{"id":81720,"date":"2025-06-23T17:11:34","date_gmt":"2025-06-23T15:11:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81720"},"modified":"2025-06-22T10:11:46","modified_gmt":"2025-06-22T08:11:46","slug":"fractura-de-maisonneuve-relevancia-clinica-en-la-evaluacion-del-trauma-de-tobillo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fractura-de-maisonneuve-relevancia-clinica-en-la-evaluacion-del-trauma-de-tobillo\/","title":{"rendered":"Fractura de Maisonneuve: relevancia cl\u00ednica en la evaluaci\u00f3n del trauma de tobillo"},"content":{"rendered":"

Fractura de Maisonneuve: relevancia cl\u00ednica en la evaluaci\u00f3n del trauma de tobillo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Mej\u00edas N\u00fa\u00f1ez<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 12; 692<\/p>\n

Maisonneuve fracture: clinical relevance in the ankle trauma assessment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 8 de mayo de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 17 de junio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 12; 692<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Mar\u00eda Mej\u00edas N\u00fa\u00f1ez, Doctora en Medicina y Cirug\u00eda, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica
\nMar\u00eda Esmeralda Morales Vargas, Doctora en Medicina y Cirug\u00eda, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica
\nGlen Mart\u00ednez Barboza, Doctor en Medicina y Cirug\u00eda, investigador independiente, Universidad de Costa Rica
\nOscar V\u00edquez Ram\u00edrez, Doctor en Medicina y Cirug\u00eda, investigador independiente, Universidad de Costa Rica
\nJoseph Vidal Vargas Mar\u00edn, Doctor en Medicina y Cirug\u00eda, Msc en Trastornos psic\u00f3ticos, Bach. en Psicolog\u00eda, docente universitario e investigador independiente, Universidad de Costa Rica
\nSof\u00eda Villalobos Hern\u00e1ndez, Doctora en Medicina y Cirug\u00eda, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La fractura de Maisonneuve es un tipo de fractura de tobillo que ocurre en el tercio proximal del peron\u00e9, acompa\u00f1ado de inestabilidad de la sindesmosis tibioperonea por un mecanismo de pronaci\u00f3n del pie con rotaci\u00f3n externa. Su frecuencia se estima en 5% de todas las fracturas de tobillo, y es un diagn\u00f3stico muchas veces olvidado, lo cual puede llevar a procesos de recuperaci\u00f3n prolongados o incompletos. La sospecha cl\u00ednica, el examen f\u00edsico exhaustivo, y los estudios de imagen, como radiograf\u00edas en vista anteroposterior con carga de toda la extensi\u00f3n de la pierna, permiten llegar al diagn\u00f3stico adecuado. En este tipo de fractura, existe una apertura de la mortaja del tobillo, p\u00e9rdida de la estabilidad del aparato ligamentoso, y fractura peronea alta, cuyo fallo diagn\u00f3stico puede llevar a retrasos en el tratamiento, usualmente quir\u00fargico, as\u00ed complicaciones como artrosis de tobillo, dolor cr\u00f3nico, dificultad e inestabilidad en la marcha y procesos de recuperaci\u00f3n prolongados o incompletos.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

fractura maisonneuve, trauma de tobillo, fractura de peron\u00e9, sindesmosis tibioperonea<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Maisonneuve fracture is a type of ankle fracture that occurs in the proximal third of the fibula, accompanied by instability of the tibiofibular syndesmosis due to a mechanism of pronation of the foot with external rotation. Its frequency is estimated at 5% of all ankle fractures, and it is a diagnosis that is often overlooked, which can lead to prolonged or incomplete recovery processes. Clinical suspicion, a thorough physical examination, and imaging studies, such as anteroposterior x-rays with weight-bearing at full leg extension, allow for the correct diagnosis. This type of fracture involves an opening of the ankle mortise, loss of stability of the ligamentous apparatus, and a high fibular fracture. Failure to diagnose this fracture can lead to delays in treatment, usually surgical, as well as complications such as ankle osteoarthritis, chronic pain, difficulty and instability when walking, and prolonged or incomplete recovery processes.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

maisonneuve fracture, ankle injuries, fibula fracture, tibiofibular syndesmosis<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

