{"id":81531,"date":"2025-06-13T17:13:47","date_gmt":"2025-06-13T15:13:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81531"},"modified":"2025-06-12T08:56:43","modified_gmt":"2025-06-12T06:56:43","slug":"dolor-toracico-en-el-servicio-de-emergencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dolor-toracico-en-el-servicio-de-emergencias\/","title":{"rendered":"Dolor tor\u00e1cico en el servicio de emergencias"},"content":{"rendered":"<p><strong>Dolor tor\u00e1cico en el servicio de emergencias<\/strong><\/p>\n<p>Autor principal: Inelder Arn\u00e1ez Guevara<\/p>\n<p>Vol. XX; n\u00ba 11; 629<!--more--><\/p>\n<p><strong>Chest pain in the emergency department<\/strong><\/p>\n<p>Fecha de recepci\u00f3n: 9 de mayo de 2025<br \/>\nFecha de aceptaci\u00f3n: 7 de junio de 2025<\/p>\n<p>Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 11; 629<\/p>\n<h2>Autores:<\/h2>\n<p>Inelder Arn\u00e1ez Guevara, Hospital Enrique Baltodano Brice\u00f1o, Caja Costarricense del Seguro Social, Investigador independiente, Guanacaste, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0004-2743-835X<br \/>\nBrayan Torres Garc\u00eda, Hospital Enrique Baltodano Brice\u00f1o, Caja Costarricense del Seguro Social, Investigador independiente, Guanacaste, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0003-1658-6958<br \/>\nYerlin Victoria Rosales L\u00f3pez, Hospital Enrique Baltodano Brice\u00f1o, Caja Costarricense del Seguro Social, Investigadora independiente, Guanacaste, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0000-3327-9413<br \/>\nJossu\u00e9 Arturo Ruiz Valle, Hospital Enrique Baltodano Brice\u00f1o, Caja Costarricense del Seguro Social, Investigador independiente, Guanacaste, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0004-5297-9000<\/p>\n<h2>Resumen<\/h2>\n<p>El dolor tor\u00e1cico es un motivo de consulta sumamente frecuente en los servicios de emergencias, siendo as\u00ed un reto diario para los m\u00e9dicos y profesionales en salud. El amplio grupo de diagn\u00f3sticos diferenciales, la sutileza de los s\u00edntomas en grupos de poblaciones espec\u00edficas y la amplia variedad entre cada paciente hace que en muchas ocasiones se retrase el abordaje oportuno de patolog\u00edas que podr\u00eda culminar en la muerte o graves secuelas para el paciente. En esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, el enfoque se centra en describir las causas de dolor tor\u00e1cico que tienen la capacidad de ser potencialmente mortales, la importancia de saber interpretar un electrocardiograma, el rol del ultrasonido al pie de la cama del paciente, describir el uso adecuado y an\u00e1lisis de las troponinas de alta sensibilidad, adem\u00e1s destacar los tratamientos respectivos seg\u00fan el escenario, dando especial atenci\u00f3n al manejo de los s\u00edndromes coronarios agudos.<\/p>\n<h2>Palabras clave<\/h2>\n<p>Dolor tor\u00e1cico, electrocardiograma, ultrasonido, troponina, arritmia, infarto<\/p>\n<h2>Abstract<\/h2>\n<p>Chest pain is an extremely common reason for consultation in emergency departments, representing a daily challenge for physicians and healthcare professionals. The broad range of differential diagnoses, the subtlety of symptoms in specific population groups and the wide variability among each patient usually delay the timely approach to pathologies that could lead to death or serious consequences. In this review, we focus on describing the potentially life-threatening causes of chest pain, the importance of knowing to interpret and electrocardiogram, the role of bedside ultrasound, the appropriate use and analysis of high sensitivity troponin and highlighting the appropriate treatments according to the scenario, with special attention to the management of acute coronary syndromes.<\/p>\n<h2>Keywords<\/h2>\n<p>Chest pain, electrocardiogram, ultrasound, troponin, arrhythmia, myocardial infarction<\/p>\n<h2>Introducci\u00f3n<\/h2>\n<p>El dolor tor\u00e1cico representa una de las consultas m\u00e1s frecuentes a los servicios de emergencias. En el 2022 solo en Estados Unidos se registraron m\u00e1s de 7 millones de visitas<sup>(1)<\/sup>.