{"id":81919,"date":"2025-07-02T16:13:03","date_gmt":"2025-07-02T14:13:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81919"},"modified":"2025-06-26T10:42:34","modified_gmt":"2025-06-26T08:42:34","slug":"enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-resistente-a-inhibidores-de-bomba-de-protones-fisiopatologia-diagnostico-y-estrategias-terapeuticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-resistente-a-inhibidores-de-bomba-de-protones-fisiopatologia-diagnostico-y-estrategias-terapeuticas\/","title":{"rendered":"Enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a inhibidores de bomba de protones: Fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y estrategias terap\u00e9uticas"},"content":{"rendered":"

Enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a inhibidores de bomba de protones: Fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y estrategias terap\u00e9uticas<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sof\u00eda Segreda Castro<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 13; 774<\/p>\n

Gastroesophageal reflux disease resistant to proton pump inhibitors: Pathophysiology, diagnosis, and therapeutic strategies<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20 de mayo de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 27 de junio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 13 \u2013 Primera quincena de Julio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 13; 774<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Sof\u00eda Segreda Castro, M\u00e9dico General y Nutricionista, Hospital San Rafael Alajuela, Alajuela, Costa Rica, ORCID:0000-0003-1293-2537, C\u00f3digo M\u00e9dico: 16504
\nAntonio Jos\u00e9 G\u00f3mez Obando, M\u00e9dico General, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica, ORCID: 0009-0006-0151-9025, C\u00f3digo M\u00e9dico: 13044
\nHeberth P\u00e9rez Ruiz, M\u00e9dico General, Hospital Las Am\u00e9ricas, San Jos\u00e9, Costa Rica, ORCID: 0009-0001-7930-1089, C\u00f3digo Medico: 17173
\nJohynny Sol\u00eds Sol\u00eds, M\u00e9dico General, Hospital San Carlos, Alajuela, Costa Rica, ORCID: 0000-0002-6253-0707, C\u00f3digo Medico: 13428
\nAlexandra Porras Salas, M\u00e9dico General, Caja Costarricense de Seguro Social, Alajuela, Costa Rica, ORCID: 0009-0002-6201-6297, C\u00f3digo M\u00e9dico: 17678<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones representa un desaf\u00edo cl\u00ednico importante debido a la persistencia de s\u00edntomas a pesar de la terapia est\u00e1ndar. Esta condici\u00f3n se caracteriza por la presencia continua de pirosis u otros s\u00edntomas t\u00edpicos, a pesar de un r\u00e9gimen terap\u00e9utico \u00f3ptimo, y afecta aproximadamente al cuarenta por ciento de los pacientes con enfermedad por reflujo. La fisiopatolog\u00eda subyacente incluye factores como el reflujo no \u00e1cido, la hipersensibilidad esof\u00e1gica, la disfunci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior, la motilidad esof\u00e1gica ineficaz, el desequilibrio del microbioma esof\u00e1gico y la obesidad. El diagn\u00f3stico preciso requiere confirmar la adherencia terap\u00e9utica, realizar estudios endosc\u00f3picos, monitoreo ambulatorio del pH e impedanciometr\u00eda, as\u00ed como pruebas de motilidad esof\u00e1gica. Tambi\u00e9n es crucial considerar diagn\u00f3sticos diferenciales como la acalasia, la esofagitis eosinof\u00edlica, la dispepsia funcional y el s\u00edndrome de hipersensibilidad esof\u00e1gica.<\/p>\n

El tratamiento debe comenzar con la optimizaci\u00f3n del uso de inhibidores de la bomba de protones y considerar el cambio de mol\u00e9cula seg\u00fan el perfil gen\u00e9tico. En casos refractarios, pueden utilizarse alternativas farmacol\u00f3gicas como antagonistas de los receptores H2, procin\u00e9ticos, baclofeno o antidepresivos tric\u00edclicos. Las modificaciones en el estilo de vida, el manejo del estr\u00e9s y las intervenciones quir\u00fargicas o endosc\u00f3picas tambi\u00e9n forman parte del abordaje integral. Procedimientos como la fundoplicatura laparosc\u00f3pica o t\u00e9cnicas emergentes como RefluxStop han demostrado eficacia. El seguimiento cl\u00ednico y la evaluaci\u00f3n temprana de la respuesta terap\u00e9utica son claves para optimizar los resultados y mejorar la calidad de vida del paciente.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

