{"id":81508,"date":"2025-06-12T20:44:15","date_gmt":"2025-06-12T18:44:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81508"},"modified":"2025-06-10T11:13:24","modified_gmt":"2025-06-10T09:13:24","slug":"red-flags-en-cefalea-diferenciando-lo-benigno-de-lo-letal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/red-flags-en-cefalea-diferenciando-lo-benigno-de-lo-letal\/","title":{"rendered":"Red flags en cefalea: diferenciando lo benigno de lo letal"},"content":{"rendered":"

Red flags en cefalea: diferenciando lo benigno de lo letal<\/strong><\/p>\n

Autor principal:<\/strong> Michael Andr\u00e9s Rosales Chaves<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 11; 625<\/p>\n

Red flags in headaches: differentiating between benign and fatal<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 8 de mayo de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 9 de junio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 11; 625<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Michael Andr\u00e9s Rosales Chaves, M\u00e9dico general de consulta externa, Hospital Fernando Escalante Pradilla, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San Jos\u00e9, Costa Rica
\n\u00c1lvaro Esteban Fern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez, M\u00e9dico general de \u00e1rea de salud, \u00c1rea de Salud de P\u00e9rez Zeled\u00f3n, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Caj\u00f3n, P\u00e9rez Zeled\u00f3n, San Jos\u00e9, Costa Rica
\nKattia Ivannia Mora Nu\u00f1ez, M\u00e9dico general de consulta externa y emergencias, Hospital Fernando Escalante Pradilla, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Este art\u00edculo tiene como objetivo proporcionar una revisi\u00f3n indagatoria sobre las cefaleas, en particular la migra\u00f1a, enfoc\u00e1ndose en la identificaci\u00f3n de se\u00f1ales de alarma que puedan indicar patolog\u00edas subyacentes graves. Se presenta un an\u00e1lisis de los enfoques diagn\u00f3sticos, diferenciando entre cefaleas primarias y secundarias, y se discuten las estrategias terap\u00e9uticas actuales para su manejo agudo y preventivo. La metodolog\u00eda constituye el uso de la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de estudios recientes sobre diagn\u00f3stico y tratamiento de la cefalea, complementada con la discusi\u00f3n de las \u00abred flags\u00bb y la utilidad de la neuroimagen. Como resultado, se concluye que, aunque la mayor\u00eda de los casos de migra\u00f1a pueden manejarse de forma ambulatoria el reconocimiento temprano de las se\u00f1ales de alerta es clave para evitar complicaciones graves.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

cefalea, red flags, diagn\u00f3stico, urgencias neurol\u00f3gicas, signos de alarma.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

This article aims to provide an investigative review of headaches, particularly migraine, focusing on the identification of warning signs that may indicate serious underlying pathologies. An analysis of diagnostic approaches is presented, differentiating between primary and secondary headaches, and current therapeutic strategies for their acute and preventive management are discussed. The methodology consists of a literature review of recent studies on headache diagnosis and treatment, complemented by a discussion of \u00abred flags\u00bb and the usefulness of neuroimaging. The conclusion is that although most cases of migraine can be managed on an outpatient basis, early recognition of warning signs is key to avoiding serious complications.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

headache, red flags, diagnosis, neurological emergencies, warning signs.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

La cefalea, en sus distintas formas, representa uno de los motivos de consulta m\u00e9dica m\u00e1s frecuentes a nivel mundial, generando un impacto significativo en la calidad de vida, la productividad laboral y la econom\u00eda global1<\/sup>.<\/p>\n

En particular, la migra\u00f1a \u2014una de las formas m\u00e1s prevalentes de cefalea\u2014 afecta a m\u00e1s de mil millones de personas en todo el mundo, lo que la convierte en una prioridad de salud p\u00fablica.2<\/sup><\/p>\n

La migra\u00f1a es una condici\u00f3n neurol\u00f3gica com\u00fan caracterizada por episodios recurrentes de dolor de cabeza, usualmente de car\u00e1cter puls\u00e1til, acompa\u00f1ados de s\u00edntomas como n\u00e1useas, v\u00f3mitos, fotofobia y fonofobia. Si bien la mayor\u00eda de los casos puede manejarse de forma ambulatoria mediante tratamientos farmacol\u00f3gicos y modificaciones en el estilo de vida, resulta fundamental prestar atenci\u00f3n a ciertos signos cl\u00ednicos que podr\u00edan advertir sobre una patolog\u00eda subyacente m\u00e1s grave.3<\/sup><\/p>\n

Las denominadas \u00abred flags\u00bb o se\u00f1ales de alarma en pacientes con cefalea representan un conjunto de criterios cl\u00ednicos que orientan a los profesionales de salud a realizar un abordaje m\u00e1s profundo, con el fin de descartar causas secundarias de mayor riesgo. Entre estas se\u00f1ales se incluyen cambios abruptos en la frecuencia, intensidad o caracter\u00edsticas del dolor, la presencia de aura neurol\u00f3gica at\u00edpica, la aparici\u00f3n de cefalea nueva en pacientes mayores de 50 a\u00f1os, as\u00ed como la falta de respuesta al tratamiento habitual o la presencia de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos focales, tales como debilidad muscular, alteraci\u00f3n del lenguaje o convulsiones.3<\/sup><\/p>\n

