{"id":81511,"date":"2025-06-13T15:13:45","date_gmt":"2025-06-13T13:13:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81511"},"modified":"2025-06-10T11:24:09","modified_gmt":"2025-06-10T09:24:09","slug":"nauseas-y-vomitos-postoperatorios-nvpo-revision-de-las-mejores-practicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nauseas-y-vomitos-postoperatorios-nvpo-revision-de-las-mejores-practicas\/","title":{"rendered":"N\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios (NVPO): revisi\u00f3n de las mejores pr\u00e1cticas"},"content":{"rendered":"

N\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios (NVPO): revisi\u00f3n de las mejores pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Autora principal:<\/strong> Paulina Alvarado S\u00f3ffia<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 11; 626<\/p>\n

Postoperative nausea and vomiting (PONV): review of best practices<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 4 de mayo de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 9 de junio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 11; 626<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Paulina Alvarado S\u00f3ffia, M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios (NVPO) son complicaciones comunes y significativas tras procedimientos quir\u00fargicos, las cuales pueden afectar negativamente la recuperaci\u00f3n del paciente y alargar la estancia hospitalaria. A pesar de los avances en t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas y medicina perioperatoria, las NVPO continuan representando un desaf\u00edo cl\u00ednico. Este art\u00edculo revisa y sintetiza las estrategias m\u00e1s actualizadas para el manejo y la prevenci\u00f3n de las NVPO, incluyendo la evaluaci\u00f3n de factores de riesgo, el uso de f\u00e1rmacos antiem\u00e9ticos y la aplicaci\u00f3n de intervenciones no farmacol\u00f3gicas. Se hace especial \u00e9nfasis en la individualizaci\u00f3n del enfoque profil\u00e1ctico seg\u00fan el riesgo de cada paciente, as\u00ed como en el tratamiento de rescate.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

n\u00e1useas, v\u00f3mitos, anestesia general, antiem\u00e9ticos, escala de Apfel.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Postoperative nausea and vomiting (PONV) are common and significant complications following surgical procedures, which can negatively affect patient recovery and prolong hospital stay. Despite advances in anesthetic techniques and perioperative medicine, PONV continues to represent a clinical challenge. This article reviews and summarizes the most up-to-date strategies for the management and prevention of PONV, including risk factor assessment, the use of antiemetic medications, and nonpharmacological interventions. Special emphasis is placed on individualizing the prophylactic approach based on individual patient risk, as well as on rescue therapy.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

nausea, vomiting, general anesthesia, antiemetics, Apfel scale.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

Las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios (NVPO) representan una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes tras la cirug\u00eda, afectando significativamente la experiencia del paciente y pudiendo producir diversas complicaciones. A pesar de los avances en la anestesia y la medicina perioperatoria, las NVPO persisten como un desaf\u00edo cl\u00ednico habitual. Su incidencia puede alcanzar hasta un 80% en pacientes con factores de riesgo no tratados, lo que pone de manifiesto la necesidad de un enfoque integral y actualizado para su prevenci\u00f3n y manejo de rescate (1, 2).<\/p>\n

El abordaje de la NVPO requiere la comprensi\u00f3n de una fisiopatolog\u00eda compleja que involucra m\u00faltiples neurotransmisores y v\u00edas centrales. As\u00ed mismo, la identificaci\u00f3n de factores de riesgo personales, anest\u00e9sicos y quir\u00fargicos permite una estratificaci\u00f3n adecuada y la selecci\u00f3n de estrategias preventivas y terap\u00e9uticas personalizadas. En este contexto, las gu\u00edas cl\u00ednicas internacionales y herramientas como la escala de Apfel han facilitado la toma de decisiones cl\u00ednicas (2, 4).<\/p>\n

Esta revisi\u00f3n sintetiza las mejores pr\u00e1cticas actuales para el abordaje de las NVPO, incluyendo su epidemiolog\u00eda, factores de riesgo, fisiopatolog\u00eda, intervenciones farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas, as\u00ed como el manejo profil\u00e1ctico y de rescate. A trav\u00e9s de la recopilaci\u00f3n y el an\u00e1lisis de la literatura reciente, se busca proporcionar una gu\u00eda clara y actualizada para el abordaje profil\u00e1ctico y sintom\u00e1tico de las NVPO (8).<\/p>\n

M\u00e9todo<\/h2>\n

Para la confecci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se utilizaron 13 art\u00edculos seleccionados, obtenidos de las fuentes digitales Elsevier y PubMed, aparte de art\u00edculos proporcionados por la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). Para la b\u00fasqueda se utilizaron palabras clave relacionadas como \u00abn\u00e1useas y v\u00f3mitos posoperatorios\u00bb, \u00abantiem\u00e9ticos\u00bb, \u00abfactores de riesgo\u00bb, \u00abprofilaxis\u00bb y \u00abmanejo\u00bb. Dentro de las caracter\u00edsticas importantes de esta revisi\u00f3n se encuentra la fecha de publicaci\u00f3n de las fuentes bibliogr\u00e1ficas, la cual abarca un m\u00e1ximo de cinco a\u00f1os de antig\u00fcedad (2020-2024), y el idioma, incluyendo bibliograf\u00eda tanto en espa\u00f1ol como en ingl\u00e9s.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n