Microbiota esof\u00e1gica, manometr\u00eda esof\u00e1gica, esofagitis eosinof\u00edlica, hipersensibilidad esof\u00e1gica, fundoplicatura laparosc\u00f3pica, reflujo no \u00e1cido.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Gastroesophageal reflux disease refractory to proton pump inhibitor therapy represents a significant clinical challenge due to the persistence of symptoms despite standard therapy. This condition is characterized by the continued presence of heartburn or other typical symptoms despite an optimal therapeutic regimen and affects approximately 40% of patients with reflux disease. The underlying pathophysiology includes factors such as non-acid reflux, esophageal hypersensitivity, lower esophageal sphincter dysfunction, ineffective esophageal motility, esophageal microbiome imbalance, and obesity. Accurate diagnosis requires confirming therapeutic adherence, performing endoscopic studies, ambulatory pH and impedance monitoring, and esophageal motility testing. It is also crucial to consider differential diagnoses such as achalasia, eosinophilic esophagitis, functional dyspepsia, and esophageal hypersensitivity syndrome.<\/p>\n

Treatment should begin with optimizing the use of proton pump inhibitors and considering changing the molecule based on the patient’s genetic profile. In refractory cases, pharmacological alternatives such as H2 receptor antagonists, prokinetics, baclofen, or tricyclic antidepressants can be used. Lifestyle modifications, stress management, and surgical or endoscopic interventions are also part of a comprehensive approach. Procedures such as laparoscopic fundoplication or emerging techniques such as RefluxStop have demonstrated efficacy. Clinical follow-up and early assessment of therapeutic response are key to optimizing outcomes and improving the patient’s quality of life.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

Esophageal microbiota, esophageal manometry, eosinophilic esophagitis, esophageal hypersensitivity, laparoscopic fundoplication, non-acid reflux.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

La enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) es una patolog\u00eda cr\u00f3nica del tracto digestivo superior, caracterizada por el paso retr\u00f3grado del contenido g\u00e1strico hacia el es\u00f3fago, lo cual genera s\u00edntomas t\u00edpicos como pirosis y regurgitaci\u00f3n \u00e1cida, as\u00ed como complicaciones potenciales tales como la esofagitis erosiva o el es\u00f3fago de Barrett. Esta condici\u00f3n afecta de manera significativa a las poblaciones de pa\u00edses industrializados, siendo especialmente prevalente en adultos de naciones con ingresos altos, donde se estima que entre el 20% y el 30% de los individuos presentan s\u00edntomas compatibles con ERGE. En este contexto, la atenci\u00f3n primaria juega un papel clave, ya que la enfermedad no solo compromete la calidad de vida, sino que tambi\u00e9n conlleva un riesgo considerable de progresi\u00f3n a lesiones estructurales m\u00e1s graves del epitelio esof\u00e1gico (1; 2).<\/p>\n

El tratamiento farmacol\u00f3gico de primera l\u00ednea para la ERGE est\u00e1 constituido por los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que suprimen la secreci\u00f3n g\u00e1strica \u00e1cida mediante la inhibici\u00f3n irreversible de la enzima H+\/K+ ATPasa en las c\u00e9lulas parietales del est\u00f3mago. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes, cercano a un tercio, no experimenta una mejor\u00eda sintom\u00e1tica satisfactoria a pesar del uso adecuado de IBP, lo que da origen a la denominada ERGE refractaria (3). Esta variante representa un reto cl\u00ednico, ya que compromete a\u00fan m\u00e1s el bienestar general del paciente y tiene implicaciones econ\u00f3micas importantes por el uso prolongado de recursos m\u00e9dicos y la necesidad de evaluaciones diagn\u00f3sticas m\u00e1s complejas (4).<\/p>\n

La ERGE resistente a los IBP no solo persiste en el plano sintom\u00e1tico, sino que tambi\u00e9n se asocia a una merma considerable en la calidad de vida, incluyendo manifestaciones de ansiedad, alteraciones del sue\u00f1o y disminuci\u00f3n del rendimiento funcional (3). En estos casos, la falta de respuesta terap\u00e9utica obliga a considerar estrategias adicionales que incluyan intervenciones tanto farmacol\u00f3gicas como no farmacol\u00f3gicas. Los tratamientos complementarios, como el uso de compuestos bioadhesivos dise\u00f1ados para proteger la mucosa esof\u00e1gica y reducir la exposici\u00f3n a agentes irritantes, han mostrado beneficios en ciertos subgrupos de pacientes con s\u00edntomas persistentes (5). Asimismo, el enfoque integral de la enfermedad debe incluir recomendaciones sobre modificaciones en el estilo de vida, como la p\u00e9rdida de peso, la suspensi\u00f3n del tabaquismo, evitar comidas copiosas o irritantes antes de acostarse y elevar la cabecera de la cama, pr\u00e1cticas que pueden mejorar significativamente los s\u00edntomas cuando se implementan junto con la terapia m\u00e9dica (2).<\/p>\n

Por otra parte, en los pacientes en quienes el abordaje conservador no ofrece resultados satisfactorios, se deben considerar alternativas terap\u00e9uticas de tipo intervencionista. Las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas y quir\u00fargicas, como la fundoplicatura laparosc\u00f3pica o la terapia con radiofrecuencia (Stretta), han surgido como opciones prometedoras para restaurar la funci\u00f3n de barrera del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. No obstante, estos procedimientos requieren mayor validaci\u00f3n a largo plazo para confirmar su eficacia sostenida y establecer criterios claros de selecci\u00f3n de candidatos (2).<\/p>\n

