{"id":82046,"date":"2025-06-14T20:04:39","date_gmt":"2025-06-14T18:04:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=82046"},"modified":"2025-06-28T10:48:45","modified_gmt":"2025-06-28T08:48:45","slug":"sindrome-de-dress-revision-de-guias-de-generalidades-diagnostico-manejo-y-tratamiento-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-dress-revision-de-guias-de-generalidades-diagnostico-manejo-y-tratamiento-2\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Dress: revisi\u00f3n de gu\u00edas de generalidades, diagn\u00f3stico, manejo y tratamiento"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de Dress: revisi\u00f3n de gu\u00edas de generalidades, diagn\u00f3stico, manejo y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Valeria Lizano Caruso<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 13; 818<\/p>\n

Dress syndrome: review of guidelines for generalities diagnosis, management, and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12 de junio de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 9 de julio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 13 \u2013 Primera quincena de Julio de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 13; 818<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Valeria Lizano Caruso. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.
\nGilbertho Andrey Bola\u00f1os Villalobos. M\u00e9dico General. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.
\nJuli\u00e1n S\u00e1nchez Villalobos. M\u00e9dico General. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.
\nLuc\u00eda Mar\u00eda Ugalde Quesada. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.
\nTatiana Soto Taborda. M\u00e9dico Residente de Ortopedia y Traumatolog\u00eda. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

El s\u00edndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es una reacci\u00f3n de hipersensibilidad inducida por medicamentos, que se caracteriza por ser una entidad cl\u00ednica heterog\u00e9nea que incluye erupciones cut\u00e1neas, fiebre, eosinofilia y afectaci\u00f3n de m\u00faltiples sistemas. Aunque es poco frecuente, puede ser potencialmente mortal si no se reconoce y se trata de forma oportuna. Esta revisi\u00f3n tiene como objetivo resumir de forma concisa las gu\u00edas actuales acerca de su epidemiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y estrategias terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

DRESS, hipersensibilidad a medicamentos, eosinofilia, reacci\u00f3n cut\u00e1nea severa, farmacovigilancia.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) syndrome is a drug-induced hypersensitivity reaction characterized by a heterogeneous clinical entity that includes skin rashes, fever, eosinophilia, and multisystem involvement. Although rare, it can be life-threatening if not recognized and treated promptly. This review aims to concisely summarize current guidelines on its epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, and therapeutic strategies.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

DRESS, drug hypersensitivity, eosinophilia, severe skin reaction, pharmacovigilance.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

El s\u00edndrome de DRESS, (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms por sus siglas en ingl\u00e9s), constituye una de las reacciones adversas a medicamentos m\u00e1s severas y complejas. Se trata de una entidad inmunol\u00f3gica con una presentaci\u00f3n cl\u00ednica multisist\u00e9mica, cuyo diagn\u00f3stico precoz y manejo adecuado pueden ser determinantes para evitar complicaciones graves o incluso la muerte. Existen pocos datos epidemiol\u00f3gicos al respecto debido a que, al ser una entidad cl\u00ednica rara, constantemente es subdiagnosticada y por consiguiente existe un subregistro asociado. Logra diferenciarse de otras reacciones a f\u00e1rmacos, debido a que tiene un inicio tard\u00edo y un curso prolongado. (1,2)<\/p>\n

La patog\u00e9nesis del s\u00edndrome a\u00fan no se comprende completamente, aunque se ha asociado con alteraciones gen\u00e9ticas en el metabolismo de f\u00e1rmacos, disfunci\u00f3n inmunol\u00f3gica mediada por linfocitos T y reactivaci\u00f3n de infecciones virales latentes, particularmente por virus herpes humano 6 (HHV-6). Cl\u00ednicamente, se caracteriza por manifestaciones como una erupci\u00f3n cut\u00e1nea extensiva, fiebre persistente, linfadenopat\u00edas, eosinofilia y da\u00f1o en \u00f3rganos internos, siendo el h\u00edgado el m\u00e1s frecuentemente afectado. Al tratarse de una entidad cl\u00ednica grave y potencialmente mortal se han desarrollado diferentes herramientas que permitan un diagn\u00f3stico temprano apropiado, as\u00ed como se han desarrollado gu\u00edas con el fin de orientar el abordaje necesario para evitar complicaciones o incluso la muerte. (1,3)<\/p>\n

