{"id":81467,"date":"2025-06-11T16:43:06","date_gmt":"2025-06-11T14:43:06","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81467"},"modified":"2025-06-10T09:39:18","modified_gmt":"2025-06-10T07:39:18","slug":"endometriosis-revision-de-la-fisiopatologia-el-abordaje-diagnostico-el-tratamiento-y-los-nuevos-prospectos-terapeuticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/endometriosis-revision-de-la-fisiopatologia-el-abordaje-diagnostico-el-tratamiento-y-los-nuevos-prospectos-terapeuticos\/","title":{"rendered":"Endometriosis: Revisi\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda, el abordaje diagn\u00f3stico, el tratamiento y los nuevos prospectos terap\u00e9uticos"},"content":{"rendered":"

Endometriosis: Revisi\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda, el abordaje diagn\u00f3stico, el tratamiento y los nuevos prospectos terap\u00e9uticos<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Ernesto Herrera P\u00e9rez<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 11; 605<\/p>\n

Endometriosis: A review of pathophysiology, diagnostic approaches, treatment strategies, and emerging therapeutic prospects<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26 de abril de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 7 de junio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 11; 605<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Ernesto Herrera P\u00e9rez, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente
\nDaniela Echeverria Miranda, M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente
\nLuis Felipe Ure\u00f1a Rojas, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente
\nRachele Vanini, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente
\nMaricruz Odio Herrera, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica dependiente del estr\u00f3geno, caracterizada por la presencia de tejido endometrial ect\u00f3pico. Afecta hasta un 10% de las mujeres en edad reproductiva y constituye una causa relevante de dolor p\u00e9lvico, dismenorrea e infertilidad. Esta revisi\u00f3n sistem\u00e1tica re\u00fane el conocimiento actual sobre la fisiopatolog\u00eda de la endometriosis, haciendo \u00e9nfasis en el desequilibrio hormonal, la disfunci\u00f3n inmunol\u00f3gica y los factores gen\u00e9ticos y epigen\u00e9ticos implicados. Se analizan las estrategias diagn\u00f3sticas, desde la exploraci\u00f3n cl\u00ednica hasta las pruebas de imagen avanzadas, as\u00ed como el uso de laparoscop\u00eda como est\u00e1ndar de oro. Se describen los enfoques terap\u00e9uticos disponibles, destacando los fundamentos y limitaciones del tratamiento farmacol\u00f3gico, en especial la terapia hormonal con progestinas, anticonceptivos combinados y an\u00e1logos de la GnRH. Se examina el rol de la cirug\u00eda en el manejo de la infertilidad y el alivio sintom\u00e1tico, junto con terapias emergentes como los antagonistas de la GnRH (elagolix y Myfembree), las inmunoterapias dirigidas y las herramientas diagn\u00f3sticas asistidas por inteligencia artificial. La revisi\u00f3n concluye que la endometriosis es una enfermedad multifactorial, de presentaci\u00f3n compleja, que requiere un abordaje individualizado, multidisciplinario y cada vez m\u00e1s personalizado.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

Endometriosis, inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, estr\u00f3geno, tejido endometrial ect\u00f3pico, dolor p\u00e9lvico, infertilidad, desequilibrio hormonal, disfunci\u00f3n inmunol\u00f3gica<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Endometriosis is a chronic, inflammatory, estrogen-dependent disorder characterized by the presence of ectopic endometrial tissue. It affects up to 10% of women of reproductive age and represents a significant cause of pelvic pain, dysmenorrhea, and infertility. This systematic review synthesizes current knowledge on the pathophysiology of endometriosis, emphasizing the roles of hormonal imbalance, immune dysregulation, and genetic and epigenetic factors. Diagnostic strategies are reviewed, from clinical examination to advanced imaging modalities and the use of laparoscopy as the gold standard. Therapeutic approaches are addressed comprehensively, highlighting the rationale and limitations of pharmacological treatments, particularly hormonal therapies such as progestins, combined oral contraceptives, and GnRH analogs. Surgical interventions and their role in fertility management and symptom relief are analyzed, along with emerging therapies including GnRH antagonists (e.g., elagolix and Myfembree), targeted immunotherapies, and AI-assisted diagnostic tools. The review concludes that endometriosis remains a multifactorial disease with complex presentation, requiring individualized, multidisciplinary, and increasingly personalized management strategies.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

Endometriosis, chronic inflammation, estrogen, ectopic endometrial tissue, pelvic pain, infertility, hormonal imbalance, immune dysfunction<\/p>\n

M\u00e9todos<\/h2>\n

La metodolog\u00eda empleada para la realizaci\u00f3n del presente trabajo corresponde a la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de tipo documental. Para lo cual, se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda en las siguientes bases de datos: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Clinical Key, Google Scholar, Science Direct y MEDLINE v\u00eda PubMed. Se emplearon t\u00e9rminos como \u00abendometriosis\u00bb, \u00abdiagn\u00f3stico\u00bb, \u00abfisiopatolog\u00eda\u00bb, \u00abmecanismos moleculares\u00bb\u00bb, \u00abbiomarcadores\u00bb, \u00abtratamiento\u00bb, \u00abmanejo del dolor\u00bb, \u00abinfertilidad\u00bb, \u00abcirug\u00eda\u00bb, \u00abterapia hormonal\u00bb y \u00abnovedades terap\u00e9uticas\u00bb. La selecci\u00f3n de art\u00edculos se realiz\u00f3 en dos fases: en la primera, se realiz\u00f3 una evaluaci\u00f3n de los t\u00edtulos y res\u00famenes para identificar estudios potencialmente relevantes; en la segunda fase, se revisaron a texto completo los art\u00edculos seleccionados. Se incluyeron art\u00edculos que se publicaron en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s entre 2021- 2025.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