Las NVPO representan una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes en el entorno quir\u00fargico, con una incidencia estimada entre el 20% y el 30% en pacientes sometidos a anestesia general. Sin embargo, esta cifra puede elevarse hasta un 80% en individuos con factores de riesgo, lo que refleja la complejidad y variabilidad de su abordaje (2).<\/p>\n

Diversos estudios han clasificado los factores de riesgo en tres grandes grupos: personales, anest\u00e9sicos y quir\u00fargicos. Dentro del grupo personal, se ha demostrado que el sexo femenino, el estado de no fumador, la edad menor a 50 a\u00f1os y los antecedentes de NVPO o cinetosis aumentan significativamente la probabilidad de presentar esta complicaci\u00f3n. Desde la perspectiva quir\u00fargica, ciertas intervenciones presentan un riesgo intr\u00ednseco mayor de NVPO, particularmente aquellas que implican manipulaci\u00f3n visceral o de estructuras vestibulares. Este es el caso de las cirug\u00edas ginecol\u00f3gicas, laparosc\u00f3picas, oft\u00e1lmicas, otorrinolaringol\u00f3gicas y neuroquir\u00fargicas, donde la estimulaci\u00f3n mec\u00e1nica y la distensi\u00f3n abdominal contribuyen al est\u00edmulo em\u00e9tico (2-4, 7, 10).<\/p>\n

En el \u00e1mbito anest\u00e9sico, el uso de agentes inhalatorios como sevofluorano, la administraci\u00f3n de \u00f3xido nitroso y el empleo de opioides en el periodo perioperatorio se han asociado de forma consistente con un aumento de la incidencia de NVPO. Los pacientes sometidos a anestesia general presentan un riesgo superior frente a aquellos que reciben anestesia regional o local. Asimismo, factores como la duraci\u00f3n prolongada del procedimiento y la inestabilidad hemodin\u00e1mica intraoperatoria contribuyen al desarrollo de esta complicaci\u00f3n, subrayando la importancia de una anestesia cuidadosamente planificada (6, 7).<\/p>\n

En los entornos de cirug\u00eda mayor ambulatoria, la NVPO se ha consolidado como una causa frecuente de retraso en el alta y readmisi\u00f3n no planificada, comprometiendo la eficiencia del cuidado y la satisfacci\u00f3n del paciente. Esta problem\u00e1tica ha impulsado la implementaci\u00f3n de protocolos orientados a su prevenci\u00f3n y manejo temprano, pero pesar de los avances farmacol\u00f3gicos y anest\u00e9sicos, las NVPO contin\u00faan estando subdiagnosticadas y subtratadas en muchos centros. Por tanto, una evaluaci\u00f3n preoperatoria sistem\u00e1tica que considere tanto los factores individuales como contextuales es esencial para mejorar los resultados cl\u00ednicos y reducir el impacto de esta complicaci\u00f3n (3, 5, 8, 10).<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos constituyen respuestas fisiol\u00f3gicas complejas, mediadas por una intrincada red de se\u00f1ales neuronales que integran est\u00edmulos perif\u00e9ricos y centrales. El v\u00f3mito, como acto reflejo coordinado, implica la activaci\u00f3n del centro del v\u00f3mito ubicado en el bulbo raqu\u00eddeo, espec\u00edficamente en la formaci\u00f3n reticular, que regula la actividad de m\u00faltiples estructuras musculares implicadas en la expulsi\u00f3n g\u00e1strica. Este centro recibe aferencias desde diversas fuentes: el tracto gastrointestinal, el sistema vestibular, la corteza cerebral y el \u00e1rea postrema o zona gatillo quimiorreceptora, situada en el piso del cuarto ventr\u00edculo, fuera de la barrera hematoencef\u00e1lica (1, 5).<\/p>\n

La zona gatillo quimiorreceptora (ZQC) es especialmente sensible a est\u00edmulos em\u00e9ticos circulantes, como f\u00e1rmacos, toxinas y productos end\u00f3genos. Esta estructura contiene receptores para diversos neurotransmisores involucrados en la g\u00e9nesis del v\u00f3mito, incluyendo serotonina (5-HT3), dopamina (D2), histamina (H1), acetilcolina (muscar\u00ednicos) y sustancia P (receptores NK-1). La estimulaci\u00f3n de estos receptores desencadena se\u00f1ales que convergen en el centro del v\u00f3mito, integrando la respuesta em\u00e9tica final (1, 3, 5).<\/p>\n

