{"id":82005,"date":"2025-07-10T18:13:20","date_gmt":"2025-07-10T16:13:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=82005"},"modified":"2025-06-27T10:59:30","modified_gmt":"2025-06-27T08:59:30","slug":"actualizacion-en-el-manejo-clinico-de-la-fibrilacion-atrial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-manejo-clinico-de-la-fibrilacion-atrial\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el manejo cl\u00ednico de la fibrilaci\u00f3n atrial"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el manejo cl\u00ednico de la fibrilaci\u00f3n atrial<\/strong><\/p>\n

Autor principal:<\/strong> Juli\u00e1n S\u00e1nchez Villalobos<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 13; 806<\/p>\n

Update on atrial fibrilation’s clinical management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n:<\/strong> 9 de junio de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n:<\/strong> 4 de julio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 13 \u2013 Primera quincena de Julio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 13; 806<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Juli\u00e1n S\u00e1nchez Villalobos, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica
\nLuc\u00eda Mar\u00eda Ugalde Quesada, M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica
\nValeria Lizano Caruso, M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica
\nGilbertho Andrey Bola\u00f1os Villalobos, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica
\nTatiana Soto Taborda, M\u00e9dico Residente de Ortopedia y Traumatolog\u00eda, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La fibrilaci\u00f3n atrial es la arritmia cardiaca m\u00e1s com\u00fan a nivel mundial, caracterizada por una activaci\u00f3n el\u00e9ctrica atrial desorganizada, r\u00e1pida e irregular. Hay diversos factores de riesgo no modificables como la edad y la gen\u00e9tica, y modificables como obesidad, sedentarismo, hipertensi\u00f3n y enfermedades cardiovasculares. Puede ser clasificada en parox\u00edstica, persistente, persistente de larga duraci\u00f3n y permanente. Fisiopatol\u00f3gicamente, involucra focos ect\u00f3picos en la vena pulmonar donde se inicia la fibrilaci\u00f3n, al igual que existe un remodelado atrial y el\u00e9ctrico, as\u00ed como fibrosis, especies reactivas de ox\u00edgeno e inflamaci\u00f3n. Su diagn\u00f3stico es fundamentalmente mediante un electrocardiograma, con hallazgos caracter\u00edsticos como ausencia de ondas P, ritmo irregular con intervalos R-R irregulares y ondas f. Para su manejo, se toma en cuenta la estabilidad hemodin\u00e1mica del paciente, la necesidad de control del ritmo y la frecuencia, as\u00ed como la necesidad de anticoagulaci\u00f3n y el riesgo de sangrado, para lo cual se utilizan escalas de riesgo como la escala CHA2<\/sub>DS2<\/sub>-Vasc y HAS-BLED. Su principal complicaci\u00f3n y la m\u00e1s com\u00fan es la enfermedad cerebrovascular isqu\u00e9mica. Sin embargo, se sabe que la fibrilaci\u00f3n atrial disminuye la calidad de vida de los pacientes as\u00ed como aumenta su mortalidad. Finalmente, se relaciona con insuficiencia cardiaca y demencia.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

fibrilaci\u00f3n, arritmia, manejo, anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia worldwide, characterized by disorganized, rapid, and irregular atrial electrical activation. There are various non-modifiable risk factors such as age and genetics, and modifiable ones such as obesity, sedentary lifestyle, hypertension, and cardiovascular diseases. It can be classified as paroxysmal, persistent, long-standing persistent, and permanent. Pathophysiologically, it involves ectopic foci at the pulmonary vein where fibrillation starts, as well as atrial and electrical remodeling, fibrosis, reactive oxygen species and inflammation. Its diagnosis is primarily made by electrocardiogram, with characteristic findings such as absence of P waves, irregular rhythm with irregular R-R intervals, and f waves. Management takes into account the patient’s hemodynamic stability, the need for rhythm and rate control, as well as the need for anticoagulation and the risk of bleeding, for which risk assessment tools such as the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores are used. Its main complication and the most common one is ischemic cerebrovascular disease. Nevertheless, atrial fibrillation is known to reduce patients’ quality of life as well as it increases their mortality. Finally, it is associated with heart failure and dementia.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

atrial fibrillation, arrhythmia, management, anticoagulation.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