La endometriosis corresponde a una condici\u00f3n ginecol\u00f3gica caracterizada por la presencia y proliferaci\u00f3n de tejido endometrial ect\u00f3pico, cada vez m\u00e1s dilucidada, ante un mayor estudio de su fisiopatolog\u00eda, como una enfermedad cr\u00f3nica inflamatoria sist\u00e9mica (1). Se estima que llega a afectar aproximadamente hasta un 10% de las mujeres en edad reproductiva, siendo el pico de incidencia entre los veinticinco y cuarenta y cinco a\u00f1os de edad (2). Se ha reportado un mayor riesgo de desarrollar endometriosis en mujeres asi\u00e1ticas y, en contraparte, el menor, en mujeres afrodescendientes. Adicionalmente, se localiza m\u00e1s frecuentemente en el peritoneo p\u00e9lvico (endometriosis superficial) y el ovario (3). Sin embargo, puede localizarse en m\u00faltiples \u00e1reasa, incluyendo los ligamentos uterosacros, la pared rectosigmoidea, el c\u00e9rvix, el fondo de saco vaginal y el tabique recto vaginal. Tambi\u00e9n se han descrito localizaciones menos habituales en la pared abdominal (regi\u00f3n inguinal), ur\u00e9teres, intestino delgado, colon transverso y ligamentos redondos (4).<\/p>\n

Posee un espectro cl\u00ednico muy variable: puede presentarse tanto de forma asintom\u00e1tica, as\u00ed como asociarse principalmente a dolor (ya sea dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico, dismenorrea y\/o dispaurenia) e infertilidad; tambi\u00e9n pueden llegar a presentar molestias gastrointestinales o urinarias c\u00edclicas (5). Adem\u00e1s, su extensi\u00f3n puede variar desde una m\u00ednima afectaci\u00f3n en peritoneo hasta enfermedades m\u00e1s profundas que llegan a invadir no solamente estructuras adyacentes sino extenderse a zonas extrap\u00e9lvica (3). No obstante, se ha documentado que la gravedad de los s\u00edntomas no correlaciona con la extensi\u00f3n de la enfermedad, lo que a\u00f1ade a su complejidad y a la dificultad para desarrollar estrategias efectivas en cuanto a diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n

En gran parte, debido a sus manifestaciones inespec\u00edficas, que podr\u00edan atribuirse a un gran n\u00famero de otras condiciones, muchas veces el diagn\u00f3stico se realiza de forma tard\u00eda. Por ende, la sospecha y la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica tempranas implican un gran reto para el sistema de salud, ya que en muchos casos se traducen en una condici\u00f3n debilitante que implica un impacto perjudicial f\u00edsico, emocional, social, as\u00ed como en la vida laboral y financiera; en otras palabras, representa una entidad que potencialmente refleja un detrimento en la calidad de vida y, por lo tanto acarrea una responsabilidad social de gran relevancia (1).<\/p>\n

En esta revisi\u00f3n, se tiene como objetivo proporcionar una descripci\u00f3n general completa de la actualizaci\u00f3n en el entendimiento de la fisiopatolog\u00eda de la endometriosis, as\u00ed como el abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico est\u00e1ndar, y las nuevas alternativas diagn\u00f3sticas y de tratamiento en desarrollo.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/h2>\n

Etiolog\u00eda y Fisiopatolog\u00eda<\/h3>\n

Hasta el momento no existe un consenso definitivo sobre el origen de esta enfermedad (6). Existen m\u00faltiples teor\u00edas, entre ellas:<\/p>\n

Teor\u00eda de Sampson: corresponde a la teor\u00eda m\u00e1s conocida, publicada originalmente en 1927. Se basa en la menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada; en otras palabras, implantaci\u00f3n de c\u00e9lulas endometriales a trav\u00e9s de la regurgitaci\u00f3n transtub\u00e1rica durante la menstruaci\u00f3n. Lo cual explica el porqu\u00e9 de las localizaciones m\u00e1s comunes y porqu\u00e9 factores asociados con intervalos intermenstruales cortos y m\u00e1s duraderos de sangrado son de riesgo (7).<\/p>\n

No obstante, a pesar de que este fen\u00f3meno aparece en el 70% al 90% de las mujeres, solo el 10% desarrolla endometriosis. Adem\u00e1s, no brinda explicaci\u00f3n en cuanto a los focos endometriales extraperitoneales (entre un 1 a 2% de mujeres), y adem\u00e1s, pese que s\u00ed logra explicar c\u00f3mo llega el endometrio a la cavidad peritoneal, no precisa en c\u00f3mo se desarrollan tales focos (8).<\/p>\n

Teor\u00eda de la metaplasia cel\u00f3mica: Los epitelios de la mucosa cervical uterina, del endometrio, de la mucosa tubaria, de la superficie del ovario y el peritoneal tienen un origen com\u00fan: todos se originan del epitelio cel\u00f3mico (8). Se cree que existe un oncog\u00e9n K-ras que predispone a que hace que el epitelio se transforme en tejido endometrial. En otras palabras, la transformaci\u00f3n del epitelio cel\u00f3mico en tejido endometrial (metaplasia) inducido por la activaci\u00f3n de un alelo oncog\u00e9nico de K-ras.<\/p>\n

Teor\u00eda de la inducci\u00f3n: Considerada una extensi\u00f3n de la teor\u00eda de la metaplasia cel\u00f3mica. Consisten en la presencia de un factor bioqu\u00edmico end\u00f3geno (hormonal o inmunol\u00f3gico, que se cree que se produce por predisposici\u00f3n gen\u00e9tica) induce que c\u00e9lulas peritoneales indiferenciadas se transformen en tejido endometrial (9).<\/p>\n