En el contexto espec\u00edfico de las NVPO, los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos reflejan la activaci\u00f3n simult\u00e1nea de m\u00faltiples v\u00edas. Durante y despu\u00e9s de la cirug\u00eda, la manipulaci\u00f3n visceral, la distensi\u00f3n g\u00e1strica, la hipoxia, el dolor, la ansiedad, la hipotensi\u00f3n y los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos (en especial los opioides y los agentes inhalatorios) pueden estimular la ZQC o las v\u00edas vagales aferentes desde el tracto gastrointestinal. Estas se\u00f1ales aferentes activan el n\u00facleo del tracto solitario, una estructura clave en la integraci\u00f3n de la se\u00f1al em\u00e9tica que proyecta al centro del v\u00f3mito (2, 6, 7).<\/p>\n

Un papel destacado lo desempe\u00f1a la serotonina, liberada por las c\u00e9lulas enterocromafines del intestino delgado en respuesta a la agresi\u00f3n quir\u00fargica o farmacol\u00f3gica. La serotonina se une a los receptores 5-HT3 en las terminaciones del nervio vago, transmitiendo se\u00f1ales hacia el tronco encef\u00e1lico. Paralelamente, los opioides y anest\u00e9sicos inhalados pueden actuar directamente sobre la ZQC o alterar la motilidad gastrointestinal, prolongando el vaciamiento g\u00e1strico y contribuyendo al est\u00edmulo em\u00e9tico (5, 6, 8).<\/p>\n

La sinergia de estas v\u00edas justifica la necesidad de una estrategia antiem\u00e9tica multimodal. Adem\u00e1s, factores individuales como la susceptibilidad gen\u00e9tica, el sexo femenino y antecedentes de cinetosis pueden reflejar una mayor sensibilidad a estas rutas neuroqu\u00edmicas. La identificaci\u00f3n de estas diferencias interindividuales permite una mejor personalizaci\u00f3n del tratamiento, especialmente cuando se reconoce que no existe un \u00fanico mecanismo responsable de este fen\u00f3meno, sino una superposici\u00f3n de se\u00f1ales perif\u00e9ricas y centrales (3, 4, 12).<\/p>\n

F\u00e1rmacos antiem\u00e9ticos<\/h2>\n

Los f\u00e1rmacos antiem\u00e9ticos (tabla 3) son esenciales en el abordaje de las NVPO y se clasifican en diversas categor\u00edas, seg\u00fan su mecanismo de acci\u00f3n y sus efectos terap\u00e9uticos. Entre ellos se encuentran los antagonistas de los receptores de serotonina, dopamina, muscar\u00ednicos, histamina, neurocinina-1 y los glucocorticoides. Cada clase de f\u00e1rmacos tiene un perfil espec\u00edfico de indicaciones y efectos adversos, lo que hace necesario personalizar el tratamiento seg\u00fan las caracter\u00edsticas del paciente y el tipo de cirug\u00eda (5, 8).<\/p>\n

Antagonistas de los receptores de serotonina<\/h3>\n

Los antagonistas de los receptores 5-hidroxitriptamina tipo 3 (5-HT3) constituyen una de las clases farmacol\u00f3gicas m\u00e1s eficaces y com\u00fanmente empleadas para la prevenci\u00f3n y tratamiento de las NVPO. Su mecanismo de acci\u00f3n se basa en el bloqueo selectivo de los receptores 5-HT3 localizados tanto en las terminaciones vagales del tracto gastrointestinal como en la ZQC. Al inhibir esta v\u00eda serotonin\u00e9rgica, se interrumpe la transmisi\u00f3n aferente desde el intestino hacia el sistema nervioso central, interfiriendo con la activaci\u00f3n del reflejo em\u00e9tico (1, 5).<\/p>\n

Ondansetr\u00f3n es el representante m\u00e1s ampliamente utilizado de esta familia, aunque otros agentes como granisetr\u00f3n, tropisetr\u00f3n, dolasetr\u00f3n y palonosetr\u00f3n tambi\u00e9n han demostrado eficacia en diversos estudios cl\u00ednicos. Palonosetr\u00f3n, en particular, destaca por su semivida de hasta 40 horas y su afinidad superior por los receptores 5-HT3, lo que le confiere un perfil favorable para la prevenci\u00f3n de NVPO de aparici\u00f3n tard\u00eda, y una mayor eficacia como agente profil\u00e1ctico de una sola dosis (5, 11).<\/p>\n

La evidencia disponible respalda el uso de estos antagonistas como f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea en pacientes con riesgo moderado o alto de NVPO. De hecho, las gu\u00edas cl\u00ednicas internacionales los recomiendan como base del abordaje profil\u00e1ctico, especialmente cuando se combinan con f\u00e1rmacos de otras clases en una estrategia multimodal. Una metaan\u00e1lisis publicado por Weibel et al. confirm\u00f3 que los antagonistas 5-HT3, en particular palonosetr\u00f3n, presentan una relaci\u00f3n beneficio-riesgo superior comparada con otros agentes antiem\u00e9ticos usados de forma aislada (8, 11).<\/p>\n