La fibrilaci\u00f3n atrial (FA) es una arritmia cardiaca ocasionada por una activaci\u00f3n el\u00e9ctrica atrial desorganizada, r\u00e1pida e irregular.1<\/sup> A nivel mundial, es considerada la arritmia sostenida m\u00e1s com\u00fan, y tanto su prevalencia como su incidencia, van en aumento. Se estima que para el 2030, la prevalencia en Estados Unidos sea de 12.1 millones de personas.2<\/sup> Existen diversos factores de riesgo para padecer de FA, donde indudablemente el principal de ellos es la edad. A mayor edad, mayor riesgo de padecer fibrilaci\u00f3n atrial. Seguidamente, la gen\u00e9tica, donde mutaciones en genes de canales de potasio se han asociado con acortamiento del potencial de acci\u00f3n y refractariedad atrial.3<\/sup><\/p>\n

Otros factores de riesgo relevantes, son el estilo de vida sedentario y la obesidad, el consumo de alcohol y fumado, adem\u00e1s de comorbilidades como hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus y patolog\u00edas cardiovasculares como insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial coronaria.2,3<\/sup><\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/h2>\n

Este art\u00edculo es una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de tipo descriptiva. Se utilizaron bases de datos como Pubmed, Scielo, Google Scholar, UpToDate y libros de texto como referencia. En ellas, se utilizaron palabras clave como fibrilaci\u00f3n atrial, arritmia, fisiopatolog\u00eda y taquiarritmia supraventricular. Se incluyeron art\u00edculos del 2017 al 2024, as\u00ed como un libro de referencia que se considera esencial.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/h2>\n

La clasificaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n atrial es basada en las distintas etapas que puede conllevar la enfermedad, y que la ayudan a definir como una enfermedad progresiva.4<\/sup><\/p>\n

FA parox\u00edstica: episodios intermitentes de FA que finalizan en menos de 7 d\u00edas.<\/p>\n

FA persistente: episodios sostenidos que duran m\u00e1s de 7 d\u00edas y requieren tratamiento para revertir a ritmo sinusal.<\/p>\n

FA persistente de larga duraci\u00f3n: fibrilaci\u00f3n atrial sostenida de m\u00e1s de 12 meses.<\/p>\n

FA permanente: tanto el paciente como el m\u00e9dico tratante deciden que no se van a realizar m\u00e1s intentos para restablecer o mantener el ritmo sinusal.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

El origen de la fibrilaci\u00f3n atrial se da por focos ect\u00f3picos ubicados principalmente a nivel de la vena pulmonar, esto por cambios espec\u00edficos en su anatom\u00eda y electrofisiolog\u00eda celular que lo hacen m\u00e1s propenso a una activaci\u00f3n focal r\u00e1pida o a una reentrada.5<\/sup> Sin embargo, en el proceso de mantenimiento de la fibrilaci\u00f3n atrial se ven involucrados factores como el remodelamiento atrial causado por la fibrosis. En este, se da un dep\u00f3sito de fibroblastos que altera la continuidad entre los haces mioc\u00e1rdicos e interfiere con la formaci\u00f3n de gap-junctions.6<\/sup> A su vez, existe un remodelado el\u00e9ctrico, donde se da un acortamiento del periodo refractario, lo que perpet\u00faa la fibrilaci\u00f3n. Esto se revierte gradualmente despu\u00e9s de volver a un ritmo sinusal.7<\/sup><\/p>\n

