{"id":81594,"date":"2025-06-15T20:13:18","date_gmt":"2025-06-15T18:13:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81594"},"modified":"2025-06-13T10:06:29","modified_gmt":"2025-06-13T08:06:29","slug":"caso-raro-de-ascitis-linfocitica-en-paciente-con-uso-prolongado-de-anticuerpos-monoclonales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-raro-de-ascitis-linfocitica-en-paciente-con-uso-prolongado-de-anticuerpos-monoclonales\/","title":{"rendered":"Caso raro de ascitis linfoc\u00edtica en paciente con uso prolongado de anticuerpos monoclonales"},"content":{"rendered":"<p><strong>Caso raro de ascitis linfoc\u00edtica en paciente con uso prolongado de anticuerpos monoclonales<\/strong><\/p>\n<p>Autor principal: Cristofher Chac\u00f3n Vega<\/p>\n<p>Vol. XX; n\u00ba 11; 655<!--more--><\/p>\n<p><strong>Rare case of lymphocytic ascites in a patient with prolonged use of monoclonal antibodies<\/strong><\/p>\n<p>Fecha de recepci\u00f3n: 13 de mayo de 2025<br \/>\nFecha de aceptaci\u00f3n: 11 de junio de 2025<\/p>\n<p>Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 11; 655<\/p>\n<h2>Autores:<\/h2>\n<p>Cristofher Chac\u00f3n Vega, Medico y Cirujano, Hospital Max Teran Vals, Quepos, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0007-5123-755X<br \/>\nJuan Diego Salazar Borb\u00f3n, Residente de Medicina Critica y Terapia intensiva, Hospital San Juan de Dios, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-2362-3847<br \/>\nManuel Arguedas L\u00f3pez, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0005-8552-3621<br \/>\nNatalia Barrantes Barrantes, Investigar independiente, San Jose, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0003-2429-6766<\/p>\n<h2>Resumen<\/h2>\n<p>Presentamos el caso de un paciente masculino de 65 a\u00f1os, con antecedente de enfermedad de Crohn, con m\u00faltiples intervenciones quir\u00fargicas y uso de anticuerpos monoclonales en contra del factor de necrosis tumoral-\u03b1 con un cuadro de dolor abdominal difuso de predominio en fosa iliaca izquierda, sensaci\u00f3n febril, disminuci\u00f3n de la tolerancia a la v\u00eda oral quien asocia ascitis linfoc\u00edtica secundaria a tuberculosis peritoneal, el cual a pesar del tratamiento antif\u00edmico fallece por choque s\u00e9ptico. En este art\u00edculo se revisan las principales caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, los factores de riesgo, el proceso diagn\u00f3stico y el tratamiento de la tuberculosis peritoneal.<\/p>\n<h2>Palabras clave<\/h2>\n<p>peritonitis, tuberculosis peritoneal, ascitis linfoc\u00edtica, prote\u00edna C reactiva, Infliximab, anticuerpos monoclonales, Enfermedad de Crohn, tuberculosis, ascitis.<\/p>\n<h2>Abstract<\/h2>\n<p>We present the case of a 65-year-old male patient with a history of Crohn&#8217;s disease, multiple surgical interventions, and the use of monoclonal antibodies against tumor necrosis factor-\u03b1, who presented with diffuse abdominal pain predominantly in the left iliac fossa, febrile sensations, decreased oral intake tolerance, and was found to have lymphocytic ascites secondary to tuberculosis. Despite receiving anti-tuberculosis treatment, the patient died due to septic shock. This article reviews the main clinical features, risk factors, diagnostic process, and treatment of peritoneal tuberculosis.<\/p>\n<h2>Keywords<\/h2>\n<p>peritonitis, peritoneal tuberculosis, lymphocytic ascites, C-reactive protein, infliximab, monoclonal antibodies, Crohn&#8217;s disease, tuberculosis, ascites.