La fractura de Maisonneuve es una fractura espiralada en el tercio proximal de la f\u00edbula secundaria a trauma a nivel de tobillo, por un mecanismo de rotaci\u00f3n externa del pie con pronaci\u00f3n (1,2,3). Aunque su incidencia es baja -aproximadamente el 5% de las fracturas de tobillo-, su diagn\u00f3stico suele pasarse por alto en el contexto de trauma agudo de tobillo, debido a m\u00faltiples factores (4, 5, 6).<\/p>\n

Esta fractura fue por primera vez descrita en 1840 por el cirujano Jules Germain Francois Maisonneuve, y en los \u00faltimos a\u00f1os se han hecho avances en el conocimiento del mecanismo de la lesi\u00f3n. Actualmente se sabe, gracias a an\u00e1lisis por resonancia magn\u00e9tica, que la lesi\u00f3n de la membrana inter\u00f3sea puede ocurrir en el tercio distal de la pierna y\/o en la zona cercana a fractura fibular (5, 6, 7).<\/p>\n

El subdiagn\u00f3stico de esta fractura es cercano al 11%, por lo que este art\u00edculo tiene como objetivo revisar la anatom\u00eda, el mecanismo de lesi\u00f3n, el diagn\u00f3stico, tratamiento y pron\u00f3stico, y resaltar la importancia de su consideraci\u00f3n como diagn\u00f3stico diferencial en el trauma de tobillo (3).<\/p>\n

M\u00e9todos<\/h2>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de publicaciones cient\u00edficas indexadas en bases de datos como PubMed, ScienceDirect, ClinicalKey y Elsevier, con la b\u00fasqueda de los t\u00e9rminos \u00abfractura de maisonneuve\u00bb, \u00abfractura tobillo\u00bb, \u00abanatom\u00eda de tobillo\u00bb, \u00absindesmosis tobillo\u00bb y sus equivalentes en ingl\u00e9s, con lo cual se seleccionaron 13 estudios publicados entre 2004 y 2024, adem\u00e1s de libros de acceso mediante la plataforma AccessMedicine para complementar la secci\u00f3n anat\u00f3mica. La informaci\u00f3n fue sintetizada en los siguientes apartados.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/h2>\n

Anatom\u00eda<\/h3>\n

La mortaja tibio-peroneo-astragalina es una estructura anat\u00f3mica del tobillo, compuesta por los extremos distales de la tibia y el peron\u00e9, que en conjunto, tiene forma de recept\u00e1culo c\u00f3ncavo donde encaja el astr\u00e1galo. La articulaci\u00f3n entre la tibia y el peron\u00e9 ocurre en la escotadura peronea de la tibia que recibe al extremo distal del peron\u00e9, y se refuerza por una serie de ligamentos denominada la sindesmosis tibioperonea, cuya funci\u00f3n es mantener estabilidad de la mortaja. (8,9,10).<\/p>\n

La sindesmosis tibioperonea incluye los siguientes ligamentos (8,9):<\/p>\n

Ligamento tibioperoneo anteroinferior: se extiende desde el tub\u00e9rculo anterior de la tibia, hasta el tub\u00e9rculo anterior del peron\u00e9, es el m\u00e1s d\u00e9bil de los ligamentos sindesm\u00f3ticos y el primero en lesionarse (6,10).<\/p>\n

Ligamento tibioperoneo posteroinferior: discurre desde el mal\u00e9olo tibial posterior hasta el tub\u00e9rculo posterior de la f\u00edbula, es un ligamento grueso por lo que usualmente ocurre una lesi\u00f3n concomitante con fractura de mal\u00e9olo posterior por avulsi\u00f3n (6,10).<\/p>\n