Este art\u00edculo tiene como objetivo revisar la literatura cient\u00edfica m\u00e1s relevante sobre el s\u00edndrome de DRESS, integrando aspectos cl\u00ednicos, epidemiol\u00f3gicos, fisiopatol\u00f3gicos, diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos, con el fin de proporcionar una herramienta \u00fatil para profesionales de la salud involucrados en su detecci\u00f3n y tratamiento.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/h2>\n

Este art\u00edculo corresponde a una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica narrativa enfocada en el s\u00edndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), con el objetivo de sintetizar la evidencia cient\u00edfica m\u00e1s relevante sobre su epidemiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico, manejo y tratamiento. Para ello, se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda estructurada y selectiva de la literatura en bases de datos biom\u00e9dicas reconocidas entre marzo y junio del 2025, incluyendo PubMed, Scopus, SciELO y Google Scholar. Los t\u00e9rminos de b\u00fasqueda empleados incluyeron combinaciones de palabras clave en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, se incluyeron publicaciones comprendidas entre los a\u00f1os 2013 y 2024, priorizando revisiones sistem\u00e1ticas, estudios observacionales, gu\u00edas cl\u00ednicas y art\u00edculos de revisi\u00f3n narrativa relevantes. Se destac\u00f3 una revisi\u00f3n exhaustiva de la Spanish Guidelines for Diagnosis, Management, Treatment, and Prevention of DRESS Syndrome, entre otros art\u00edculos de estudios comparativos de criterios diagn\u00f3sticos, revisiones internacionales, as\u00ed como investigaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n

El s\u00edndrome de DRESS es una entidad poco frecuente. Se estima una incidencia de entre 0,9 por 100.000 y 10 por 1.000.000 personas al a\u00f1o. La variabilidad de estas cifras puede atribuirse tanto a la falta de uniformidad en los criterios diagn\u00f3sticos como al subregistro, dado que sus manifestaciones cl\u00ednicas pueden confundirse con infecciones, enfermedades autoinmunes o neoplasias hematol\u00f3gicas. (1,4)<\/p>\n

Este s\u00edndrome puede presentarse a cualquier edad, sin embargo, se ha observado una mayor incidencia en mujeres, personas de raza negra, pacientes inmunocomprometidos o con comorbilidades como infecci\u00f3n por VIH, atopia y epilepsia, lo cual tiene una relaci\u00f3n estrecha con los f\u00e1rmacos frecuentemente utilizados por estos grupos de pacientes. Se ha logrado identificar ciertos grupos de medicamentos como los principales causantes del s\u00edndrome, dentro de los cuales se encuentran anticonvulsivantes, alopurinol, sulfonamidas, minociclina y vancomicina, entre otros. Dentro de los factores de riesgo resaltan la portaci\u00f3n de infecciones virales, polimedicaci\u00f3n, polimorfismos en enzimas que metabolizan f\u00e1rmacos y padecer insuficiencia renal y\/o hep\u00e1tica. (1,4)<\/p>\n

El pron\u00f3stico a menudo es impredecible, sin embargo, se ha asociado el diagn\u00f3stico temprano y el consiguiente retiro del f\u00e1rmaco responsable con una recuperaci\u00f3n completa. La mortalidad global var\u00eda entre el 3,8% y el 10%, siendo la lesi\u00f3n hep\u00e1tica grave una de las principales causas de muerte. El riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes como secuela se estima en 11,5%, especialmente en pacientes j\u00f3venes y ancianos que experimentan falla org\u00e1nica asociada al s\u00edndrome. Adem\u00e1s, existe un riesgo elevado de recurrencia sobre todo en los primeros meses si el paciente es expuesto nuevamente al mismo agente identificado como responsable. (1,4)<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

