{"id":81849,"date":"2025-06-26T19:13:41","date_gmt":"2025-06-26T17:13:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81849"},"modified":"2025-06-24T11:18:29","modified_gmt":"2025-06-24T09:18:29","slug":"pars-planitis-y-terapeuticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pars-planitis-y-terapeuticas\/","title":{"rendered":"Pars planitis y terap\u00e9uticas"},"content":{"rendered":"

Pars planitis y terap\u00e9uticas<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Melania Maroto Mart\u00ednez<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 12; 745<\/p>\n

Pars planitis and treatments<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20 de mayo de 2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21 de junio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 12; 745<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Melania Maroto Mart\u00ednez, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Objetivos: describir los tratamientos de la pars planitis, incluyendo corticoides, inmunosupresores, terapias biol\u00f3gicas y cirug\u00edas.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos: revisi\u00f3n narrativa sistem\u00e1tica. Utilizando motores de b\u00fasqueda NIH, Pubmed, revistas como ELSEVIER, Revista Estadounidense de Oftalmolog\u00eda, Scielo. Criterios de inclusi\u00f3n: ni\u00f1os y personas adultas con uve\u00edtis intermedia, pars planitis. Criterios de exclusi\u00f3n: personas adultas mayores y uve\u00edtis intermedias neopl\u00e1sicas. Se analizaron 30 art\u00edculos, incluyendo metaan\u00e1lisis, estudios de ensayos cl\u00ednicos controlados, revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de estudios de cohorte, casos y controles un 53,33%; series de casos y estudios de cohorte un 33,33% y opiniones de expertos un 13,33%.<\/p>\n

Resultados y conclusiones: la pars planitis es una enfermedad cr\u00f3nica, progresiva, con m\u00faltiples complicaciones y requiere intervenci\u00f3n temprana y vigorosa. Afecta a ni\u00f1os y adultos. Respecto a los corticoides, sigue siendo el tratamiento medular, v\u00eda sist\u00e9mica, periocular, intrav\u00edtrea como implantes de dexametasona, acet\u00f3nido de fluocinolona, con eficacia similar en ni\u00f1os y adultos, y escasas complicaciones. Los inmunomoduladores se asocian con un menor riesgo de desarrollar edema macular e hipertensi\u00f3n ocular. El adalimumab, tocilizumab, infliximab son eficaces en la pars planitis refractaria a tratamiento convencional, bien tolerados y eventos adversos similares en todos los estudios. La facoemulsificaci\u00f3n mejor\u00f3 la agudeza visual; la vitrectom\u00eda es una opci\u00f3n para el control de la inflamaci\u00f3n e impedir los efectos adversos por inmunosupresores sist\u00e9micos. La pars planitis se asocia con enfermedades sist\u00e9micas y necesitan, intervenci\u00f3n multidisciplinaria; se necesitan m\u00e1s estudios con adecuados niveles de evidencia cient\u00edfica en Am\u00e9rica Latina, que brinden m\u00e1s sugerencias terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

uve\u00edtis intermedia y terapias, pars planitis, pars planitis y tratamientos.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Objectives: To describe treatments for pars planitis, including corticosteroids, immunosuppressants, biologic therapies, and surgery.<\/p>\n

Materials and methods: To describe a systematic narrative review. Search engines included NIH, PubMed, and journals such as ELSEVIER, the American Journal of Ophthalmology, and Scielo. Inclusion criteria: children and adults with intermediate uveitis and pars planitis. Exclusion criteria: older adults and neoplastic intermediate uveitis. Thirty articles were analyzed, including meta-analyses, controlled clinical trials, systematic reviews of cohort studies, case-control studies (53.33%), case series and cohort studies (33.33%), and expert opinions (13.33%).<\/p>\n

Results and conclusions: Pars planitis is a chronic, progressive disease with multiple complications and requires early and vigorous intervention. It affects children and adults. Regarding corticosteroids, the most commonly used treatment is spinal cord, systemic, periocular, and intravitreal, such as dexamethasone and fluocinolone acetonide implants, with similar efficacy in children and adults and few complications. Immunomodulators are associated with a lower risk of developing macular edema and ocular hypertension. Adalimumab, tocilizumab, and infliximab are effective in pars planitis refractory to conventional treatment, are well tolerated, and have similar adverse events in all studies. Phacoemulsification improved visual acuity; vitrectomy is an option to control inflammation and prevent adverse effects from systemic immunosuppressants. Pars planitis is associated with systemic diseases and requires multidisciplinary intervention; more studies with adequate levels of scientific evidence are needed in Latin America to provide more therapeutic suggestions.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

intermediate uveitis and therapies, pars planitis, pars planitis and treatments.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

\u00abLas uve\u00edtis son la primera causa de enfermedades inflamatorias oculares y corresponden a la inflamaci\u00f3n de la capa media del ojo; son una de las principales causas de baja visual dentro de la poblaci\u00f3n econ\u00f3micamente activa, con hasta 35% de los pacientes presentando baja visual severa o ceguera legal\u00bb (1).<\/p>\n

Mart\u00ednez et al. (2) describen, que la pars planitis fue descrita por Charles Louis Schepens en 1950 con la llegada de la oftalmoscopia indirecta.<\/p>\n