En este contexto, el presente art\u00edculo pretende destacar la importancia de una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica detallada, el reconocimiento oportuno de los signos de alarma y la adecuada clasificaci\u00f3n de las cefaleas, con \u00e9nfasis en diferenciar entre cuadros benignos como la migra\u00f1a y aquellos potencialmente letales. A su vez, se propone revisar las opciones terap\u00e9uticas actuales para el tratamiento agudo y profil\u00e1ctico de la migra\u00f1a, considerando las recomendaciones m\u00e1s recientes en el \u00e1mbito cl\u00ednico y de urgencias.<\/p>\n

Material y M\u00e9todos<\/h2>\n

En este estudio se opta por el uso de la metodolog\u00eda de investigaci\u00f3n de tipo revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica el cual es un m\u00e9todo basado en la b\u00fasqueda de art\u00edculos cient\u00edficos de calidad en diversos motores de b\u00fasqueda de libre acceso de art\u00edculos m\u00e9dicos especializados en relaci\u00f3n al problema de \u00abRed flags\u00bb en cefalea, desde el a\u00f1o 2015 al 2025, tomando en consideraci\u00f3n el valor de los aportes m\u00e9dicos en este particular tema.<\/p>\n

Para este estudio se consideran un total de 17 art\u00edculos cient\u00edficos que tratan la tem\u00e1tica para as\u00ed sustentar el an\u00e1lisis de esta forma se presentan los resultados aqu\u00ed presentados.<\/p>\n

Tras utilizar un proceso de an\u00e1lisis sistem\u00e1tico se compila la informaci\u00f3n vital y se analiza de forma l\u00f3gica para su mejor entendimiento.<\/p>\n

Como criterios de inclusi\u00f3n se defini\u00f3: literatura cient\u00edfica en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol sobre \u00abRed flags\u00bb en cefalea, incluyendo estudios observacionales, art\u00edculos que han sido publicados y estudios relacionados con este diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Resultados<\/h2>\n

Red flags en cefalea<\/h3>\n

La cefalea representa una de las causas m\u00e1s comunes de consulta tanto en el \u00e1mbito ambulatorio como en los servicios de Urgencias4<\/sup>. Aunque la mayor\u00eda de los casos corresponden a cefaleas primarias, como la migra\u00f1a o la cefalea tensional, un peque\u00f1o porcentaje puede deberse a condiciones graves que comprometen la vida o la integridad neurol\u00f3gica de la persona, tales como hemorragias intracraneales, meningitis, tumores cerebrales o eventos vasculares agudos. Por esta raz\u00f3n, la evaluaci\u00f3n inicial de una cefalea debe ir m\u00e1s all\u00e1 de un simple diagn\u00f3stico sintom\u00e1tico, requiriendo una aproximaci\u00f3n sistem\u00e1tica y bien informada que permita identificar los signos de alarma conocidos como \u00abred flags\u00bb.<\/p>\n

Estos \u00abred flags\u00bb o signos de alarma son elementos cl\u00ednicos que, al estar presentes en la anamnesis o el examen f\u00edsico aumentan la probabilidad de que la cefalea sea secundaria a una causa potencialmente grave. Su identificaci\u00f3n temprana es fundamental para garantizar una evaluaci\u00f3n adecuada3<\/sup>.<\/p>\n

No obstante, en la pr\u00e1ctica diaria, la evaluaci\u00f3n de la cefalea sigue dependiendo en gran medida de la experiencia individual de cada profesional y, en muchos casos, no se sigue una codificaci\u00f3n estructurada que garantice la detecci\u00f3n sistem\u00e1tica de los signos de alarma4<\/sup>. Esta falta de sistematizaci\u00f3n puede llevar tanto a errores por omisi\u00f3n \u2014dejando pasar una cefalea secundaria peligrosa\u2014 como a un exceso de estudios innecesarios en casos benignos.<\/p>\n

La diferenciaci\u00f3n entre lo benigno y lo letal se sustenta, entonces, en la correcta identificaci\u00f3n de patrones cl\u00ednicos.<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/h3>\n

La cefalea es uno de los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentes a nivel global, con una prevalencia notablemente alta en la poblaci\u00f3n general. Se considera tanto un motivo com\u00fan de consulta m\u00e9dica como una causa significativa de discapacidad. En Europa, se estima que cerca del 50% de la poblaci\u00f3n adulta experimenta alg\u00fan tipo de trastorno relacionado con el dolor de cabeza, lo que refleja su amplio impacto sobre la salud p\u00fablica y la calidad de vida5<\/sup>. La cefalea representa entonces una de las principales causas de consulta en atenci\u00f3n primaria y constituye el motivo m\u00e1s habitual de primera consulta en los servicios de neurolog\u00eda.<\/p>\n

En el caso de la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, la cefalea es un s\u00edntoma com\u00fan en la edad pedi\u00e1trica, siendo un motivo de consulta muy frecuente. En la edad pedi\u00e1trica, la prevalencia se estima entre el 42 y el 60%, con aumento progresivo con la edad pudiendo llegar al 82% a la edad de 15 a\u00f1os. La prevalencia es similar entre hombres y mujeres antes de los 12 a\u00f1os, con un ligero aumento en mujeres despu\u00e9s de esta edad.6<\/sup>, y aunque la mayor\u00eda de las cefaleas en la infancia son benignas, su elevada frecuencia y el impacto en el rendimiento escolar, as\u00ed como en el bienestar emocional requieren una evaluaci\u00f3n cuidadosa por parte de los profesionales m\u00e9dicos.<\/p>\n