Ligamento tibioperoneo inter\u00f3seo: corresponde al engrosamiento distal de la membrana inter\u00f3sea. Se compone de tejido conectivo de 1mm de espesor. Su forma en S en el extremo superior, y tensi\u00f3n variable con fibras m\u00e1s relajadas que en el extremo inferior le permiten resistir fuerzas de rotaci\u00f3n, sin embargo las fuerzas de abducci\u00f3n en el peron\u00e9 pueden llevar a su ruptura con mayor facilidad a mayor sea la diastasis de la mortaja (6,10).<\/p>\n

Ligamento tibioperoneo transverso: se ubica desde el extremo proximal de la fosa maleolar del peron\u00e9, inferior al ligamento tibioperoneo inter\u00f3seo (6,10).<\/p>\n

Adem\u00e1s, el tobillo cuenta con los ligamentos colateral medial (tambi\u00e9n llamado ligamento deltoideo), formado por fasc\u00edculo que conectan la tibia con los huesos del pie; y el ligamento colateral lateral, que estabiliza el tobillo del lado opuesto (6,10).<\/p>\n

Para valorar la integridad y estabilidad de la mortaja tibioperonea, se suelen tomar distancias radiogr\u00e1ficas del espacio claro tibioperoneo, el cual debe ser menor o igual a 4mm, aunque algunos autores permiten hasta 6mm como l\u00edmite superior, pero un valor mayor sugiere inestabilidad. Esta distancia se limita desde el borde lateral del tub\u00e9rculo tibial posterior y el borde medial del peron\u00e9 en las radiograf\u00edas AP y de mortaja, y se mide a 1 cm superior del borde inferior de la superficie articular tibial distal. Este par\u00e1metro es el m\u00e1s confiable para valorar la estabilidad de la mortaja, aunque siempre existe alta variabilidad. Otro par\u00e1metro es el espacio claro medial, que va desde el mal\u00e9olo medial hacia el borde medial del astr\u00e1galo, el cual es menor a 4 mm (10,11).<\/p>\n

Tambi\u00e9n se puede comparar la mortaja del tobillo afectado con el contralateral; un aumento de estos espacios son hallazgos sugestivos de lesi\u00f3n de la sindesmosis, como ocurre en la fractura de Maisonneuve (10,11,12).<\/p>\n

Mecanismo de lesi\u00f3n<\/h3>\n

Hist\u00f3ricamente, se describi\u00f3 que la fractura de Maisonneuve ocurr\u00eda por rotaci\u00f3n interna de la pierna sobre el pie en pronaci\u00f3n y con rotaci\u00f3n externa. La fuerza se trasladaba a trav\u00e9s de la membrana inter\u00f3sea, lo cual generaba su ruptura a nivel del peron\u00e9 proximal, en donde este se fracturaba en forma espiralada (3, 6).<\/p>\n

Sin embargo, una revisi\u00f3n reciente ha demostrado que si bien la membrana inter\u00f3sea suele sufrir una torsi\u00f3n, no necesariamente su ruptura ocurre a nivel de la fractura del peron\u00e9. Esta ocurre usualmente a nivel distal, o en dos focos: uno a nivel distal y otro cercano a la fractura peronea, con integridad de la porci\u00f3n intermedia (1,2,3,6,7)<\/p>\n

Adem\u00e1s se encontr\u00f3 que en m\u00e1s del 80% de los casos, ocurre una fractura concomitante del mal\u00e9olo posterior, la cual suele ocurrir secundaria a una avulsi\u00f3n por tracci\u00f3n del ligamento tibioperoneo posteroinferior, lo cual sugiere una lesi\u00f3n sindesm\u00f3tica avanzada (7).<\/p>\n