\u00abLa pars planitis es un proceso cr\u00f3nico inflamatorio que involucra el cuerpo ciliar, la coroides, la retina perif\u00e9rica y el cuerpo v\u00edtreo. Gartner, sit\u00faa el proceso en la base del v\u00edtreo y en la porci\u00f3n cortical de este, en ora serrata y pars plana; siendo a este nivel, donde existe la mayor proporci\u00f3n de material inmun\u00f3geno, habi\u00e9ndosele considerado, por ello, reservorio de patolog\u00eda inmunog\u00e9nica\u00bb (2).<\/p>\n

Engerlhard et al. (3) afirman, que el diagn\u00f3stico m\u00e1s habitual recibido por los pacientes con uve\u00edtis intermedia fue en el 73,08% pars planitis, y dicha investigaci\u00f3n corresponde con otros art\u00edculos reportados desde 74% en St. Louis hasta 98% en Duke.<\/p>\n

Seg\u00fan Smith et al. (4) la pars planitis es un subtipo de uve\u00edtis intermedia idiop\u00e1tica en el que existen acumulaciones epirretinianas perif\u00e9ricas de restos exudativos e inflamatorios conocidos como bolas y bancos de nieve en la pars plana y presentes en ausencia de una infecci\u00f3n o enfermedad sist\u00e9mica asociada. Catalogada como la forma m\u00e1s frecuente de uve\u00edtis intermedia en el 85-90% de estos casos.<\/p>\n

Asimismo, explica que la poblaci\u00f3n m\u00e1s afectada se encuentra entre los 5 a\u00f1os de edad hasta los 40 a\u00f1os, con distribuci\u00f3n bimodal; con dos picos entre los 5-15 a\u00f1os y entre los 20-40 a\u00f1os, sin inclinaci\u00f3n por g\u00e9nero.<\/p>\n

Smith et al. (4) alegan, que el 80% de los casos son bilaterales, con una presentaci\u00f3n que puede ser asim\u00e9trica con predilecci\u00f3n por un ojo. Respecto a la sintomatolog\u00eda:<\/p>\n

-En ni\u00f1os se ve fotofobia, enrojecimiento ocular, inflamaci\u00f3n notable en c\u00e1mara anterior y c\u00e9lulas v\u00edtreas.<\/p>\n

-En adolescentes y adultos j\u00f3venes, comienza lentamente y los pocos s\u00edntomas pueden ser solo miodesopsias. Posterior a la inflamaci\u00f3n, opacidad de c\u00e1mara anterior, c\u00e9lulas v\u00edtreas, flebitis retiniana perif\u00e9rica con vaina venosa retiniana. Si se prolonga y cronifica la inflamaci\u00f3n, hay edema macular y suele ser refractaria en un 10%, siendo la principal causa de p\u00e9rdida visual.<\/p>\n

Otros signos descritos por Smith et al. (4), son neovascularizaci\u00f3n secundaria a isquemia por flebitis retiniana combinada con est\u00edmulos angiog\u00e9nicos de la inflamaci\u00f3n y que est\u00e1n presentes a lo largo del banco de nieve inferior hasta en un 10%, subsiguientemente se presentan hemorragias v\u00edtreas, primordialmente en ni\u00f1os. Los complejos de neovascularizaci\u00f3n se contraen, producen esquisis retiniana traccional perif\u00e9rica dando lugar al desprendimiento de retina regmat\u00f3genos. Asimismo, hay desprendimientos perif\u00e9ricos localizados o serosos en el 4-10% de los casos y rara vez se desarrolla retinopat\u00eda exudativa.<\/p>\n

La inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica es importante porque conlleva cambios que generan p\u00e9rdida de la visi\u00f3n como cataratas, membraba epirretiniana, opacificaci\u00f3n del v\u00edtreo y otros cambios como sinequias posteriores y queratopat\u00eda en banda.<\/p>\n

Ver figura n\u00b0 1: Cl\u00ednica de la pars planitis (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Seg\u00fan Chauhan y Koushik (5) describen, que la incidencia de la pars planitis es 1,4 por 100.000 en Francia y una prevalencia de 5,9 por 100.000.<\/p>\n

Dajee et al. (6) determinan que la prevalencia de uve\u00edtis en la ciudad de Dallas-Texas (Estados Unidos) es entre 4,3% al 6,9% de cada, 100000, ni\u00f1os.<\/p>\n

Donaldson et al. (7) en su estudio Pars Planitis: un estudio de 20 a\u00f1os sobre incidencia, caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y resultados, determina que la incidencia de pars planitis fue de 2,077 por 100.000 personas en el estado de Minnesota, Estados Unidos.<\/p>\n

Como afirman Hurtado et al. (1), la prevalencia de pars planitis en el Hospital Central de San Luis Potos\u00ed, M\u00e9xico fue de un 2.08%, para un n = 96 pacientes.<\/p>\n

Asimismo, Fuseau et al. (8) describe la prevalencia en el Hospital de cl\u00ednicas Dr. Manuel Quintela de Montevideo, en Uruguay, en su estudio llamado: \u00abUve\u00edtis y tratamiento inmunosupresor: experiencia en una unidad de uve\u00edtis multidisciplinaria\u00bb de 1% de pars planitis con un n = 103 pacientes.<\/p>\n

En Costa Rica, se desconoce la incidencia de la pars planitis, se documenta un estudio realizado por Ivancovich et al. (9), con poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica de una cl\u00ednica de uve\u00edtis, donde se hace menci\u00f3n de que el tipo m\u00e1s frecuente de uve\u00edtis es la panuveitis en un 39%.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/h2>\n