En t\u00e9rminos de seguridad, estos f\u00e1rmacos son generalmente bien tolerados. Los efectos adversos m\u00e1s comunes incluyen cefalea, estre\u00f1imiento y prolongaci\u00f3n del intervalo QT, siendo este \u00faltimo particularmente relevante con ondansetr\u00f3n en dosis altas o en pacientes con predisposici\u00f3n a arritmias. No obstante, el perfil de seguridad es considerado adecuado para su uso en una amplia gama de contextos quir\u00fargicos, incluidos procedimientos ambulatorios (1, 3).<\/p>\n

Antagonistas de los receptores de dopamina<\/h3>\n

Los antagonistas dopamin\u00e9rgicos act\u00faan bloqueando los receptores D2 localizados principalmente en la ZQC del \u00e1rea postrema, una regi\u00f3n clave en la regulaci\u00f3n del reflejo del v\u00f3mito. Su eficacia en el manejo de las NVPO radica en la inhibici\u00f3n de se\u00f1ales dopamin\u00e9rgicas que, al ser activadas por t\u00f3xicos, anest\u00e9sicos o agentes emet\u00f3genos, desencadenan el reflejo em\u00e9tico a trav\u00e9s de conexiones al centro del v\u00f3mito en el bulbo raqu\u00eddeo (1, 5).<\/p>\n

Dentro de esta familia, existen dos subgrupos cl\u00ednicamente relevantes: los antipsic\u00f3ticos, como droperidol y haloperidol, y los agentes procin\u00e9ticos gastrointestinales, como metoclopramida, amisulprida y domperidona. Los primeros, derivados de las butirofenonas, fueron inicialmente dise\u00f1ados como neurol\u00e9pticos pero han demostrado una potente acci\u00f3n antiem\u00e9tica a dosis bajas. Droperidol, en particular, ha sido ampliamente utilizado en el contexto perioperatorio, sin embargo, su uso disminuy\u00f3 tras advertencias regulatorias por el riesgo de prolongaci\u00f3n del intervalo QT. No obstante, estudios m\u00e1s recientes han respaldado su seguridad cuando se administra en dosis bajas y con monitorizaci\u00f3n adecuada (2, 5, 11).<\/p>\n

Metoclopramida, en cambio, combina un efecto central moderado sobre los receptores D2 con una acci\u00f3n perif\u00e9rica procin\u00e9tica a nivel gastrointestinal, facilitando el vaciamiento g\u00e1strico y reduciendo la distensi\u00f3n que puede precipitar n\u00e1useas. Aunque su eficacia antiem\u00e9tica es inferior a la de los antagonistas 5-HT3, sigue siendo \u00fatil en el tratamiento de rescate y en pacientes seleccionados, especialmente cuando se desea mejorar la motilidad digestiva (1, 6).<\/p>\n

La amisulprida act\u00faa mediante el bloqueo selectivo de los receptores dopamin\u00e9rgicos D2 y D3. A diferencia de otros antipsic\u00f3ticos, presenta baja afinidad por receptores serotonin\u00e9rgicos y muscar\u00ednicos, lo que contribuye a un mejor perfil de efectos adversos. Diversos estudios respaldan su eficacia, incluso en pacientes tratados con opioides, y avalan su seguridad en el entorno perioperatorio. La domperidona, por su parte, es un antagonista selectivo de los receptores D2 con acci\u00f3n predominantemente perif\u00e9rica, ya que atraviesa en menor medida la barrera hematoencef\u00e1lica. Esto reduce el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, haci\u00e9ndola \u00fatil en pacientes susceptibles a dichos efectos (1, 6).<\/p>\n

Ambos subgrupos comparten efectos adversos relacionados con la dopamina, como sedaci\u00f3n, somnolencia y, en algunos casos, s\u00edntomas extrapiramidales, particularmente en poblaciones vulnerables como los adultos mayores o pacientes pedi\u00e1tricos. La aparici\u00f3n de diston\u00edas agudas o discinesia tard\u00eda, aunque poco frecuente con dosis \u00fanicas, debe tenerse en cuenta (1, 3, 5).<\/p>\n

Antagonistas de los receptores muscar\u00ednicos<\/h3>\n

Los antagonistas muscar\u00ednicos act\u00faan bloqueando los receptores colin\u00e9rgicos muscar\u00ednicos, especialmente el subtipo M1, implicado en la transmisi\u00f3n del impulso nauseoso desde el o\u00eddo interno al centro del v\u00f3mito en el bulbo raqu\u00eddeo. Su utilidad se ha evidenciado principalmente en n\u00e1useas de origen vestibular pero tambi\u00e9n tienen un papel, aunque limitado, en el contexto de las NVPO (1, 5).<\/p>\n

El principal representante de esta clase en el \u00e1mbito quir\u00fargico es la escopolamina. Su formulaci\u00f3n en parche transd\u00e9rmico ha demostrado ser eficaz para prevenir las NVPO cuando se aplica al menos cuatro horas antes de la inducci\u00f3n anest\u00e9sica. Este m\u00e9todo ofrece una liberaci\u00f3n sostenida del f\u00e1rmaco durante 72 horas, lo que lo convierte en una opci\u00f3n atractiva para procedimientos prolongados o cuando se anticipa un alto riesgo de NVPO en el postoperatorio (5, 8).<\/p>\n