El objetivo de este trabajo de revisi\u00f3n es analizar las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos y las estrategias terap\u00e9uticas actuales en el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a inhibidores de bomba de protones, con el fin de identificar intervenciones farmacol\u00f3gicas, conductuales y procedimentales eficaces que permitan optimizar el control sintom\u00e1tico y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por esta condici\u00f3n.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/h2>\n

Para el desarrollo de esta investigaci\u00f3n sobre la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a inhibidores de bomba de protones, se llev\u00f3 a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica exhaustiva con el prop\u00f3sito de analizar los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos que subyacen a la refractariedad al tratamiento convencional, as\u00ed como las estrategias terap\u00e9uticas actuales, tanto farmacol\u00f3gicas como no farmacol\u00f3gicas, destinadas al manejo eficaz de esta condici\u00f3n. Esta revisi\u00f3n abarc\u00f3 aspectos esenciales como la definici\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad resistente, su prevalencia, los factores implicados en la falta de respuesta a los IBP, y las intervenciones emergentes orientadas a mejorar el control sintom\u00e1tico y la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

Para garantizar la rigurosidad y relevancia de los contenidos seleccionados, se consultaron bases de datos cient\u00edficas reconocidas internacionalmente, como PubMed, Scopus y Web ofScience, por su fiabilidad y cobertura en medicina cl\u00ednica, gastroenterolog\u00eda y farmacoterapia. Se establecieron criterios estrictos de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n. Se consideraron \u00fanicamente los estudios publicados entre 2020 y 2025, en idioma ingl\u00e9s o espa\u00f1ol, que abordaran la fisiopatolog\u00eda, el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a IBP yse excluyeron art\u00edculos duplicados, investigaciones sin revisi\u00f3n por pares o con informaci\u00f3n insuficiente.Para la b\u00fasqueda, se utilizaron palabras clave como: Microbiota esof\u00e1gica, manometr\u00eda esof\u00e1gica, esofagitis eosinof\u00edlica, hipersensibilidad esof\u00e1gica, fundoplicatura laparosc\u00f3pica, reflujo no \u00e1cido.<\/p>\n

La b\u00fasqueda inicial arroj\u00f3 33 fuentes relevantes, que comprend\u00edan art\u00edculos originales, revisiones sistem\u00e1ticas, ensayos cl\u00ednicos y gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica elaboradas por sociedades cient\u00edficas en gastroenterolog\u00eda. A partir de estas fuentes, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis detallado para extraer informaci\u00f3n relacionada con los mecanismos de resistencia terap\u00e9utica, la utilidad de tratamientos alternativos como los compuestos bioadhesivos o la cirug\u00eda antirreflujo, y el impacto de los factores conductuales y com\u00f3rbidos en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de los pacientes.<\/p>\n

El an\u00e1lisis se llev\u00f3 a cabo mediante un enfoque cualitativo y comparativo. Los hallazgos fueron organizados en categor\u00edas tem\u00e1ticas, lo que permiti\u00f3 identificar patrones cl\u00ednicos, limitaciones terap\u00e9uticas comunes y posibles v\u00edas de intervenci\u00f3n integradora. Este abordaje metodol\u00f3gico ofrece una visi\u00f3n comprensiva del estado actual del conocimiento sobre la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a IBP, destacando las necesidades cl\u00ednicas no resueltas y las perspectivas de investigaci\u00f3n futura.<\/p>\n

Concepto y criterios de resistencia a IBP<\/h2>\n

El concepto de enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a inhibidores de bomba de protones se refiere a los casos en los que los s\u00edntomas de reflujo persisten a pesar de un tratamiento adecuado con este tipo de f\u00e1rmacos, que constituyen la primera l\u00ednea terap\u00e9utica para la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico. Esta condici\u00f3n se caracteriza por la presencia continua de s\u00edntomas molestos como la pirosis, incluso cuando el paciente ha recibido un esquema \u00f3ptimo de tratamiento. La definici\u00f3n operativa de enfermedad por reflujo refractaria requiere evidencia objetiva que confirme la persistencia del reflujo, diferenciando esta entidad de otros cuadros con s\u00edntomas similares. Esta distinci\u00f3n es relevante, ya que hasta un 40% de los pacientes no responde completamente al tratamiento con inhibidores de bomba de protones, lo que representa una carga cl\u00ednica significativa debido a su impacto en la calidad de vida y en los costos sanitarios (4; 6).<\/p>\n