Se incluyen 30 art\u00edculos, entre los cuales se encontraron metaan\u00e1lisis, estudios de ensayos cl\u00ednicos controlados, revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de estudios de cohorte, estudio individual de cohorte y revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de casos y controles para un 53,33%; series de casos y estudios de cohorte para un 33,33% y opiniones de expertos basados en revisi\u00f3n no sistem\u00e1tica de resultados o esquemas fisiopatol\u00f3gicos para un 13,33%.<\/p>\n

Estudio descriptivo tipo revisi\u00f3n narrativa. Se utilizaron fuentes de informaci\u00f3n primaria y secundaria, por medio de bases de datos, art\u00edculos cient\u00edficos, documentos oficiales de p\u00e1ginas como la NIH. Adem\u00e1s, se incluyeron algunas revisiones de tesis doctorales y libros referentes a la tem\u00e1tica expuesta.<\/p>\n

Se utilizaron los motores de b\u00fasqueda Pubmed, revistas como Scielo, ELSEVIER, Dialnet, Revista Estadounidense de Oftalmolog\u00eda, revista The Lancet, Revista Science Direct, Revista Internacional de Oftalmolog\u00eda.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n: ni\u00f1os y personas adultas con uve\u00edtis intermedia – pars planitis.<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n: personas adultas mayores y uve\u00edtis intermedias neopl\u00e1sicas.<\/p>\n

Descriptores en la b\u00fasqueda: Intermediate uve\u00edtis and therapies, pars planitis, pars planitis and treatments.<\/p>\n

An\u00e1lisis de los datos: se encontraron un total de 109 art\u00edculos, y seg\u00fan criterios de inclusi\u00f3n se seleccionaron 30 art\u00edculos, los cuales contaron con un adecuado nivel de evidencia cient\u00edfica (seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de David L. Sackett).<\/p>\n

Para su desarrollo, se revisaron los art\u00edculos por t\u00edtulos, se descartaron duplicados, luego se seleccionaron a trav\u00e9s de la revisi\u00f3n de los res\u00famenes y, por \u00faltimo, se realiz\u00f3 la revisi\u00f3n de cada uno de los art\u00edculos en su totalidad para usarlos en los resultados.<\/p>\n

En esto se respeta la opini\u00f3n de los autores, citando debidamente de acuerdo con las Normas de Vancouver.<\/p>\n

Resultados y discusi\u00f3n<\/h2>\n

Las terap\u00e9uticas empleadas en el manejo de la pars planitis son de tipo m\u00e9dico y quir\u00fargicas.<\/p>\n

Beltr\u00e1n et al. (10) alegan, los f\u00e1rmacos utilizados en el tratamiento de la pars planitis, se administran por diversas v\u00edas: uso oral o intravenoso, uso intrav\u00edtreo (sea como una inyecci\u00f3n o un implante de liberaci\u00f3n sostenida). Son un grupo amplio de f\u00e1rmacos de variadas familias, como los corticoides intraoculares, los agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides, los f\u00e1rmacos antimetabolitos, los antibi\u00f3ticos y los biol\u00f3gicos.<\/p>\n

Las terap\u00e9uticas quir\u00fargicas van dirigidas a las complicaciones de la pars planitis.<\/p>\n

Seg\u00fan Chauhan y Koushik. (5), las disposiciones del tratamiento se justifican en la extensi\u00f3n de la inflamaci\u00f3n de la pars planitis, la extensi\u00f3n de la vasculitis y el edema macular que se desarrolle.<\/p>\n

\u00abEl enfoque original de la escalera de cuatro pasos de Kaplan para la pars planitis consist\u00eda en:<\/p>\n

Inyecciones regionales de corticosteroides seguidas de prednisolona oral si el esteroide regional\/periocular no es eficaz.<\/p>\n

Crioterapia o fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser de la retina perif\u00e9rica.<\/p>\n

Vitrectom\u00eda pars plana (VPP)<\/p>\n

Si las tres opciones anteriores fallan, se consideran agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides\u00bb (5).<\/p>\n

Respecto al uso de corticoides<\/h3>\n

\u00abEl pilar b\u00e1sico del tratamiento de las uve\u00edtis intermedias y posteriores es la corticoterapia. Si la afectaci\u00f3n ocular es unilateral, se puede optar por el uso de inyecciones perioculares o intraoculares de corticosteroides. En nuestro hospital se utiliza generalmente triamcinolona para las inyecciones perioculares y el implante de dexametasona para las inyecciones intraoculares\u00bb (11).<\/p>\n

Beltr\u00e1n et al. (10) afirman que la corticoterapia se utiliza en uve\u00edtis no anteriores, v\u00eda sist\u00e9mica, para moderar el proceso de inflamaci\u00f3n aguda, en especial si es bilateral y cuando hay riesgo de p\u00e9rdida visual. Se recomienda iniciar con la dosis eficaz m\u00e1s baja posible para controlar la inflamaci\u00f3n y posteriormente ir titulando el medicamento seg\u00fan su respuesta cl\u00ednica.<\/p>\n