A pesar de su eficacia, la escopolamina no est\u00e1 exenta de efectos adversos, entre los que destacan la visi\u00f3n borrosa, sequedad bucal, sedaci\u00f3n, y confusi\u00f3n. Estas reacciones anticolin\u00e9rgicas pueden limitar su uso en ciertos grupos de pacientes, por lo que su indicaci\u00f3n debe hacerse con precauci\u00f3n y teniendo en cuenta la relaci\u00f3n riesgo-beneficio (2, 12).<\/p>\n

Aunque existen otros anticolin\u00e9rgicos como la atropina o la hioscina, su uso como antiem\u00e9ticos es poco frecuente y no est\u00e1 ampliamente respaldado por la literatura actual para la prevenci\u00f3n o tratamiento de NVPO. En general, los antagonistas muscar\u00ednicos se utilizan como parte de una estrategia combinada m\u00e1s que como agentes \u00fanicos, especialmente en pacientes con riesgo elevado o antecedentes de NVPO refractaria (8, 12).<\/p>\n

Antagonistas de los receptores de histamina<\/h3>\n

Los antagonistas de los receptores H1, com\u00fanmente utilizados como antihistam\u00ednicos en contextos al\u00e9rgicos, tambi\u00e9n poseen propiedades antiem\u00e9ticas que los hacen \u00fatiles en el manejo de las NVPO. Su mecanismo de acci\u00f3n se basa en el bloqueo de los receptores H1 en el \u00e1rea postrema y en las v\u00edas vestibulares del sistema nervioso central, interfiriendo con la transmisi\u00f3n de est\u00edmulos nauseosos de origen principalmente vestibular (1, 5).<\/p>\n

La difenhidramina y la prometazina son los principales representantes de esta clase. De ellos, la prometazina ha sido el m\u00e1s empleado en el entorno perioperatorio. Su eficacia como antiem\u00e9tico se ha documentado ampliamente, aunque su perfil de efectos adversos, como sedaci\u00f3n intensa, hipotensi\u00f3n y riesgo de extrapiramidalismo en dosis altas, ha limitado su uso en favor de otros agentes m\u00e1s selectivos y con mejor tolerabilidad (2, 8).<\/p>\n

La difenhidramina, ampliamente disponible y con un historial de seguridad bien conocido, se utiliza ocasionalmente en combinaci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos en pacientes con riesgo intermedio o como tratamiento de rescate. Sin embargo, la evidencia que respalda su uso espec\u00edfico en NVPO es limitada y menos robusta en comparaci\u00f3n con otras familias farmacol\u00f3gicas, como los antagonistas de serotonina o de neurocinina-1 (1, 5, 12).<\/p>\n

Aunque su uso ha disminuido con la aparici\u00f3n de agentes m\u00e1s eficaces y espec\u00edficos, los antagonistas H1 siguen siendo una herramienta terap\u00e9utica v\u00e1lida en contextos seleccionados, especialmente como parte de reg\u00edmenes combinados cuando se busca una sinergia farmacol\u00f3gica o cuando se presentan contraindicaciones para otros f\u00e1rmacos antiem\u00e9ticos (1, 2, 5).<\/p>\n

Antagonistas de los receptores de neurocinina-1<\/h3>\n

Los antagonistas de los receptores de neurocinina-1 (NK1) representan una de las opciones m\u00e1s avanzadas y eficaces para la prevenci\u00f3n de las NVPO, especialmente en pacientes con riesgo elevado. Estos f\u00e1rmacos act\u00faan bloqueando la acci\u00f3n de la sustancia P sobre los receptores NK1 localizados en el n\u00facleo del tracto solitario y el \u00e1rea postrema del tronco encef\u00e1lico, estructuras clave en el centro del v\u00f3mito (1, 5).<\/p>\n

El representante m\u00e1s conocido de esta clase es el aprepitant, un antagonista oral con una vida media prolongada, que ha demostrado una eficacia superior a la de otros f\u00e1rmacos cuando se utiliza en combinaci\u00f3n con antagonistas serotonin\u00e9rgicos y corticosteroides. Este enfoque tripartito se recomienda en las gu\u00edas internacionales para pacientes con tres o m\u00e1s factores de riesgo (5, 8).<\/p>\n

El fosaprepitant, una pro-droga de aprepitant, es utilizado con frecuencia en situaciones de alto riesgo debido a su eficacia comprobada. Al ser una pro-droga intravenosa, es una opci\u00f3n \u00fatil para aquellos pacientes que requieren una cobertura profil\u00e1ctica sin la posibilidad de tomar medicamentos por v\u00eda oral. Este medicamento, al igual que su versi\u00f3n oral, es particularmente \u00fatil en combinaci\u00f3n con antagonistas serotonin\u00e9rgicos y corticosteroides para proporcionar una protecci\u00f3n m\u00e1s completa contra las NVPO (5, 8).<\/p>\n