<\/p>\n<h2>Introducci\u00f3n<\/h2>\n<p>El correcto manejo de la tuberculosis (TB) y la mejora socioecon\u00f3mica a nivel mundial ha permitido reducir la carga de TB, sin embargo se cree que una cuarta parte de la poblaci\u00f3n mundial sigue infectada. La mayor\u00eda de los casos de TB son de foco pulmonar, sin embargo, la tuberculosis peritoneal (TBP) ha ido aumentando su prevalencia, constituyendo \u00e9ste el sexto sitio extrapulmonar. La TBP representa alrededor del 25-50% de los casos de TB abdominal y 0,1-0,5% de los casos en general de tuberculosis<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p>Existe la teor\u00eda de que el aumento de la prevalencia de TBP est\u00e1 en ascenso debido al aumento de pacientes con inmunodeficiencias ya sea por el virus de inmunodeficiencia humana, enfermedades como hepatopat\u00edas o por causas medicamentosas<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p>La TBP constituye un reto diagn\u00f3stico, debido a sus hallazgos cl\u00ednicos inespec\u00edficos, el cual debe sospecharse como parte del abordaje de ascitis de predominio linfoc\u00edtico, ya que un diagn\u00f3stico tard\u00edo puede llevar a complicaciones como sepsis, obstrucciones abdominales, infertilidad en mujeres<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p>A pesar del avance tecnol\u00f3gico la TB produce aproximadamente 3 millones de muertes al a\u00f1o alrededor del mundo<sup>4<\/sup>. La mortalidad de la TBP var\u00eda entre 8-50%, determinada por edad avanzada, demora en el inicio de tratamiento y cirrosis hep\u00e1tica. La tasa de curaci\u00f3n para TBP es de 75%, sin embargo, depende de un alto \u00edndice de sospecha<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<h2>Caso cl\u00ednico<\/h2>\n<p>Se trata de un masculino de 65 a\u00f1os, vecino de Parrita, Costa Rica, con enfermedad de Crohn diagnosticado en el a\u00f1o 2000.<\/p>\n<p>Requiriendo ese a\u00f1o de m\u00faltiples intervenciones quir\u00fargicas entre ellas; hemicolectom\u00eda, colostom\u00eda y el cierre posteriormente de la misma, laparotom\u00eda exploratoria m\u00e1s resecci\u00f3n de intestino delgado por peritonitis con perforaci\u00f3n a 100 cm del \u00e1ngulo de treitz, esto en el a\u00f1o 2000, con nueva intervenci\u00f3n en el a\u00f1o 2016 por el mismo cuadro.<\/p>\n<p>El paciente ha utilizado durante 24 a\u00f1os infliximab 300 mg, metotrexato 25 mg y \u00e1cido f\u00f3lico 1 mg, el cual es referido de la consulta externa de gastroenterolog\u00eda por historia de distensi\u00f3n abdominal, disminuci\u00f3n de la tolerancia v\u00eda oral, sensaci\u00f3n febril no cuantificada.<\/p>\n<p>En un primer centro m\u00e9dico se documenta normotenso, taquic\u00e1rdico, con un abdomen distendido, doloroso a la palpaci\u00f3n f\u00edsica generalizada de predominio en fosa il\u00edaca izquierda, sin datos sugestivos de irritaci\u00f3n peritoneal, asocia leve hipoalbuminemia en 3.1 g\/L y prote\u00edna C reactiva elevada en 136.4mg\/dl con el resto de estudios dentro de l\u00edmites de normalidad.<\/p>\n<p>Debido a sus antecedentes quir\u00fargicos se sospecha de oclusi\u00f3n intestinal, la cual se descarta mediante una radiograf\u00eda de abdomen y una tomograf\u00eda axial computarizada (TAC), sin evidencia de obstrucci\u00f3n intestinal, sin embargo, esta \u00faltima documenta ascitis con hallazgos sugestivos de peritonitis y derrame pleural bilateral de predominio izquierdo.<\/p>\n<p>Se realiza paracentesis diagn\u00f3stica en donde se documenta una ascitis de 240 leucocitos, siendo en un 72% linfocitos, siendo egresado sin un diagn\u00f3stico, treinta d\u00edas despu\u00e9s el paciente ingresa a nuestro centro m\u00e9dico con historia de adinamia, cuadro subagudo de p\u00e9rdida involuntaria de peso, disfagia l\u00f3gica, con ascitis linfoc\u00edtica moderada con SAAG mayor a 1.1, derrame pleural bilateral leve, anemia normoc\u00edtica normocr\u00f3mica, fiebre.