Teor\u00eda Mulleriana: Considera que c\u00e9lulas de los conductos de M\u00fcller se diferencian y proliferan desordenadamente, migran a sitios ect\u00f3picos y bajo est\u00edmulo estrog\u00e9nico se desarrollan en focos endometriosicos (9).<\/p>\n

Teor\u00eda de las met\u00e1stasis benignas: Propone que c\u00e9lulas endometriales se transportan a trav\u00e9s de vasos sangu\u00edneos o linf\u00e1ticos; es decir, se presenta diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica o hemat\u00f3gena a sitios distantes como los pulmones o el cerebro (9).<\/p>\n

En general, el desarrollo de focos endometriales implica una interacci\u00f3n de alteraciones gen\u00e9ticas y epigen\u00e9ticas previas que sientan la base en la transformaci\u00f3n celular, asociada con la intervenci\u00f3n de factores inmunol\u00f3gicos, hormonales y celulares que facilitan la invasi\u00f3n y la formaci\u00f3n de dichas lesiones. Es por ello, que cada vez se entiende m\u00e1s la endometriosis como una enfermedad cr\u00f3nica inflamatoria con componente inmunol\u00f3gico (7).<\/p>\n

Para lo cual, se han mostrado diferentes mecanismos moleculares involucrados.<\/p>\n

Aspectos gen\u00e9ticos y epigen\u00e9ticos<\/h3>\n

Las investigaciones han revelado que la predisposici\u00f3n a desarrollar endometriosis puede estar relacionada con varias regiones gen\u00e9ticas; las cuales se ven implicadas en diversos procesos como la respuesta inflamatoria, la funci\u00f3n inmunol\u00f3gica y el desarrollo endometrial (10). En particular, los datos de estudios de asociaci\u00f3n del genoma completo (GWAS, por sus siglas en ingl\u00e9s) sugieren que ciertas variantes gen\u00e9ticas son m\u00e1s comunes en mujeres con endometriosis y podr\u00edan ser en parte responsables del inicio de la enfermedad (7).<\/p>\n

Por ejemplo, la asociaci\u00f3n entre la endometriosis y una regi\u00f3n ubicada en el cromosoma 1p36 corresponde uno de los descubrimientos iniciales y con mayor respaldo en la literatura; en dicha regi\u00f3n se hallan diversos genes involucrados en la patog\u00e9nesis, incluyendo WNT4 (Wnt Family Member 4), un gen que juega un papel esencial en el desarrollo del sistema reproductor femenino (10).<\/p>\n

Otro ejemplo propuesto de alteraci\u00f3n gen\u00e9tica presentes en endometrio de pacientes enfermas, que podr\u00eda llegar a conceder cierta utilidad en la supervivencia selectiva, corresponde a la sobrerregulaci\u00f3n del gen anti apopt\u00f3tico BCL-2, pues esta llega a implicar un descenso en la apoptosis en las c\u00e9lulas del tejido endometri\u00f3sico.<\/p>\n

Adicionalmente, la epigen\u00e9tica juega un papel clave en el desarrollo de la endometriosis, ya que regula la expresi\u00f3n g\u00e9nica sin alterar la secuencia del ADN (7). En otras palabras, se llegan a producir cambios epigen\u00e9ticos, como la metilaci\u00f3n del ADN o la modificaci\u00f3n de histonas, implicando una expresi\u00f3n gen\u00e9tica aberrante correspondiente con la creaci\u00f3n de un entorno celular favorable para la implantaci\u00f3n y persistencia del tejido endometrial fuera del \u00fatero. Asimismo, es importante destacar c\u00f3mo los factores ambientales, por ejemplo la exposici\u00f3n a disruptores endocrinos como el bisfenol A, pueden influenciar cambios epigen\u00e9ticos, afectando genes implicados el metabolismo y la se\u00f1alizaci\u00f3n de las hormonas sexuales femeninas (10).<\/p>\n

Todos estos conocimientos y avances en dicho campo est\u00e1n abriendo camino para m\u00e9todos personalizados de diagn\u00f3stico, tratamiento y prevenci\u00f3n, brindando esperanza de obtener resultados m\u00e1s favorables para los individuos afectados (10).<\/p>\n

Aspectos inmunol\u00f3gicos<\/h3>\n

Las c\u00e9lulas deben adherirse, implantarse y diferenciarse mientras evaden el sistema de limpieza celular en peritoneo llevado a cabo por el sistema inmune. Se ha descrito la presencia de macr\u00f3fagos peritoneales hiperactivos con alteraci\u00f3n en su capacidad fagoc\u00edtica (9).<\/p>\n

De igual forma, se ha registrado en los tejidos endometri\u00f3sicos una reducci\u00f3n en la actividad de las c\u00e9lulas NK, la cual se asocia a una sobreexpresi\u00f3n de receptores KIR (receptores inhibidores de c\u00e9lulas NK). Tambi\u00e9n, se han detectado concentraciones aumentadas de c\u00e9lulas Th2 y Th17, donde IL-4 promueve la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas del estroma y IL-17A desencadena tanto la migraci\u00f3n de neutr\u00f3filos as\u00ed como la liberaci\u00f3n de IL-8 y CCL-20 (7, 11).<\/p>\n

Todo en conjunto, favoreciendo el escape de la vigilancia inmunol\u00f3gica, la vascularizaci\u00f3n y fibrog\u00e9nesis de las lesiones, acelerando el desarrollo de las mismas.<\/p>\n

Aspectos hormonales<\/h3>\n

El rol hormonal en la patog\u00e9nesis de la endometriosis es un tema central, donde el estr\u00f3geno y la progesterona juegan papeles cruciales (5). La endometriosis se considera una enfermedad inflamatoria dependiente del estr\u00f3geno.<\/p>\n

