{"id":81459,"date":"2025-06-10T20:41:22","date_gmt":"2025-06-10T18:41:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81459"},"modified":"2025-06-10T09:07:19","modified_gmt":"2025-06-10T07:07:19","slug":"manejo-de-la-sepsis-neonatal-diagnostico-tratamiento-y-prevencion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-sepsis-neonatal-diagnostico-tratamiento-y-prevencion\/","title":{"rendered":"Manejo de la Sepsis Neonatal: Diagn\u00f3stico, Tratamiento y Prevenci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Manejo de la Sepsis Neonatal: Diagn\u00f3stico, Tratamiento y Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jean Paul Wing Salas<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 11; 601<\/p>\n

Management of Neonatal Sepsis: Diagnosis, Treatment, and Prevention<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 25 de abril de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 4 de junio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 11; 601<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Jean Paul Wing Salas, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica
\nEvelyn Viviana Dur\u00e1n Aymerich, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica
\nJos\u00e9 Mario Quesada Ang\u00falo, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica
\nLuisa Fernanda Quesada Ang\u00falo, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica
\nValerie Nicolle Ayala Rodriguez, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen:<\/h2>\n

La sepsis neonatal es una infecci\u00f3n sist\u00e9mica grave en reci\u00e9n nacidos, caracterizada por una respuesta inflamatoria desregulada ante pat\u00f3geno. Es una condici\u00f3n potencialmente mortal que puede evolucionar r\u00e1pidamente a shock, disfunci\u00f3n org\u00e1nica m\u00faltiple o muerte si no se trata a tiempo. Se clasifica en sepsis de inicio temprano (adquirida durante el embarazo o parto) y sepsis de inicio tard\u00edo (asociada a infecciones nosocomiales). Los principales factores de riesgo incluyen prematuridad, bajo peso al nacer, infecciones maternas y procedimientos invasivos. A nivel global, sigue siendo una causa importante de mortalidad neonatal, especialmente en pa\u00edses con sistemas de salud menos desarrollados.<\/p>\n

Palabras clave:<\/h2>\n

Sepsis neonatal, diagn\u00f3stico, tratamiento, antibi\u00f3ticos, prevenci\u00f3n, manejo.<\/p>\n

Abstract:<\/h2>\n

Neonatal sepsis is a severe systemic infection in newborns, characterized by a dysregulated inflammatory response to a pathogen. It is a potentially life-threatening condition that can rapidly progress to shock, multiple organ dysfunction, or death if not treated promptly. It is classified as early-onset sepsis (acquired during pregnancy or delivery) and late-onset sepsis (associated with nosocomial infections). The main risk factors include prematurity, low birth weight, maternal infections, and invasive procedures. Globally, it remains a major cause of neonatal mortality, particularly in countries with less developed healthcare systems.<\/p>\n

Keywords:<\/h2>\n

Neonatal sepsis, diagnosis, treatment, antibiotics, prevention, management.<\/p>\n

INTRODUCCION<\/h2>\n

La sepsis neonatal es una infecci\u00f3n sist\u00e9mica grave que ocurre en el reci\u00e9n nacido, caracterizada por una respuesta inmunitaria e inflamatoria generalizada frente a una infecci\u00f3n bacteriana o, menos frecuentemente, viral, f\u00fangica o parasitaria. Se trata de una condici\u00f3n cl\u00ednica potencialmente mortal que puede evolucionar r\u00e1pidamente hacia shock, disfunci\u00f3n org\u00e1nica m\u00faltiple, o incluso la muerte si no se maneja adecuadamente(1)<\/sup>.<\/p>\n

En neonatos (beb\u00e9s de 28 d\u00edas de edad o menos), la sepsis se define como el aislamiento de un pat\u00f3geno en un cultivo de sangre. Esto contrasta con la definici\u00f3n de sepsis en otras poblaciones, que hace referencia a una respuesta inmunitaria desregulada y disfunci\u00f3n org\u00e1nica en el contexto de una infecci\u00f3n, pero no requiere bacteriemia (1).<\/p>\n

La sepsis neonatal puede clasificarse seg\u00fan el momento de inicio en sepsis de inicio temprano (\u226472 horas de vida), generalmente adquirida a trav\u00e9s de la transmisi\u00f3n vertical (durante el embarazo o el parto) y sepsis de inicio tard\u00edo (>72 horas de vida), m\u00e1s asociada a infecciones nosocomiales o del entorno (1).<\/p>\n