Aunque los antagonistas NK1 tienen un costo m\u00e1s elevado en comparaci\u00f3n con otras clases, su eficacia y duraci\u00f3n de acci\u00f3n los hacen especialmente valiosos en contextos ambulatorios complejos o en pacientes con antecedentes de NVPO refractaria. Adem\u00e1s, presentan un perfil de efectos adversos generalmente favorable, destacando la ausencia de sedaci\u00f3n, efectos extrapiramidales o interacciones significativas con anest\u00e9sicos (5, 8).<\/p>\n

Glucocorticoides<\/h3>\n

Los glucocorticoides son ampliamente utilizados en la prevenci\u00f3n de las NVPO debido a sus propiedades antiinflamatorias y antiem\u00e9ticas. Su mecanismo de acci\u00f3n se basa en su capacidad para reducir la inflamaci\u00f3n y la liberaci\u00f3n de mediadores qu\u00edmicos que estimulan el centro del v\u00f3mito en el cerebro (1, 5).<\/p>\n

La dexametasona se administra com\u00fanmente como parte de una estrategia multimodal, en combinaci\u00f3n con antagonistas de los receptores de serotonina y, en algunos casos, con antagonistas de los receptores de neurocinina-1. La administraci\u00f3n de dexametasona antes o durante la cirug\u00eda se ha asociado con una disminuci\u00f3n significativa en la incidencia de NVPO, especialmente en procedimientos quir\u00fargicos de alto riesgo (2, 8).<\/p>\n

A pesar de sus ventajas, los glucocorticoides deben usarse con precauci\u00f3n en ciertos pacientes, debido a los posibles efectos adversos como la hiperglucemia, la inmunosupresi\u00f3n y la retenci\u00f3n de l\u00edquidos, especialmente en aquellos con comorbilidades preexistentes. En general, la dexametasona tiene un perfil de seguridad favorable cuando se administra en dosis bajas y de forma controlada durante el perioperatorio (3, 5).<\/p>\n

La evidencia sugiere que, cuando se usa de manera adecuada, la dexametasona puede mejorar no solo la prevenci\u00f3n de las NVPO, sino tambi\u00e9n acelerar la recuperaci\u00f3n postoperatoria al reducir la inflamaci\u00f3n y mejorar el bienestar general del paciente. Sin embargo, su eficacia se maximiza cuando se combina con otras estrategias preventivas, como el uso de antagonistas de los receptores de serotonina y de neurocinina-1, en lugar de ser utilizada de forma aislada (5, 8).<\/p>\n

Manejo profil\u00e1ctico<\/h2>\n

El manejo profil\u00e1ctico de las NVPO se debe personalizar en funci\u00f3n del riesgo de cada paciente. Para ello, se utiliza la escala de Apfel (tabla 2), una herramienta ampliamente aceptada que ayuda a predecir la probabilidad de que un paciente experimentar\u00e1 NVPO, permitiendo as\u00ed una intervenci\u00f3n precoz y dirigida. La escala de Apfel eval\u00faa cuatro factores de riesgo: sexo femenino, no ser fumador, antecedentes de NVPO o cinetosis y uso de opioides perioperatorios. Cada factor suma un punto, lo que da lugar a un puntaje total de entre 0 y 4. Con base en este puntaje, se pueden establecer diferentes estrategias profil\u00e1cticas adaptadas al nivel de riesgo (4, 5, 8).<\/p>\n

Pacientes con bajo riesgo (0 puntos)<\/h3>\n

En pacientes con 0 puntos, la probabilidad de desarrollar NVPO es baja, alrededor del 10%. En estos casos, la profilaxis farmacol\u00f3gica no suele ser necesaria. La prevenci\u00f3n en este grupo se basa principalmente en medidas no farmacol\u00f3gicas, como una correcta hidrataci\u00f3n, control adecuado del dolor y, cuando sea posible, la utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas regionales o locales, que presentan menor riesgo de NVPO en comparaci\u00f3n con la anestesia general (5, 7, 10).<\/p>\n

Pacientes con riesgo moderado (1-2 puntos)<\/h3>\n

Para estos pacientes, el riesgo de NVPO aumenta a un 20-50%. En estos casos, es recomendable implementar una profilaxis farmacol\u00f3gica. Los medicamentos de primera l\u00ednea en este grupo son los antagonistas de los receptores de serotonina y dexametasona, que se administra preferentemente durante el inicio de la anestesia. El uso combinado de estas opciones ha mostrado eficacia significativa en la reducci\u00f3n de la frecuencia de NVPO en este grupo de riesgo (5, 7, 10).<\/p>\n