El mecanismo t\u00edpico se asocia con la etapa III o IV de la clasificaci\u00f3n de Lauge-Hansen, de lesi\u00f3n por pronaci\u00f3n con rotaci\u00f3n externa, que incluye secuencialmente (1,2,3,6,7):<\/p>\n

Ruptura del ligamento colateral medial o fractura del maleolo medial.<\/p>\n

Lesi\u00f3n del ligamento tibioperoneo anteroinferior.<\/p>\n

Ruptura de la membrana inter\u00f3sea y del ligamento inter\u00f3seo.<\/p>\n

Fractura en espiral del peron\u00e9 proximal.<\/p>\n

De continuar la fuerza, se puede dar ruptura del ligamento tibioperoneo posteroinferior, o fractura del tub\u00e9rculo posterior de la tibia (6). En cuanto a la clasificaci\u00f3n de fracturas de tobillo, la de Danis-Weber lo coloca como tipo C al ser suprasindesmal. En algunos casos, puede no observarse fractura del mal\u00e9olo medial, pero s\u00ed una apertura del espacio de mortaja, mayor a 4mm en el espacio medial, lo que sugiere una ruptura completa del ligamento colateral medial (1,2,3,6,7).<\/p>\n

En estudios por resonancia recientes, se observ\u00f3 que ocurren rupturas parciales en el m\u00fasculo tibial posterior en su punto de inserci\u00f3n proximal con el peron\u00e9, lo cual sugiere que la tracci\u00f3n que ejerce este m\u00fasculo durante la pronaci\u00f3n y rotaci\u00f3n externa puede contribuir a la propagaci\u00f3n de fuerzas hacia el punto de fractura en el tercio proximal del peron\u00e9 (6).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h3>\n

En trauma de tobillo, la historia cl\u00ednica para conocer el mecanismo de lesi\u00f3n es de mucha importancia. La sospecha diagn\u00f3stica debe primar, ya que usualmente el paciente no reporta dolor en la regi\u00f3n de la fractura fibular proximal cuando est\u00e1 en reposo, ni tampoco suele ser visible deformidad \u00f3sea a ese nivel en la inspecci\u00f3n cl\u00ednica. En el examen f\u00edsico, se puede encontrar dolor en la palpaci\u00f3n sobre la zona del ligamento tibioperoneo anteroinferior, y sobre la regi\u00f3n proximal del peron\u00e9; el test de compresi\u00f3n proximal o \u00absqueeze test\u00bb consiste en comprimir el tercio superior de la pierna lo cual genera presi\u00f3n en la membrana inter\u00f3sea y se considera un signo con alta especificidad y sensibilidad para la lesi\u00f3n sindesm\u00f3tica (3,15).<\/p>\n

Se deben solicitar radiograf\u00edas que contemplen no solo la regi\u00f3n del pie y tobillo, sino tambi\u00e9n la pierna en su aspecto proximal. Otro aspecto a destacar, es el de las radiograf\u00edas con carga, en las cuales el paciente debe soportar su peso, o en su defecto, podr\u00eda realizarse la tensi\u00f3n de forma manual, esto permite observar el ensanchamiento de la mortaja, de lo contrario, esta suele volver a su alineaci\u00f3n normal y pasarse por alto (3,6,7).<\/p>\n

En radiograf\u00edas AP, un espacio claro tibioperoneo mayor a 4mm es indicativo de lesi\u00f3n de la sindesmosis. Las fracturas de peron\u00e9 pueden no ser visibles en una vista anteroposterior en el 25% de los casos, por lo que debe solicitarse tambi\u00e9n una proyecci\u00f3n lateral. Es tambi\u00e9n posible el diagn\u00f3stico mediante tomograf\u00eda computarizada y resonancia magn\u00e9tica, aunque menos com\u00fan y m\u00e1s costoso, pero permite una revisi\u00f3n completa de las lesiones \u00f3seas como en el mal\u00e9olo posterior o en la escotadura peronea; en cuanto a la resonancia magn\u00e9tica, permite indagar en lesiones tendinosas o cartilaginosas. (7,10,13).<\/p>\n

