{"id":81936,"date":"2025-07-03T17:44:04","date_gmt":"2025-07-03T15:44:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=81936"},"modified":"2025-06-26T11:22:05","modified_gmt":"2025-06-26T09:22:05","slug":"opciones-de-manejo-quirurgico-de-las-hernias-de-disco-en-la-columna-lumbar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/opciones-de-manejo-quirurgico-de-las-hernias-de-disco-en-la-columna-lumbar\/","title":{"rendered":"Opciones de manejo quir\u00fargico de las hernias de disco en la columna lumbar"},"content":{"rendered":"

Opciones de manejo quir\u00fargico de las hernias de disco en la columna lumbar<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Tatiana Soto Taborda<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 13; 780<\/p>\n

Surgical Management Options for Lumbar Disc Herniation<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24 de mayo de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 28 de junio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 13 \u2013 Primera quincena de Julio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 13; 780<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Tatiana Soto Taborda, Hospital Calder\u00f3n Guardia, San Jos\u00e9 Costa Rica
\nCarolina G\u00f3mez Herrera, Hospital M\u00e9xico, San Jos\u00e9 Costa Rica
\nNicole Jim\u00e9nez Downs, Investigador Independiente, San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Las fracturas de ulna distal pueden ocurrir producto de distintos mecanismos de trauma, su presentaci\u00f3n var\u00eda seg\u00fan el grupo etario. La compleja interacci\u00f3n anat\u00f3mica entre el radio, la ulna y las m\u00faltiples estructuras ligamentarias son las responsables de la funcionalidad y movilidad del antebrazo y la mu\u00f1eca. Las lesiones a una o varias partes pueden traducirse en sintomatolog\u00eda o hallazgos cl\u00ednicos espec\u00edficos. Los estudios de imagen permiten realizar un diagn\u00f3stico certero tanto de las fracturas de ulna como de lesiones concomitantes. El tratamiento de las fracturas de ulna var\u00eda seg\u00fan las caracter\u00edsticas del trazo y siempre es vital contemplar lesiones concomitantes a la hora de elegir el tratamiento.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

Disco intervertebral, hernias de disco lumbar, disectom\u00eda<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Distal ulna fractures can occur as a result of various trauma mechanisms, and their presentation varies according to age group. The complex anatomical interaction between the radius, ulna, and multiple ligamentous structures is responsible for the functionality and mobility of the forearm and wrist. Injuries to one or more parts can result in specific symptoms or clinical findings. Imaging studies allow for accurate diagnosis of both ulna fractures and concomitant injuries. The treatment of ulna fractures varies depending on the characteristics of the fracture line, and it is always essential to consider concomitant injuries when choosing the treatment.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

Intervertebral disc, lumbar disc herniations, discectomy<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

La patolog\u00eda discal degenerativa y espec\u00edficamente las hernias discales, se asocian a gran comorbilidad con un importante impacto en la funcionalidad de los pacientes debido a su presentaci\u00f3n sintom\u00e1tica. La compleja interacci\u00f3n anat\u00f3mica entre las estructuras discales, cuerpos vertebrales y estructuras nerviosas deben ser analizadas a profundidad para entender el desarrollo de dicha patolog\u00eda y, as\u00ed mismo, su tratamiento. Las lesiones que no responden al manejo conservador pueden avanzar dentro de la cascada degenerativa de la columna vertebral y evolucionar posteriormente a otras patolog\u00edas. Es por esto, que comprender la fisiopatolog\u00eda y las opciones de tratamiento quir\u00fargico, as\u00ed como s adecuada indicaci\u00f3n, es de vital importancia para prevenir procedimientos innecesarios y a su vez progresi\u00f3n de la enfermedad en casos espec\u00edficos<\/p>\n

Objetivo general<\/h2>\n

Realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica con conceptos actualizados acerca de las opciones de tratamiento quir\u00fargico de las hernias de disco lumbares.<\/p>\n

Objetivos espec\u00edficos<\/h2>\n

Describir las estructuras anat\u00f3micas y las caracter\u00edsticas funcionales implicadas en las hernias de disco lumbar.
\nEnumerar los criterios para optar por manejo quir\u00fargico en las hernias de disco lumbar y sus opciones de tratamiento.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/h2>\n

Para la elaboraci\u00f3n del presente trabajo, se llev\u00f3 a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica integradora inductiva que revis\u00f3 literatura con art\u00edculos provenientes de las bases de datos PubMed, Science Direct, Google Scholar y Scielo. Para la b\u00fasqueda se utilizaron los t\u00e9rminos \u00a8hernia de disco\u00a8, \u00a8hernia lumbar de disco\u00a8, \u00a8hernias de la columna lumbar\u00a8\u00a8. La b\u00fasqueda se centr\u00f3 en la informaci\u00f3n m\u00e1s pertinente y \u00fatil para el desarrollo del tema. Como criterios de inclusi\u00f3n, se tomaron en cuenta las revisiones bibliogr\u00e1ficas y reportes de casos, publicados entre 2016 y 2024, en espa\u00f1ol o ingl\u00e9s. Como criterios de exclusi\u00f3n, no se contemplaron publicaciones antes de 2016.<\/p>\n