Dominancia estrog\u00e9nica: En la endometriosis, se observa un estado de dominancia estrog\u00e9nica; es decir, una predominancia de los efectos del estr\u00f3geno en comparaci\u00f3n a los de la progesterona. Esto se puede presentar, ya sea, ante una mayor producci\u00f3n de estr\u00f3geno, una mayor sensibilidad al estr\u00f3geno o resistencia a la progesterona (11).<\/p>\n

Como consecuencia, el alto nivel de estradiol en el microambiente puede causar una disminuci\u00f3n en la apoptosis de las c\u00e9lulas epiteliales y del estroma (12). Fomenta, adem\u00e1s, la inflamaci\u00f3n y la angiog\u00e9nesis, promoviendo el crecimiento y la supervivencia del tejido endometri\u00f3sico.<\/p>\n

Resistencia a la progesterona: La resistencia a la progesterona consiste en otro factor hormonal significativo en la patog\u00e9nesis (11). En las c\u00e9lulas endometriales ect\u00f3picas, la respuesta a la progesterona se reduce, lo que impide que esta hormona ejerza sus efectos antiinflamatorios y antiproliferativos normales (12). Esta resistencia puede deberse a una disminuci\u00f3n en la expresi\u00f3n de los receptores de progesterona (11).<\/p>\n

Aromatasa: La aromatasa, enzima que se encarga de la conversi\u00f3n de androstenediona y testosterona a estrona y estradiol, tambi\u00e9n tiene un papel en la endometriosis (11). En el tejido endometrial ect\u00f3pico, la expresi\u00f3n de la aromatasa aumenta, lo que lleva a una mayor producci\u00f3n local de estr\u00f3geno, potenciando los efectos ya explicados anteriormente.<\/p>\n

Prostaglandinas: Adem\u00e1s de los estr\u00f3genos y la progesterona, las prostaglandinas, en especial la PGE2, tambi\u00e9n est\u00e1n implicadas en la patog\u00e9nesis de la endometriosis. La PGE2 se encuentra elevada tanto en los tejidos endometriales eut\u00f3picos como ect\u00f3picos de pacientes diagnosticadas (11).<\/p>\n

Por ende, el desequilibrio hormonal, caracterizado por la dominancia estrog\u00e9nica y la resistencia a la progesterona, junto con la acci\u00f3n de enzimas como la aromatasa y el aumento de prostaglandinas, crea un entorno propicio para el desarrollo y la progresi\u00f3n de la endometriosis (5).<\/p>\n

En resumen, la patog\u00e9nesis de la endometriosis es un proceso multifactorial complejo que involucra diversos mecanismos interrelacionados (8).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/h3>\n

Como ya se mencion\u00f3 anteriormente, puede resultar complejo la sospecha de endometriosis (especialmente en estadios iniciales o subcl\u00ednicos) a partir de la historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico de las pacientes debido a la variabilidad cl\u00ednica de la condici\u00f3n (6).<\/p>\n

En muchas pacientes no se detecta ning\u00fan tipo de alteraciones con un examen p\u00e9lvico completamente normal; no obstante, adem\u00e1s del dolor focalizado se pueden encontrar signos como la nodularidad de ligamentos uterosacros, del fondo de saco de Douglas, de la pared posterior de la vejiga, etc., el desplazamiento del c\u00e9rvix (asociado a adherencias que desplacen su eje), la inflamaci\u00f3n dolorosa del tabique rectovaginal y aumento qu\u00edstico unilateral de ovario (3, 6). Adem\u00e1s, en enfermedad avanzada, se puede encontrar un \u00fatero en retroversi\u00f3n. Sin embargo, debido a su baja especificidad y sensibilidad, ning\u00fan hallazgo es diagn\u00f3stico; por lo que tanto con un examen f\u00edsico normal como con el encuentro de cualquier hallazgo se requiere considerar otro paso diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Est\u00e1ndar de oro<\/h3>\n

El \u00abGold Standar\u00bb para el diagn\u00f3stico de la endometriosis continua siendo el conjunto de laparoscop\u00eda y verificaci\u00f3n histol\u00f3gica (presencia de estroma y gl\u00e1ndulas endometriales en la muestra) (8).<\/p>\n

No obstante, al tratarse de un m\u00e9todo que requiere cirug\u00eda (con excepci\u00f3n de la endometriosis vaginal), que puede ser costoso, no r\u00e1pidamente accesible y que acarrea riesgos (principalmente en pacientes con m\u00faltiples comorbilidades), actualmente se han puesto en estudio variedad de m\u00e9todos de im\u00e1genes no invasivos principalmente por su potencial de acortar el tiempo de diagn\u00f3stico (1). De igual forma, se ha propuesto ahondar en la investigaci\u00f3n de posibles biomarcadores que permitan la detecci\u00f3n temprana.<\/p>\n

Im\u00e1genes<\/h3>\n

Dentro de las pruebas de im\u00e1genes, la primera l\u00ednea para la evaluaci\u00f3n corresponde al Ultrasonido p\u00e9lvico-endovaginal, por mediante el cual se ha logrado demostrar niveles elevados de sensibilidad y especificidad; sumado al hecho que suele ser muy accesible y un m\u00e9todo menos costoso.<\/p>\n

No obstante, la ausencia de evidencia sonogr\u00e1fica de endometriosis no descarta el diagn\u00f3stico. Adem\u00e1s, dichos resultados dependen de la calidad del equipo empleado y son operador dependientes; y la exploraci\u00f3n en si puede verse limitada por reproducibilidad del dolor endometri\u00f3sico con el uso del transductor (4).<\/p>\n