Como explica Valls y Mart\u00ednez (11), en uve\u00edtis refractaria se pactan esteroides sist\u00e9micos iniciando con dosis 0,5mg a 1mg de prednisona\/kg\/d\u00eda dependiendo de la gravedad, si la inflamaci\u00f3n aumenta con riesgo de ceguera, se usan bolos de metilprednisolona de 250mg-1000mg\/d\u00eda por 3 d\u00edas y luego continuar con dosis oral. Al mismo tiempo, Beltr\u00e1n et al. (10), describen que, si la uve\u00edtis es severa, se debe usar la v\u00eda endovenosa a dosis altas de corticoides. En crisis agudas de uve\u00edtis primordialmente monoculares, se favorecen de la aplicaci\u00f3n de inyecciones perioculares y si hay refractariedad con las inyecciones, se aconseja el uso implantes de liberaci\u00f3n sostenida como de dexametasona, acet\u00f3nido de fluocinolona; en especial en adultos mayores en los que tienen contraindicaciones para emplear inmunomoduladores.<\/p>\n

Seg\u00fan Tomkis et al. (12), los implantes intrav\u00edtreos de dexametasona (Ozurdex) han confirmado su eficacia en el manejo de las uve\u00edtis en ni\u00f1os y adultos, con efectos duraderos de hasta seis meses, posterior a un \u00fanico implante. En su estudio basado en el efecto de la repetici\u00f3n del tratamiento con implantes de dexametasona en pediatr\u00eda, se determin\u00f3 que su efecto es acumulativo, mejorando par\u00e1metros como inflamaci\u00f3n ocular, agudeza visual corregida, cambios corregidos para la miop\u00eda, resoluci\u00f3n del edema macular y su efecto se extendi\u00f3 por m\u00e1s de seis meses. Adem\u00e1s, con los implantes repetidos se logr\u00f3 interrumpir la inmunosupresi\u00f3n sist\u00e9mica.<\/p>\n

Wangyu et al. (13) describen, que el uso del implante intrav\u00edtreo de fluocinolona 0,18mg en ni\u00f1os como en adultos tiene una eficacia similar, en particular en la pars planitis, con adecuadas tasas de supervivencia sin recurrencia correspondientes a 82% a los 6 meses, 60% al a\u00f1o y 60% a los 2 a\u00f1os.<\/p>\n

Como afirman Reiff et al. (14), en su estudio con una cohorte de 75 ni\u00f1os, de los cuales 50 ten\u00edan pars planitis idiop\u00e1ticas; se trat\u00f3 la pars planitis con esteroides t\u00f3picos por 15,5 meses, requirieron esteroides inyectados peri o intraoculares en un 20%, esteroides sist\u00e9micos en pulsos intravenosos de 30mg\/kg (m\u00e1ximo 1g por 3 d\u00edas), corticoides orales en el 10% de los pacientes; sin embargo todos los pacientes a excepci\u00f3n de uno necesitaron tratamiento con inmunomodulares como metotrexato (en el 92% de los casos a una dosis de 40mg\/semana), micofenolato (1500mg 2 veces al d\u00eda) y ciclosporina (200mg\/d\u00eda). A pesar del uso de esteroides e inmunomoduladores, el 72% de los pacientes requirieron terapia biol\u00f3gica a los 24 meses; con esto se logr\u00f3 una tasa de remisi\u00f3n del 50%. Sin embargo, se observaron da\u00f1os a largo plazo.<\/p>\n

\u00abLas secuelas a largo plazo incluyeron diversos grados de p\u00e9rdida de visi\u00f3n asociada con sinequias anteriores o posteriores, cataratas, glaucoma que requiri\u00f3 derivaciones intraoculares en algunos pacientes, dolor ocular cr\u00f3nico, membranas v\u00edtreas, estr\u00edas v\u00edtreas, desprendimiento de retina, queratopat\u00eda en banda, fibrosis retiniana, neovascularizaci\u00f3n retiniana y edema macular cosm\u00e9tico (EMC) persistente\u00bb (14).<\/p>\n

Seg\u00fan Esen et al. (15) el estudio sobre 102 pacientes y 173 ojos afectados; con un porcentaje de 19,6% de pars planitis; utilizaron corticoesteroides en el 97,1%, agentes inmunomoduladores sist\u00e9micos en el 49% y cirug\u00eda ocular en el 17,3%, siendo la extracci\u00f3n de cataratas la m\u00e1s frecuente; logrando as\u00ed una mejora de la agudeza visual corregida de 0,13 Log MAR.<\/p>\n

Abu Thair et al. (16) alegan, el implante de acet\u00f3nido de fluocinolona (Retisert) para la uve\u00edtis cr\u00f3nica no infecciosa (como coroiditis, pars planitis, ciclitis posterior y hialitis) en la c\u00e1mara anterior a trav\u00e9s una incisi\u00f3n limbar y una capsulotom\u00eda posterior demostraron mejoras en la agudeza visual en 4 de 5 ojos, estabilidad del implante, y menor riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, como por ejemplo, disminuye el peligro de tracci\u00f3n retiniana.<\/p>\n

Tomkis et al. (12) describe, si bien la piedra angular en el control de la inflamaci\u00f3n y prevenir cambios anat\u00f3micos oculares en las uve\u00edtis anteriores son los esteroides sist\u00e9micos, su uso continuado ha sido limitado por los considerables efectos adversos presentes, como retardo de crecimiento, cambios comportamentales, aumento de peso, hipertensi\u00f3n, hiperglicemia y osteoporosis.<\/p>\n