<\/p>\n<p>Se documenta VES 30 mm\/H, ferritina 2000ng\/mL, serolog\u00edas por HIV y VDRL negativos, datos de candidiasis esof\u00e1gica en estudio endosc\u00f3pico. No se documentan datos sugestivos de hepatopat\u00eda cr\u00f3nica.<\/p>\n<p>Por lo cual se plantean dos diagn\u00f3sticos diferenciales, el contexto del paciente los cuales son; tuberculosis y carcinomatosis intestinal.<\/p>\n<p>Se procede a realizar una nueva paracentesis en donde se solicita tanto citolog\u00eda de l\u00edquido peritoneal, cultivo por micobacterias, as\u00ed como PCR por Tb, esta \u00faltima resultando positiva aunque con una detecci\u00f3n muy baja, por lo que se inici\u00f3 tratamiento antif\u00edmico con rifampicina 150 mg, etambutol 275 mg, isoniazida 75 mg, pirazinamida 400 mg, tres tabletas cada d\u00eda por 5 d\u00edas, sin embargo ese mismo d\u00eda el paciente evoluciona a shock s\u00e9ptico de foco pulmonar con falla multiorg\u00e1nica y fallece.<\/p>\n<h2>Discusi\u00f3n<\/h2>\n<p>El infliximab es un anticuerpo monoclonal, el cual se une a la subunidad soluble y al precursor unido a la membrana del factor de necrosis tumoral-\u03b1 (TNF-\u03b1), lo cual ayuda a disminuir la actividad biol\u00f3gica del TNF-\u03b1. Ha sido utilizado en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, entre otras afecciones cr\u00f3nicas comunes. El TNF-\u03b1 es necesario para la formaci\u00f3n y mantenimiento de granulomas y juega un papel importante en la defensa del hu\u00e9sped, el aumento del uso cl\u00ednico de antagonistas del TNF-\u03b1, ha mejorado el manejo de enfermedades inmunomediadas, sin embargo, predispone al paciente al aumento de incidencia de infecciones por agentes intracelulares como lo son las micobacterias<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p>La ascitis linfoc\u00edtica se define por aumento de leucocitos de predominio linfoc\u00edtico en el l\u00edquido peritoneal, lo cual es poco com\u00fan y su hallazgo justifica la b\u00fasqueda de patolog\u00edas poco frecuentes. Dentro de los diagn\u00f3sticos diferenciales est\u00e1n; ascitis cirr\u00f3tica, carcinomatosis peritoneal, linfoma maligno, leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica y tuberculosis peritoneal, en casos a\u00fan m\u00e1s raros enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria (EPI). Ante este hallazgo se debe realizar citolog\u00eda de l\u00edquido a descartar causas infecciosas, adem\u00e1s de descartar causas inmunosupresoras que predisponen al paciente, como lo es HIV, diabetes, uso prolongados de medicamentos inmunosupresores, entre otras<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p>Otro aspecto a valorar en el an\u00e1lisis de l\u00edquido peritoneal es la diferencia entre la alb\u00famina s\u00e9rica y peritoneal. Los pacientes no cirr\u00f3ticos tienden a presentar alto contenido de prote\u00ednas, glucosa baja y un gradiente de alb\u00famina s\u00e9rica y asc\u00edtica menor a 1.1g\/dl. Otro aspecto a tomar en cuenta es la fiebre. Usualmente los pacientes febriles con l\u00edquido asc\u00edtico linfoc\u00edtico tienden a estar relacionados a TBP, mientras que aquellos afebriles suelen estar asociados a patolog\u00eda maligna, el c\u00e1ncer produce 10 veces m\u00e1s ascitis linfoc\u00edtica que la TB<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p>En cuanto a pruebas diagn\u00f3sticas, en la mayor\u00eda de los casos de TBP se obtiene resultado positivo en la prueba de tuberculina. En el l\u00edquido peritoneal la medici\u00f3n de adenosina desaminasa y las pruebas de