<\/p>\n<p>A pesar de ello, en muchas ocasiones se da un uso inadecuado de los recursos y se retrasa el diagnostico, pas\u00e1ndose por alto patolog\u00edas que pueden resultar potencialmente mortales para el paciente. (1)<\/p>\n<p>El objetivo de la presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se centra en destacar esas patolog\u00edas mortales, enfoc\u00e1ndose principalmente en los s\u00edndromes coronarios agudos. Reconocer que en la actualidad se cuenta con herramientas para apoyar el diagn\u00f3stico y tener mayor precisi\u00f3n para as\u00ed poder tratar de forma oportuna y temprana. (1)<\/p>\n<p>Las troponinas de alta sensibilidad y el ultrasonido en el punto de atenci\u00f3n tienen un papel fundamental en la valoraci\u00f3n del dolor tor\u00e1cico. Interpretar correctamente tales biomarcadores y adquirir habilidades en el uso de dicha herramienta es hoy en d\u00eda esencial para el manejo de tales pacientes. (1, 2, 3)<\/p>\n<h2>M\u00e9todo<\/h2>\n<p>Para la realizaci\u00f3n del presente documento de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se llev\u00f3 a cabo una b\u00fasqueda de art\u00edculos publicados entre el a\u00f1o 2019 al 2024. Los mismos se obtuvieron a trav\u00e9s de diversas fuentes de informaci\u00f3n, como UpToDate, Pubmed, Elservier, Scielo, Google Scholar.<\/p>\n<p>Se realiz\u00f3 una selecci\u00f3n de 18 art\u00edculos y se excluyeron todos aquellos que se encontraran con m\u00e1s de 5 a\u00f1os de antig\u00fcedad, con excepci\u00f3n en la ultimas gu\u00edas internacionales publicadas hasta la actualidad.<\/p>\n<p>Los idiomas de la literatura seleccionada corresponden a ingles predominantemente y espa\u00f1ol.<\/p>\n<h2>Discusi\u00f3n<\/h2>\n<p>El dolor tor\u00e1cico se define como la percepci\u00f3n dolorosa localizada en el t\u00f3rax, descrita como opresiva, punzante, que pude irradiar a brazos, cuello, mand\u00edbula, espalda, epigastrio, que adem\u00e1s se puede asociar a fatiga, n\u00e1useas, mareos o escalofr\u00edos. (2)<\/p>\n<p>Dentro de las causas de dolor tor\u00e1cico de origen sist\u00e9mico se encuentran procesos infecciosos de piel, costocondritis, fracturas costales, neumon\u00edas, exacerbaci\u00f3n de enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, neumot\u00f3rax, derrames pleurales, tromboembolismo pulmonar, trauma penetrante o cerrado del t\u00f3rax, trastorno de ansiedad en crisis, entre otras. Dentro de las causas cardiacas se encuentran las miocarditis, pericarditis, derrame peric\u00e1rdico con taponamiento, disritmias, s\u00edndrome de tako-tsubo, contusi\u00f3n cardiaca, insuficiencia cardiaca, secundario a procedimientos cardiacos, s\u00edndromes coronarios cr\u00f3nicos y los s\u00edndromes coronarios agudos.(4, 5, 6, 7, 8)<\/p>\n<p>Cuando un paciente consulta a un servicio de emergencias se debe tener claro que durante los primeros 10min ya debe tener realizado e interpretado un electrocardiograma de 12 derivaciones, esta es una herramienta de bajo costo y f\u00e1cil acceso, la misma brinda un panorama general del manejo inicial. (4)<\/p>\n<p>Seguido de la realizaci\u00f3n de un electrocardiograma, se debe obtener una historia cl\u00ednica detallada y examen f\u00edsico, con el objetivo de determinar si existen criterios que cumplan con la definici\u00f3n de infarto de miocardio. (8)<\/p>\n<p>Dentro de estos se describen criterios cl\u00ednicos, electrocardiogr\u00e1ficos, bioqu\u00edmicos e im\u00e1genes. Es decir, historia de s\u00edntomas que sugiere isquemia mioc\u00e1rdica, elevaci\u00f3n o descenso de troponina, cambios isqu\u00e9micos agudos en el electrocardiograma de 12 derivaciones y evidencia ultrasonogr\u00e1fica de trastornos de la contractibilidad regionales compatibles con un territorio arterial. (8)<\/p>\n<p>A partir de dicho punto, es posible establecer con alto grado de certeza la presencia de un s\u00edndrome coronario agudo. De forma sindr\u00f3mica se pueden separar en infartos con elevaci\u00f3n del segmento st e infartos sin elevaci\u00f3n del segmento st. (4)<\/p>\n<h3>Hallazgos electrocardiogr\u00e1ficos sugestivos de isquemia aguda<\/h3>\n<p>Existen cambios en el electrocardiograma que en el contexto cl\u00ednico correcto son altamente sugestivos de isquemia mioc\u00e1rdica aguda, dentro de los cuales podemos encontrar:<\/p>\n<p>Inversi\u00f3n de ondas t en asociaci\u00f3n con ondas Q patol\u00f3gicas.<br \/>\nHorizontalizaci\u00f3n de la porci\u00f3n proximal del segmento st.<br \/>\nDesviaci\u00f3n del punto j en derivadas contiguas precordiales o de extremidades.