Seg\u00fan Tomkis et al. (12) la inyecci\u00f3n de corticoesteroides peri orbitales e intrav\u00edtreo como acet\u00f3nido de triamcinolona y a\u00fan mejor la aplicaci\u00f3n de parches de dexametasona reduce la necesidad de terapia sist\u00e9mica y el desarrollo de efectos secundarios, efectos locales como bajo riesgo de hipertensi\u00f3n ocular, menor desarrollo de cataratas, que no requirieron cirug\u00eda y optimiza la agudeza visual corregida, (comparado con las inyecciones de triamcinolona intraoculares donde casi el 100% requiere cirug\u00eda de cataratas o el 80% de los implantes con fluocinolona). Asimismo, el uso continuo de implantes de dexametasona tuvo escasas complicaciones.<\/p>\n

Seg\u00fan Wangyu et al. (13), el uso del implante intrav\u00edtreo de fluocinolona 0,18mg en ni\u00f1os como en adultos tiene una eficacia similar en particular en la pars planitis, pero con mayor tasa de hipertensi\u00f3n ocular que requiere de cirug\u00eda.<\/p>\n

Respecto a agentes inmunosupresores ahorradores de esteroide<\/h3>\n

Seg\u00fan Beltr\u00e1n et al. (10), los ahorradores de corticoides sint\u00e9ticos se destinan para las uve\u00edtis no anteriores moderadas o graves de duraci\u00f3n cr\u00f3nica como monoterapia y son el metotrexato, el micofenolato la ciclosporina, la azatioprina, el tacrolimus y la ciclofosfamida; sin embargo, si no se logra controlar adecuadamente la uve\u00edtis se puede considerar agregar un inmunomodulador biol\u00f3gico.<\/p>\n

Como dice AlBloushi et al. (17), aunque la evoluci\u00f3n de la uve\u00edtis intermedia idiop\u00e1tica en la infancia es buena, la frecuencia de las complicaciones que llevan a p\u00e9rdida visual elevada. Por cu\u00e1nto el inicio de la terapia con ahorradores de corticoides se relaciona con mejores resultados como se detalla en el estudio:<\/p>\n

n = 125 ni\u00f1os y 221 ojos, con una mediana de seguimiento de 57 meses.<\/p>\n

Inmunomoduladores utilizados en un 33% y el m\u00e1s empleado, el metotrexato, 21,6%.<\/p>\n

Indicadores de eficacia:<\/p>\n

– Mejora la agudeza visual: un 4,4% ten\u00edan agudeza visual mejor corregida peor que 20\/160, al t\u00e9rmino el 92,8% ten\u00edan 20\/40 de agudeza visual.<\/p>\n

– Reducci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n y opacidad v\u00edtrea.<\/p>\n

– Aparici\u00f3n de complicaciones: las presentadas fueron hipertensi\u00f3n ocular 29,4%, cataratas 18,5%, edema macular cistoide 13,1%, este \u00faltimo significativamente m\u00e1s frecuente en los pacientes que no recibieron inmunomoduladores.<\/p>\n

Ver tabla n\u00b0 1. Dosis de uso de los principales f\u00e1rmacos inmunomoduladores (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Seg\u00fan Berker et al. (18), en su estudio destacan:<\/p>\n

n = 27 con pars planitis bilateral, periodo de seguimiento de 61,3 meses.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos usados fueron:<\/p>\n

-66,7% corticoesteroide t\u00f3pico en gotas.<\/p>\n

-100% ciclopl\u00e9jicos.<\/p>\n

-16,6% inyecciones de corticoides subtenonianos posteriores con acet\u00f3nido de triamcinolona 40mg\/dl adultos y ni\u00f1os, la mitad de la dosis.<\/p>\n

-3,7% inyecci\u00f3n intrav\u00edtrea de implante de dexametasona (Ozurdex, Allergan, Irvine), con menor tendencia de glaucoma o catarata que el anterior.<\/p>\n

-63% corticoesteroides orales, no se necesitaron intravenosos.<\/p>\n

-22% metotrexato, 22% ciclosporina, 11% azatioprina (sobre todo para los casos con episodios recurrentes de inflamaci\u00f3n a largo plazo y en combinaci\u00f3n con corticosteroides por su lento tiempo de acci\u00f3n que oscila entre 4 a 8 semanas).<\/p>\n

-18,5% necesit\u00f3 fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser perif\u00e9rica, para delimitar y limitar la elevaci\u00f3n de la retina, la retinosquisis secundaria a tracci\u00f3n glial, ocasionada por bancos de nieve sobre la ora serrata, en ausencia de tracci\u00f3n v\u00edtrea perif\u00e9rica. De tal forma, ning\u00fan caso desarroll\u00f3 desprendimiento de retina progresivo y las elevaciones limitadas a la retina inferior.<\/p>\n

-3,7% vitrectom\u00eda de la pars plana por hemorragia v\u00edtrea persistente, condensaci\u00f3n v\u00edtrea, desprendimiento de retina, membranas epirretinianas y edema macular refractario a f\u00e1rmacos, sus beneficios son la anulaci\u00f3n de factores inflamatorios, residuos, liberaci\u00f3n de las fuerzas de tracci\u00f3n sobre la retina perif\u00e9rica y la macula.<\/p>\n

-7,4% necesit\u00f3 facoemulsificaci\u00f3n e implante de lente intraocular por cataratas.<\/p>\n