La segunda l\u00ednea se basa en el uso de la resonancia magn\u00e9tica nuclear, preferida en la valoraci\u00f3n de pacientes con endometriosis infiltrante profunda y en la caracterizaci\u00f3n de endometriomas; pues al aportar una mayor resoluci\u00f3n de tejidos blandos permite no solamente la identificaci\u00f3n tanto de lesiones m\u00e1s profundas y ocultas, sino que adem\u00e1s, facilita la valoraci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la enfermedad. No obstante, cuenta con ciertas desventajas, como por ejemplo sus contraindicaciones especificas (el uso de alg\u00fan tipo de implantes met\u00e1licos), la necesidad de un protocolo de preparaci\u00f3n de paciente previo a la prueba (como ayuno, administraci\u00f3n de antiespasm\u00f3dico, y en ocasiones se recomienda un enema previo) y puede resultar dif\u00edcil de llevar a cabo por la claustrofobia que llegan a experimentar algunas pacientes (4).<\/p>\n

Por su parte, el empleo de la tomograf\u00eda axial computarizada, a pesar de su menor capacidad para la identificaci\u00f3n de implantes endometriales, se ha reportado de mayor ventaja en casos espec\u00edficos como la endometriosis intestinal (3). Asimismo, se emplea para el abordaje de posibles complicaciones y como parte de estudios complementarios en la valoraci\u00f3n de diagn\u00f3sticos diferenciales.<\/p>\n

Como ya se mencion\u00f3 anteriormente, la laparoscop\u00eda endosc\u00f3pica sigue siendo el est\u00e1ndar de oro; no obstante, se ha reportado dificultad con la visualizaci\u00f3n de ciertas lesiones especialmente aquellas muy peque\u00f1as u ocultas, por ende ha dado cabida a avances en nuevas modalidades de video. Una de las m\u00e1s estudiadas recientemente corresponde a el uso de infrarrojo cercano con verde de indocianina (NIR-ICG, por sus siglas en ingl\u00e9s). Esta se basa en la administraci\u00f3n del colorante para mejorar la visualizaci\u00f3n de la anatom\u00eda macro y microvascular, permitiendo una mejor evaluaci\u00f3n intraoperatoria de las lesiones (8).<\/p>\n

NIR-ICG es particularmente \u00fatil para detectar la endometriosis infiltrante profunda debido a que la reducida accesibilidad de algunas ubicaciones dificulta su visualizaci\u00f3n por la laparoscopia (8; 13). NIR-ICG ha demostrado ser m\u00e1s eficaz en la identificaci\u00f3n de la endometriosis infiltrante profunda, en particular para lesiones localizadas en la regi\u00f3n periureteral, la fosa ov\u00e1rica y los n\u00f3dulos colorrectales (8). En resumen, la imagenolog\u00eda NIR-ICG, como complemento al uso de luz blanca convencional, podr\u00eda llegar a adquirir un rol esencial en mejorar la identificaci\u00f3n de la endometriosis intraoperatoriamente (13).<\/p>\n

Adem\u00e1s, con el actual auge de la inteligencia artificial y el aprendizaje autom\u00e1tico, se han proyectado estas mismas como una potencial herramienta de gran relevancia en el progreso de la detecci\u00f3n temprana junto con el uso de pruebas de imagen. Estas tecnolog\u00edas pueden procesar grandes vol\u00famenes de datos para identificar patrones que pueden ser dif\u00edciles de discernir para los humanos. Sin embargo, se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n y validaci\u00f3n para integrar completamente la IA y el ML en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica (2, 8).<\/p>\n

Biomarcadores<\/h3>\n

De momento no existe ning\u00fan marcador que pueda diagnosticar la endometriosis de forma precisa. El biomarcador asociado a la endometriosis m\u00e1s nombrado corresponde al CA-125; no obstante cuenta con m\u00faltiples desventajas ampliamente conocidas, tales como que no posee valor diagn\u00f3stico, al ser poco especifico (8). Adem\u00e1s, generalmente est\u00e1 dentro de rangos normales en enfermedad m\u00ednima o leve; significativamente aumentado en endometriosis moderada-severa (se ha reportado efectiva para diagnosticar casos de endometriosis en estadio IV). Asimismo, puede dar lugar a falsos positivos debido a la presencia de otras afecciones (7). Por ende, las principales gu\u00edas internacionales no lo recomiendan ampliamente como herramienta de detecci\u00f3n.<\/p>\n

Dentro de las investigaciones m\u00e1s recientes dirigidas a la detecci\u00f3n temprana se ha destacado el potencial de ciertos biomarcadores; entre ellos, los micro ARNs (como la familia mir-200, miR-125b-5p y miR-150-5p), tanto en saliva como en suero. De igual forma, estudios prote\u00f3micos y metabol\u00f3micos han identificado diversas prote\u00ednas y metabolitos que podr\u00edan servir de herramienta, como por ejemplo: el sFlt-1, la enolasa I (NNE) y la vitamina D-binding protein (VDBP) (5).<\/p>\n

A pesar de la investigaci\u00f3n de tales biomarcadores, ninguno ha alcanzado la sensibilidad y especificidad necesarias para su uso cl\u00ednico generalizado. La misma complejidad de la enfermedad y la variabilidad en los resultados dificultan la posibilidad de basarse en un solo biomarcador. Sin embargo, la combinaci\u00f3n de m\u00faltiples biomarcadores podr\u00eda mostrar potencial, lo que subraya la necesidad de estudios adicionales que establezcan utilidad cl\u00ednica (5).<\/p>\n