Respecto a poblaci\u00f3n embarazada, si se tiene en cuenta una prevalencia de dolor de cabeza de 86-97 % en la poblaci\u00f3n general, junto con una tasa de embarazos de 105,5\/1000en mujeres de 15 a 44 a\u00f1os, no es sorprendente encontrar una incidencia significativa de consultas por cefalea en mujeres embarazadas.
\nSi bien el embarazo se presenta como una condici\u00f3n de alto impacto social, en la mayor\u00eda de los casos no conlleva un factor de riesgo al momento de valorar mujeres embarazadas con cefalea en el servicio de urgencias.7<\/sup><\/p>\n

Desde una perspectiva etiol\u00f3gica, las cefaleas pueden clasificarse en dos grandes grupos: cefaleas primarias y cefaleas secundarias.Las cefaleas primarias son aquellas que no se originan a partir de una enfermedad estructural o metab\u00f3lica subyacente, sino que son propias del sistema nervioso. Entre estas se encuentran la migra\u00f1a, la cefalea tensional y la cefalea en racimos. Estas entidades, aunque pueden ser incapacitantes, no suelen representar un peligro vital inmediato. Por el contrario, las cefaleas secundarias se presentan como consecuencia de otro proceso patol\u00f3gico, como una infecci\u00f3n, un traumatismo, un trastorno vascular, o una neoplasia, y es en este grupo donde se concentran las causas potencialmente letales. Cabe destacar que esta clasificaci\u00f3n no es r\u00edgida, ya que una persona puede presentar m\u00e1s de un tipo de cefalea a lo largo de su vida6,7<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a las causas espec\u00edficas m\u00e1s frecuentes, se ha reportado que las cefaleas secundarias a infecciones virales representan entre el 25 y el 60% de los motivos de consulta, especialmente en contextos de infecciones respiratorias agudas o cuadros febriles. Por su parte, las cefaleas postraum\u00e1ticas tambi\u00e9n constituyen una proporci\u00f3n considerable, alcanzando hasta un 20% de los casos en ciertos contextos cl\u00ednicos8<\/sup>. Si bien estas causas suelen tener un curso benigno y autolimitado, es crucial vigilar signos de alarma que puedan sugerir complicaciones, como hematomas intracraneales o meningitis.<\/p>\n

Un ejemplo reciente de la relevancia etiol\u00f3gica de la cefalea ha sido su asociaci\u00f3n con la enfermedad por coronavirus (COVID-19).<\/p>\n

La cefalea es un s\u00edntoma frecuente en la fase aguda de la enfermedad por coronavirus 2019 y tambi\u00e9n uno de los efectos adversos m\u00e1s comunes tras la vacunaci\u00f3n. En ambos casos, la fisiopatolog\u00eda de la cefalea parece estar relacionada con la respuesta inmunitaria del hu\u00e9sped y podr\u00eda presentar similitudes. Se determina que la cefalea causada por la infecci\u00f3n por el SARS-CoV-2 y la cefalea relacionada con la vacunaci\u00f3n de la COVID-19 presentan m\u00e1s similitudes que diferencias, lo que respalda una fisiopatolog\u00eda compartida y la activaci\u00f3n de la respuesta inmunitaria innata. Las principales diferencias estuvieron relacionadas con los s\u00edntomas asociados.9<\/sup><\/p>\n

No obstante, dentro del espectro de las cefaleas secundarias existe una minor\u00eda de pacientes cuya cefalea representa el s\u00edntoma inicial de un proceso patol\u00f3gico grave. Estos incluyen trastornos vasculares como la hemorragia subaracnoidea, la isquemia cerebral aguda, aneurismas rotos, arteritis de c\u00e9lulas gigantes o trombosis venosa cerebral; as\u00ed como neoplasias intracraneales, abscesos, hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica o infecciones del sistema nervioso central como meningitis y encefalitis10<\/sup>. Ahora es importante destacar algunos tipos comunes de cefalea.<\/p>\n

Cefalea tensional epis\u00f3dica<\/h3>\n

Este tipo de cefalea representa una de las formas m\u00e1s prevalentes en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica. Se manifiesta en menos de 15 d\u00edas por mes, t\u00edpicamente con un dolor bilateral, de tipo opresivo y de intensidad leve a moderada. Su duraci\u00f3n var\u00eda desde minutos hasta varios d\u00edas. Un aspecto clave de su identificaci\u00f3n es que no empeora con la actividad f\u00edsica habitual, aunque puede acompa\u00f1arse de n\u00e1useas leves, fotofobia o fonofobia de forma ocasional9<\/sup>.<\/p>\n

Cefalea tensional cr\u00f3nica<\/h3>\n

Constituye una evoluci\u00f3n de la cefalea tensional epis\u00f3dica frecuente. En este caso, el dolor de cabeza se presenta a diario o de forma muy frecuente, con una duraci\u00f3n que puede extenderse por horas o incluso mantenerse de manera ininterrumpida. El dolor conserva un car\u00e1cter opresivo y bilateral, y aunque no se agrava con la actividad f\u00edsica, puede coexistir con s\u00edntomas como n\u00e1useas leves, fotofobia o fonofobia1<\/sup>.<\/p>\n