El mecanismo fisiopatol\u00f3gico del s\u00edndrome de DRESS es complejo y multifactorial, si bien es cierto a\u00fan se desconoce mucho sobre su exacta patog\u00e9nesis, en los \u00faltimos a\u00f1os se han producido avances importantes con potencial para influir directamente en el abordaje necesario para evitar complicaciones producidas por el cuadro cl\u00ednico. Se considera una reacci\u00f3n de hipersensibilidad retardada, tipo IV-b, mediada por linfocitos T helper tipo 2 (Th2), que producen citocinas como interleucina-4 (IL-4), IL-5 e IL-13, lo que favorece la activaci\u00f3n y acumulaci\u00f3n de eosin\u00f3filos. (1,3)<\/p>\n

Adem\u00e1s de la respuesta inmune alterada, se ha implicado la reactivaci\u00f3n viral, especialmente del virus herpes humano tipo 6 (HHV-6), aunque tambi\u00e9n se han identificado otros virus como HHV-7, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Esta reactivaci\u00f3n puede desencadenar o agravar la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica, contribuyendo a la disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica caracter\u00edstica del s\u00edndrome. (1,3)<\/p>\n

A nivel gen\u00e9tico, diversos estudios han demostrado la asociaci\u00f3n de ciertos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) con la susceptibilidad a desarrollar DRESS frente a determinados f\u00e1rmacos. Por ejemplo, HLA-B*58:01 se ha asociado con DRESS inducido por alopurinol y HLA*B57:01 se ha asociado con el antirretroviral abacavir. Existen otros factores predisponentes como polimorfismos en genes que codifican enzimas metabolizadoras de f\u00e1rmacos, insuficiencia renal o hep\u00e1tica preexistente, e interacciones farmacol\u00f3gicas que incrementan la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica del f\u00e1rmaco causante. (3,5)<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/h2>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas de DRESS suelen iniciarse entre 2 y 8 semanas despu\u00e9s del inicio del tratamiento con el f\u00e1rmaco implicado. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica es variable, pero t\u00edpicamente incluye el caracter\u00edstico exantema cut\u00e1neo, que suele ser una erupci\u00f3n morbiliforme eritematosa, pruriginosa, que incluye lesiones purp\u00faricas, p\u00fastulas e incluso ves\u00edculas, inicialmente localizada en el tronco y extremidades, que puede extenderse hacia cara y cuello y volverse edematosa, en casos graves, puede progresar a eritrodermia o dermatitis exfoliativa, que usualmente afecta m\u00e1s del 50% de la superficie corporal, y el edema facial, especialmente en la regi\u00f3n periorbitaria, es una caracter\u00edstica frecuente. Como s\u00edntomas sist\u00e9micos la literatura describe aparici\u00f3n de fiebre en m\u00e1s del 90% de los pacientes, los hallazgos m\u00e1s comunes incluyen afectaci\u00f3n linf\u00e1tica, hematol\u00f3gica y hep\u00e1tica, seguido de ri\u00f1\u00f3n, coraz\u00f3n y pulm\u00f3n, en casos muy severos pueden presentar disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica, gastrointestinal y endocrina. La afectaci\u00f3n de \u00f3rganos internos ocurre en el 85-96% de los pacientes y determina gravedad. (1,4)<\/p>\n

A nivel hematol\u00f3gico se puede presentar leucocitosis, eosinofilia, linfocitos at\u00edpicos, trombocitopenia o anemia. Las afectaci\u00f3n hep\u00e1tica usualmente es asintom\u00e1tica y se define por elevaci\u00f3n de transaminasas (ALT, AST), de bilirrubinas y com\u00fanmente aparici\u00f3n de un patr\u00f3n colest\u00e1sico, hasta el 75% de los pacientes pueden presentar afectaci\u00f3n hep\u00e1tica, usualmente la lesi\u00f3n es irreversible y constituye la principal causa de mortalidad. (1,4,6)<\/p>\n