<br \/>\nBloqueo de rama izquierda del haz de his nuevo.<br \/>\nOndas de hiperagudas.<br \/>\nOndas t De Winter (1, 8, 9)<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n existen algunos hallazgos en el electrocardiograma que sugieren isquemia mioc\u00e1rdica subaguda en el contexto cl\u00ednico correcto, dentro de estos se encuentran:<\/p>\n<p>S\u00edndrome de Wellens.<br \/>\nElevaci\u00f3n del segmento st en aVr<br \/>\nInversi\u00f3n de ondas t en 2 o m\u00e1s derivadas contiguas<br \/>\nDepresi\u00f3n del segmento st en 2 o m\u00e1s derivadas contiguas. (4)<\/p>\n<h3>Ultrasonido en el punto de atenci\u00f3n<\/h3>\n<p>El ultrasonido en el punto de atenci\u00f3n (POCUS) se define como el ultrasonido al pie de la cama del paciente en tiempo real, de tal manera representa una herramienta de gran importancia en el abordaje de pacientes con dolor tor\u00e1cico ya que permite valorar los s\u00edntomas y signos una vez se presentan y no as\u00ed cuando la condici\u00f3n cl\u00ednica cambia. No solo permite realizar un diagn\u00f3stico diferencial con alta precisi\u00f3n, tambi\u00e9n es de bajo costo, f\u00e1cil acceso, nula exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n y no invasivo para el paciente. (9, 10)<\/p>\n<p>Diversos estudios han demostrado que el uso de POCUS incrementa el porcentaje de diagn\u00f3sticos acertados, disminuye el tiempo para obtener un diagn\u00f3stico, el n\u00famero de intervenciones, uso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, retrasos en el tratamiento incluso se ha demostrado de reduce los ingreso a cuidados intensivos. Adem\u00e1s, cuando es utilizado de forma correcta, se ha demostrado que reduce la carga mental de trabajo y niveles de estr\u00e9s en los profesionales entrenados para su uso. (10)<\/p>\n<p>Desde el punto de vista cardiaco en el abordaje el dolor tor\u00e1cico es posible determinar gracias al POCUS si hay presencia de anomal\u00edas de contractilidad regionales correspondientes a un territorio arterial, efusiones peric\u00e1rdicas, trombos dentro de las cavidades cardiacas, contractilidad global, ruptura de pared ventricular, asimetr\u00eda de c\u00e1maras cardiacas, dilataci\u00f3n de anillo a\u00f3rtico. (9)<\/p>\n<p>A pesar de todos los aspectos positivos relacionados al uso del POCUS en diversas patolog\u00edas y en especial en las relacionadas al sistema cardiovascular, se debe tener en claro que el POCUS es una herramienta que no sustituye la ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica ni transesof\u00e1gica para el diagn\u00f3stico definitivo de patolog\u00eda cardiovascular. (10)<\/p>\n<h3>Troponinas de alta sensibilidad<\/h3>\n<p>El uso de las troponinas de alta sensibilidad en el abordaje diagn\u00f3stico de los s\u00edndromes coronarios es un pilar fundamental. Siendo as\u00ed que en la actualidad se utilizan para descartar o confirmar la presencia de da\u00f1o mioc\u00e1rdico inclusive en pacientes de bajo riesgo. (11, 12)<\/p>\n<p>Existen varios protocolos descritos en la literatura, estos tienen en com\u00fan que todos utilizan troponinas de alta sensibilidad. (11)<\/p>\n<p>El percentil 99 del l\u00edmite superior de referencia determina la presencia de isquemia mioc\u00e1rdica. (11)<\/p>\n<p>En la actualidad existen varios protocolos de manejo para realizar un descarte de los s\u00edndromes coronarios. Con un nivel de evidencia IB existe un protocolo de 0\/1 hora siendo as\u00ed que exista una \u00fanica troponina elevada o su control en 1 hora lo est\u00e9. Para los casos en los cuales por factores adicionales los resultados obtenidos de est\u00e1s muestras no sean concluyentes y exista sospecha cl\u00ednica de infarto, se puede aplicar un esquema de troponina control 3 horas despu\u00e9s, el nivel evidencia de esta recomendaci\u00f3n es IB. (4, 11, 12)<\/p>\n<p>Adicionalmente se ha demostrado que en la actualidad existen troponinas espec\u00edficas para cada sexo, esto debido a que se ha demostrado que en mujeres el percentil 99 es menor que en hombres, esto sumado al subdiagn\u00f3stico en el g\u00e9nero femenino que en muchos casos culmina en infartos no diagnosticados en mujeres. Es por este motivo que en pa\u00edses desarrollados existen troponinas espec\u00edficas para cada sexo. (11)<\/p>\n<h3>Tratamiento<\/h3>\n<p>El