Cefaleas trig\u00e9mino-auton\u00f3micas (CTA)<\/h3>\n

Las CTA comprenden un grupo de trastornos caracterizados por un dolor unilateral muy intenso acompa\u00f1ado de signos auton\u00f3micos en la misma regi\u00f3n facial. Estos signos incluyen lagrimeo, enrojecimiento ocular, ptosis, miosis, rinorrea, congesti\u00f3n nasal, sudoraci\u00f3n facial, rubefacci\u00f3n y sensaci\u00f3n de o\u00eddo tapado. La inquietud o agitaci\u00f3n durante los episodios tambi\u00e9n es t\u00edpica, especialmente en el caso de la cefalea en racimos11<\/sup>.<\/p>\n

Cefalea en racimos<\/h3>\n

Descrita como uno de los dolores m\u00e1s intensos que puede experimentar una persona, esta cefalea se presenta con ataques breves de dolor severo, unilateral, en \u00e1reas como la \u00f3rbita, regi\u00f3n supraorbitaria o temporal. Estos episodios duran entre 15 y 180 minutos y pueden repetirse desde una vez cada dos d\u00edas hasta ocho veces al d\u00eda. Se acompa\u00f1an de m\u00faltiples signos auton\u00f3micos como lagrimeo, congesti\u00f3n nasal, miosis, ptosis y edema palpebral. La naturaleza epis\u00f3dica o cr\u00f3nica de esta entidad crea un profundo impacto incapacitante1,2<\/sup>.<\/p>\n

Otras cefaleas primarias<\/h3>\n

Este grupo incluye entidades menos comunes pero igualmente importantes. Cuando se presenta un primer episodio, es indispensable descartar causas secundarias graves mediante estudios de neuroimagen. Si los episodios son recurrentes y no hay signos de alarma, se puede proceder a una evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica no urgente6<\/sup>.<\/p>\n

Cefalea tus\u00edgena primaria<\/h3>\n

Se trata de una cefalea desencadenada por la tos o maniobras de Valsalva, sin evidencia de alteraciones estructurales intracraneales. Es infrecuente antes de los 40 a\u00f1os, predomina en varones y responde bien al tratamiento con indometacina. El dolor es breve, de aparici\u00f3n s\u00fabita, bilateral y de tipo punzante o explosivo11<\/sup>.<\/p>\n

Cefalea por esfuerzo f\u00edsico primaria<\/h3>\n

Esta cefalea aparece durante o despu\u00e9s del ejercicio intenso. Predomina en hombres j\u00f3venes, especialmente aquellos con migra\u00f1a. Su duraci\u00f3n es inferior a 48 horas y puede asociarse con s\u00edntomas migra\u00f1osos. En la mayor\u00eda de los casos, esta cefalea es de naturaleza primaria6<\/sup>.<\/p>\n

Cefalea por actividad sexual primaria<\/h3>\n

Se desencadena exclusivamente durante el acto sexual, ya sea al alcanzar el cl\u00edmax o durante la excitaci\u00f3n. Se manifiesta como un dolor bilateral occipital, intenso, de resoluci\u00f3n r\u00e1pida tras finalizar la actividad. Es m\u00e1s com\u00fan en varones adultos de mediana edad y presenta cierta asociaci\u00f3n con migra\u00f1a11<\/sup>.<\/p>\n

Cefalea en trueno primaria<\/h3>\n

Su presentaci\u00f3n es abrupta, con un pico m\u00e1ximo de dolor en menos de 60 segundos, lo que la asemeja cl\u00ednicamente a una hemorragia subaracnoidea. Puede durar desde horas hasta semanas, y aparecer de forma espont\u00e1nea o tras actividad f\u00edsica, sexual o hiperventilaci\u00f3n. Se localiza habitualmente en la regi\u00f3n occipital y puede ir acompa\u00f1ada de n\u00e1useas y v\u00f3mitos10,11<\/sup>.<\/p>\n

Cefalea numular<\/h3>\n

Caracterizada por un dolor localizado en un \u00e1rea fija y bien delimitada del cuero cabelludo, de forma redondeada u ovalada, con un di\u00e1metro de 1 a 6 cm. El dolor suele ser opresivo o punzante y de intensidad leve a moderada. Frecuentemente se asocia a alteraciones sensitivas o d\u00e9rmicas en la zona afectada. Se presenta a cualquier edad, con mayor frecuencia en mujeres11<\/sup>.<\/p>\n

Cefalea h\u00edpnica<\/h3>\n

Se considera una entidad rara, m\u00e1s com\u00fan en personas mayores y con predominio femenino. Su rasgo distintivo es la aparici\u00f3n exclusiva durante el sue\u00f1o, usualmente entre las 2 y 4 de la madrugada. La crisis dura entre 15 minutos y 4 horas, con dolor moderado y de localizaci\u00f3n fronto-temporal. Puede asociarse a s\u00edntomas vegetativos leves, como n\u00e1useas6<\/sup>.<\/p>\n

Cefalea diaria persistente de novo<\/h3>\n

Es una cefalea que se presenta de manera diaria y continua desde el primer d\u00eda, con una duraci\u00f3n m\u00ednima de tres meses. Las y los pacientes suelen recordar con precisi\u00f3n el d\u00eda de inicio del dolor, aunque no siempre se identifica un desencadenante claro. Puede aparecer a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia en mujeres j\u00f3venes, especialmente entre la segunda y tercera d\u00e9cada de vida9,11<\/sup>.<\/p>\n