Conceptos generales<\/h2>\n

La hernia de disco lumbar ocurre cuando el n\u00facleo pulposo, el anillo fibroso o ambos se desplazan hacia atr\u00e1s m\u00e1s all\u00e1 del espacio intervertebral. Esta condici\u00f3n puede comprimir las ra\u00edces nerviosas de la m\u00e9dula espinal, lo que puede causar radiculopat\u00eda sintom\u00e1tica, una causa significativa de morbilidad con costos socioecon\u00f3micos elevados. La mayor\u00eda de los pacientes experimentan una regresi\u00f3n espont\u00e1nea, entre el 80-90% son tratados con \u00e9xito mediante manejo conservador. La cirug\u00eda se recomienda despu\u00e9s de que el manejo conservador falla por m\u00e1s de 8 semanas, siempre que haya una correlaci\u00f3n cl\u00ednico-radiol\u00f3gica adecuada. Sin embargo, en casos de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico progresivo o s\u00edndrome de cauda equina, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica puede ser necesaria antes. La cirug\u00eda proporciona alivio del dolor, menor discapacidad funcional relacionada con el dolor lumbar y un m\u00e1s r\u00e1pido retorno a las actividades diarias en comparaci\u00f3n con los pacientes que no se someten a cirug\u00eda y no responden al manejo conservador. La discectom\u00eda abierta ha sido el tratamiento tradicional para estas lesiones durante muchos a\u00f1os, pero con los avances tecnol\u00f3gicos en la cirug\u00eda endosc\u00f3pica m\u00ednimamente invasiva se busca mejorar los resultados en t\u00e9rminos de pron\u00f3stico funcional, estancia hospitalaria y resultados postoperatorios, aunque los resultados postoperatorios siguen siendo similares. (1) (2)<\/p>\n

Anatom\u00eda normal<\/h2>\n

En condiciones normales, el disco intervertebral est\u00e1 compuesto por tres estructuras principales: los platillos terminales cartilaginosos, el n\u00facleo pulposo central y el anillo fibroso ubicado en la periferia. Principalmente, los discos sirven para absorber la carga de la columna lumbar, transmitiendo las fuerzas compresivas entre los cuerpos vertebrales adyacentes. Con el envejecimiento, esta estructura sufre m\u00e1s cambios degenerativos que cualquier otro tejido del cuerpo. (1) (3)<\/p>\n

Los platillos terminales cartilaginosos act\u00faan como placas de crecimiento para los cuerpos vertebrales y son gruesos, ocupando la mayor parte del disco durante la infancia. Con el paso del tiempo, se adelgazan hasta tener un grosor de aproximadamente 1 mm en los adultos. El n\u00facleo pulposo, situado en el centro, est\u00e1 compuesto de una matriz que incluye agua y proteoglicanos, conectados por col\u00e1geno tipo II y fibras de elastina. Los glicosoaminoglicanos, gracias a su capacidad de atraer agua por presi\u00f3n osm\u00f3tica, permiten que el disco absorba las cargas compresivas. El anillo fibroso est\u00e1 formado por m\u00faltiples capas de fibras de col\u00e1geno tipo I, organizadas en anillos conc\u00e9ntricos. Cada capa contiene fibras que est\u00e1n casi perpendiculares a las fibras de las capas adyacentes, intersecando la placa terminal con una inclinaci\u00f3n de unos 30 grados. Estas propiedades permiten al anillo contener el n\u00facleo y mantener su presi\u00f3n bajo cargas compresivas, permitiendo adem\u00e1s que el n\u00facleo se deforme el\u00e1sticamente y recupere su forma original cuando se reduce la carga. A medida que el disco envejece, los vasos capilares no pueden penetrar los platillos terminales, por lo que la nutrici\u00f3n celular depende de la difusi\u00f3n. El n\u00facleo se vuelve casi acelular, lo que significa que el da\u00f1o en un disco adulto no puede repararse por s\u00ed solo.(1) (2)<\/p>\n

Factores de riesgo para degeneraci\u00f3n de los discos intervertebrales<\/h2>\n

Edad<\/h3>\n

Ocurren cambios progresivos en el aporte nutricional del disco y en la composici\u00f3n de la matriz extracelular. Adem\u00e1s, se ve alterada la distribuci\u00f3n y orientaci\u00f3n de las fibras de col\u00e1geno produciendo deshidrataci\u00f3n discal, resultando en perdida de altura del disco y en un aumento de carga en las facetas articulares. Por las caracter\u00edsticas intr\u00ednsecas del disco vertebral, existe un pobre aporte vascular y por lo tanto disminuida capacidad de reparar da\u00f1o. (2) (3)<\/p>\n

Predisposici\u00f3n gen\u00e9tica<\/h3>\n

Se han identificado polimorfismos en la prote\u00edna agrecano, CILP, col\u00e1geno tipo IX, MMP-3 y en los receptores de vitamina D. Estos productos gen\u00e9ticos alteran la composici\u00f3n de la matriz extracelular, disminuyen la fuerza del tejido y alteran el potencial de regeneraci\u00f3n. (4)<\/p>\n

Factores ambientales<\/h3>\n

Los pacientes cuyo desempe\u00f1o laboral o de actividades f\u00edsicas que involucren cargas mec\u00e1nicas demandantes o repetitivas, la obesidad tanto por factores sist\u00e9micos como mec\u00e1nicos y el tabaquismo al alterar el flujo vascular a los capilares discales en el transporte de nutrientes pueden aumentar la posibilidad de desarrollar hernias discales. (3) (5)<\/p>\n

Nutrici\u00f3n<\/h3>\n

La s\u00edntesis de matriz esta significativamente disminuida en condiciones con baja tensi\u00f3n de O2 o PH bajo, potenciando la degeneraci\u00f3n discal, por lo tanto, condiciones que incidan en el aporte vascular como ateroesclerosis, anemia falciforme y enfermedad de Gaucher o el proceso degenerativo de la calcificaci\u00f3n de los platillos terminales disminuyen el aporte vascular a los discos. (4)<\/p>\n