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de sepsis neonatal incluyen la prematuridad (menos de 37 semanas de gestaci\u00f3n) y el bajo peso al nacer (<2500 gr), ya que los reci\u00e9n nacidos tienen un sistema inmunol\u00f3gico inmaduro y son m\u00e1s susceptibles a infecciones. Otros factores de riesgo son la ruptura prematura de membranas ya que permite la entrada de bacterias al \u00fatero, e infecciones maternas durante el embarazo, como la colonizaci\u00f3n por Streptococcus del grupo B o infecciones urinarias. Adem\u00e1s, los neonatos con procedimientos invasivos tales como intubaci\u00f3n, acceso a venas centrales y hospitalizaci\u00f3n prolongada tienen mayor riesgo de adquirir infecciones nosocomiales. El estr\u00e9s perinatal o la asfixia al nacer tambi\u00e9n aumentan la vulnerabilidad, ya que comprometen la funci\u00f3n inmunol\u00f3gica del reci\u00e9n nacido (1, 2, 7).<\/p>\n

A nivel global, la sepsis neonatal es responsable de un porcentaje significativo de las muertes neonatales, particularmente en pa\u00edses con sistemas de salud menos desarrollados. Aunque las tasas de mortalidad por sepsis neonatal han disminuido en las \u00faltimas d\u00e9cadas gracias a los avances en diagn\u00f3stico temprano, tratamiento antibi\u00f3tico y la educaci\u00f3n m\u00e9dica continua, sigue siendo una amenaza importante, sobre todo en neonatos prematuros y aquellos con infecciones nosocomiales. El manejo adecuado y las estrategias de prevenci\u00f3n, como la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos y el control de infecciones en unidades neonatales, son esenciales para reducir el impacto de esta grave condici\u00f3n (1) (2).<\/p>\n

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS NEONATAL<\/h2>\n

La fisiopatolog\u00eda de la sepsis neonatal refleja una compleja interacci\u00f3n entre el pat\u00f3geno y la respuesta inmune del hu\u00e9sped. Durante el per\u00edodo neonatal, el sistema inmunol\u00f3gico del beb\u00e9 es inmaduro, lo que lo hace especialmente vulnerable a la invasi\u00f3n de microorganismos. Esta vulnerabilidad, sumada a la incapacidad del cuerpo para contener de manera efectiva la infecci\u00f3n, resulta en una respuesta inflamatoria e inmune exacerbada que compromete al mismo hu\u00e9sped, conduci\u00e9ndolo a un estado de shock, disfunci\u00f3n org\u00e1nica m\u00faltiple y muerte.<\/p>\n

Su fisiopatolog\u00eda involucra elementos clave como la via de entrada. Los pat\u00f3genos pueden ingresar al organismo del neonato a trav\u00e9s de una v\u00eda vertical que corresponde a la transmisi\u00f3n materno-fetal, ya sea intrauterina (infecci\u00f3n ascendente o transplacentaria) o durante el parto o por medio de la v\u00eda horizontal, contacto con superficies contaminadas, personal sanitario o dispositivos invasivos en el entorno hospitalario (sepsis nosocomial).<\/p>\n

La funci\u00f3n alterada de los receptores tipo Toll (TLR) en neonatos se hipotetiza como una contribuci\u00f3n a la mayor susceptibilidad a infecciones y a la inflamaci\u00f3n persistente en neonatos a t\u00e9rmino y pret\u00e9rmino, cl\u00ednicamente evidente en la sepsis neonatal. Los receptores tipo Toll en las c\u00e9lulas inmunes reconocen patrones moleculares asociados a pat\u00f3genos (PAMPs). Esta activaci\u00f3n desencadena una cascada inflamatoria. Se liberan citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-6, TNF-\u03b1y quimiocinas. Esto provoca la activaci\u00f3n del endotelio vascular, aumento de la permeabilidad capilar y reclutamiento de leucocitos (3).<\/p>\n

La inflamaci\u00f3n descontrolada puede conducir a hipotensi\u00f3n por vasodilataci\u00f3n sist\u00e9mica, disfunci\u00f3n endotelial con fuga capilar, coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID) y da\u00f1o multiorg\u00e1nico (pulmonar, renal, hep\u00e1tico, etc.) (3).<\/p>\n