Pacientes con alto riesgo (3-4 puntos)<\/h3>\n

En estos pacientes el riesgo de NVPO alcanza un 60-80%. Este grupo requiere una estrategia agresiva y combinada de prevenci\u00f3n. Si bien la combinaci\u00f3n de antagonistas de serotonina y dexametasona sigue siendo fundamental, se recomienda a\u00f1adir f\u00e1rmacos adicionales como un antagonista de los receptores de neurocinina-1 (NK1), tal como fosaprepitant, o un antagonista de los receptores de dopamina, como clorpromazina o haloperidol (7-9).<\/p>\n

La identificaci\u00f3n temprana de los pacientes en riesgo de desarrollar NVPO debe considerarse un pilar esencial de la evaluaci\u00f3n preoperatoria. Si bien la escala de Apfel proporciona una herramienta crucial para estratificar el riesgo, su interpretaci\u00f3n debe integrarse con otros elementos contextuales, como el tipo de procedimiento quir\u00fargico, la t\u00e9cnica anest\u00e9sica seleccionada y la presencia de comorbilidades que podr\u00edan modificar la respuesta del paciente (6, 10, 12).<\/p>\n

La implementaci\u00f3n de una estrategia profil\u00e1ctica escalonada y personalizada, basada en esta evaluaci\u00f3n integral, no solo optimiza la prevenci\u00f3n de NVPO, sino que tambi\u00e9n reduce la necesidad de intervenciones terap\u00e9uticas posteriores, las cuales pueden ser menos eficaces y m\u00e1s costosas. Es, por tanto, mucho m\u00e1s eficiente y seguro prevenir que tratar. Una vez determinado el nivel de riesgo, la administraci\u00f3n profil\u00e1ctica debe iniciarse de manera proactiva y ajustarse seg\u00fan la evoluci\u00f3n cl\u00ednica. La monitorizaci\u00f3n durante y despu\u00e9s del acto quir\u00fargico es crucial para evaluar la eficacia del abordaje preventivo y realizar las modificaciones necesarias en caso de respuesta sub\u00f3ptima.<\/p>\n

Tratamiento de rescate<\/h2>\n

A pesar de la administraci\u00f3n adecuada de profilaxis antiem\u00e9tica, un porcentaje no despreciable de pacientes puede desarrollar NVPO. Esta situaci\u00f3n requiere una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica oportuna y eficaz. El tratamiento de rescate debe estar guiado por el principio de evitar la repetici\u00f3n del mismo f\u00e1rmaco o clase farmacol\u00f3gica utilizada en la profilaxis, a fin de prevenir la habituaci\u00f3n y maximizar la respuesta cl\u00ednica (9, 12).<\/p>\n

En pacientes de bajo riesgo que no recibieron profilaxis y desarrollan NVPO, se puede administrar un solo agente antiem\u00e9tico como tratamiento de rescate. En estos casos, el uso de antagonistas serotonin\u00e9rgicos o dopamin\u00e9rgicos suele ser efectivo. La elecci\u00f3n depender\u00e1 del perfil del paciente y de la disponibilidad del f\u00e1rmaco (9).<\/p>\n

En pacientes de riesgo moderado que recibieron un agente profil\u00e1ctico \u00fanico y presentan NVPO, el tratamiento de rescate debe emplear un f\u00e1rmaco de clase distinta. Por ejemplo, si se administr\u00f3 ondansetr\u00f3n como profilaxis, se puede optar por dexametasona o droperidol como tratamiento de rescate. Alternativamente, el uso de antagonistas de neurocinina-1 cuando est\u00e9n disponibles pueden considerarse en pacientes con respuesta sub\u00f3ptima a otros agentes (8, 9).<\/p>\n

En pacientes de alto riesgo que recibieron una profilaxis multimodal y a\u00fan as\u00ed desarrollan NVPO, el abordaje debe ser m\u00e1s agresivo. Es crucial no repetir ninguna de las clases utilizadas previamente. En estos casos, los antiem\u00e9ticos con mecanismos alternativos, como la escopolamina transd\u00e9rmica (antimuscar\u00ednico) o un segundo agente no empleado en la profilaxis (por ejemplo, metoclopramida si no se us\u00f3 previamente), pueden representar opciones v\u00e1lidas. Adem\u00e1s, en pacientes refractarios, la administraci\u00f3n intravenosa de antiem\u00e9ticos combinados o en dosis repetidas, bajo monitoreo, puede ser necesaria (9, 12).<\/p>\n

Estrategias no farmacol\u00f3gicas<\/h2>\n

Si bien la farmacoterapia representa el pilar fundamental en la prevenci\u00f3n y tratamiento de las NVPO, las estrategias no farmacol\u00f3gicas han cobrado relevancia en los \u00faltimos a\u00f1os como complemento eficaz y seguro. Estas intervenciones, aunque frecuentemente subestimadas, pueden desempe\u00f1ar un papel clave en la reducci\u00f3n de la incidencia y severidad de los s\u00edntomas, especialmente cuando se aplican de forma sistem\u00e1tica como parte de un protocolo integral perioperatorio (5, 13).<\/p>\n