Anatom\u00eda patol\u00f3gica<\/h2>\n

En el conducto espinal, el disco intervertebral forma el borde anterior a la altura de las facetas articulares y est\u00e1 recubierto por el delgado ligamento longitudinal posterior. Este ligamento es m\u00e1s estrecho en el centro, lo que deja las \u00e1reas posterolaterales del disco menos protegidas. Debido a esta disposici\u00f3n anat\u00f3mica, las hernias discales suelen ocurrir con mayor frecuencia en la regi\u00f3n posterolateral del disco, cerca de las ra\u00edces nerviosas que pasan por esa zona. La ubicaci\u00f3n espec\u00edfica de la hernia discal determinar\u00e1 qu\u00e9 ra\u00edz nerviosa se ve afectada. Las ra\u00edces nerviosas se originan en la cauda equina, un nivel por encima de su foramen de salida. (1)<\/p>\n

La regi\u00f3n central del conducto espinal est\u00e1 delimitada por los bordes laterales de la cauda equina y la duramadre superior. Cuando se producen hernias de disco en esta zona central, comprimen el saco tecal y generalmente no causan s\u00edntomas radiculares. Sin embargo, dependiendo de la gravedad, estas hernias pueden llevar al s\u00edndrome de cauda equina. El receso lateral est\u00e1 ubicado entre el borde lateral de la cauda equina y el borde medial del ped\u00edculo vertebral. Las hernias que se desarrollan de forma paracentral o posterolateral en esta \u00e1rea tienden a comprimir la ra\u00edz nerviosa que pasa por all\u00ed. (2)<\/p>\n

Dentro del receso lateral, los fragmentos de disco que se desplazan hacia el lado medial y caudal de la ra\u00edz nerviosa se conocen como herniaciones axilares. La zona foraminal se encuentra entre los bordes medial y lateral del ped\u00edculo vertebral. Las hernias que se extienden m\u00e1s all\u00e1 del borde lateral del ped\u00edculo se localizan en la regi\u00f3n extraforaminal. Las hernias que ocurren en las \u00e1reas foraminales o extraforaminales afectan la ra\u00edz nerviosa que est\u00e1 saliendo del foramen. (1) (2)<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Las fuerzas compresivas que act\u00faan sobre el disco aumentan la presi\u00f3n en el n\u00facleo, provocando que este se aplaste y se deforme. Esto genera fuerzas exc\u00e9ntricas que se aplican sobre el anillo fibroso, creando tensi\u00f3n en las fibras de col\u00e1geno que lo componen. Este proceso permite que las cargas compresivas se disipen y el n\u00facleo se mantenga contenido. (1) (6)<\/p>\n

Cuando el anillo se rompe, ya sea por un traumatismo o por degeneraci\u00f3n, las cargas compresivas pueden provocar que el material del disco hernie a trav\u00e9s del defecto en el anillo. Para que esto ocurra, el material del disco debe estar hidratado y tener una consistencia que facilite la herniaci\u00f3n. Por lo tanto, las hernias son m\u00e1s comunes en pacientes j\u00f3venes con discos bien hidratados. Aproximadamente dos tercios de las hernias discales contienen material del platillo terminal y del n\u00facleo, mientras que el tercio restante est\u00e1 compuesto \u00fanicamente por material del n\u00facleo. (2) (3)<\/p>\n

Las hernias discales alteran la biomec\u00e1nica del disco, y se ha demostrado que la nucleotom\u00eda modifica el patr\u00f3n de carga en el espacio del disco. Como consecuencia, el anillo fibroso debe soportar cargas compresivas superiores a las normales. Esta presi\u00f3n adicional se transmite a los platillos terminales vertebrales en el punto de inserci\u00f3n del anillo, lo que lleva a cambios osteocondralesmetapl\u00e1sicos, como la esclerosis y la formaci\u00f3n de osteofitos. (2) (5)<\/p>\n

El evento exacto que desencadena la herniaci\u00f3n del disco sigue siendo desconocido. Algunas teor\u00edas sugieren que podr\u00eda ser un evento traum\u00e1tico repentino sobre un disco que ya est\u00e1 degenerado, lo que provoca el desplazamiento del material discal debido a una debilidad focal en el anillo fibroso. La presencia de dolor ci\u00e1tico agudo seguido de dolor lumbar previo respalda esta teor\u00eda. Estudios biomec\u00e1nicos han investigado c\u00f3mo las variaciones posturales afectan la presi\u00f3n dentro del disco, demostrando que combinaciones de flexi\u00f3n, rotaci\u00f3n y flexi\u00f3n lateral, junto con vibraciones, pueden resultar en desgarros que se extienden desde el n\u00facleo hacia el anillo fibroso. Se ha observado que la presi\u00f3n discal aumenta significativamente en pacientes que llevan peso con el torso flexionado y sostienen el peso en las manos. (2)<\/p>\n

Se ha investigado la relaci\u00f3n entre la hernia discal y la radiculopat\u00eda. Estudios en animales y humanos han demostrado que la compresi\u00f3n directa de un nervio no inflamado produce cambios en la sensibilidad y la funci\u00f3n motora sin dolor, mientras que el dolor se desencadena cuando se manipulan nervios inflamados. A partir de estos hallazgos, se ha sugerido que las hernias discales lo suficientemente grandes como para comprimir mec\u00e1nicamente una ra\u00edz nerviosa pueden causar d\u00e9ficit neurol\u00f3gico, pero el dolor radicular solo se presenta si la ra\u00edz nerviosa est\u00e1 inflamada. Se cree que la inflamaci\u00f3n puede ser causada por la isquemia debido a la compresi\u00f3n de los vasos perineurales y por la presencia de mediadores inflamatorios asociados con la hernia discal. (1) (2)<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de las hernias discales<\/h2>\n