Entre los criterios diagn\u00f3sticos, es esencial verificar que el paciente haya recibido una dosis adecuada del f\u00e1rmaco, habitualmente dos veces al d\u00eda, durante al menos ocho semanas antes de considerar que la enfermedad es refractaria (6). Adem\u00e1s, la evaluaci\u00f3n mediante endoscopia y monitorizaci\u00f3n del pH esof\u00e1gico permite confirmar la presencia del reflujo persistente y descartar otras causas de s\u00edntomas, como la esofagitis eosinof\u00edlica o la dispepsia funcional. Asimismo, la monitorizaci\u00f3n ambulatoria del pH con impedancia puede ser \u00fatil para identificar condiciones como la hipersensibilidad al reflujo o la pirosis funcional, que tambi\u00e9n se manifiestan con s\u00edntomas persistentes pese al tratamiento (7; 8).<\/p>\n

Desde el punto de vista epidemiol\u00f3gico, la prevalencia estimada de esta entidad alcanza aproximadamente al 40% de los pacientes con enfermedad por reflujo, lo que pone de manifiesto su importancia cl\u00ednica (6). Esta forma resistente de la enfermedad afecta de manera significativa el bienestar mental y la calidad de vida de los pacientes, adem\u00e1s de incrementar la utilizaci\u00f3n de servicios de salud (4).<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda de la ERGE resistente<\/h2>\n

El reflujo no \u00e1cido representa una entidad cl\u00ednica relevante dentro del espectro de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico, ya que puede provocar s\u00edntomas similares a los del reflujo \u00e1cido, dificultando as\u00ed tanto su diagn\u00f3stico como su manejo terap\u00e9utico. Adem\u00e1s, el reflujo mixto, que combina componentes \u00e1cidos y no \u00e1cidos, ha sido identificado como un contribuyente importante en los casos en los que los s\u00edntomas persisten a pesar del tratamiento con inhibidores de bomba de protones, lo que subraya la necesidad de evaluaciones m\u00e1s precisas en pacientes con enfermedad refractaria (9).<\/p>\n

Un componente adicional que complica el cuadro cl\u00ednico es la hipersensibilidad esof\u00e1gica, caracterizada por una respuesta exagerada del es\u00f3fago a est\u00edmulos tanto qu\u00edmicos como mec\u00e1nicos. Esta condici\u00f3n puede intensificar la percepci\u00f3n de los s\u00edntomas, incluso cuando el reflujo est\u00e1 controlado desde el punto de vista \u00e1cido. Asimismo, los trastornos funcionales, como la motilidad esof\u00e1gica ineficaz, han sido relacionados con una mayor carga de episodios de reflujo y con un incremento en la severidad de los s\u00edntomas, lo que refuerza la necesidad de evaluar la funci\u00f3n motora esof\u00e1gica en pacientes con s\u00edntomas persistentes (10).<\/p>\n

Otro factor fisiopatol\u00f3gico central en la enfermedad por reflujo es la disfunci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. Una relajaci\u00f3n inapropiada o una presi\u00f3n basal disminuida del esf\u00ednter facilita la entrada del contenido g\u00e1strico al es\u00f3fago. Esta disfunci\u00f3n es particularmente relevante en pacientes con obesidad, en quienes se ha observado una mayor frecuencia de trastornos de la motilidad, incluidos los patrones hipercontr\u00e1ctiles, lo que agrava el curso cl\u00ednico de la enfermedad (11; 12).<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha reconocido el papel emergente del microbioma esof\u00e1gico en la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad por reflujo. Un estado de disbiosis, o desequilibrio microbiano, puede inducir inflamaci\u00f3n en la mucosa esof\u00e1gica, exacerbando los s\u00edntomas y contribuyendo a la progresi\u00f3n de la enfermedad. Estos hallazgos abren la puerta a nuevas posibilidades terap\u00e9uticas basadas en la modulaci\u00f3n del microbioma, dirigidas a tratar las causas subyacentes de la inflamaci\u00f3n y la disfunci\u00f3n esof\u00e1gica (13).<\/p>\n

Por \u00faltimo, factores extr\u00ednsecos como la obesidad desempe\u00f1an un papel crucial en la aparici\u00f3n y persistencia de la enfermedad por reflujo. La obesidad no solo incrementa la presi\u00f3n intraabdominal, favoreciendo el reflujo, sino que tambi\u00e9n se asocia con defectos estructurales del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. Adicionalmente, elementos del estilo de vida como el tipo de dieta, el tabaquismo y el uso de ciertos medicamentos pueden influir de forma significativa en la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad, lo que justifica intervenciones multifactoriales en su manejo (12; 13).<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica<\/h2>\n

La evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica exhaustiva en pacientes con ERGE refractaria al tratamiento con IBP debe comenzar con la confirmaci\u00f3n del cumplimiento terap\u00e9utico. La adherencia adecuada al tratamiento es un factor fundamental, ya que el uso incorrecto de los IBP puede ser responsable de la persistencia de los s\u00edntomas. Por lo tanto, es indispensable verificar que el paciente est\u00e9 tomando los IBP en la dosis, frecuencia y horario recomendados antes de considerar la presencia de una verdadera resistencia terap\u00e9utica (6).<\/p>\n