Tratamiento<\/h2>\n

Actualmente, se cuenta con m\u00faltiples gu\u00edas internacionales para el tratamiento de la endometriosis, dentro de las m\u00e1s conocidas: European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), the Royal Australian College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG), and the National Institute for Health and Care Excellence (NICE); las cuales en su mayor\u00eda comparten como objetivos principales el alivio del dolor, la optimizaci\u00f3n del rendimiento reproductivo y la prevenci\u00f3n de posibles secuelas (14).<\/p>\n

En t\u00e9rminos generales, en cuanto a las terapias farmacol\u00f3gicas para el manejo del dolor asociado a la endometriosis, acorde con una revisi\u00f3n de la principales gu\u00edas cl\u00ednicas publicada en 2021 en BioMed Central, la mayor\u00eda recomiendan el uso de progest\u00e1genos (como el dienogest o el acetato de medroxiprogesterona) as\u00ed como anticonceptivos orales combinados, como tratamiento de primera l\u00ednea, respaldados por un alto nivel de evidencia. Como opciones de segunda l\u00ednea, se consideran los agonistas de la GnRH y el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (14). Por otro lado, en cuanto al manejo quir\u00fargico, la mayor\u00eda determinan como pr\u00e1ctica est\u00e1ndar la escisi\u00f3n de los implantes endometriales y la escisi\u00f3n de los endometriomas.<\/p>\n

No obstante, es de gran relevancia tener en cuenta que el manejo de la endometriosis debe ser individualizado, siempre gui\u00e1ndose seg\u00fan las necesidades y preferencias espec\u00edficas de la paciente (8).<\/p>\n

Manejo farmacol\u00f3gico<\/h3>\n

El tratamiento m\u00e9dico La medicina para la endometriosis se centra primordialmente en aliviar el dolor y disminuir el desarrollo de las lesiones endometri\u00f3sicas. (8).<\/p>\n

Se debe iniciar el tratamiento m\u00e9dico emp\u00edrico tan pronto como sea posible bas\u00e1ndose en la sospecha cl\u00ednica, sin esperar a la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/p>\n

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Considerados como primera l\u00ednea de tratamiento para el manejo del dolor, pues al inhibir la producci\u00f3n de prostaglandinas, se tiene como consecuencia una reducci\u00f3n en la inflamaci\u00f3n y el dolor (7). A pesar de ser primera l\u00ednea, no se tiene completamente claro su efectividad analg\u00e9sica en endometriosis, pues en diferentes estudios no se ha reportado una mejor\u00eda significativa en comparaci\u00f3n con placebo (8). Adem\u00e1s, es meramente un tratamiento sintom\u00e1tico y no ataca la causa. Por ende, es importante recalcar que no es curativo, no se emplean como monoterapia (por lo general, se emplea en combinaci\u00f3n con terapia hormonal) y que la respuesta individual puede variar, obligando a individualizar el tratamiento en cuanto a tolerancia, efectividad o en su defecto, b\u00fasqueda de alternativas (15).<\/p>\n

Terapia Hormonal: La supresi\u00f3n hormonal se prescribe de forma rutinaria por el rol que presentan la hormonas esteroideas en la patog\u00e9nesis de la enfermedad; principalmente est\u00e1 enfocada en la supresi\u00f3n de la actividad ov\u00e1rica o dirigida a la acci\u00f3n sobre receptores hormonales de tejidos endometriales. A pesar de que la gran mayor\u00eda de los diferentes f\u00e1rmacos empleados han demostrado una reducci\u00f3n significativa del dolor, se cuenta con m\u00faltiples variables a considerar a la hora de su elecci\u00f3n. Ya que, por ejemplo, ninguno est\u00e1 exento de efectos secundarios, tampoco son curativas (las manifestaciones retornan al cesar el tratamiento) y puede resultar sub\u00f3ptima en casos donde se desea mantener (8)<\/p>\n

Anticonceptivos orales combinados (AOC): De los medicamentos m\u00e1s prescritos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, son efectivos en el alivio de dismenorrea, dolor p\u00e9lvico y dispareunia, pues al suprimir el eje hipotal\u00e1mico-pituitario-ov\u00e1rico inhiben la liberaci\u00f3n de FSH y LH (15), lo cual resulta en la reducci\u00f3n de la producci\u00f3n de estr\u00f3genos, estabilizaci\u00f3n del endometrio (disminuyen la proliferaci\u00f3n celular y favorecen la apoptosis endometrial) y del dolor (7).<\/p>\n

Progestinas: Alterando la frecuencia e intensidad de la liberaci\u00f3n puls\u00e1til hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), provoca una supresi\u00f3n de la esteroidog\u00e9nesis ov\u00e1rica tras la administraci\u00f3n continua (15). Representan una gran alternativa, tanto el dienogest y el acetato de medroxiprogesterona (MPA) han demostrado eficacia en el alivio del dolor asociado con la endometriosis as\u00ed como en la inhibici\u00f3n de la progresi\u00f3n de la enfermedad (8).<\/p>\n

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina: Los agonistas de la GnRH son incluidos en la mayor\u00eda de las gu\u00edas dentro de la segunda l\u00ednea de tratamiento (15); estos, inicialmente estimulan la liberaci\u00f3n de gonadotropinas, provocando un aumento temporal de la producci\u00f3n de estr\u00f3genos. Sin embargo, con el uso prolongado y continuo, regulan a la baja los receptores de GnRH en la hip\u00f3fisis (8). Se ha reportado que pueden disminuir los s\u00edntomas de dolor y mejorar la calidad de vida en comparaci\u00f3n con las progestinas y los AOC (15).<\/p>\n

Inhibidores de la aromatasa: La expresi\u00f3n de la aromatasa p-450 se encuentra consistentemente en lesiones endometri\u00f3sicas y en el endometrio eut\u00f3pico de mujeres con endometriosis. Los inhibidores, pertenecen tambi\u00e9n a segunda l\u00ednea de tratamiento y bloquean la actividad enzim\u00e1tica de la aromatasa reduciendo la s\u00edntesis de estr\u00f3geno en los ovarios y los tejidos perif\u00e9ricos (14).<\/p>\n