La clasificaci\u00f3n morfol\u00f3gica fue propuesta por Spengler et al, quien las dividi\u00f3 en tres tipos; protrusi\u00f3n: que constituye un abultamiento exc\u00e9ntrico a trav\u00e9s de un anillo fibroso intacto, extrusi\u00f3n: cuando el abultamiento cruza el anillo, pero se mantiene en continuidad con el n\u00facleo remanente y secuestro: abultamiento no continuo con el espacio discal (fragmento libre). (2)<\/p>\n

Posteriormente se acu\u00f1o una subdivisi\u00f3n morfol\u00f3gica; hernias contenidas: subligamentosa (contenida por el ligamento longitudinal posterior o por el anillo externo). Y no contenidas: cruzan el ligamento longitudinal posterior o el anillo externo. (2)<\/p>\n

Existe adem\u00e1s una clasificaci\u00f3n topogr\u00e1fica que las divide en: central, posterolateral, foraminal y extraforaminal.<\/p>\n

Por \u00faltimo, se pueden clasificar seg\u00fan la temporalidad y el inicio de s\u00edntomas en agudas y cr\u00f3nicas. Las agudas cuentan s\u00edntomas presentes por menos de 3-6 meses. Y se denominan como cr\u00f3nicas si los s\u00edntomas persisten por m\u00e1s de 6 meses.(2) (7)<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/h2>\n

En la presentaci\u00f3n inicial de una hernia discal, com\u00fanmente se observan dos escenarios. En algunos casos, los pacientes reportan un per\u00edodo previo de lumbalgia leve a moderada antes de que aparezcan los s\u00edntomas radiculares. Por otro lado, algunos pacientes mencionan un evento traum\u00e1tico espec\u00edfico que desencaden\u00f3 los s\u00edntomas. (7) (5)<\/p>\n

El dolor puede manifestarse de manera axial, radicular o una combinaci\u00f3n de ambos, siendo el dolor radicular el predominante y el que generalmente responde de manera m\u00e1s predecible al tratamiento en comparaci\u00f3n con el dolor axial. Por ejemplo, el dolor radicular en la ra\u00edz S1 t\u00edpicamente se irradia hacia la parte posterior o lateral de la pierna, as\u00ed como hacia la planta del pie. En el caso de la ra\u00edz L5, el dolor afecta el lateral de la pierna y el dorso del pie, mientras que la ra\u00edz L4 produce dolor en la parte anterior de la rodilla y el borde medial de la pierna. Las radiculopat\u00edas L2 y L3 pueden ocasionar s\u00edntomas en la parte anterior o medial del muslo, mientras que el dolor inguinal suele ser indicativo de patolog\u00eda de cadera, aunque puede tambi\u00e9n estar presente en radiculopat\u00edas de L1 o L2. A pesar de estas caracter\u00edsticas, el dolor radicular a veces puede presentarse de manera m\u00e1s difusa en el gl\u00fateo, muslo o pierna. (2) (7)<\/p>\n

Actividades que aumentan la presi\u00f3n sobre el disco pueden empeorar los s\u00edntomas, como inclinarse hacia adelante al sentarse, flexionar o torsionar el torso, levantar objetos o realizar la maniobra de Valsalva. En contraste, ponerse de pie o acostarse boca abajo puede proporcionar cierto alivio. El dolor t\u00edpicamente se describe como constante y tiende a estar menos relacionado con la posici\u00f3n corporal que el dolor experimentado por pacientes con estenosis espinal y claudicaci\u00f3n cl\u00e1sica. (4) (3)<\/p>\n

Los d\u00e9ficits sensoriales son frecuentes y generalmente se presentan en el \u00e1rea de la piel afectada por la ra\u00edz nerviosa correspondiente. Los d\u00e9ficits motores est\u00e1n asociados con cada ra\u00edz nerviosa lumbar, aunque existe un significativo solapamiento debido a que la mayor\u00eda de los m\u00fasculos reciben inervaci\u00f3n de m\u00faltiples ra\u00edces. Por ejemplo, la radiculopat\u00eda en L2 provoca debilidad en los flexores de cadera, mientras que en L3 causa debilidad en el cu\u00e1driceps. La debilidad en la dorsiflexi\u00f3n del tobillo se asocia con la radiculopat\u00eda en L4, y en L5 con la debilidad del extensor largo del primer dedo y, adem\u00e1s, la debilidad en los abductores de cadera puede llevar a la marcha de Trendelenburg. Por su parte, la radiculopat\u00eda en S1 se caracteriza por la debilidad en el complejo gastrocnemio-s\u00f3leo. (4) (2)<\/p>\n

Durante el examen f\u00edsico, al evaluar la marcha a veces se puede observar una marcha ci\u00e1tica. En esta marcha, el paciente camina con el lado opuesto a la extremidad dolorosa m\u00e1s afectado, lo cual es t\u00edpicamente evidente en casos de hernias discales paracentrales y posterolaterales. Se cree que esta marcha ayuda a aliviar la tensi\u00f3n al mover la ra\u00edz nerviosa lejos de los fragmentos herniados. (5)<\/p>\n

La marcha de steppage, que indica un pie ca\u00eddo, suele ser un signo indicativo de una radiculopat\u00eda de L4. Por otro lado, la marcha de Trendelenburg puede observarse en pacientes con radiculopat\u00eda de L5 o con patolog\u00eda de cadera. Durante la palpaci\u00f3n sistem\u00e1tica de la espalda, se palpan individualmente los procesos espinales. La sensibilidad a la palpaci\u00f3n en uno o dos niveles espec\u00edficos sugiere m\u00e1s probablemente una patolog\u00eda \u00f3sea o discal, en comparaci\u00f3n con la sensibilidad en m\u00faltiples niveles. Es crucial tambi\u00e9n palpar la uni\u00f3n lumbosacra, las articulaciones sacroil\u00edacas y las prominencias sacras, ya que la inflamaci\u00f3n en estas \u00e1reas puede imitar los s\u00edntomas de la ci\u00e1tica y confundirse con los s\u00edntomas de las hernias discales. (1)<\/p>\n