El sistema inmunol\u00f3gico del neonato es inmaduro, lo que lo hace m\u00e1s vulnerable a infecciones. Las principales caracter\u00edsticas del sistema inmunitario innato incluyen la reducci\u00f3n en la actividad de los neutr\u00f3filos ya que estos presentan poca capacidad de migraci\u00f3n, quimiotaxis y fagocitosis. El neonato tambi\u00e9n presenta una producci\u00f3n deficiente de citocinas siendo una respuesta inflamatoria inicial m\u00e1s d\u00e9bil y descontrolada con un d\u00e9ficit en la activaci\u00f3n del complemento (4).<\/p>\n

Dentro de las principales caracter\u00edsticas del sistema inmunitario adaptativo destacan la limitada producci\u00f3n de anticuerpos ya que los niveles de inmunoglobulina G (IgG) dependen de la transferencia placentaria materna mientras los niveles de IgA e IgM son casi ausentes en el nacimiento (5) (6).<\/p>\n

La funci\u00f3n de los linfocitos T en este momento es sub\u00f3ptima debido a la menor proliferaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de linfocitos CD4+ y CD8+, adem\u00e1s existe un predominio de una respuesta reguladora antiinflamatoria (Th2) en lugar de proinflamatoria (Th1) (4) (5).<\/p>\n

En los primeros d\u00edas de vida, la microbiota intestinal no est\u00e1 completamente desarrollada, lo que limita la estimulaci\u00f3n inmunol\u00f3gica adecuada y favorece la colonizaci\u00f3n por pat\u00f3genos (6).<\/p>\n

DIAGNOSTICO DE LA SEPSIS NEONATAL<\/h2>\n

Los signos cl\u00ednicos son la primera alerta de que un neonato podr\u00eda estar desarrollando sepsis. El diagn\u00f3stico de sepsis neonatal es fundamental para la pronta intervenci\u00f3n y manejo adecuado del reci\u00e9n nacido. La sepsis neonatal es una infecci\u00f3n grave que afecta a los neonatos y puede comprometer r\u00e1pidamente su vida si no se detecta a tiempo. Este diagn\u00f3stico se basa en la combinaci\u00f3n de signos cl\u00ednicos, pruebas de laboratorio y criterios diagn\u00f3sticos establecidos. Para referenci de los signos cl\u00ednicos de la sepsis neonatal temprana y tard\u00eda verificar la tabla 1.<\/p>\n

Las pruebas de laboratorio son esenciales para confirmar la sospecha cl\u00ednica y ayudar en la evaluaci\u00f3n de la severidad de la sepsis. Dentro de las principales pruebas de laboratorio destacan:<\/p>\n

Hemograma: Puede mostrar leucocitosis o leucopenia (aumento o disminuci\u00f3n de los gl\u00f3bulos blancos). Tambi\u00e9n pueden verse neutr\u00f3filos inmaduros.<\/p>\n

Velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG): Aumentada en infecciones.<\/p>\n

Prote\u00edna C-reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT): Aumento en infecciones bacterianas y sepsis.<\/p>\n

Hemocultivo: Es la prueba m\u00e1s espec\u00edfica para identificar el agente infeccioso. En el caso de sepsis neonatal, es importante realizar cultivos para detectar bacterias como Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, entre otras.<\/p>\n

Urocultivo: Tambi\u00e9n se recomiendan si hay signos de infecci\u00f3n urinaria.<\/p>\n

Cultivos de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR): En casos de sospecha de meningitis neonatal.<\/p>\n

Gasometr\u00eda arterial: Para evaluar la funci\u00f3n respiratoria y el estado \u00e1cido-base.<\/p>\n

Pruebas de funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica: Para evaluar la presencia de insuficiencia org\u00e1nica secundaria a la sepsis.<\/p>\n

Im\u00e1genes diagn\u00f3sticas: ecograf\u00eda, radiograf\u00eda de t\u00f3rax<\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N DE LA SEPSIS NEONATAL<\/h2>\n

Sepsis Confirmada: Cultivo positivo de sangre o LCR y s\u00edntomas cl\u00ednicos compatibles. (7)<\/p>\n

Sepsis Probable: Presencia de s\u00edntomas cl\u00ednicos de infecci\u00f3n y marcadores inflamatorios elevados, pero cultivos negativos. (7)<\/p>\n

Sepsis Sospechosa: Paciente con manifestaciones cl\u00ednicas que no cumplen con criterios completos. (7)<\/p>\n

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS NEONATAL<\/h2>\n

Una vez que se sospecha o se confirma la sepsis neonatal, se debe iniciar tratamiento emp\u00edrico inmediato con antibi\u00f3ticos de amplio espectro, que generalmente incluyen una combinaci\u00f3n de:<\/p>\n