Manejo<\/h3>\n

El manejo quir\u00fargico es el est\u00e1ndar en las fracturas de Maisonneuve, debido a la inestabilidad asociada, aunque en casos excepcionales previamente seleccionados, se ha intentado un manejo conservador, cuando la ruptura de la sindesmosis es parcial y los ligamentos tibioperoneo posteroinferior y tibioperoneo transversal est\u00e1n intactos. Esto suele ser dif\u00edcil de distinguir, lo que realza el manejo quir\u00fargico. (4)<\/p>\n

En cuanto al manejo quir\u00fargico, se pretende devolver la estabilidad de la mortaja del tobillo, mediante la reducci\u00f3n de la fractura de peron\u00e9, la estabilizaci\u00f3n del mal\u00e9olo medial o el ligamento colateral medial, y asegurar la sindesmosis. En el caso de la fractura de Maisonneuve se realiza una estabilizaci\u00f3n indirecta: se fija la porci\u00f3n distal del peron\u00e9 a la tibia, no as\u00ed la porci\u00f3n proximal, la cual se encuentra rodeada de estructuras de cuidado como el nervio peroneo com\u00fan, el cual puede resultar da\u00f1ado (4, 14).<\/p>\n

La lesi\u00f3n de la sindesmosis debe estabilizarse mediante tornillos transindesm\u00f3ticos, tornillos transindesm\u00f3ticos bioabsorbibles, grapas sindesm\u00f3ticas, agujas de Kirschner, entre otros, y as\u00ed mismo mediante reparaci\u00f3n de los ligamentos tibioperoneos (4,10,14).<\/p>\n

La fractura del mal\u00e9olo medial debe tratarse mediante reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna preferiblemente, y no siempre es necesaria la reparaci\u00f3n quir\u00fargica directa del ligamento colateral medial. El retiro del tornillo transindesm\u00f3tico es opcional, aunque se ha sugerido retirarlo a las 8 – 12 semanas, estudios recientes no muestran diferencias significativas en la funci\u00f3n, ni aumento de complicaciones si se deja en su lugar (4,13).<\/p>\n

Posterior a la cirug\u00eda de reducci\u00f3n de sindesmosis, se suele mantener la extremidad sin carga por 6-8 semanas, con uso de yeso por 3-8 semanas, sin embargo estos plazos pueden variar. En la mayor\u00eda de casos, existe una recuperaci\u00f3n funcional excelente o buena, 47% y 40% respectivamente, y solo un 6,5% se reporta como pobre (13).<\/p>\n

Complicaciones<\/h3>\n

Las complicaciones m\u00e1s frecuentes son artrosis de tobillo postraum\u00e1tico en un 16%, calcificaci\u00f3n extra\u00f3sea y disminuci\u00f3n de su capacidad para retornar a la funcionalidad previa a la fractura (13).<\/p>\n

Pron\u00f3stico<\/h3>\n

Existen pocos estudios acerca del pron\u00f3stico tras la reparaci\u00f3n quir\u00fargica de la fractura de Maisonneuve, sin embargo, entre los avances m\u00e1s recientes se reporta que los pacientes vuelven a una funcionalidad cercana a la media poblacional, sin limitaci\u00f3n por dolor. Adem\u00e1s, esto no suele empeorar ante la presencia de lesiones concomitantes a la fractura peronea, como fractura de maleolo o necesidad de reparaci\u00f3n quir\u00fargica de alg\u00fan ligamento. Entre los factores que limitan un buen pron\u00f3stico son: obesidad, tabaquismo, patolog\u00eda psiqui\u00e1trica, e hipertensi\u00f3n (15).<\/p>\n