Con respecto a la valoraci\u00f3n sensitiva usualmente es mejor caracterizar la sensaci\u00f3n como normal disminuida o ausente, comparan con el lado contralateral. Las mejores localizaciones para valorar cada ra\u00edz nerviosa son (Kreiner et al., 2014):<\/p>\n

L4: cara medial del tobillo
\nL5: primera membrana interdigital dorsal
\nS1: aspecto lateral de la planta del pie<\/p>\n

La examinaci\u00f3n motora debe proceder en forma sistem\u00e1tica, cada ra\u00edz nerviosa se valora con un grupo muscular espec\u00edfico (5):<\/p>\n

L1\/L2: iliopsoas mediante flexi\u00f3n de cadera
\nL2: aducci\u00f3n de cadera
\nL3: extensi\u00f3n de rodilla por el cu\u00e1driceps femoral
\nL4: dorsiflexi\u00f3n del tobillo por el tibial anterior
\nL5: extensi\u00f3n del primer dedo
\nS1: flexi\u00f3n plantar por el complejo gastrocnemio-s\u00f3leo<\/p>\n

La \u00faltima parte del examen neurol\u00f3gico implica evaluar los reflejos osteotendinosos profundos. Por ejemplo, el reflejo patelar puede estar reducido o ausente en casos donde las ra\u00edces nerviosas de L3 o L4 est\u00e1n comprometidas. El reflejo de Aquiles, por otro lado, principalmente indica patolog\u00eda en S1. La hiperreflexia suele ser un hallazgo caracter\u00edstico de una lesi\u00f3n en la neurona motora superior, especialmente cuando es bilateral, lo que puede indicar compresi\u00f3n medular en la regi\u00f3n cervical o dorsal. (5)<\/p>\n

Los signos de neurotensi\u00f3n se manifiestan cuando un nervio inflamado se somete a tensi\u00f3n, causando dolor. El signo de elevaci\u00f3n de la pierna en extensi\u00f3n se considera positivo si provoca dolor ci\u00e1tico debajo de la rodilla al elevar la pierna entre 35 y 70 grados. Esta prueba es m\u00e1s \u00fatil para evaluar radiculopat\u00edas en las ra\u00edces L4, L5 y S1. Para las ra\u00edces nerviosas lumbares superiores (L2, L3, L4), se prefiere la prueba de tensi\u00f3n femoral. El test de elevaci\u00f3n de la pierna extendida es sensible pero no espec\u00edfico, ya que cualquier patolog\u00eda que comprima una ra\u00edz nerviosa puede dar un resultado positivo. La prueba contralateral, que provoca dolor radicular en la extremidad afectada, es m\u00e1s espec\u00edfica pero menos sensible. (1) (5)<\/p>\n

Estudios de imagen<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los pacientes con radiculopat\u00eda experimentan una mejora espont\u00e1nea de los s\u00edntomas en un plazo de seis semanas. Por lo tanto, si no hay d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos u otros signos de advertencia, generalmente se posterga la realizaci\u00f3n de estudios de imagen durante un per\u00edodo despu\u00e9s de la primera consulta. (1) (7)<\/p>\n

Radiograf\u00edas convencionales<\/h3>\n

La mayor\u00eda de estos ex\u00e1menes tienen resultados negativos, especialmente en personas j\u00f3venes; no obstante, son \u00fatiles para evaluar la estructura \u00f3sea y los cambios en la alineaci\u00f3n vertebral. Son fundamentales antes de una cirug\u00eda para detectar anomal\u00edas en el n\u00famero de v\u00e9rtebras lumbares, incluida la anatom\u00eda transicional, ya que esto afecta la identificaci\u00f3n correcta del nivel del disco intervertebral durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. (7)<\/p>\n

Resonancia magn\u00e9tica<\/h3>\n

La t\u00e9cnica m\u00e1s frecuentemente empleada en pacientes con hernias discales permite observar los discos y las estructuras nerviosas, adem\u00e1s de evaluar el grado de compresi\u00f3n asociada. Tambi\u00e9n es beneficiosa para descartar causas m\u00e1s graves de compresi\u00f3n radicular, como tumores o infecciones. (3) (7)<\/p>\n

Manejo inicial (no quir\u00fargico)<\/h2>\n

Inicialmente, se prefiere el tratamiento no quir\u00fargico debido a la tendencia natural favorable de la condici\u00f3n, con m\u00e1s del 80% de los pacientes experimentando mejor\u00eda dentro de tres a seis meses. Se recomienda evitar el reposo en cama por m\u00e1s de dos a tres d\u00edas y proporcionar educaci\u00f3n sobre posturas adecuadas, evitando aquellas que incrementen la presi\u00f3n dentro del disco intervertebral. La terapia f\u00edsica se enfoca en estabilizar el torso, realizar estiramientos de los m\u00fasculos para espinales y fortalecer los gl\u00fateos, abdominales e isquiotibiales, ya que estos m\u00fasculos desempe\u00f1an un papel crucial en la estabilidad est\u00e1tica y din\u00e1mica de la columna. (2)(6)<\/p>\n