Ampicilina (para Listeria monocytogenes y Streptococcus agalactiae).<\/p>\n

Gentamicina o cefotaxima (para Escherichia coli y otras bacterias gramnegativas).<\/p>\n

Duraci\u00f3n sugerida del tratamiento<\/p>\n

Bacteriemia sin foco \u2013 10 d\u00edas<\/p>\n

Meningitis \u2013 14 d\u00edas son suficientes para meningitis no complicada; las infecciones complicadas del sistema nervioso central requieren un tratamiento m\u00e1s prolongado<\/p>\n

Celulitis-adenitis \u2013 10 a 14 d\u00edas<\/p>\n

Artritis s\u00e9ptica \u2013 14 a 21 d\u00edas<\/p>\n

Osteomielitis \u2013 21 a 28 d\u00edas<\/p>\n

Infecci\u00f3n del tracto urinario \u2013 10 d\u00edas. (7)<\/p>\n

Ajuste del tratamiento antibi\u00f3tico: en funci\u00f3n de los resultados de los cultivos y la sensibilidad antimicrobiana.<\/p>\n

Soporte hemodin\u00e1mico y respiratorio: manejo de la hipotensi\u00f3n, terapia con l\u00edquidos, soporte con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica si es necesario.<\/p>\n

Manejo de complicaciones: insuficiencia renal, coagulopat\u00eda, alteraciones neurol\u00f3gicas, entre otras.<\/p>\n

PREVENCION DE LA SEPSIS NEONATAL<\/h2>\n

La prevenci\u00f3n de la sepsis neonatal comienza con una atenci\u00f3n prenatal adecuada. La identificaci\u00f3n y el tratamiento oportuno de infecciones maternas, como la bacteriuria asintom\u00e1tica, vaginosis, infecci\u00f3n por Streptococcus del grupo B (GBS), son fundamentales. La administraci\u00f3n profil\u00e1ctica de antibi\u00f3ticos intraparto en madres portadoras de GBS ha demostrado ser una de las estrategias m\u00e1s efectivas para reducir los casos de sepsis de inicio temprano. Adem\u00e1s, el control de factores de riesgo obst\u00e9tricos como el parto prematuro, la ruptura prolongada de membranas y las infecciones intraamni\u00f3ticas tambi\u00e9n contribuye significativamente a prevenir la infecci\u00f3n en el neonato.<\/p>\n

En el entorno hospitalario, la prevenci\u00f3n de la sepsis de inicio tard\u00edo requiere una estricta adherencia a las normas de higiene y control de infecciones. El lavado de manos riguroso, el uso adecuado de guantes y batas est\u00e9riles, as\u00ed como la desinfecci\u00f3n de equipos m\u00e9dicos, son medidas esenciales, especialmente en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Adem\u00e1s, se debe minimizar el uso de procedimientos invasivos como cat\u00e9teres y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica siempre que sea posible, ya que estos representan puertas de entrada para microorganismos pat\u00f3genos.<\/p>\n

Por otro lado, fomentar la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida contribuye a fortalecer el sistema inmunol\u00f3gico del reci\u00e9n nacido, proporcion\u00e1ndole anticuerpos y factores inmunomoduladores que lo protegen contra infecciones. La educaci\u00f3n a padres y cuidadores sobre signos de alarma, higiene en el hogar y cuidados del reci\u00e9n nacido tambi\u00e9n forma parte integral de una estrategia preventiva efectiva.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/h2>\n

La sepsis neonatal sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad en reci\u00e9n nacidos, especialmente en neonatos prematuros y aquellos expuestos a factores de riesgo como infecciones maternas, procedimientos invasivos y hospitalizaci\u00f3n prolongada. Su diagn\u00f3stico oportuno, basado en la combinaci\u00f3n de signos cl\u00ednicos, pruebas de laboratorio y cultivos microbiol\u00f3gicos, es crucial para iniciar un tratamiento efectivo de manera inmediata.<\/p>\n

El manejo de la sepsis neonatal requiere una intervenci\u00f3n r\u00e1pida con antibi\u00f3ticos de amplio espectro, soporte hemodin\u00e1mico y respiratorio, as\u00ed como un monitoreo estricto para prevenir complicaciones severas como insuficiencia org\u00e1nica y shock s\u00e9ptico. A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana y en los cuidados neonatales, la resistencia bacteriana sigue siendo un desaf\u00edo, lo que enfatiza la necesidad de un uso racional de los antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