Especialmente con estos 2 \u00faltimos tipos de medicamentos se debe tener en cuenta que los bajos niveles de estr\u00f3genos pueden traer consigo efectos secundarios (en otras palabras, se debe vigilar por menopausia inducida por f\u00e1rmacos) (15). El m\u00e1s importante es la p\u00e9rdida significativa de calcio \u00f3seo, que se puede llegar a traducir en osteoporosis. De igual forma, se recalcan otros efectos como resequedad vaginal, p\u00e9rdida de la libido, insomnio y s\u00edntomas vasoactivos (7). Es por ello, que por lo general, se limita su uso a largo plazo (15).<\/p>\n

Moduladores Selectivos del Receptor de Estr\u00f3geno (SERMs) y del Receptor de Progesterona (SPRMs): Ninguno de los dos tipos de f\u00e1rmacos est\u00e1n recomendados de primera l\u00ednea o como tratamiento est\u00e1ndar en las principales gu\u00edas internacionales, principalmente debido a falta de investigaci\u00f3n y ciertos resultados con evidencia limitada o presencia de efectos secundarios (14).<\/p>\n

En cuanto a los SERM, se unen a los receptores de estr\u00f3geno en las c\u00e9lulas diana, actuando como agonistas y antagonistas en diferentes tejidos y (15); no obstante, la evidencia es m uy limitada. Ya que, por ejemplo, dos de los m\u00e1s conocidos consisten en el tamoxifeno y el raloxifeno; en cuanto al primero inicialmente se ten\u00edan.<\/p>\n

SR-16234 es el SERM experimental m\u00e1s reciente; el cual, acorde con un ensayo cl\u00ednico de 2018, puede mitigar el dolor p\u00e9lvico relacionado con la endometriosis a una dosis diaria de 40 mg por v\u00eda oral (15).<\/p>\n

Por su parte, los SPRM han emergido como una alternativa terap\u00e9utica para otras afecciones que dependen de hormonas como las fibromas uterinas, el c\u00e1ncer de mama y el c\u00e1ncer de endometrio. Act\u00faan como agonistas o antagonistas parciales del receptor de progesterona, dependiendo del tejido diana, lo que permite inhibir la proliferaci\u00f3n del tejido endometrial ect\u00f3pico y suprimir la inflamaci\u00f3n local asociada a la enfermedad. Han demostrado, en ensayos cl\u00ednicos preliminares, una reducci\u00f3n significativa del dolor p\u00e9lvico y de la dismenorrea. Sin embargo, su uso cl\u00ednico a\u00fan es limitado debido a preocupaciones sobre los efectos adversos y la necesidad de mayor evidencia en estudios a largo plazo (15).<\/p>\n

Manejo quir\u00fargico<\/h3>\n

El abordaje quir\u00fargico suele emplearse ante la falla de m\u00faltiples terapias previas, va dirigida a al alivio del dolor endometri\u00f3sico y restauraci\u00f3n de la anatom\u00eda; por ende, a diferencia del tratamiento m\u00e9dico, es fundamental en los casos de infertilidad. Generalmente es considerada cuando las terapias farmacol\u00f3gicas est\u00e1n contraindicadas, no se toleran o no han logrado proporcionar un alivio adecuado (6).<\/p>\n

No obstante, la decisi\u00f3n de optar por una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, as\u00ed como el tipo de procedimiento a efectuar, es m\u00e1s compleja y depende de diversos factores: sintomatolog\u00eda, extensi\u00f3n y localizaci\u00f3n de la enfermedad, deseo de preservar la fertilidad, tratamientos anteriores.<\/p>\n

Cirug\u00eda conservadora: se realiza tanto mediante laparoscopia como laparotom\u00eda, y est\u00e1 enfocada en la remoci\u00f3n o destrucci\u00f3n por ablaci\u00f3n del tejido endometrial ect\u00f3pico preservando intactos los \u00f3rganos reproductores para mantener o idealmente mejorar la fertilidad de la paciente (8).<\/p>\n

Por su parte, en cuanto a la cirug\u00eda radical, la histerectom\u00eda y ooforectom\u00eda bilateral se encuentra reservada para aquellas mujeres con manifestaciones cl\u00ednicas severas, alta tasa de recurrencia y paridad satisfecha que ya se adentraron en la menopausia o no desean preservar su funcionamiento ov\u00e1rico, mientras que la histerectom\u00eda aplica para aquellas que s\u00ed desean conservarla (6, 8).<\/p>\n

No obstante, se han deben conocer consideraciones importantes, sobre todo a la hora de educar al pacientes, pues se ha reportado una probabilidad acumulada de recurrencia del dolor entre el 20% y el 40%, con necesidad de procedimientos quir\u00fargicos adicionales entre el 15% y el 20% (8).<\/p>\n

Innovaciones terap\u00e9uticas<\/h3>\n

Ante los posibles efectos secundarios y desventajas que presentan los medicamentos m\u00e1s prescritos en el manejo de la endometriosis, se ha evidenciado un esfuerzo real por parte de la industria farmac\u00e9utica en el desarrollo de nuevas alternativas.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n actual en tratamientos farmacol\u00f3gicos para la endometriosis se centra en terapias dirigidas que aborden los mecanismos subyacentes de la enfermedad, buscando minimizar los efectos secundarios y la recurrencia (8). Una proporci\u00f3n significativa de pacientes no responde a los tratamientos est\u00e1ndar de primera l\u00ednea para la endometriosis, presumiblemente debido a la resistencia a la progesterona. Esto recalca la necesidad de enfoques innovadores para superar esta limitaci\u00f3n y proporcionar un tratamiento adecuado a todas las pacientes con endometriosis sintom\u00e1tica (16).<\/p>\n