Una de las medidas m\u00e1s estudiadas es la administraci\u00f3n intravenosa de dextrosa preoperatoria, la cual ha mostrado en diversos ensayos cl\u00ednicos una disminuci\u00f3n significativa en la aparici\u00f3n de NVPO. Se presume que su efecto se debe a la estabilizaci\u00f3n de la glucemia y la mejora del metabolismo energ\u00e9tico, factores que influyen en la homeostasis gastrointestinal. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica con metaan\u00e1lisis confirm\u00f3 que esta estrategia puede ser particularmente beneficiosa en pacientes con riesgo leve a moderado (5, 13).<\/p>\n

Otra intervenci\u00f3n efectiva es el uso de estimulaci\u00f3n por acupresi\u00f3n o electroacupuntura, particularmente en el punto de acupuntura P6 (Neiguan), localizado en la cara anterior del antebrazo. Esta t\u00e9cnica ha sido validada por la evidencia como un m\u00e9todo seguro, de bajo costo y sin efectos adversos significativos, con eficacia comparable a algunos antiem\u00e9ticos en poblaciones seleccionadas. Su utilizaci\u00f3n es especialmente atractiva en pacientes que rechazan o no toleran bien los f\u00e1rmacos, como mujeres embarazadas, adultos mayores o pacientes con antecedentes de reacciones adversas a medicamentos antiem\u00e9ticos (5, 13).<\/p>\n

En el \u00e1mbito anest\u00e9sico, la modificaci\u00f3n de las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas tambi\u00e9n puede contribuir significativamente. Evitar el uso de \u00f3xido nitroso, reducir la exposici\u00f3n a agentes inhalatorios y minimizar el empleo de opioides mediante el uso de estrategias multimodales de analgesia, como anestesia regional o infusi\u00f3n de lidoca\u00edna, han demostrado reducir la incidencia de NVPO. Estas intervenciones son particularmente relevantes en cirug\u00edas de alto riesgo o en pacientes que presentan m\u00faltiples factores predisponentes (7, 12).<\/p>\n

Asimismo, una adecuada hidrataci\u00f3n perioperatoria, el control del dolor y la disminuci\u00f3n del estr\u00e9s quir\u00fargico mediante t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n y una adecuada comunicaci\u00f3n preoperatoria pueden influir positivamente en la respuesta del paciente. Estas medidas ayudan a preservar la motilidad g\u00e1strica y mejorar el confort general, lo cual repercute directamente en la reducci\u00f3n de eventos em\u00e9ticos postoperatorios (3, 10).<\/p>\n

En conjunto, estas estrategias no farmacol\u00f3gicas deben considerarse no como sustitutos, sino como aliados de las intervenciones farmacol\u00f3gicas. Su integraci\u00f3n en los protocolos institucionales puede mejorar los resultados cl\u00ednicos, reducir la necesidad de medicaci\u00f3n adicional y contribuir a una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida y satisfactoria del paciente.<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

Las NVPO contin\u00faan representando una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes y perturbadoras del periodo perioperatorio, con un impacto significativo en la recuperaci\u00f3n del paciente, la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria y los costos asociados a la atenci\u00f3n m\u00e9dica. A pesar de los avances en t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, anest\u00e9sicas y farmacol\u00f3gicas, la prevalencia de NVPO se mantiene elevada, especialmente en pacientes con m\u00faltiples factores de riesgo. Esta realidad subraya la necesidad de una aproximaci\u00f3n preventiva sistem\u00e1tica, basada en la estratificaci\u00f3n del riesgo y el uso racional de intervenciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n preoperatoria exhaustiva, que incorpore herramientas validadas como la escala de Apfel, permite identificar de manera temprana a los pacientes en riesgo y seleccionar estrategias profil\u00e1cticas adecuadas para ellos. La utilizaci\u00f3n combinada de f\u00e1rmacos antiem\u00e9ticos con mecanismos de acci\u00f3n complementarios, junto con medidas no farmacol\u00f3gicas y ajustes en la t\u00e9cnica anest\u00e9sica, conforma un enfoque multimodal que ha demostrado ser eficaz en la reducci\u00f3n de la incidencia y severidad de las NVPO.<\/p>\n

El \u00e9xito en el manejo de esta complicaci\u00f3n depende, en gran medida, de una planificaci\u00f3n personalizada, que junto con la monitorizaci\u00f3n continua durante el postoperatorio inmediato, permiten detectar casos refractarios y aplicar de forma oportuna el tratamiento de rescate m\u00e1s apropiado.<\/p>\n

En definitiva, prevenir las NVPO de forma eficaz no solo mejora la experiencia del paciente, sino que optimiza la eficiencia operativa del sistema sanitario. La integraci\u00f3n de protocolos profil\u00e1cticos personalizados y actualizados en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria es el paso fundamental para avanzar hacia una atenci\u00f3n perioperatoria m\u00e1s segura, efectiva y centrada en el paciente.<\/p>\n

Referencias<\/h2>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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