La prevenci\u00f3n es clave para reducir la incidencia de sepsis neonatal. Medidas como el control prenatal adecuado, la detecci\u00f3n y tratamiento de infecciones maternas, el uso de antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos en embarazos de alto riesgo y el cumplimiento de protocolos de higiene en unidades neonatales han demostrado ser eficaces en la reducci\u00f3n de casos. La educaci\u00f3n continua del personal de salud y la concientizaci\u00f3n de los padres tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel fundamental en la prevenci\u00f3n y el reconocimiento temprano de la enfermedad.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, la sepsis neonatal es una condici\u00f3n grave pero prevenible y tratable cuando se detecta a tiempo. La combinaci\u00f3n de estrategias de prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico temprano y tratamiento oportuno es esencial para mejorar los desenlaces cl\u00ednicos y reducir la mortalidad neonatal.<\/p>\n

ANEXOS<\/h2>\n

Tabla 1. Signos Cl\u00ednicos de sepsis Neonatal temprana y tard\u00eda<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Sepsis Neonatal Temprana (0-7 d\u00edas de vida)<\/th>\nSepsis Neonatal Tard\u00eda (despu\u00e9s del s\u00e9ptimo d\u00eda de vida)<\/th>\n<\/tr>\n
Fiebre o hipotermia<\/td>\nFiebre o hipotermia<\/td>\n<\/tr>\n
Dificultad respiratoria (taquipnea, apnea, cianosis)<\/td>\nLetargo o irritabilidad<\/td>\n<\/tr>\n
Letargo o irritabilidad<\/td>\nDificultad respiratoria<\/td>\n<\/tr>\n
Dificultad para alimentarse (hipoglucemia o incapacidad para succionar)<\/td>\nDificultad para alimentarse<\/td>\n<\/tr>\n
Vomito<\/td>\nMuestra signos de insuficiencia org\u00e1nica (renal, hep\u00e1tica, cardiovascular)<\/td>\n<\/tr>\n
Distensi\u00f3n abdominal<\/td>\nAlteraciones neurol\u00f3gicas (convulsiones, cambios en el tono muscular)<\/td>\n<\/tr>\n
Hipotensi\u00f3n o shock<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Mucosas p\u00e1lidas o cian\u00f3ticas<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Piel moteada o erupciones cut\u00e1neas (puede aparecer petequias o equimosis)<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Fuente: propia<\/p>\n

REFERENCIAS<\/h2>\n

1. Cantey J. Neonatal bacterial sepsis: Clinical features and diagnosis in neonates \u226535 weeks gestation. (2024). UptoDate: https:\/\/www-uptodate-com-uh.knimbus.com\/contents\/neonatal-bacterial-sepsis-clinical-features-and-diagnosis-in-neonates-35-weeks-gestation?search=sepsis%20neonatal&source=search_result&selectedTitle=1%7E124&usage_type=default&display_rank=1<\/p>\n

2. Mohan P., Neonatal bacterial sepsis: Clinical features and diagnosis in neonates <35 weeks gestation. (2024). UptoDate: https:\/\/www-uptodate-com-uh.knimbus.com\/contents\/neonatal-bacterial-sepsis-clinical-features-and-diagnosis-in-neonates-less-than35-weeks-gestation?search=sepsis%20neonatal%20risk%20factors&source=search_result&selectedTitle=2%7E124&usage_type=default&display_rank=2<\/p>\n

3. Glaser K., Toll-like receptor signaling in neonatal sepsis and inflammation: a matter of orchestration and conditioning. (2014). Pubmed: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/24215412\/<\/p>\n

4. Shane A., Neonatal Septis. (2017). Pubmed: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/28434651\/<\/p>\n

5. Pieren D., The adaptive immune system in early life: The shift makes it count. (2022). Pubmed: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/36466865\/<\/p>\n

6. Palmeira P., Carneiro M. Immunology of breast milk. (2016). Pubmed: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/27849237\/<\/p>\n

7. Puopolo K., Group B streptococcal (GBS) infection in neonates and young infants. (2025) UptoDate: https:\/\/www-uptodate-com-uh.knimbus.com\/contents\/group-b-streptococcal-gbs-infection-in-neonates-and-young-infants?search=sepsis%20neonatal&source=search_result&selectedTitle=6%7E125&usage_type=default&display_rank=6#H39<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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