Finalmente, tambi\u00e9n se han vinculado las especies reactivas de ox\u00edgeno en la patog\u00e9nesis de la fibrilaci\u00f3n atrial. Mol\u00e9culas como el per\u00f3xido de hidr\u00f3geno alteran los canales i\u00f3nicos y modifican el potencial de acci\u00f3n. La inflamaci\u00f3n es otro factor relacionado en la g\u00e9nesis y mantenimiento de la FA, esto visto mediante el aumento de la prote\u00edna C reactiva (PCR) en la recurrencia de FA despu\u00e9s de la cardioversi\u00f3n y su disminuci\u00f3n al volver a ritmo sinusal.6<\/sup><\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/h2>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente con fibrilaci\u00f3n atrial es variable. Se puede presentar tanto de manera asintom\u00e1tica, as\u00ed como exhibir s\u00edntomas tales como palpitaciones, fatiga, disnea y dolor tor\u00e1cico. De la misma manera, el paciente con FA puede manifestarse con inestabilidad hemodin\u00e1mica, en shock cardiog\u00e9nico, isquemia mioc\u00e1rdica, falla cardiaca con edema pulmonar, entre otros.8<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico de fibrilaci\u00f3n atrial debe realizarse con un electrocardiograma (ECG). En caso de pacientes en los que se sospeche una FA parox\u00edstica, puede ser necesario utilizar un monitoreo con un Holter. En caso de detectarse incidentalmente, en ausencia de cl\u00ednica, se le considera una fibrilaci\u00f3n atrial silenciosa.9<\/sup><\/p>\n

Las tres principales caracter\u00edsticas necesarias para el diagn\u00f3stico consisten en (1) ausencia de ondas P, (2) intervalos R-R irregulares, y (3) aparici\u00f3n de ondas fibrilares u ondas f.10<\/sup><\/p>\n

La ausencia de ondas P se debe a la activaci\u00f3n atrial r\u00e1pida y desorganizada, como se mencion\u00f3 al inicio de este trabajo, causando la p\u00e9rdida de esta onda en el registro electrocardiogr\u00e1fico. Este mismo comportamiento err\u00e1tico es el causante de un ritmo irregular, representado el\u00e9ctricamente como intervalos R-R variables e irregulares. Finalmente, las ondas f aparecen a ritmos r\u00e1pidos, entre 300-600\/min, y se observan principalmente en V1 y derivadas inferiores. En la figura #1 se observa un ECG con ausencia de ondas P e intervalos R-R irregulares.<\/p>\n

Manejo<\/h2>\n

El manejo de la fibrilaci\u00f3n atrial es multidisciplinario e integral. Desde el control de los factores de riesgo modificables, como la hipertensi\u00f3n, diabetes mellitus y obesidad, hasta la valoraci\u00f3n del riesgo tromboemb\u00f3lico y toma de decisiones respecto a la reversi\u00f3n a ritmo sinusal. Adem\u00e1s, se debe diferenciar de una FA estable hemodin\u00e1micamente de una inestable, ya que el manejo es distinto.<\/p>\n

Para los pacientes que se encuentren inestables hemodin\u00e1micamente, la recomendaci\u00f3n es la realizaci\u00f3n de una cardioversi\u00f3n de emergencia. En este caso, se prefiere la cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica. Esto se considera en pacientes hipotensos, con datos de insuficiencia cardiaca, con signos de shock o isquemia cardiaca.11<\/sup> Para pacientes estables hemodin\u00e1micamente, existen varias consideraciones. Muchos pacientes vuelven a un ritmo sinusal sin necesidad de cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica o farmacol\u00f3gica. Esto se conoce como cardioversi\u00f3n espont\u00e1nea, y sus principales determinantes son una corta duraci\u00f3n de la FA, haber presentado pocos episodios de FA y ausencia de insuficiencia cardiaca u otras enfermedades cardiacas.12<\/sup><\/p>\n

Existen diversas estrategias para el control de ritmo y de frecuencia. Inicialmente, se busca el control de la frecuencia cardiaca, con una meta de 80-110 latidos por minuto. Esto se realiza con el objetivo de prevenir la cardiomiopat\u00eda inducida por taquicardia y una respuesta ventricular r\u00e1pida, que puede comprometer hemodin\u00e1micamente al paciente.4, 13<\/sup> Los medicamentos de primera l\u00ednea para el control de ritmo son los beta bloqueadores, como el metoprolol 25-200 mg VO BID, o el propranolol 10-40 mg VO TID.2<\/sup> Otras opciones que se pueden considerar son los bloqueadores de calcio no dihidropirid\u00ednicos, como el diltiazem 120-360 mg VO. Tambi\u00e9n se cuenta con amiodarona 100-200 mg VO como alternativa.2, 13<\/sup><\/p>\n