Complicaciones<\/h3>\n

Reconocer y evaluar con precisi\u00f3n las se\u00f1ales de alarma en casos de cefalea, particularmente en cuadros migra\u00f1osos, constituye una piedra angular para garantizar un abordaje cl\u00ednico seguro y eficaz. La presencia de estas se\u00f1ales, conocidas como red flags, no solo debe alertar sobre la posibilidad de una cefalea secundaria, sino que tambi\u00e9n obliga al personal de salud a considerar la realizaci\u00f3n de estudios complementarios para descartar patolog\u00edas neurol\u00f3gicas graves que pueden simular los s\u00edntomas propios de una migra\u00f1a13<\/sup>. Ignorar tales indicadores puede derivar en un retraso diagn\u00f3stico, comprometiendo la integridad neurol\u00f3gica y, en algunos casos, incluso la vida de la persona paciente.<\/p>\n

Desde la perspectiva de las ciencias de la salud, se destaca la responsabilidad compartida de los y las profesionales, incluidos fisioterapeutas, enfermeros\/as, psic\u00f3logos\/as y dem\u00e1s actores del equipo interdisciplinario. Si bien el diagn\u00f3stico final recae en el criterio m\u00e9dico, es imprescindible que quienes brindan atenci\u00f3n inicial cuenten con formaci\u00f3n b\u00e1sica sobre las se\u00f1ales de alarma. Esto les permitir\u00e1 identificar situaciones en las que se requiere una derivaci\u00f3n inmediata para evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica o por medicina de urgencias1<\/sup>.<\/p>\n

Uno de los marcos m\u00e1s utilizados para sistematizar la b\u00fasqueda de estos signos es el acr\u00f3nimo SNOOP, propuesto por Gofshteyn y Stephenson y adaptado para la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, aunque de gran utilidad tambi\u00e9n en adultos. Este recurso facilita la memorizaci\u00f3n y aplicaci\u00f3n cl\u00ednica de los criterios de riesgo.8<\/sup><\/p>\n

Cuadro 1. Red flags en cefalea seg\u00fan criterio SNOOP<\/p>\n

Letra | Criterio | Descripci\u00f3n \/ Signo de alarma
\n— | — | —
\nS | Systemic symptoms or illness | Fiebre, p\u00e9rdida de peso, inmunosupresi\u00f3n, VIH, c\u00e1ncer conocido.
\nN | Neurologic signs or symptoms | Alteraci\u00f3n del estado mental, convulsiones, d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales.
\nO | Onset: sudden | Inicio abrupto o en trueno (thunderclap headache), puede sugerir hemorragia subaracnoidea.
\nO | Older age at onset | Inicio de la cefalea despu\u00e9s de los 50 a\u00f1os, aumenta riesgo de causas secundarias.
\nP | Previous headache history | Cambio en patr\u00f3n, frecuencia, intensidad o caracter\u00edsticas de cefaleas previas.<\/p>\n

Fuente: Carbone y Rodari (2021).<\/p>\n

Como se puede ver en ese cuadro, estos criterios adem\u00e1s de orientar la sospecha diagn\u00f3stica tambi\u00e9n ayudan a jerarquizar las cefaleas que requieren estudios de neuroimagen, laboratorio o interconsultas especializadas.<\/p>\n

Un estudio retrospectivo desarrollado en Trieste, Italia, ofrece evidencia emp\u00edrica sobre la relevancia y limitaciones del uso de se\u00f1ales de alarma en contexto pedi\u00e1trico. En este an\u00e1lisis, que abarc\u00f3 a 2.051 personas menores de edad atendidas en sala de emergencias por cefalea entre 2016 y 2020, se encontr\u00f3 que solo el 0.3% de los casos correspond\u00eda a cefaleas potencialmente letales. No obstante, el hallazgo de un examen neurol\u00f3gico anormal y la presencia de v\u00f3mitos persistentes fueron las \u00abred flags\u00bb m\u00e1s fuertemente asociadas con riesgo vital8<\/sup>.<\/p>\n

De manera interesante, los investigadores no encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas en cefaleas que despertaban del sue\u00f1o o aquellas de localizaci\u00f3n occipital, por lo que concluyeron que, en forma aislada, tales caracter\u00edsticas no deber\u00edan ser consideradas indicativas de gravedad.Este hallazgo enfatiza la importancia de una interpretaci\u00f3n cl\u00ednica contextualizada, evitando tanto el alarmismo innecesario como la banalizaci\u00f3n de s\u00edntomas potencialmente serios.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h3>\n

El abordaje diagn\u00f3stico de la cefalea requiere una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica exhaustiva cuyo eje principal consiste en diferenciar entre cefaleas primarias y secundarias. Esta distinci\u00f3n no solo gu\u00eda la toma de decisiones terap\u00e9uticas, sino que tambi\u00e9n permite establecer el nivel de urgencia con el que se debe actuar. Las cefaleas primarias, como la migra\u00f1a o la cefalea tensional, suelen ser benignas y pueden ser manejadas en un entorno ambulatorio, a excepci\u00f3n de episodios excepcionalmente incapacitantes o con caracter\u00edsticas inusuales en su evoluci\u00f3n14<\/sup>. En contraste, las cefaleas secundarias pueden ocultar patolog\u00edas subyacentes graves \u2014como tumores, hemorragias o infecciones intracraneales\u2014 que requieren una atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna y especializada.<\/p>\n