-5,6% requiri\u00f3 tratamiento antiglaucomatoso t\u00f3pico, pero esto fue secundario al uso de esteroides inyectados.<\/p>\n

Berker et al. (18) puntualiza, medidas de eficacia:<\/p>\n

– Mejora la agudeza visual: al t\u00e9rmino del estudio, el 85% tuvo una agudeza visual corregida final de \u2265 0,5 de 0,1 a 0,5 en el 14,8%, y menos de 0,1 en el 11,1%.<\/p>\n

– Aparici\u00f3n de complicaciones: las presentadas fueron el 51,9% condensaci\u00f3n v\u00edtrea, en el 22,2% edema macular cistoide, 18,5% cataratas, 11,1% tracci\u00f3n y desprendimiento fibrovascular de la retina perif\u00e9rica, 5,6% glaucoma y 3,7% hemorragia v\u00edtrea.<\/p>\n

Espinosa et al. (19) afirman que no todos los casos de pars planitis requieren inmunomoduladores sist\u00e9micos. En los eventos graves y bilaterales se inicia con corticoesteroides sist\u00e9micos asociados a metotrexato, azatioprina o micofenolato (nivel de evidencia 2\u00aa, grado de recomendaci\u00f3n B y grado de acuerdo 89%).<\/p>\n

\u00abLos glucocorticoides sist\u00e9micos pueden pautarse de 2 formas. Como bolos intravenosos de metilprednisolona (125 a 500 mg\/d\u00eda durante 3 d\u00edas), seguidos de prednisona 0,5 mg\/kg\/d\u00eda (o equivalente) en pauta descendente. O como corticoides orales a dosis de prednisona 0,5-1 mg\/kg\/d\u00eda (o equivalente) en pauta descendente. El objetivo en ambos casos es la suspensi\u00f3n de los mismos o su mantenimiento con dosis m\u00ednimas (\u2264 5 mg\/d\u00eda)\u00bb (19).<\/p>\n

Espinosa et al. (19) describe, en la pars planitis de afectaci\u00f3n unilateral o asim\u00e9trica, afectaci\u00f3n de c\u00e1mara anterior y con edema macular agregado se recomienda el uso de corticoide t\u00f3pico, intrav\u00edtreos o locos regionales, tambi\u00e9n de ciclopl\u00e9jicos o midri\u00e1ticos (nivel de evidencia 4, grado de recomendaci\u00f3n C y grado de acuerdo 92,8%).<\/p>\n

Asimismo, cuando en la pars planitis no se logre controlar la inflamaci\u00f3n despu\u00e9s de 4 a 6 meses o por intolerancia a la terap\u00e9utica indicada, se recomienda cambiar a otro inmunomodulador cl\u00e1sico y a\u00f1adir un biol\u00f3gico.<\/p>\n

Respecto al uso sirolimus<\/h3>\n

Lorenzo et al. (20) afirman que este f\u00e1rmaco conocido como rapamicina, recientemente estudiado, suprime la proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T inhibiendo la expresi\u00f3n de la IL-2, 4 y 5. De los 4 ensayos cl\u00ednicos aleatorizados se eligieron, SAVE 2013, SAVE, SAVE 2 2016, SAKURA 2016; se evidencia mejor\u00eda de control de inflamaci\u00f3n (mejora de la opacidad v\u00edtrea) de un 38% en un seguimiento de 6 meses y 49,97% en un seguimiento de 6-12 meses, de igual manera la recuperaci\u00f3n de la agudeza visual corregida del 62,2% en un seguimiento de 6 meses y 56,86% en un seguimiento de 6-12 meses, adem\u00e1s se mantuvo el aumento de la presi\u00f3n intraocular en el 7,11%.<\/p>\n

\u00abEl efecto conservador de CS del sirolimus tambi\u00e9n qued\u00f3 bien demostrado. Se observ\u00f3 una reducci\u00f3n del CMT y solo se notificaron eventos adversos menores relacionados con el f\u00e1rmaco en todos los estudios revisados\u00bb (20).<\/p>\n

Respecto a los biol\u00f3gicos<\/h3>\n

Como alegan Beltr\u00e1n et al. (10), estos f\u00e1rmacos est\u00e1n indicados en uve\u00edtis no anteriores graves o refractarias, son los anticuerpos monoclonales inhibidores del TNF\u03b1, como primera l\u00ednea el adalimumab, pero tambi\u00e9n se emplean alternativamente el tocilizumab, el rituximab, el infliximab, el certolizumab y no se aconseja usar secukinumab ni etanercept.<\/p>\n

Como asegura Nguyen et al. (21) respecto al uso de adalimumab, en su estudio sobre 226 pacientes, por un periodo de 6 a\u00f1os, se demostr\u00f3 que a dosis de 40mg cada 2 semanas, optimiz\u00f3 el tiempo hasta el fracaso del tratamiento, redujo significativamente el riesgo de exantema uve\u00edtico o p\u00e9rdida de la agudeza visual tras la suspensi\u00f3n de corticoides en personas con uve\u00edtis intermedia, los eventos adversos como artralgias sucedieron en 27 pacientes y 1 con c\u00e1ncer escamocelular; por tanto, se considera que es bien tolerado y eficaz.<\/p>\n

En el ensayo cl\u00ednico para valorar eficacia y seguridad de adalimumab:<\/p>\n