Una vez confirmada la adherencia, la endoscopia del tracto gastrointestinal superior se convierte en una herramienta esencial. Esta t\u00e9cnica permite identificar hallazgos endosc\u00f3picos t\u00edpicos de ERGE, como esofagitis erosiva, as\u00ed como hallazgos at\u00edpicos que pueden orientar hacia diagn\u00f3sticos alternativos o coexistentes, como el es\u00f3fago de Barrett o las estenosis p\u00e9pticas. Adem\u00e1s, contribuye a excluir otras causas estructurales de los s\u00edntomas y a confirmar visualmente el diagn\u00f3stico (14).<\/p>\n

La monitorizaci\u00f3n ambulatoria del pH esof\u00e1gico representa el siguiente paso en la evaluaci\u00f3n. Esta prueba puede realizarse durante el tratamiento con IBP para valorar el control \u00e1cido bajo terapia, o bien sin IBP para establecer el diagn\u00f3stico basal. La medici\u00f3n del tiempo de exposici\u00f3n del es\u00f3fago al \u00e1cido es uno de los indicadores m\u00e1s confiables para predecir la eficacia del tratamiento antirreflujo y discriminar entre los distintos subtipos de reflujo, como el \u00e1cido y el no \u00e1cido (14).<\/p>\n

Complementariamente, la impedanciometr\u00eda multicanal ha demostrado ser m\u00e1s sensible que la monitorizaci\u00f3n de pH aislada. Esta t\u00e9cnica permite detectar episodios de reflujo no \u00e1cido, ya sea d\u00e9bilmente \u00e1cido o alcalino, que con frecuencia ocurren en pacientes bajo tratamiento con IBP. La capacidad de registrar el flujo retr\u00f3grado de contenido g\u00e1strico sin depender del pH permite una caracterizaci\u00f3n m\u00e1s precisa del patr\u00f3n de reflujo y su correlaci\u00f3n con los s\u00edntomas cl\u00ednicos (15; 16).<\/p>\n

La manometr\u00eda esof\u00e1gica de alta resoluci\u00f3n es otro componente diagn\u00f3stico esencial, ya que permite evaluar la motilidad del es\u00f3fago y la funci\u00f3n de la uni\u00f3n esofagog\u00e1strica. Esta prueba es \u00fatil para identificar trastornos motores que pueden simular los s\u00edntomas de ERGE o coexistir con ella, como la motilidad esof\u00e1gica ineficaz o la acalasia. Asimismo, contribuye a determinar si el paciente es candidato para una intervenci\u00f3n quir\u00fargica o endosc\u00f3pica (14).<\/p>\n

Finalmente, los cuestionarios cl\u00ednicos validados, como el GERD-Q (GastroesophagealRefluxDiseaseQuestionnaire) y el RSI (RefluxSymptomIndex), constituyen herramientas pr\u00e1cticas para la valoraci\u00f3n subjetiva de los s\u00edntomas. Estos instrumentos estandarizados permiten cuantificar la severidad del cuadro cl\u00ednico, estimar su impacto en la calidad de vida y monitorizar la respuesta al tratamiento, lo cual es \u00fatil para guiar las decisiones terap\u00e9uticas de manera m\u00e1s objetiva (3).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

Los trastornos motores del es\u00f3fago representan un grupo heterog\u00e9neo de afecciones que pueden imitar o coexistir con la ERGE, dificultando su diagn\u00f3stico y tratamiento. Uno de los trastornos m\u00e1s relevantes en este contexto es la acalasia, una alteraci\u00f3n caracterizada por la relajaci\u00f3n incompleta del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior y contracciones esof\u00e1gicas ineficaces. Su etiolog\u00eda puede incluir factores infecciosos, mecanismos autoinmunitarios y antecedentes familiares, lo que indica una base fisiopatol\u00f3gica compleja. Incluso se ha descrito una posible asociaci\u00f3n entre la acalasia y una forma muscular de esofagitis eosinof\u00edlica (EoE), lo que a\u00f1ade otra capa de dificultad al diagn\u00f3stico diferencial (18).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico preciso de la acalasia requiere el uso de manometr\u00eda de alta resoluci\u00f3n, una herramienta que permite valorar la presi\u00f3n esof\u00e1gica y la funci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. Adem\u00e1s, la endoscopia de alta resoluci\u00f3n y maniobras provocativas, como el desaf\u00edo de beber r\u00e1pidamente, son \u00fatiles en casos lim\u00edtrofes o at\u00edpicos donde la presentaci\u00f3n cl\u00ednica no es concluyente (18; 19).<\/p>\n