Importancia del diagn\u00f3stico acertado<\/h3>\n

En una serie de casos de pacientes con fractura de Maisonneuve no diagnosticados al momento del trauma, a quienes se trat\u00f3 \u00fanicamente como esguince de tobillo, se anota la falla para regresar a sus actividades cotidianas y laborales, dolor al caminar, disminuci\u00f3n de la distancia de marcha, aumento de estudios adicionales no concluyentes a nivel de tobillo, con la consecuente necesidad de reparaci\u00f3n quir\u00fargica para corregir la inestabilidad de la sindesmosis, tras lo cual incluso, puede persistir el dolor y limitarse su rehabilitaci\u00f3n completa o existir secuelas como la artrosis de tobillo (3).<\/p>\n

Existe poca informaci\u00f3n estad\u00edstica sobre este tipo de fractura como tal, y asimismo sobre la frecuencia del subdiagn\u00f3stico y de sus secuelas. En un estudio en 2010 se encontr\u00f3 que la lesi\u00f3n puede no diagnosticarse en hasta el 11% de los casos (13).<\/p>\n

Esto subraya la importancia de realizar una evaluaci\u00f3n completa en los traumas de tobillo. Esta debe incluir la sospecha cl\u00ednica de posibles fracturas en peron\u00e9 proximal, cuyo tratamiento oportuno puede evitar esta cascada de complicaciones (3,7).<\/p>\n

Estas complicaciones no solo generan un desgaste emocional y f\u00edsico para el paciente, sino tambi\u00e9n un impacto econ\u00f3mico, asociado adem\u00e1s a rutas de tratamiento y procesos de rehabilitaci\u00f3n que pueden ser inadecuados desde el inicio (3,6).<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

La fractura de Maisonneuve representa un desaf\u00edo diagn\u00f3stico en el contexto del trauma de tobillo, y puede confundirse con luxaci\u00f3n o esguince de tobillo, si no se tiene en cuenta la porci\u00f3n proximal de la pierna en los estudios de imagen.<\/p>\n

La apertura de la mortaja del tobillo, y la fractura peronea con localizaci\u00f3n at\u00edpica y lejana al sitio de lesi\u00f3n que el paciente pueda referir, son aspectos a revisar mediante radiograf\u00edas preferiblemente con carga. La inestabilidad de la sindesmosis, no siempre es visible mediante este m\u00e9todo y puede requerir estudios m\u00e1s avanzados. Su detecci\u00f3n temprana permite evitar la inestabilidad cr\u00f3nica del dolor, dolor persistente y un manejo quir\u00fargico tard\u00edo.<\/p>\n

Por lo tanto, se recomienda en el abordaje de un paciente con trauma de tobillo, la historia cl\u00ednica para reconocer el mecanismo de la lesi\u00f3n, la exploraci\u00f3n f\u00edsica con palpaci\u00f3n en la regi\u00f3n proximal del peron\u00e9, y radiograf\u00edas, preferiblemente con carga, desde el tobillo hasta la regi\u00f3n proximal de la pierna, en donde se observen los espacios de la mortaja, maleolos, tibia, y el peron\u00e9 en toda su extensi\u00f3n, en busca de fractura. Mientras que estudios m\u00e1s avanzados pueden quedar a criterio del especialista en caso de duda, la valoraci\u00f3n minuciosa inicial es clave para garantizar un diagn\u00f3stico oportuno y brindar el tratamiento adecuado al paciente, con un pron\u00f3stico funcional favorable.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/h2>\n

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\n14. Boldin C, Grechenig W, Mayr J, Szyszkowitz R. Tratamiento quir\u00fargico de las fracturas de Maisonneuve. T\u00e9cnicas Quir\u00fargicas en Ortopedia y Traumatolog\u00eda. 2005;14(2):90\u201391
\n15. Sanchez T, Sankey T, Scheinberg MB, Schick S, Singh S, Cheppalli N, et al. Factors and radiographic findings influencing patient-reported outcomes following Maisonneuve fractures. Cureus [Internet]. 2023;15(8):e43536. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.7759\/cureus.43536<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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