\u00abSe observ\u00f3 que adalimumab se asociaba con un menor riesgo de exacerbaci\u00f3n uve\u00edtica o deterioro visual, as\u00ed como con m\u00e1s eventos adversos graves que el placebo\u00bb (22).<\/p>\n

Como demuestra Ozdemir et al. (23), el adalimumab es un f\u00e1rmaco eficaz en pacientes con pars planitis refractaria y con distintas complicaciones (edema macular cistoide, cataratas, membrana epirretiniana y retinosquisis perif\u00e9rica inferior). El estudio sobre 59 ojos, evidenci\u00f3 en un 38.9% de los pacientes tratados con adalimumab, mejor\u00f3 la inflamaci\u00f3n ocular, disminuy\u00f3 el uso de los esteroides e inmunosupresores y mejor\u00f3 de la agudeza visual corregida al ingreso de 0,20 (0,00-2,00) log MAR y al final de 0,00 (0,00-2,00) logMAR. De las otras complicaciones recibieron fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser profil\u00e1ctica para la retinosquisis perif\u00e9rica como la m\u00e1s frecuente, luego la cirug\u00eda de cataratas y vitrectom\u00eda de la pars plana.<\/p>\n

Seg\u00fan Ozer y Batur (24), tras el uso de adalimumab m\u00ednimo 6 meses y el seguimiento total medio de 15,5 \u00b1 5,8 meses, se demostr\u00f3 en todos los casos remisi\u00f3n sin esteroides en el \u00faltimo control, con un aumento de la agudeza visual corregida y reducci\u00f3n de grosor de macula central con p < 0.001 y p < 0.001, respectivamente.<\/p>\n

Seg\u00fan Sepah et al. (25), en proporci\u00f3n el uso de tocilizumab intravenoso (dosis de 4 mg\/kg y 8 mg\/kg) fue eficaz para tratar la uve\u00edtis no infecciosa, con base en la mejora de la agudeza visual, la opacidad v\u00edtrea con reducciones entre un 40% y 46%, adem\u00e1s de la disminuci\u00f3n del grosor macular central; lo que podr\u00eda ayudar a prevenir la recurrencia o conseguir la inactividad. En cuanto a la seguridad, fue similar a otros estudios y se demostr\u00f3 que con la dosis m\u00e1s alta se presentaron 2 casos (n = 37) de neutropenia que resolvieron ulteriormente, en general las administraciones repetidas son bien toleradas en uve\u00edtis intermedia no infecciosa, uve\u00edtis posterior y panuveitis.<\/p>\n

Vegas et al. (26) describen, su estudio sobre un n = 25, con 4 pacientes con uve\u00edtis intermedia, la respuesta de tocilizumab en el edema macular cistoide. Se document\u00f3 reducci\u00f3n del grosor macular de 415,7 \u00b1 177,2 frente a 259,1 \u00b1 499,5\u00b5m; p = 0.00009. Adem\u00e1s, agudeza visual corregida (AVMC) (0,39 \u00b1 0,31 frente a 0,54 \u00b1 0,33; p = 0,0002), con esto se redujo la dosis diaria de prednisona (15,9 \u00b1 13,6 mg\/d\u00eda frente a 3,1 \u00b1 2,3 mg\/d\u00eda; p = 0,002) despu\u00e9s de 1 a\u00f1o de tratamiento. Posterior a un seguimiento de aproximadamente 12 meses, se observaron efectos secundarios sutiles.<\/p>\n

Seg\u00fan Kongrat et al. (27) se trataron de n = 14 ojos con tocilizumab, ya sea en monoterapia o combinado con inmunomodulador convencional, promovi\u00f3 y mantuvo la remisi\u00f3n, con puntuaci\u00f3n media de la angiograf\u00eda con fluoresce\u00edna que se disminuy\u00f3 de 11,15 \u00b1 3,52 a 6,50 \u00b1 2,12 con p < 0.05 y ninguno de los pacientes experiment\u00f3 efectos adversos con tocilizumab intravenoso.<\/p>\n

Ver Figura 2. Abordaje terap\u00e9utico de las uveitis intermedias y posteriores (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Respecto a la terap\u00e9utica quir\u00fargica<\/h3>\n

Seg\u00fan Albavera et al. (28), en su estudio de n = 22 con pars planitis, con edad mediana de 9,5 a\u00f1os y de seguimiento de 32 meses, se realiz\u00f3 cirug\u00eda de cataratas \u2013 facoemulsificaci\u00f3n con implantaci\u00f3n de lente intraocular y postcirug\u00eda el uso de metotrexato en un 40,9%. Se demostr\u00f3 que la agudeza visual mejor\u00f3 de una mediana de 20\/400 a 20\/100 posterior a 6 meses (p = 0.0005); el 63,6% mejor\u00f3 en 2 l\u00edneas de visi\u00f3n. La complicaci\u00f3n m\u00e1s recurrente fue la opacificaci\u00f3n de la c\u00e1psula posterior en 50%.<\/p>\n