En paralelo, la esofagitis eosinof\u00edlica ha ganado relevancia como enfermedad inmunomediada del es\u00f3fago, caracterizada por s\u00edntomas de disfunci\u00f3n esof\u00e1gica asociados a una infiltraci\u00f3n eosinof\u00edlica en la mucosa. Su prevalencia ha ido en aumento y el diagn\u00f3stico requiere una evaluaci\u00f3n tanto endosc\u00f3pica como histol\u00f3gica. Un reto cl\u00ednico importante surge cuando coexiste con acalasia, ya que algunos pacientes con esta \u00faltima pueden presentar eosin\u00f3filos intraepiteliales sin alcanzar los criterios diagn\u00f3sticos de EoE. Esto exige una interpretaci\u00f3n cuidadosa de los hallazgos histol\u00f3gicos en funci\u00f3n del contexto cl\u00ednico (19; 20).<\/p>\n

Por otro lado, la dispepsia funcional y el dolor tor\u00e1cico no card\u00edaco constituyen entidades cl\u00ednicas que tambi\u00e9n deben considerarse en el diagn\u00f3stico diferencial de los s\u00edntomas persistentes. La dispepsia funcional se manifiesta como malestar en la regi\u00f3n superior del abdomen sin una causa org\u00e1nica evidente, mientras que el dolor tor\u00e1cico no card\u00edaco simula dolor de origen card\u00edaco pero sin evidencia de enfermedad cardiovascular. Ambas condiciones requieren una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica minuciosa y la exclusi\u00f3n de patolog\u00edas estructurales o funcionales mediante estudios adecuados (7).<\/p>\n

Asimismo, el s\u00edndrome de hipersensibilidad esof\u00e1gica y la ERGE funcional se sit\u00faan dentro del espectro de trastornos funcionales del es\u00f3fago. La hipersensibilidad esof\u00e1gica implica una percepci\u00f3n exagerada de est\u00edmulos esof\u00e1gicos normales y suele diagnosticarse mediante pruebas de impedancia-pH, que permiten correlacionar los s\u00edntomas con eventos de reflujo sin necesariamente implicar exposici\u00f3n \u00e1cida significativa. Por su parte, la ERGE funcional se caracteriza por la presencia de s\u00edntomas similares a los de la ERGE cl\u00e1sica, pero sin evidencia objetiva de reflujo \u00e1cido ni anomal\u00edas estructurales. En estos casos, el enfoque terap\u00e9utico debe centrarse en la modulaci\u00f3n de los s\u00edntomas, m\u00e1s que en la supresi\u00f3n del \u00e1cido g\u00e1strico (7).<\/p>\n

Opciones terap\u00e9uticas actuales<\/h2>\n

La optimizaci\u00f3n del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es fundamental en el manejo de la ERGE, especialmente en los casos que presentan una respuesta incompleta o refractaria al tratamiento convencional. Diversos estudios han demostrado que ajustar la dosis y la temporizaci\u00f3n de los IBP puede influir significativamente en los resultados terap\u00e9uticos. Las dosis m\u00e1s altas se asocian con una mayor cicatrizaci\u00f3n esof\u00e1gica y un mejor alivio de los s\u00edntomas tanto en el corto como en el largo plazo; sin embargo, la administraci\u00f3n en dos dosis diarias no siempre ha mostrado beneficios consistentes. Adem\u00e1s, el uso de IBP a demanda ha demostrado ser tan eficaz como su administraci\u00f3n continua, permitiendo un enfoque m\u00e1s flexible y centrado en la mejora de la calidad de vida (21; 22).<\/p>\n

Otro aspecto relevante en la optimizaci\u00f3n del tratamiento es la elecci\u00f3n de la mol\u00e9cula y la formulaci\u00f3n del IBP, ya que el metabolismo de estos f\u00e1rmacos puede verse afectado por variaciones gen\u00e9ticas, particularmente por el polimorfismo del gen CYP2C19. Esta variabilidad gen\u00e9tica puede influir en la eficacia del tratamiento, lo que justifica la adaptaci\u00f3n individualizada del IBP seg\u00fan el perfil gen\u00e9tico del paciente. El enfoque basado en la farmacogen\u00e9tica puede maximizar la eficacia terap\u00e9utica y reducir los efectos adversos (23).<\/p>\n

Cuando la respuesta a los IBP es insuficiente o limitada, se deben considerar alternativas farmacol\u00f3gicas. Los antagonistas de los receptores H2 pueden emplearse como terapia complementaria nocturna para controlar episodios de reflujo que escapan al efecto de los IBP. Por otro lado, los procin\u00e9ticos, como la metoclopramida y la domperidona, aunque tienen una eficacia modesta, est\u00e1n reservados para casos seleccionados debido a su perfil de efectos secundarios. Asimismo, el baclofeno, un agonista de los receptores GABA_B, puede reducir las relajaciones transitorias del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior y, con ello, disminuir los episodios de reflujo, aunque su uso cl\u00ednico se ve limitado por la frecuencia de efectos adversos sobre el sistema nervioso central (24). En el caso de pacientes con hipersensibilidad esof\u00e1gica, los antidepresivos tric\u00edclicos pueden ser \u00fatiles al modular la percepci\u00f3n del dolor y mejorar la tolerancia a los s\u00edntomas (7).<\/p>\n

