:<\/p>\n<p>Si el alta fue dada con neutropenia, se debe programar un control frecuente, con consulta y anal\u00edtica cada 2 o 3 d\u00edas. Si existen factores de riesgo moderados, es posible programar control diario con enfermer\u00eda domiciliaria o con llamadas telef\u00f3nicas, adem\u00e1s de lo previo.<br \/>\nSe ha de continuar la vigilancia hasta la recuperaci\u00f3n de al menos 500\/mm3 neutr\u00f3filos.<br \/>\nSi hubo una infecci\u00f3n documentada microbiol\u00f3gicamente, se programa una visita final coincidiendo con el fin de la antibioterapia para corroborar la curaci\u00f3n cl\u00ednica, ajustando las pruebas que precise cada paciente en funci\u00f3n del cuadro infeccioso particular.<br \/>\nHa de valorarse la necesidad de profilaxis secundaria en los casos en los que vaya a precisar nuevos ciclos de quimioterapia. Si un paciente present\u00f3 NF, puede indicarse profilaxis con G-CSF o antibi\u00f3tica (quinolonas) para reducir recurrencia (3, 8). Estas decisiones se toman en consulta pero es mejor si quedan planificadas al alta.<br \/>\nHa de coordinarse el control con Atenci\u00f3n Primaria, informando al m\u00e9dico de cabecera del alta y de los cuidados a seguir, pero, dado lo especializado de los mismos, la mayor parte del peso de los mismos recae en el hospital.<\/p>\n<p>Tras el alta, se explica a los pacientes y a sus cuidadores qu\u00e9 situaciones les deben de llevar a buscar atenci\u00f3n inmediata. Los criterios de consulta urgente son:<\/p>\n<p>Nuevo episodio de fiebre una vez en domicilio.<br \/>\nAparici\u00f3n de nueva sintomatolog\u00eda.<br \/>\nEmpeoramiento franco del estado general, aun sin fiebre.<br \/>\nPosibles efectos secundarios del antibi\u00f3tico oral (diarrea profusa, erupci\u00f3n cut\u00e1nea, deterioro de nivel de consciencia\u2026), que han de explicarse seg\u00fan la terapia elegida.<\/p>\n<p>Resumiendo, el seguimiento estrecho y los criterios estrictos para el alta son esenciales para garantizar la seguridad del paciente con NF. No damos el alta hasta asegurar la estabilidad cl\u00ednica y la eutermia, aun con neutropenia, siempre asegurando un plan de tratamiento y vigilancia ambulatoria temprana. La pr\u00e1ctica en Espa\u00f1a enfatiza el abordaje multidisciplinar (Infectolog\u00eda, Oncolog\u00eda, Hematolog\u00eda, Atenci\u00f3n Primaria) de la NF, para asegurar el correcto proceso diagn\u00f3stico, terap\u00e9utico y control posterior tras la primera evaluaci\u00f3n, precise ingreso o no, y evitando estancias hospitalarias excesivas en caso positivo. Este enfoque global, adaptado a cada perfil de paciente, permite un manejo seguro e integral de los pacientes con NG, reduciendo complicaciones y mortalidad.<\/p>\n<h2>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/h2>\n<p>1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-e93. doi:10.1093\/cid\/cir073.<\/p>\n<p>2. Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v111-v118. doi:10.1093\/annonc\/mdw325.<\/p>\n<p>3. Gudiol C, Aguado JM, Carratal\u00e0 J, et al. Executive summary of the consensus document of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC), the Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI) and the Spanish Society of Haematology and Haemotherapy (SEHH) on the management of febrile neutropenia in patients with hematological malignancies. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2020;38(4):174-181. doi:10.1016\/j.eimc.2020.01.001.<\/p>\n<p>4. Albasanz-Puig A, Gudiol C. Update on the management of febrile neutropenia in hematologic patients. Infect Drug Resist. 2019;12:273-283. doi:10.2147\/IDR.S180908.<\/p>\n<p>5. Carmona-Bayonas A, Jim\u00e9nez-Fonseca P, Virizuela Echaburu J, et al. Prediction of serious complications in patients with seemingly stable febrile neutropenia: validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE) in a prospective cohort of patients from the FINITE study. J Clin Oncol. 2015;33(5):465-471. doi:10.1200\/JCO.2014.57.2347.<\/p>\n<p>6. Aguilar-Guisado M, Espigado I, Mart\u00edn-Pe\u00f1a A, et al. Early discontinuation of empirical antibiotic treatment in neutropenic patients with cancer: a prospective observational study. Clin Microbiol Infect. 2017;23(3):186.e1-186.e4. doi:10.1016\/j.cmi.2016.11.004.<\/p>\n<p>7. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(14):1443-1453. doi:10.1200\/JCO.2017.77.6211.<\/p>\n<p>8. Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, et al. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2015;33(28):3199-3212. doi:10.1200\/JCO.2015.62.3488.<\/p>\n<p><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><br \/>\nLos autores de este manuscrito declaran que:<br \/>\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo de la neutropenia febril. 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