Como describe Figueroa et al. (29), respecto a la vitrectom\u00eda como terapia antinflamatoria de la uve\u00edtis intermedia en ni\u00f1os si haber recibido previo tratamiento preventivo con inmunosupresores sist\u00e9micos para el control de la inflamaci\u00f3n; y tras seleccionar 7 ojos de 5 con uve\u00edtis intermedia que recibieron vitrectom\u00eda y tras un rastreo de 34 meses, se evidenci\u00f3 mejora en la agudeza visual en todos los ojos comparados a su condici\u00f3n prequir\u00fargica. De estos 4 desarrollaron cataratas subcapsulares posteriores leves, las intermitencias posquir\u00fargicas fueron uve\u00edtis anterior resueltas con tratamiento t\u00f3pico, excepto una crisis de uve\u00edtis intermedia que resolvi\u00f3 con triamcinolona periocular; un ni\u00f1o con tratamiento inmunosupresor sist\u00e9mico por brote en su ojo no operado (porque sus padres no aceptaron la cirug\u00eda).<\/p>\n

Seg\u00fan Christopher et al. (30), en su estudio sobre el uso de la vitrectom\u00eda en pars plana con un n = 519 ojos, mejor\u00f3 la visi\u00f3n en el 69%, se conserv\u00f3 sin cambios un 18%, se agrav\u00f3 en un 13%. Adem\u00e1s, antes de la cirug\u00eda, un 52% ten\u00eda edema macular cistoide comparado a un 37% despu\u00e9s de la cirug\u00eda.<\/p>\n

El uso de los corticoides mejor\u00f3 de un 48% prequir\u00fargico a un 12% postquir\u00fargico; asimismo el uso de otros f\u00e1rmacos inmunosupresores pas\u00f3 de ser un 56% antes de la operaci\u00f3n a 36% posvitrectom\u00eda.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

En general, la pars planitis es una enfermedad cr\u00f3nica, progresiva e insidiosa con diversas complicaciones oculares y requiere un tratamiento precoz e intensivo. Afecta a ni\u00f1os y adultos, estos \u00faltimos econ\u00f3micamente activos y en edad reproductiva, lo que demanda que este grupo de enfermedades sean de un alto gasto para la salud p\u00fablica, por la cantidad de estudios diagn\u00f3sticos que deben realizarse y los prolongados tratamientos, sino tambi\u00e9n por la cantidad de d\u00edas productivos perdidos.<\/p>\n

Con respecto al uso de corticoesteroides sigue siendo el tratamiento medular en la pars planitis, v\u00eda sist\u00e9mica, v\u00eda periocular, v\u00eda intrav\u00edtrea como implante de dexametasona, acet\u00f3nido de fluocinolona, con eficacia similar en ni\u00f1os y adultos, reduciendo la inflamaci\u00f3n ocular y mejorando el grosor de la retina, asimismo reduce la inmunosupresi\u00f3n sist\u00e9mica, con escasas complicaciones oculares.<\/p>\n

Con respecto al uso de f\u00e1rmacos inmunomoduladores: en la pars planitis la reincidencia de secuelas de la inflamaci\u00f3n que llevan a p\u00e9rdida visual a lo largo de la vida es alta y estos f\u00e1rmacos se asocian con un menor riesgo de desarrollar edema macular e hipertensi\u00f3n ocular.<\/p>\n

Con respecto al uso de f\u00e1rmacos biol\u00f3gicos: como el adalimumab, tocilizumab, infliximab, sirolimus son un tratamiento eficaz en el tratamiento de uve\u00edtis intermedia como pars planitis refractaria a tratamiento convencional (con un menor riesgo de brote uve\u00edtico o deterioro visual), suelen ser bien tolerados, se reportaron eventos adversos similares en todos los estudios y se siguen desarroll\u00e1ndose estudios para proporcionar datos de seguridad a largo plazo con el uso de estos medicamentos.<\/p>\n

Con respecto a las terapias quir\u00fargicas: las cirug\u00edas m\u00e1s frecuentes como la facoemulsificaci\u00f3n mejoraron la agudeza visual en pacientes con pars planitis. La vitrectom\u00eda con crioterapia inferior es considerada una opci\u00f3n para el control de la inflamaci\u00f3n en la uve\u00edtis intermedia en ni\u00f1os a mediano plazo para impedir los efectos adversos relacionados con inmunosupresores sist\u00e9micos.<\/p>\n

Y aunque casi todos los estudios contin\u00faan informando resultados favorables de la VPP en el tratamiento de la uve\u00edtis, la calidad de los datos sigue siendo limitada por la falta de aplicaci\u00f3n de informes de resultados estandarizados, limitaciones en el dise\u00f1o de los estudios y una escasez de datos prospectivos.<\/p>\n

En general, el pron\u00f3stico visual de la pars planitis es relativamente bueno, la mayor\u00eda de pacientes mantiene una agudeza visual de 20\/40 o mejor despu\u00e9s de 10 a\u00f1os.<\/p>\n

La pars planitis se asocia con enfermedades y tratamientos sist\u00e9micos que necesitan intervenci\u00f3n multidisciplinaria; por lo que se necesitan m\u00e1s estudios con adecuados niveles de evidencia cient\u00edfica con alto grado de recomendaci\u00f3n en Costa Rica y Am\u00e9rica Latina.<\/p>\n

Agradecimientos<\/h2>\n

Al Dr. Mario Alp\u00edzar Roldan mi mentor en este proceso; por su gu\u00eda, su disposici\u00f3n y apoyo para que este culminara exitosamente, a la Dra. Cristina Castro Carranza por ser parte de mi motivaci\u00f3n.<\/p>\n

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    Anexo<\/a><\/strong><\/h2>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que:
    \nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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