reacci\u00f3n en cadena de polimerasa se han utilizado como t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas r\u00e1pidas no invasivas, la prueba de adenosina desaminasa presenta una alta sensibilidad y especificidad para este tipo de infecciones<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p>Los ensayos de interfer\u00f3n-gamma (IGRA) en ocasiones pueden ser falsos negativos, por lo cual no son un \u00fatiles para establecer un diagn\u00f3stico, adem\u00e1s de que no se ha establecido un valor para IGRA en el l\u00edquido peritoneal<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p>Las pruebas de PCR para M. Tuberculosis se pueden utilizar como complemento para diagnostico inicial, no para seguimiento, ya que estas no diferencian entre M. tuberculosis vivo o muerto, por lo que pueden brindar un resultado positivo, en pacientes con tratamiento exitoso contra la tuberculosis<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p>La organizaci\u00f3n mundial de la salud (OMS) recomienda amplificar el DNA gen\u00f3mico mediante ensayo de PCR para el diagn\u00f3stico de TB, con resultados proporcionados en 2 horas<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p>Los pacientes con tuberculosis abdominal suelen presentar con frecuencia hipoalbuminemia, elevaci\u00f3n de PCR y VES, calprotectina, por lo que son \u00fatiles para monitorizar la curaci\u00f3n durante el tratamiento de la enfermedad<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p>La demostraci\u00f3n bacteriol\u00f3gica de M. Tuberculosis como gold est\u00e1ndar no es completa, debido a que la carga bacilar es escasa frecuentemente en cavidad abdominal, sin embargo la negatividad de la prueba no traduce ausencia de TBP, es claro que la histopatolog\u00eda tiene una mejor eficiencia diagnostica, asociada a la cl\u00ednica y estudios de im\u00e1genes<sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p>El ensayo Xpert MTB\/RIF es una prueba que ayuda r\u00e1pidamente a determinar tuberculosis e identificar resistencia a medicamentos, esta identifica resistencia a antifimicos como Isoniacida y rifampicina, ambos tratamiento efectivos contra la bacteria, esto en el contexto de pacientes ya diagnosticados, sin embargo en pacientes sin diagnostico previo son \u00fatiles para realizarlo y asi ahorrar tiempo en la espera de otros resultados, claro esta asociado a hallazgos cl\u00ednicos, de im\u00e1genes y laboratorios<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p>Los estudios de imagen como lo es la TAC y la ecograf\u00eda de abdomen presentan baja sensibilidad y especificidad, sin embargo pueden orientar a la sospecha diagn\u00f3stica, en la TAC se visualiza el mesenterio grueso y nodular con linfadenopat\u00edas mesent\u00e9ricas, asociado con aumento del grosor epiploico, en la ecograf\u00eda se puede visualizar l\u00edquido asc\u00edtico con material ecog\u00e9nico en forma de part\u00edculas o finas hebras m\u00f3viles<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p>La laparoscopia con biopsia peritoneal dirigida es el m\u00e9todo diagn\u00f3stico invasivo por excelencia, en el cual el 90% de los casos presentan n\u00f3dulos blanquecinos de &lt;5 mm, los cuales son utilizados como muestra histol\u00f3gica, siendo granulomas caseosos<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p>El tratamiento de TBP consiste en el r\u00e9gimen est\u00e1ndar de 4 f\u00e1rmacos, isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, los cuales se utilizan 3 veces por semana por los primeros 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 m\u00e1s, estudios controlados prospectivos y aleatorios han documentado buenos