tratamiento del dolor tor\u00e1cico en los servicios de emergencias se centra en inicialmente determinar su causalidad y a partir de dicho punto se derivan las diversas estrategias. Estas pueden ir desde el manejo sintom\u00e1tico con analg\u00e9sicos hasta la intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea. (1, 3)<\/p>\n<p>Posterior a la toma de un electrocardiograma en los primeros 10min de su ingreso al servicio de emergencias, se debe administrar una dosis de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico de 300mg v\u00eda oral. (13)<\/p>\n<p>Una vez establecido el diagnostico de s\u00edndrome coronario agudo y clasificado por un infarto sin elevaci\u00f3n o con elevaci\u00f3n del segmento st, se puede definir la prontitud de una estrategia invasiva de reperfusi\u00f3n como la intervenci\u00f3n coronario percut\u00e1nea. (3)<\/p>\n<p>Literatura reciente demostr\u00f3 que pacientes con diagn\u00f3stico de s\u00edndrome coronario agudo que requieren de una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea deben recibir doble antiagregaci\u00f3n plaquetaria, de ser posible con ticagrelor o plasugrel en lugar de clopidogrel. (14, 15)<\/p>\n<p>Los pacientes que son diagnosticados con un s\u00edndrome coronario agudo sin elevaci\u00f3n del segmento st y que su riesgo de eventos cardiovasculares mayores se clasifica como intermedio o alto, requieren de un cateterismo cardiaco durante dicho internamiento. Por su parte, los pacientes que son clasificados como riesgo bajo si bien es cierto requieren de un cateterismo cardiaco, este puede realizarse de forma programada. (14)<\/p>\n<p>Por su parte, los pacientes con diagn\u00f3stico de s\u00edndrome coronario agudo con elevaci\u00f3n del segmento st y se encuentran en un centro de salud que cuenta con el recurso para realizar un cateterismo cardiaco, este es la estrategia preferida de tratamiento, en caso de no contar con este recurso el paciente debe ser transferido en &lt;120min a un centro que si posea el recurso. En caso de esto no ser posible la tromb\u00f3lisis ser\u00eda la opci\u00f3n. (14)<\/p>\n<h2>Conclusiones<\/h2>\n<p>El manejo del dolor tor\u00e1cico en los servicios de emergencias representa todo un reto para los profesionales de la salud dado la amplia variedad de diagn\u00f3sticos diferenciales, sin embargo, reconocer los pacientes con patolog\u00edas potencialmente mortales y en especial \u00e9nfasis los s\u00edndromes coronarios agudos es de vital importancia y tiene un impacto tanto en el pron\u00f3stico como en la mortalidad.<\/p>\n<p>En la actualidad es vital tener conocimiento y entrenamiento en el uso del ultrasonido en el punto de atenci\u00f3n (POCUS) dado que es una herramienta que ha demostrado brindar aportes enormes reducir el tiempo para tener un diagn\u00f3stico, mejorar la precisi\u00f3n al momento de realizar procedimientos y mejorar la confianza en los profesionales entrenados en dicha herramienta.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, tener claro que el uso de los biomarcadores cardiacos en el contexto cl\u00ednico adecuado no requiere de muestreos repetitivos innecesarios para realizar el diagnostico de un infarto de miocardio.<\/p>\n<p>Por su parte, las estrategias de tratamiento actuales tienen pautas claras respecto a cuando se requiere de una intervenci\u00f3n coronaria percut\u00e1nea de emergencia, por tal motivo, no se debe retrasar m\u00e1s de lo debido el manejo, dado que esto impacta significativamente en la salud de los pacientes.<\/p>\n<h2>Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/h2>\n<p>1. 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Sigal A, Rivero M, Meza M, Filippa G, Procopio G, Abud C, Nani S, Odone M, Doronto E, Costabel J. (2023) Impacto del pretratamiento con inhibidores de la P2Y12 en paciente con s\u00edndromes coronarios agudos sin elevaci\u00f3n del st. An\u00e1lisis de dos registros multic\u00e9ntricos. Archivos peruanos de cardiolog\u00eda y cirug\u00eda cardiovascular. 96-101. doi: 10.47487\/apcyccv.v4i3.322<\/p>\n<p><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que:<br \/>\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dolor tor\u00e1cico en el servicio de emergencias Autor principal: Inelder Arn\u00e1ez Guevara Vol. XX; 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