Esta misma l\u00f3gica diagn\u00f3stica aplica a la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, en quienes tambi\u00e9n es crucial distinguir entre una cefalea primaria y una de origen secundario, ya que los cuadros cl\u00ednicos pueden ser m\u00e1s inespec\u00edficos y su evoluci\u00f3n, en ocasiones, m\u00e1s r\u00e1pida8<\/sup>. La anamnesis detallada y una exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica dirigida son herramientas fundamentales en este proceso. Cuando estas permiten confirmar una cefalea primaria o una neuralgia craneofacial, el siguiente paso es valorar si la complejidad del cuadro amerita una derivaci\u00f3n al servicio de neurolog\u00eda, definiendo el car\u00e1cter de la misma (urgente, preferente o normal), en funci\u00f3n de la incapacidad que genera el dolor o la sospecha de organicidad11<\/sup>.<\/p>\n

El modelo diagn\u00f3stico tambi\u00e9n se apoya en sistemas de alerta como el SNOOP, cuyas variables como los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos o la edad avanzada han mostrado una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente clave con la presencia de cefaleas secundarias4<\/sup>. Esto refuerza la importancia de identificar estos signos de manera temprana, sobre todo en pacientes con factores de riesgo neurol\u00f3gico.<\/p>\n

A la hora de valorar la necesidad de estudios complementarios, resulta fundamental realizar una anamnesis completa, que explore antecedentes personales y familiares, edad de inicio de la cefalea, forma de aparici\u00f3n (s\u00fabita o progresiva), localizaci\u00f3n del dolor, intensidad, duraci\u00f3n, factores desencadenantes o atenuantes, y la presencia de s\u00edntomas acompa\u00f1antes como n\u00e1useas, v\u00f3mitos, fiebre o d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos. Es esencial tambi\u00e9n valorar si hay un cambio en las caracter\u00edsticas del dolor en pacientes que ya presentan cefalea de base, y, en todos los casos, descartar la presencia de red flags15<\/sup>.<\/p>\n

Por su parte, la exploraci\u00f3n f\u00edsica debe incluir la toma de constantes vitales, un examen general b\u00e1sico y una evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica detallada que permita descartar signos de alteraci\u00f3n motora, sensitiva, cerebelosa o de los pares craneales. Seg\u00fan la sospecha cl\u00ednica, tambi\u00e9n puede ser \u00fatil examinar arterias temporales, senos paranasales y articulaciones temporomandibulares15<\/sup>.<\/p>\n

En los casos en que la cl\u00ednica sugiere una causa secundaria grave o cuando el dolor de cabeza se presenta con caracter\u00edsticas at\u00edpicas, pueden ser necesarias pruebas diagn\u00f3sticas adicionales como:<\/p>\n

Neuroimagen (TC o RM): indicada para descartar tumores, aneurismas, hemorragias o malformaciones arteriovenosas.
\nPunci\u00f3n lumbar: \u00fatil para identificar infecciones como meningitis o encefalitis.
\nElectroencefalograma (EEG): recomendado cuando se sospechan trastornos convulsivos3<\/sup>.<\/p>\n

Respecto al uso de estudios por im\u00e1genes, como la tomograf\u00eda computarizada (TC) o la resonancia magn\u00e9tica (RM), se debe destacar que su indicaci\u00f3n en el \u00e1mbito ambulatorio debe ser cuidadosamente valorada. La evidencia muestra que la prevalencia de hallazgos cl\u00ednicamente relevantes en pacientes con cefalea sin otros signos de alarma es baja5<\/sup>. Incluso en los casos en que se detectan alteraciones estructurales, la relaci\u00f3n entre estos hallazgos y la cefalea suele ser incierta. Por ello, las recomendaciones actuales indican que las neuroim\u00e1genes no son necesarias para diagnosticar una cefalea primaria, salvo en el caso de las cefaleas trigeminoauton\u00f3micas, que pueden tener causas intracraneales a\u00fan sin signos de alarma evidentes5<\/sup>.<\/p>\n

Abordaje y tratamiento<\/h3>\n

El abordaje terap\u00e9utico de la cefalea, en especial en los cuadros migra\u00f1osos, exige una atenci\u00f3n integral que contemple tanto la modificaci\u00f3n de los h\u00e1bitos de vida como el empleo racional de intervenciones farmacol\u00f3gicas. Uno de los modelos m\u00e1s destacados en la priorizaci\u00f3n cl\u00ednica es el diagrama de flujo GFT, que ha demostrado ser el m\u00e1s adecuado entre los modelos de triaje disponibles4<\/sup>. Este modelo permite clasificar de forma m\u00e1s eficiente los casos, facilitando una atenci\u00f3n oportuna y diferenciada, sobre todo cuando se trata de cefaleas secundarias potencialmente graves.<\/p>\n

En cuanto a las migra\u00f1as, el tratamiento se basa en dos pilares fundamentales: el cambio en el estilo de vida y el manejo farmacol\u00f3gico. En relaci\u00f3n con lo primero, se recomienda evitar factores desencadenantes como el estr\u00e9s, adoptar una higiene del sue\u00f1o adecuada, moderar el uso de pantallas electr\u00f3nicas, mantener una dieta saludable y realizar ejercicio aer\u00f3bico con regularidad. Estos cambios pueden contribuir significativamente a disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis migra\u00f1osas6,9<\/sup>.<\/p>\n