Varios ensayos cl\u00ednicos aleatorizados han reportado que no hay diferencia en mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y complicaciones cardiovasculares al comparar el control de frecuencia y el control de ritmo.14<\/sup> Sin embargo, el control de ritmo temprano s\u00ed ha demostrado reducci\u00f3n de mortalidad por cualquier causa. Para esto, se puede utilizar la cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica sincronizada. Aquellos pacientes que se sometan a una cardioversi\u00f3n electiva, se puede utilizar al menos 200 J de energ\u00eda bif\u00e1sica para mejorar el \u00e9xito de la primer cardioversi\u00f3n.2<\/sup> En caso de una cardioversi\u00f3n farmacol\u00f3gica, las opciones terap\u00e9uticas incluyen ibutilide, flecainida o propafenona.4, 13<\/sup> Un aspecto importante a la hora de cardiovertir a un paciente es el riesgo cardioemb\u00f3lico, por lo que, se recomienda anticoagular a un paciente con una FA > 48 horas de duraci\u00f3n antes de realizar dicha intervenci\u00f3n. A su vez, la ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter del atrio izquierdo es otra opci\u00f3n disponible que mejora la calidad de vida de los pacientes y que se ha visto es m\u00e1s efectiva en el mantenimiento del ritmo que los medicamentos antiarr\u00edtmicos, sin embargo, puede que no est\u00e9 disponible para todos los pacientes por la falta de recursos.14<\/sup> Entre m\u00e1s temprano en la enfermedad se utilice, se obtienen mejores resultados y se previene la progresi\u00f3n de la enfermedad y complicaciones de la misma.15<\/sup> Los resultados adversos m\u00e1s frecuentes de este procedimiento son neumon\u00eda, complicaciones del acceso venoso y perforaci\u00f3n cardiaca con taponamiento.2<\/sup><\/p>\n

El cl\u00ednico tambi\u00e9n debe plantearse el riesgo cardioemb\u00f3lico y debe estratificar al paciente. En la tabla 1 se observa la escala de puntuaci\u00f3n CHA2<\/sub>DS2<\/sub>-Vasc. Esta tabla toma en cuenta los principales factores de riesgo y en base a ella se puede tomar la decisi\u00f3n de anticoagular a un paciente, para reducir el riesgo cardioemb\u00f3lico de eventos cerebrovasculares y la mortalidad.1,2<\/sup> Por lo general, se toma la decisi\u00f3n de anticoagular a un paciente masculino con cualquier puntaje, y a pacientes femeninas con un puntaje de 2 o m\u00e1s. La primera l\u00ednea terap\u00e9utica son los anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la Warfarina.2<\/sup> Entre ellos, se encuentran los inhibidores del factor Xa, como el apixaban, con dosis de 5 mg VO BID y el rivaroxaban 20 mg VO, y los inhibidores de la trombina, como dabigatr\u00e1n, con el que se utiliza una dosis de 150 mg VO BID. Estos se prefieren sobre la warfarina excepto en pacientes con estenosis mitral severa o en caso de presentar una v\u00e1lvula cardiaca mec\u00e1nica.2<\/sup><\/p>\n

Otro de los factores que se debe tomar en cuenta a la hora de anticoagular un paciente, inclusive si es portador de una FA, es el riesgo de sangrado. En la tabla #2 se puede observar quiz\u00e1s la escala de puntuaci\u00f3n m\u00e1s utilizada, la escala HAS-BLED. Pacientes con un puntaje en dicha escala mayor a 3 puntos requieren un control estricto del INR en caso de utilizar warfarina o ajustar correctamente la dosis del anticoagulante.13<\/sup><\/p>\n