Las intervenciones no farmacol\u00f3gicas tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel crucial en el manejo integral de la ERGE. Las modificaciones en el estilo de vida, como la p\u00e9rdida de peso, la adopci\u00f3n de una dieta adecuada y la eliminaci\u00f3n de factores desencadenantes incluidos el alcohol y el tabaco, son estrategias fundamentales que contribuyen a la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas y a una mejora global del estado de salud (25). Adicionalmente, se ha observado que la terapia cognitivo-conductual y las t\u00e9cnicas de manejo del estr\u00e9s pueden ser beneficiosas, especialmente en pacientes en quienes el estr\u00e9s desempe\u00f1a un papel exacerbador de los s\u00edntomas (7).<\/p>\n

Finalmente, cuando las opciones m\u00e9dicas no logran controlar adecuadamente la enfermedad o no son bien toleradas, pueden considerarse las intervenciones endosc\u00f3picas y quir\u00fargicas. T\u00e9cnicas como la fundoplicaturatransoral sin incisiones y el sistema LINX\u00ae, que utiliza un anillo de imanes para reforzar el esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior, han emergido como alternativas menos invasivas a la cirug\u00eda tradicional. Aunque estas opciones han mostrado resultados prometedores, su eficacia a largo plazo y su aplicabilidad general a\u00fan son objeto de debate. En general, estas intervenciones est\u00e1n indicadas para pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento farmacol\u00f3gico o que presentan efectos adversos significativos derivados del mismo (7; 25).<\/p>\n

Tratamientos quir\u00fargicos e intervencionistas<\/h2>\n

La fundoplicatura laparosc\u00f3pica de Nissen es una intervenci\u00f3n quir\u00fargica indicada en pacientes con ERGE grave, particularmente en aquellos que presentan hernias hiatales deslizantes de gran tama\u00f1o y una puntuaci\u00f3n de DeMeester superior a 100, lo que refleja una exposici\u00f3n esof\u00e1gica anormal al \u00e1cido g\u00e1strico (26). Esta t\u00e9cnica quir\u00fargica busca restaurar la funci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior mediante el refuerzo de la uni\u00f3n esofagog\u00e1strica, lo que contribuye a prevenir el reflujo del contenido g\u00e1strico hacia el es\u00f3fago. Sin embargo, para alcanzar resultados cl\u00ednicos \u00f3ptimos, es indispensable una selecci\u00f3n rigurosa de los pacientes, la cual debe incluir una evaluaci\u00f3n preoperatoria exhaustiva. Dicha evaluaci\u00f3n incorpora estudios como la manometr\u00eda esof\u00e1gica, para descartar trastornos motores, y la monitorizaci\u00f3n ambulatoria del pH, para confirmar la presencia de reflujo \u00e1cido patol\u00f3gico (27).<\/p>\n

La eficacia de la fundoplicatura laparosc\u00f3pica de Nissen ha sido ampliamente documentada en estudios de seguimiento a largo plazo. Los pacientes sometidos a esta intervenci\u00f3n han mostrado una mejora significativa tanto en la resoluci\u00f3n de la esofagitis como en la calidad de vida, adem\u00e1s de una marcada reducci\u00f3n en la dependencia de inhibidores de la bomba de protones en el periodo postoperatorio. Estos hallazgos respaldan su papel como una opci\u00f3n terap\u00e9utica efectiva en casos de ERGE refractaria o cuando existen complicaciones anat\u00f3micas como las hernias hiatales grandes (27).<\/p>\n

En paralelo a la cirug\u00eda convencional, han surgido t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas emergentes, como la fundoplicaturatransoral sin incisiones y la terapia de radiofrecuencia Stretta, que ofrecen alternativas menos invasivas para el tratamiento de la ERGE. Estas intervenciones tienen como objetivo mejorar la competencia del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior, reduciendo as\u00ed la exposici\u00f3n esof\u00e1gica al \u00e1cido g\u00e1strico y aliviando los s\u00edntomas asociados. Si bien los resultados preliminares son alentadores y sugieren beneficios en t\u00e9rminos de control sintom\u00e1tico, a\u00fan se requiere mayor evidencia cl\u00ednica que respalde su seguridad y eficacia sostenidas a largo plazo (25).<\/p>\n

La selecci\u00f3n adecuada de candidatos para cirug\u00eda sigue siendo un factor determinante para el \u00e9xito de la intervenci\u00f3n. La obtenci\u00f3n de resultados satisfactorios no solo depende de la correcta indicaci\u00f3n quir\u00fargica, sino tambi\u00e9n de la ejecuci\u00f3n meticulosa de la t\u00e9cnica quir\u00fargica y del tratamiento integral de los factores subyacentes que contribuyen a la ERGE. En este sentido, se ha observado que la refundoplicatura es decir, la repetici\u00f3n de la fundoplicatura en casos de fallo quir\u00fargico inicial puede ofrecer buenos resultados siempre que sea realizada en centros especializados, donde exista una amplia experiencia en cirug\u00eda esof\u00e1gica (28; 29).<\/p>\n