En lo farmacol\u00f3gico, se distinguen dos enfoques: el tratamiento agudo y el tratamiento profil\u00e1ctico. El primero se orienta a detener el episodio de migra\u00f1a una vez iniciado, mientras que el segundo busca prevenir o reducir su recurrencia. En el tratamiento agudo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales representan la primera opci\u00f3n terap\u00e9utica, con un uso m\u00e1ximo recomendado de tres veces por semana. Si estos no son efectivos, se recurre a triptanes, f\u00e1rmacos permitidos a partir de los seis a\u00f1os de edad. Por su parte, el tratamiento profil\u00e1ctico se indica en pacientes que presentan m\u00e1s de un episodio por semana o m\u00e1s de cuatro al mes, as\u00ed como en aquellos cuya respuesta al tratamiento agudo es limitada. Algunos autores sugieren iniciar la profilaxis cuando la puntuaci\u00f3n en el instrumento PEDMIDAS supera los 30 puntos, lo cual indica un impacto funcional significativo6<\/sup>.<\/p>\n

Al llegar a una sala de emergencias, la primera l\u00ednea de abordaje contempla medidas como la hidrataci\u00f3n intravenosa. Esto se justifica en pacientes con v\u00f3mitos o disminuci\u00f3n de la ingesta oral debido a las n\u00e1useas, aunque la eficacia de esta intervenci\u00f3n aislada ha demostrado ser limitada, mejorando los s\u00edntomas \u00fanicamente en el 17% de los casos evaluados8<\/sup>. Por otro lado, el uso de opioides no est\u00e1 recomendado como opci\u00f3n de primera l\u00ednea en el tratamiento de cefaleas agudas, seg\u00fan las principales gu\u00edas cl\u00ednicas8<\/sup>.<\/p>\n

En presencia de n\u00e1useas o v\u00f3mitos, es preferible el uso de antagonistas de los receptores de dopamina como la proclorperazina, clorpromazina o metoclopramida. La proclorperazina, administrada por v\u00eda intravenosa a una dosis de 0.15 mg\/kg (m\u00e1ximo 10 mg), ha mostrado una tasa de reducci\u00f3n del dolor del 84% en la primera hora, posicion\u00e1ndola como una de las opciones m\u00e1s eficaces8<\/sup>. Entre los AINE disponibles por v\u00eda intravenosa, el ketorolaco a 0.5 mg\/kg (hasta 30 mg) ha demostrado una eficacia del 55% en una hora, siendo una opci\u00f3n habitual si el paciente ya ha usado AINE orales sin \u00e9xito. El naproxeno IV es otra alternativa v\u00e1lida cuando est\u00e1 disponible8<\/sup>.<\/p>\n

Un desarrollo reciente en el campo farmacol\u00f3gico es la aprobaci\u00f3n del celecoxib para el tratamiento de migra\u00f1as, aunque su uso en cefaleas pedi\u00e1tricas a\u00fan se encuentra en evaluaci\u00f3n, a pesar de que ya se ha aprobado su uso para otras condiciones reumatol\u00f3gicas en esta poblaci\u00f3n8<\/sup>. En cuanto a los triptanes, su mayor eficacia se logra cuando son administrados al inicio del episodio. En el entorno de urgencias, su respuesta suele ser m\u00e1s limitada, aunque estudios con sumatript\u00e1n intranasal a dosis de 20 mg han demostrado una tasa de reducci\u00f3n del dolor del 86% a las dos horas8<\/sup>.<\/p>\n

Si las estrategias iniciales no resultan efectivas, se puede recurrir a abordajes de segunda l\u00ednea. Entre estos destaca el uso del sulfato de magnesio en infusi\u00f3n a dosis de 30 mg\/kg (m\u00e1ximo 2000 mg), con una tasa de mejor\u00eda de aproximadamente el 35%, incluso en casos de estatus migra\u00f1oso16<\/sup>. Otra alternativa en esta categor\u00eda es el valproato de sodio, administrado a 20 mg\/kg (m\u00e1ximo 1000 mg), cuya eficacia var\u00eda entre el 33.3% y el 78% en distintas series de pacientes16<\/sup>.<\/p>\n

Cuando persisten los s\u00edntomas a pesar de estas intervenciones, se recurre al abordaje de tercera l\u00ednea. En este nivel se incluye la dihidroergotamina intravenosa, utilizada en pacientes mayores de 10 a\u00f1os o con peso superior a 25 kg, a una dosis de 1 mg cada 8 horas. En menores de dicho peso o edad, la dosis recomendada es de 0.5 mg cada 8 horas. La eficacia reportada, luego de entre 5 y 7 dosis, alcanza el 74.4%8<\/sup>.<\/p>\n

Finalmente, una opci\u00f3n avanzada y con resultados prometedores es el bloqueo de nervios perif\u00e9ricos. Esta t\u00e9cnica ha demostrado utilidad en pacientes con migra\u00f1a refractaria o estatus migra\u00f1oso que no han respondido a tratamientos de primera ni segunda l\u00ednea. Un estudio retrospectivo en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica hospitalizada revel\u00f3 que un 49% de los pacientes tratados con bloqueos nerviosos experiment\u00f3 una mejor\u00eda superior al 50%, adem\u00e1s de una reducci\u00f3n en el tiempo de hospitalizaci\u00f3n. Los nervios com\u00fanmente bloqueados incluyen los occipitales mayores y menores, los supraorbitarios y los aur\u00edculotemporales, utilizando bupivaca\u00edna al 0.5% como anest\u00e9sico local8<\/sup>.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/h2>\n