En cuanto al tratamiento farmacol\u00f3gico, puede ser beneficioso para aliviar los s\u00edntomas. Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son la primera opci\u00f3n debido a su capacidad para reducir la inflamaci\u00f3n, aunque se deben tener en cuenta sus efectos adversos. En casos de dolor agudo severo, los analg\u00e9sicos narc\u00f3ticos pueden ser \u00fatiles a corto plazo, pero no deben ser recetados por per\u00edodos prolongados. Adem\u00e1s, se puede considerar un tratamiento con corticosteroides orales para reducir el dolor relacionado con la inflamaci\u00f3n e irritaci\u00f3n de las ra\u00edces nerviosas. (1) (6)<\/p>\n

Se puede considerar la administraci\u00f3n de inyecciones epidurales de esteroides, como las transforaminales, para pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento inicial con analg\u00e9sicos. En un estudio retrospectivo realizado por Wang y colaboradores, se evaluaron 69 pacientes que no obtuvieron alivio con tratamientos no invasivos y consideraron la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. A estos pacientes se les ofreci\u00f3 una o m\u00e1s inyecciones epidurales dirigidas a la ra\u00edz nerviosa afectada. Se encontr\u00f3 que el 77% de los pacientes experimentaron mejor\u00eda cl\u00ednica y evitaron la cirug\u00eda durante un seguimiento promedio de aproximadamente un a\u00f1o y medio. (1) (2)<\/p>\n

Indicaciones del tratamiento quir\u00fargico<\/h2>\n

Existen dos escenarios considerados como indicaciones absolutas para la cirug\u00eda: d\u00e9ficit neurol\u00f3gico progresivo y s\u00edndrome de cauda equina. Sin embargo, la mayor\u00eda de los pacientes no presentan estos hallazgos, por lo tanto, se sugiere considerar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica cuando se cumplen los siguientes tres criterios: primero, la identificaci\u00f3n radiol\u00f3gica de una patolog\u00eda compresiva que coincida con los s\u00edntomas y signos del paciente; segundo, la confirmaci\u00f3n de hallazgos cl\u00ednicos neurol\u00f3gicos como entumecimiento, debilidad o signos de tensi\u00f3n nerviosa; y tercero, el fracaso de al menos seis semanas de tratamiento conservador, que incluya terapia f\u00edsica y farmacol\u00f3gica. (2) (6)<\/p>\n

Opciones en el manejo quir\u00fargico<\/h2>\n

La microdisectom\u00eda est\u00e1ndar sigue siendo el procedimiento quir\u00fargico m\u00e1s utilizado para tratar las hernias discales. Sin embargo, en la actualidad, los avances en tecnolog\u00eda endosc\u00f3pica y t\u00e9cnicas quir\u00fargicas m\u00ednimamente invasivas han promovido el desarrollo gradual de la disectom\u00edamicroendosc\u00f3pica de columna. Se ha sugerido que los enfoques endosc\u00f3picos podr\u00edan ofrecer ventajas sobre la cirug\u00eda abierta convencional al proporcionar un alivio completo de la presi\u00f3n sobre las ra\u00edces nerviosas y al mismo tiempo reducir el n\u00famero de incisiones quir\u00fargicas, lo que facilita una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida. (8) (3)<\/p>\n

Un estudio retrospectivo que analiz\u00f3 96 pacientes operados por hernia lumbar de un solo nivel entre marzo de 2018 y marzo de 2019 dividi\u00f3 a los pacientes en dos grupos de 48 cada uno. El grupo de observaci\u00f3n fue sometido a disectom\u00eda lumbar endosc\u00f3pica, mientras que al grupo de control se le realiz\u00f3 disectom\u00eda abierta. Los pacientes ten\u00edan edades comprendidas entre 29 y 69 a\u00f1os, con una duraci\u00f3n de la enfermedad que oscilaba entre 5 meses y 6 a\u00f1os. En la mayor\u00eda de los casos, las hernias afectaban los segmentos L4-L5 o L5-S1. (8)<\/p>\n

En el grupo que recibi\u00f3 la intervenci\u00f3n endosc\u00f3pica, se observ\u00f3 que el tiempo quir\u00fargico fue m\u00e1s prolongado en comparaci\u00f3n con el grupo que se someti\u00f3 a la cirug\u00eda abierta. Sin embargo, se registraron menores p\u00e9rdidas de sangre, menos tiempo en cama despu\u00e9s de la cirug\u00eda y una estancia hospitalaria m\u00e1s corta. Se inform\u00f3 que seis meses despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n, ambos grupos mostraron una excelente recuperaci\u00f3n, con tasas de \u00e9xito del 93.75% para el grupo de observaci\u00f3n y del 91.6% para el grupo control, sin diferencias significativas entre ellos. En cuanto a la evaluaci\u00f3n del dolor y las complicaciones postoperatorias, se observ\u00f3 una mejora estad\u00edsticamente significativa en el grupo que recibi\u00f3 el tratamiento endosc\u00f3pico. (8)<\/p>\n

Dentro de las opciones endosc\u00f3picas disponibles se encuentra el abordaje transforaminal, el cual permite la eliminaci\u00f3n de hernias discales ubicadas en el foramen o en el receso lateral ventral de la ra\u00edz nerviosa que atraviesa. Este m\u00e9todo es m\u00e1s adecuado para los segmentos espinales desde la parte superior hasta L5-S1, y tambi\u00e9n facilita el acceso a hernias discales centrales. Sin embargo, existen contraindicaciones relativas, como una estenosis foraminal severa, hipertrofia de las facetas y la localizaci\u00f3n de la ra\u00edz nerviosa saliente en la parte inferior del foramen, para las cuales se recomienda considerar un abordaje articular trans-superior. Las contraindicaciones absolutas incluyen la inestabilidad espinal y una curvatura escoli\u00f3tica superior a 40 grados. (8)<\/p>\n