Una de las \u00e1reas de innovaci\u00f3n m\u00e1s destacadas es el desarrollo de antagonistas de la GnRH. Estos f\u00e1rmacos compiten con la GnRH end\u00f3gena, lo que resulta en la supresi\u00f3n de la producci\u00f3n de estr\u00f3geno. El elagolix es un ejemplo de antagonista de la GnRH que ha sido aprobado para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis de moderado a severo. Estos compuestos ofrecen la ventaja de suprimir la producci\u00f3n de estr\u00f3geno de manera dependiente de la dosis, con la particularidad de ser reversibles, permitiendo un r\u00e1pido retorno a la funci\u00f3n hormonal normal tras la suspensi\u00f3n del tratamiento (16). Sin embargo, es importante considerar los posibles efectos adversos, como la reducci\u00f3n de la densidad mineral \u00f3sea.<\/p>\n

M\u00e1s recientemente, se ha aprobado por la FDA, el uso de un medicamento llamado Myfembree, el cual se trata de una terapia combinada al componerse de antagonista de GnRH, progestina y estr\u00f3geno (espec\u00edficamente: relugolix, acetato de noretindrona y estradiol, respectivamente). El cual, con la conveniencia de una dosis oral diaria, es una valiosa adici\u00f3n a las opciones actuales disponibles para el tratamiento del dolor asociado con la endometriosis (17).<\/p>\n

Otra \u00e1rea de inter\u00e9s son las terapias inmunomoduladoras, los agentes antiinflamatorios y los antioxidantes. Estos enfoques ofrecen alternativas no invasivas para el manejo del dolor y la infertilidad asociados con la endometriosis, brindando posibles beneficios que van m\u00e1s all\u00e1 de los f\u00e1rmacos hormonales tradicionales (18).<\/p>\n

Adem\u00e1s, la identificaci\u00f3n de nuevas mutaciones gen\u00e9ticas en el tejido endometrial ect\u00f3pico podr\u00eda allanar el camino hacia terapias dirigidas, abriendo nuevas perspectivas en el abordaje de esta compleja enfermedad (7).<\/p>\n

En resumen, se espera que las investigaciones futuras se centren en el desarrollo de tratamientos que apunten a la enfermedad en su totalidad, abarcando sus efectos cr\u00f3nicos y sist\u00e9micos.<\/p>\n

En el campo del manejo quir\u00fargico de la endometriosis, las innovaciones se enfocan en la optimizaci\u00f3n de m\u00e9todos m\u00ednimamente invasivos. La laparoscopia con asistencia rob\u00f3tica, ha ganado terreno como un m\u00e9todo viable para la resecci\u00f3n de la endometriosis infiltrante profunda (19). Se ha perfilado como una herramienta prometedora para mitigar riesgos de complicaciones en el tracto gastrointestinal, urinario o sexual y mejorar los resultados en pacientes con situaciones p\u00e9lvicas complejas, como endometriosis severa, \u00edndice de masa corporal elevado o cirug\u00edas previas (7).<\/p>\n

Sin embargo, la evidencia disponible a\u00fan es objeto de debate, con estudios que comparan los m\u00e9todos laparosc\u00f3picos y rob\u00f3ticos mostrando resultados controvertidos. No obstante, algunos hallazgos sugieren que la rob\u00f3tica podr\u00eda asociarse con una mayor duraci\u00f3n del alivio de los s\u00edntomas (7).<\/p>\n

De igual forma, la combinaci\u00f3n de enfoques quir\u00fargicos optimizados con terapias dirigidas gen\u00e9ticamente representa una direcci\u00f3n prometedora en el tratamiento de la endometriosis.<\/p>\n

Tratamientos complementarios<\/h3>\n

Las opciones complementarias, como los productos diet\u00e9ticos, la acupuntura y la electroterapia, al no tener la investigaci\u00f3n suficiente con evidencia que las respalde no se presenta una clara perspectiva de su funci\u00f3n. (14).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

La endometriosis es una condici\u00f3n ginecol\u00f3gica compleja, multifactorial y sist\u00e9mica, que implica alteraciones hormonales, inmunol\u00f3gicas y gen\u00e9ticas. A pesar de los avances en el entendimiento de su fisiopatolog\u00eda y en el desarrollo de nuevas herramientas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas, el diagn\u00f3stico temprano y el tratamiento efectivo contin\u00faan representando un reto cl\u00ednico. La evidencia actual subraya la importancia de un abordaje integral, centrado en la paciente, que combine intervenciones m\u00e9dicas, quir\u00fargicas y alternativas emergentes seg\u00fan las necesidades individuales. La medicina personalizada, junto con la integraci\u00f3n de nuevas tecnolog\u00edas como la inteligencia artificial y las terapias dirigidas, ofrece una v\u00eda prometedora para optimizar los resultados cl\u00ednicos y mejorar la calidad de vida de las pacientes afectadas.<\/p>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Endometriosis: Revisi\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda, el abordaje diagn\u00f3stico, el tratamiento y los nuevos prospectos terap\u00e9uticos Autor principal: Ernesto Herrera P\u00e9rez Vol. XX; n\u00ba 11; 605<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[],"class_list":["post-81467","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEndometriosis: Revisi\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda, el abordaje diagn\u00f3stico, el tratamiento y los nuevos prospectos terap\u00e9uticos<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Endometriosis: Revisi\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda, el abordaje diagn\u00f3stico, el tratamiento y los nuevos prospectos terap\u00e9uticos Autor principal: Ernesto\" \/>\n<meta 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