En el abordaje cl\u00ednico de las cefaleas, identificar adecuadamente las denominadas \u00abred flags\u00bb o se\u00f1ales de alerta resulta esencial para diferenciar entre una cefalea benigna y una potencialmente letal. Estas banderas rojas orientan al personal m\u00e9dico hacia diagn\u00f3sticos diferenciales que requieren una atenci\u00f3n urgente o especializada, ayudando a prevenir desenlaces adversos.<\/p>\n

Un ejemplo cl\u00e1sico y particularmente cr\u00edtico es la cefalea en trueno, denominada as\u00ed por su inicio abrupto e intensidad m\u00e1xima en segundos. Este tipo de cefalea es considerada una bandera roja en la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica debido a su asociaci\u00f3n con patolog\u00edas graves. Aunque suele relacionarse con eventos vasculares intracraneales como hemorragias subaracnoideas, tambi\u00e9n puede manifestarse en situaciones menos convencionales, como en el contexto de una disecci\u00f3n a\u00f3rtica. Esta \u00faltima, si bien es una entidad poco frecuente en comparaci\u00f3n con otras causas de cefalea, representa una emergencia m\u00e9dica de desenlace potencialmente catastr\u00f3fico. En especial en personas con antecedentes cardiovasculares, una neuroimagen normal no descarta esta posibilidad, por lo que la cefalea en trueno debe estudiarse con profundidad, a\u00fan en ausencia de otros s\u00edntomas evidentes17<\/sup>.<\/p>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, contar con un enfoque sistem\u00e1tico mediante la identificaci\u00f3n de \u00abred flags\u00bb permite guiar los estudios complementarios adecuados. En la tabla presentada se resumen los principales signos de alarma, sus diagn\u00f3sticos diferenciales m\u00e1s probables y los ex\u00e1menes sugeridos para su evaluaci\u00f3n. Por ejemplo, la aparici\u00f3n de cefalea despu\u00e9s de los 50 a\u00f1os obliga a descartar procesos como arteritis temporal o lesiones ocupantes de espacio, siendo \u00fatiles pruebas como la velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG) y la neuroimagen. La cefalea de inicio s\u00fabito, adem\u00e1s de asociarse a hemorragias, puede ser manifestaci\u00f3n de una apoplej\u00eda hipofisaria o una malformaci\u00f3n vascular, requiriendo estudios como neuroimagen y punci\u00f3n lumbar.10<\/sup><\/p>\n

Asimismo, el empeoramiento progresivo en frecuencia e intensidad de una cefalea puede sugerir causas como hematomas subdurales o abuso de medicamentos. Las cefaleas en personas inmunocomprometidas, como quienes viven con VIH o padecen c\u00e1ncer, deben evaluarse en busca de infecciones o met\u00e1stasis cerebrales. Igualmente, s\u00edntomas sist\u00e9micos como fiebre podr\u00edan indicar meningitis o infecciones m\u00e1s generalizadas. Los signos neurol\u00f3gicos focales o la presencia de edema de papila exigen una evaluaci\u00f3n inmediata mediante neuroimagen, pues podr\u00edan representar lesiones intracraneales, pseudotumor cerebral u otras condiciones graves.Finalmente, no debe subestimarse la cefalea posterior a un trauma, la cual puede estar vinculada con hemorragias intracraneales o hematomas subdurales o epidurales, que requieren neuroimagen detallada del cr\u00e1neo y, si se sospecha, de la columna cervical.10,14<\/sup><\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

En conclusi\u00f3n, el reconocimiento oportuno de las \u00abred flags\u00bb en pacientes con cefalea constituye un pilar fundamental para diferenciar entre condiciones benignas y potencialmente letales. El enfoque cl\u00ednico basado en estas se\u00f1ales de alerta permite priorizar estudios diagn\u00f3sticos adecuados y acelerar intervenciones terap\u00e9uticas, lo cual resulta vital en emergencias neurol\u00f3gicas o vasculares como la hemorragia subaracnoidea, meningitis, o la menos frecuente pero grave disecci\u00f3n a\u00f3rtica.<\/p>\n

El tratamiento de la migra\u00f1a, una de las causas m\u00e1s comunes de cefalea, requiere un abordaje integral que combine estrategias no farmacol\u00f3gicas con terapias agudas y profil\u00e1cticas bien indicadas. La implementaci\u00f3n de medidas de higiene del sue\u00f1o, reducci\u00f3n del estr\u00e9s y actividad f\u00edsica regular, junto con el uso juicioso de AINE, triptanos y, en casos seleccionados, agentes profil\u00e1cticos, ha demostrado eficacia en la reducci\u00f3n de la frecuencia e intensidad de los episodios.<\/p>\n

En escenarios de urgencia, el tratamiento escalonado seg\u00fan la respuesta cl\u00ednica del o la paciente \u2014desde la hidrataci\u00f3n y AINE hasta el uso de antagonistas dopamin\u00e9rgicos, sulfato de magnesio, valproato de sodio, y en casos refractarios, dihidroergotamina o bloqueos nerviosos\u2014 permite una atenci\u00f3n adaptada a la severidad del cuadro y reduce complicaciones asociadas.<\/p>\n

Por tanto, una adecuada evaluaci\u00f3n cl\u00ednica, basada en una historia detallada, examen f\u00edsico exhaustivo y conocimiento de los signos de alarma, constituye la herramienta m\u00e1s poderosa del personal de salud para garantizar una atenci\u00f3n segura, oportuna y efectiva en el manejo de las cefaleas, con especial \u00e9nfasis en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica y adolescente.<\/p>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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