Pron\u00f3stico y seguimiento cl\u00ednico<\/h2>\n

La identificaci\u00f3n de indicadores pron\u00f3sticos y el seguimiento cl\u00ednico riguroso son elementos clave en el manejo efectivo de la ERGE, particularmente en los casos refractarios al tratamiento con IBP. La respuesta terap\u00e9utica temprana a los IBP constituye un predictor confiable de los resultados a largo plazo. Estudios han demostrado una correlaci\u00f3n significativa entre la mejor\u00eda sintom\u00e1tica observada a las dos semanas y la sostenida a las cuatro semanas, lo que respalda la utilidad de una evaluaci\u00f3n temprana como herramienta para guiar estrategias terap\u00e9uticas futuras (30).<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n objetiva mediante endoscopia y pruebas fisiol\u00f3gicas esof\u00e1gicas como la monitorizaci\u00f3n del pH y la impedanciometr\u00eda resulta esencial para establecer un diagn\u00f3stico certero. Estas herramientas permiten distinguir entre ERGE verdaderamente resistente al tratamiento y otras afecciones esof\u00e1gicas funcionales que pueden imitar sus s\u00edntomas, como la hipersensibilidad esof\u00e1gica o la dispepsia funcional (6).<\/p>\n

El impacto de la ERGE en la calidad de vida es considerable, ya que la enfermedad puede provocar malestar persistente, interferir con el sue\u00f1o y reducir la productividad. Adem\u00e1s, en ausencia de un tratamiento adecuado, la ERGE puede progresar hacia complicaciones graves como el es\u00f3fago de Barrett o incluso el adenocarcinoma esof\u00e1gico (31). La obesidad, un factor de riesgo importante en la fisiopatolog\u00eda de la ERGE, plantea un desaf\u00edo terap\u00e9utico particular. Si bien la cirug\u00eda bari\u00e1trica puede mejorar los s\u00edntomas del reflujo en algunos pacientes, en otros puede inducir o agravar la condici\u00f3n, lo que resalta la necesidad de una evaluaci\u00f3n individualizada (32).<\/p>\n

En este contexto, se ha propuesto un algoritmo de tratamiento secuencial que enfatiza un enfoque multidisciplinario. La colaboraci\u00f3n entre gastroenter\u00f3logos y cirujanos permite optimizar el manejo desde las primeras etapas de la enfermedad e integrar nuevas opciones terap\u00e9uticas, como los procedimientos laparosc\u00f3picos m\u00ednimamente invasivos (31). En pacientes con ERGE refractaria al tratamiento con IBP, el ajuste temprano del r\u00e9gimen farmacol\u00f3gico, particularmente dentro de las primeras dos semanas, se ha asociado con mejores resultados cl\u00ednicos (30).<\/p>\n

Finalmente, las alternativas quir\u00fargicas emergentes ofrecen nuevas esperanzas para los pacientes que no responden al tratamiento m\u00e9dico. Dispositivos como el RefluxStop han demostrado ser eficaces en la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas de reflujo sin los efectos secundarios comunes de las cirug\u00edas antirreflujo tradicionales. Este tipo de intervenci\u00f3n permite no solo disminuir la dependencia a largo plazo de los IBP, sino tambi\u00e9n mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes con ERGE severa (33).<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

La enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es una entidad multifactorial que requiere una evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica exhaustiva para diferenciarla de otras condiciones funcionales y estructurales con s\u00edntomas similares, a fin de establecer un abordaje terap\u00e9utico adecuado.<\/p>\n

El manejo cl\u00ednico debe ser individualizado e integral, combinando la optimizaci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico, modificaciones en el estilo de vida y, cuando sea necesario, intervenciones quir\u00fargicas o endosc\u00f3picas, lo que permite mejorar significativamente el control sintom\u00e1tico y reducir la dependencia de tratamientos prolongados.<\/p>\n

La identificaci\u00f3n temprana de la falta de respuesta terap\u00e9utica, junto con el uso de herramientas diagn\u00f3sticas precisas, permite implementar estrategias eficaces de tratamiento secuencial que impactan positivamente en el pron\u00f3stico, la calidad de vida del paciente y la utilizaci\u00f3n de recursos sanitarios.<\/p>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a inhibidores de bomba de protones: Fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y estrategias terap\u00e9uticas Autora principal: Sof\u00eda Segreda Castro Vol. XX; n\u00ba 13; 774<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[96],"tags":[],"class_list":["post-81919","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gastroenterologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEnfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a inhibidores de bomba de protones: Fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y estrategias terap\u00e9uticas<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico resistente a inhibidores de bomba de protones: Fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y estrategias terap\u00e9uticas 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