Otra opci\u00f3n es la disectom\u00eda endosc\u00f3pica interlaminar, que es adecuada para la eliminaci\u00f3n de hernias discales subarticulares y estenosis del receso lateral simult\u00e1neas, especialmente en los segmentos inferiores de la columna lumbar como L4-L5 y L5-S1. Sin embargo, tiene contraindicaciones relativas que incluyen cirug\u00eda previa en la parte posterior, ubicaci\u00f3n en los segmentos superiores de la columna lumbar y un extenso crecimiento de las facetas. En estos casos, se considerar\u00eda el abordaje transforaminal como alternativa. Las contraindicaciones absolutas son similares a las del abordaje transforaminal. (9) (8)<\/p>\n

Ha sido ampliamente estudiada la seguridad y eficacia de la disectom\u00edamicroendosc\u00f3pica, incluso cuando se aplica para tratar una hernia discal recurrente. Sin embargo, este procedimiento implica inevitablemente afectar la l\u00e1mina \u00f3sea y la tensi\u00f3n espinal, lo que puede resultar en lumbalgia e inestabilidad lumbar posterior a la cirug\u00eda. En contraste, la disectom\u00eda endosc\u00f3pica percut\u00e1nea ha ganado popularidad en a\u00f1os recientes como un m\u00e9todo de tratamiento cada vez m\u00e1s com\u00fan para la hernia lumbar sintom\u00e1tica. Entre sus ventajas se incluye la posibilidad de realizarse bajo anestesia local y con menor invasi\u00f3n, lo que implica menos disecci\u00f3n de tejido blando, preservaci\u00f3n de estructuras \u00f3seas y una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida. (9) (10)<\/p>\n

Ruan (2016) llev\u00f3 a cabo una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica comparativa entre la disectom\u00edamicroendosc\u00f3pica y la endoscop\u00eda percut\u00e1nea, analizando siete estudios controlados aleatorios y no controlados que sumaban un total de 421 art\u00edculos. En t\u00e9rminos de pron\u00f3stico funcional, no se observaron diferencias significativas entre ambos m\u00e9todos quir\u00fargicos. La tasa de complicaciones fue del 4.6% en el grupo de endoscop\u00eda percut\u00e1nea, comparado con el 2.3% en el grupo de microdisectom\u00eda endosc\u00f3pica, aunque esta diferencia no fue estad\u00edsticamente significativa. Las complicaciones incluyeron desgarros de la duramadre, disestesias, discitis e infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico. Respecto a las tasas de reintervenci\u00f3n, fue del 7.9% en el grupo de endoscop\u00eda percut\u00e1nea y del 5.9% en el grupo de microdisectom\u00eda endosc\u00f3pica, sin diferencias significativas. Las razones m\u00e1s comunes para la reintervenci\u00f3n en el grupo de endoscop\u00eda percut\u00e1nea fueron la estenosis del receso lateral, herniaci\u00f3n secuestrada, hernia calcificada y mal posicionamiento de los instrumentos. En pacientes con necesidad de reintervenci\u00f3n tras una microdisectom\u00eda abierta, la endoscop\u00eda percut\u00e1nea puede ser considerada una opci\u00f3n viable.<\/p>\n

Una de las principales ventajas de la endoscop\u00eda percut\u00e1nea es su capacidad para llevarse a cabo bajo anestesia local. Esto permite una comunicaci\u00f3n directa con el paciente durante la operaci\u00f3n, reduce el riesgo de lesi\u00f3n de ra\u00edz nerviosa y facilita una movilizaci\u00f3n temprana despu\u00e9s de la cirug\u00eda. No obstante, las complicaciones pueden incluir dolor de cabeza, dolor lumbar e incluso p\u00e9rdida de conocimiento debido a la presi\u00f3n elevada en las meninges, secundaria a la irrigaci\u00f3n intensiva con soluci\u00f3n salina. (9)<\/p>\n

Cuidado postoperatorio<\/h2>\n

La microdisectom\u00eda realizada sin complicaciones en pacientes frecuentemente se puede llevar a cabo de manera ambulatoria. Durante la primera semana, la actividad suele estar limitada por el dolor en la incisi\u00f3n, aunque los s\u00edntomas en la extremidad afectada tienden a mejorar poco despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Hist\u00f3ricamente, se ha recomendado restringir actividades como la torsi\u00f3n, la flexi\u00f3n y el levantamiento durante tres a cuatro semanas despu\u00e9s de una disectom\u00eda para reducir el riesgo de recurrencia, pero no hay mucha evidencia actualizada que respalde estas limitaciones postoperatorias. Protocolos menos restrictivos han mostrado tener \u00e9xito similar en t\u00e9rminos de recuperaci\u00f3n y tasas de recurrencia. (1) (10)<\/p>\n

Complicaciones<\/h2>\n

Recurrencia<\/h3>\n

Se observan tasas variadas de recurrencia que oscilan entre el 0% y el 18%, un rango amplio posiblemente debido al seguimiento variable en los diferentes estudios. Entre los factores de riesgo se incluyen el sexo masculino, la obesidad, la edad superior a los 50 a\u00f1os, antecedentes de trauma y la presencia de hernia discal central. En el caso de la disectom\u00eda percut\u00e1nea endosc\u00f3pica, tambi\u00e9n se considera como factor de riesgo la experiencia limitada del cirujano, definida como menos de 200 procedimientos realizados. Es crucial seguir instrucciones postoperatorias para la rehabilitaci\u00f3n de los m\u00fasculos lumbares, asegurar un soporte adecuado de peso y mantener una buena higiene postural para reducir la posibilidad de recurrencia. (11) (7) (12)<\/p>\n

Infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico<\/h3>\n

Se reportan tasas de incidencia que oscilan entre el 0% y el 3%. Estas infecciones pueden manifestarse de manera superficial o profunda, siendo esta \u00faltima m\u00e1s grave y requiriendo intervenci\u00f3n quir\u00fargica como irrigaci\u00f3n y desbridamiento, mientras que la primera puede gestionarse con tratamiento antibi\u00f3tico solamente. (12)<\/p>\n

La espondilodiscitis pi\u00f3gena se presenta como una complicaci\u00f3n devastadora posterior a la cirug\u00eda de columna, causando disfunci\u00f3n severa en los nervios espinales afectados. Es crucial realizar pruebas tempranas con marcadores inflamatorios si existe sospecha de infecci\u00f3n. Aunque la resonancia magn\u00e9tica tiene limitaciones en el diagn\u00f3stico inicial, la biopsia del disco guiada por fluoroscopia es esencial para diagnosticar la condici\u00f3n e identificar el agente pat\u00f3geno involucrado. Una vez confirmado el diagn\u00f3stico, los pacientes con s\u00edntomas leves pueden requerir tratamiento con antibi\u00f3ticos espec\u00edficos, mientras que aquellos con s\u00edntomas y signos m\u00e1s severos podr\u00edan necesitar procedimientos m\u00e1s invasivos como el lavado y drenaje. En casos graves, puede ser necesario realizar un desbridamiento abierto y fusiones vertebrales si el enfoque conservador no logra controlar la progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n. (11)<\/p>\n

Desgarro de la duramadre<\/h3>\n

Se observan tasas de incidencia que pueden alcanzar hasta el 3%. La mayor\u00eda de los estudios indican que una durotom\u00eda incidental durante la cirug\u00eda resulta en tiempos quir\u00fargicos prolongados, mayor p\u00e9rdida de sangre y estancias hospitalarias prolongadas, aunque no parece afectar el pron\u00f3stico funcional ni el dolor del paciente. En el contexto de la endoscop\u00eda percut\u00e1nea, se identifican como factores de riesgo para la durotom\u00eda incidental la presencia de duramadre laxa, el uso de radiofrecuencia, adhesiones en el canal espinal y fragmentos grandes de disco, especialmente durante la resecci\u00f3n del disco. (12)<\/p>\n

Algunas laceraciones durales pueden ser detectadas y reparadas durante la operaci\u00f3n, mientras que otras de menor tama\u00f1o, con un bajo volumen de fuga de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y bajo impacto intraoperatorio, a veces pueden ser pasadas por alto inicialmente. Los desgarros significativos no tratados pueden manifestarse con d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos y dolor radiante que empeora con la actividad f\u00edsica o cambios de posici\u00f3n. En contraste, las laceraciones menores suelen cerrarse por s\u00ed solas con reposo en posici\u00f3n horizontal y una adecuada hidrataci\u00f3n. Sin embargo, en caso de laceraciones mayores, tradicionalmente se requiere una revisi\u00f3n quir\u00fargica abierta para reparar el saco dural y evitar complicaciones mayores. (10) (12)<\/p>\n

Inestabilidad<\/h3>\n

Se considera una complicaci\u00f3n rara tras una disectom\u00eda aislada. Preservaci\u00f3n de las articulaciones facetarias ayuda a evitar esta complicaci\u00f3n. (10)<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Con el paso de los a\u00f1os, los discos intervertebrales experimentan cambios degenerativos que pueden ser acelerados por factores como el trauma local, el sobrepeso y una postura deficiente, entre otros riesgos. Estos cambios pueden llevar al desarrollo de hernias lumbares, las cuales pueden comprimir mec\u00e1nicamente las ra\u00edces nerviosas, resultando en s\u00edntomas radiculares y una disminuci\u00f3n en la capacidad funcional del individuo. Debido a la limitada capacidad de reparaci\u00f3n del disco y su aporte sangu\u00edneo reducido, se considera el tratamiento quir\u00fargico en pacientes adecuados para restaurar la funcionalidad.<\/p>\n

Aproximadamente entre el 10% y el 20% de los pacientes no responden satisfactoriamente al manejo conservador y la rehabilitaci\u00f3n formal, lo que puede llevar a una progresi\u00f3n de la condici\u00f3n y justificar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Aunque los avances tecnol\u00f3gicos en la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva muestran resultados prometedores, su implementaci\u00f3n efectiva requiere de una considerable curva de aprendizaje para superar los resultados obtenidos con la cirug\u00eda abierta tradicional. Actualmente, tanto la cirug\u00eda abierta como la endosc\u00f3pica han demostrado tener altas tasas de \u00e9xito a corto y largo plazo bas\u00e1ndose en la experiencia del cirujano, lo que justifica su indicaci\u00f3n en el contexto de pacientes apropiados.<\/p>\n

ANEXO<\/a><\/strong><\/h2>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/h2>\n

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\n5. Kreiner, D. S., Hwang, S. W., Easa, J. E., Resnick, D. K., Baisden, J. L., Bess, S., Cho, C. H., DePalma, M. J., Dougherty, P., Fernand, R., Ghiselli, G., Hanna, A. S., Lamer, T., Lisi, A. J., Mazanec, D. J., Meagher, R. J., Nucci, R. C., Patel, R. D., Sembrano, J. N., . . . Toton, J. F. (2014). An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. the Spine Journal\/the Spine Journal, 14(1), 180\u2013191. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.spinee.2013.08.003
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\n11. Mingming Pan, MD, Qifan Li, MD, et al. Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy: Indications and Complications. Pain Physician 2020: 23:49-56
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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/h2>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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