resultados con el esquema de 6 meses en lugar de 9 meses, as\u00ed reduciendo el costo econ\u00f3mico y mayor apego al tratamiento, sin embargo la terapia prolongada debe ser considerada en enfermedad diseminada, por lo cual cada paciente se debe individualizar<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p>La respuesta correcta a la terapia con antif\u00edmicos se ve reflejada por la curaci\u00f3n de la mucosa, sin embargo pueden persistir estenosis, p\u00f3lipos o lesiones hipertr\u00f3ficas, adem\u00e1s que los casos en los que se presenta obstrucci\u00f3n pueden empeorar por la formaci\u00f3n de cicatrices<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<h2>Conclusi\u00f3n<\/h2>\n<p>La tuberculosis peritoneal es poco frecuente, siendo la sexta en frecuencia de los sitios extrapulmonares, su cl\u00ednica no es espec\u00edfica, lo que conlleva a un diagn\u00f3stico dif\u00edcil, por lo cual un buen examen f\u00edsico e historia cl\u00ednica son fundamentales. Debe ser parte del diagn\u00f3stico diferencial de la ascitis linfocitaria en pacientes que presentan factores de riesgo como la tuberculosis pulmonar, HIV, medicamentos inmunosupresores, enfermedad inflamatoria intestinal con manejo de larga data, entre otras inmunodeficiencias. En nuestro caso el retraso diagn\u00f3stico no permiti\u00f3 brindar el tratamiento de forma oportuna, llevando al fallecimiento de un paciente con una enfermedad tratable.<\/p>\n<h2>Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/h2>\n<p>1. Del Valle S, Lopez J, Martin J, Guerrero M. Tuberculosis peritoneal como causa de ascitis de origen no filiado. Cirugia espa\u00f1ola. 2010; 323-324. Doi 10.1016\/j.ciresp.2009.02.008<br \/>\n2. Townsend C, Evers M, Beauchamp D, Mattox K. Sabiston The biological basis of the modern surgical practice, 21st edition. Espa\u00f1a; Editorial Elsevier. 2022. p.1092-1093.<br \/>\n3. Thabuna S, Mohammad A, Jaswanth J, Randall L. Un caso raro de ascitis linfoc\u00edtica. Cureus. 2024.; 16. DOI 10.7759\/cureus.59760<br \/>\n4. Martin M, Aibar M, De Escalante B, Olivera S, Letona S, Victoria M, Echezarreta C. Peritonitis tuberculosa; revisi\u00f3n de 16 a\u00f1os en un hospital general. Enferm Infecc Microbiol Clini. 28. 2010. 162-168. DOI: c.2009.07.001<br \/>\n5. Wang Q, Wen Z, Cao Q. Risk of tuberculosis during infliximab therapy for inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, and spondyloarthropathy: A meta- analysis. Exp ther Med. 2016. 1693-1704. DOI 10.3892\/etm.2016.3548<br \/>\n6. Lawrence J, Lawrence S, Firedman M. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y hep\u00e1ticas: fisiopatolog\u00eda, diagnostico y tratamiento. Elsevier Health Sciences. Spain. 2017 p.642<br \/>\n7. Tobin E, Khatri A. Tuberculosis abdominal. StatPearls. 2025. Treasure Island. Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK556115\/<br \/>\n8. Salgado L, Hernandez A, Esobar G, Criales J, et al. Peritoneal tuberculosis: A persistent diagnostic dilemma, use complete diagnostic methods. 2015. Revista Medica del Hospital General de Mexico. DOI: 10.1016\/j.hgmx.2015.03.009<br \/>\n9. Centers for Disease Control and Prevention. Xpert MTB\/RIF Assay. 2024. Available from: https:\/\/www.cdc.gov\/tb\/php\/laboratory-information\/xpert-mtb-rif-assay.html<\/p>\n<p><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><br \/>\nLos autores de este manuscrito declaran que:<br \/>\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Caso raro de ascitis linfoc\u00edtica en paciente con uso prolongado de anticuerpos monoclonales Autor principal: Cristofher Chac\u00f3n Vega Vol. XX; 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