Finalmente, con respecto al control de factores de riesgo, se recomienda al menos 30 minutos de ejercicio 3-4 veces al d\u00eda, p\u00e9rdida de al menos 10% de peso en personas con sobrepeso y uso de CPAP en pacientes con apnea obstructiva del sue\u00f1o. En cuanto a pacientes hipertensos, se toma como meta aquellas cifras de presi\u00f3n arterial menores a 130\/80 mmHg, y en pacientes diab\u00e9ticos una Hb1Ac menor a 6.5%. Tambi\u00e9n se recomienda la suspensi\u00f3n del tabaco y alcohol.16<\/sup><\/p>\n

Complicaciones<\/h2>\n

Dentro de las principales complicaciones, consecuencias o secuelas de la fibrilaci\u00f3n atrial, se encuentran las siguientes:<\/p>\n

Enfermedad cerebrovascular isqu\u00e9mica: una mezcla de factores entre estasis venosa, lesi\u00f3n endotelial y estado protromb\u00f3tico hacen que el evento cerebrovascular sea la secuela m\u00e1s com\u00fan de la FA.3, 8<\/sup> Aumenta la morbilidad y mortalidad de los pacientes.<\/p>\n

Insuficiencia card\u00edaca: tanto factor de riesgo como resultado de la fisiopatolog\u00eda de la FA. El aumento de la frecuencia ventricular, as\u00ed como las contracciones irregulares, causan una disminuci\u00f3n en el tiempo de llenado del ventr\u00edculo izquierdo, lo que promueve la falla cardiaca.<\/p>\n

Demencia: aumenta el riesgo en 40-60% independientemente de la historia de evento cerebrovascular. En sus mecanismos destacan los microembolismos, hipoperfusi\u00f3n y las lesiones a nivel de sustancia blanca.17<\/sup><\/p>\n

Impacto en la calidad de vida: asociado con aumento del estr\u00e9s, ansiedad y depresi\u00f3n. Las puntuaciones en el PHQ-9 son mayores en pacientes con FA que en la poblaci\u00f3n sana.8<\/sup><\/p>\n

Mortalidad: aumento de la mortalidad relacionado a la insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular y las comorbilidades. Adem\u00e1s, se ha visto que la FA duplica el riesgo de muerte cardiaca s\u00fabita en comparaci\u00f3n con pacientes sin FA.3, 17<\/sup><\/p>\n

Aproximadamente el 50% de los pacientes portadores de fibrilaci\u00f3n atrial mueren por causas cardiovasculares, ya sea infarto a miocardio, muerte cardiaca s\u00fabita o insuficiencia cardiaca; 33% mueren por causas no cardiaca como infecciones y malignidad; y las complicaciones isqu\u00e9micas y hemorr\u00e1gicas causan alrededor de 7-12% de muertes.18<\/sup><\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

La fibrilaci\u00f3n atrial es una enfermedad bastante prevalente en la sociedad actualmente. Si a esto se suma el aumento en los factores de riesgo como hipertensi\u00f3n arterial, diabetes, fumado, as\u00ed como a una poblaci\u00f3n adulta mayor en constante crecimiento, se tiene como resultado que tanto la prevalencia como la incidencia de esta enfermedad continuar\u00e1 en aumento. Es importante conocer sus manifestaciones cl\u00ednicas as\u00ed como los criterios para su diagn\u00f3stico, con el fin de poder identificar esta patolog\u00eda tempranamente e iniciar las intervenciones necesarias para evitar sus consecuencias. Tanto el m\u00e9dico a cargo como el paciente, deben discutir las opciones de tratamiento, ver los riesgos y beneficios que traen consigo el control de ritmo y el control de frecuencia, as\u00ed como definir cuidadosamente al paciente que se le dar\u00e1 terapia anticoagulante. Finalmente, se debe hacer conciencia respecto a las secuelas que puede causar la fibrilaci\u00f3n atrial. Desde cardiopat\u00eda, trastornos neurocognitivos, disminuci\u00f3n de la calidad de vida y aumento de la mortalidad son todas consecuencias de un diagn\u00f3stico o tratamiento tard\u00edo o err\u00f3neo.<\/p>\n

ANEXO<\/a><\/strong><\/h2>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/h2>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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