Del 10\u201330% de los casos presentan afectaci\u00f3n renal, especialmente en pacientes de edad avanzada y con alteraciones renales preexistentes y, principalmente asociado al uso de alopurinol. En un menor porcentaje de pacientes puede haber compromiso pulmonar, que puede incluir neumon\u00eda intersticial, pleuritis y s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo (SDRA), que se encuentra principalmente relacionado a la minociclina. A nivel del sistema cardiovascular puede manifestarse como miocarditis eosinof\u00edlica o pericarditis, es potencialmente fatal y se relaciona con el uso de minociclina y ampicilina. (6,7,8)<\/p>\n

El sistema gastrointestinal y endocrino pueden tener potenciales complicaciones a largo plazo como pancreatitis, colitis, s\u00edndromes malabsortivos, diabetes tipo 1 y tiroiditis autoinmune. El sistema neurol\u00f3gico muy rara vez se ve afectado y cuando lo hace se presenta como encefalitis o meningitis asociadas a reactivaci\u00f3n viral por HHV-6. (1)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico del s\u00edndrome de DRESS es fundamentalmente cl\u00ednico, apoyado por hallazgos de laboratorio y algunos estudios complementarios. Debido a la heterogeneidad de sus manifestaciones, su identificaci\u00f3n puede ser un desaf\u00edo. Debe sospecharse en pacientes que presenten fiebre, erupci\u00f3n cut\u00e1nea y compromiso sist\u00e9mico dentro de las 2 a 8 semanas posteriores al inicio de un tratamiento farmacol\u00f3gico reciente, especialmente si se trata de anticonvulsivantes, alopurinol, sulfamidas o antibi\u00f3ticos como minociclina o vancomicina. (1,5)<\/p>\n

Entre los hallazgos de laboratorio frecuentes destacan eosinofilia perif\u00e9rica (>700 c\u00e9lulas\/\u03bcL), presencia de linfocitos at\u00edpicos, elevaci\u00f3n de enzimas hep\u00e1ticas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, marcadores inflamatorios elevados como PCR o VSG, elevaci\u00f3n de creatinina, proteinuria, hematuria u otros datos de disfunci\u00f3n renal, aumento de amilasa o lipasa por lo menos al doble del valor superior normal o evidencia de reactivaci\u00f3n del HHV-6, HHV-7, EBV o CMV. (1,3,5)<\/p>\n

El sistema de puntuaci\u00f3n RegiSCAR es una de las herramientas diagn\u00f3sticas m\u00e1s empleadas. Clasifica los casos como no caso, caso posible, caso probable o caso definido, tomando en cuenta diferentes criterios cl\u00ednicos, de laboratorio y evolutivos. Dentro de los criterios utilizados para el puntaje resaltan la presencia de fiebre, linfadenopat\u00eda, eosinofilia, linfocitos at\u00edpicos, manifestaciones cut\u00e1neas, biopsias, manifestaciones org\u00e1nicas, entre otras. (9,10)<\/p>\n

Adicionalmente se han desarrollado otras herramientas para mejorar el diagn\u00f3stico como CET score, que esencialmente lo que hace es combinar niveles de prote\u00edna C reactiva de alta sensibilidad, recuento de eosin\u00f3filos y porcentaje de superficie corporal afectada por las manifestaciones cut\u00e1neas. Tambi\u00e9n se puede realizar una comparaci\u00f3n con los criterios del grupo japon\u00e9s J-SCAR, que incluye la reactivaci\u00f3n del virus HHV-6 como uno de los criterios diagn\u00f3sticos. (10,11)<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial incluye entidades como s\u00edndrome de Stevens-Johnson\/necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica (SJS\/TEN), pustulosis exantem\u00e1tica aguda generalizada (AGEP), lupus eritematoso sist\u00e9mico, s\u00edndrome hipereosinof\u00edlico, enfermedades infecciosas virales, bacterianas o parasitarias. (5)<\/p>\n

Como parte del abordaje diagn\u00f3stico se pueden realizar biopsias, que cabe recalcar no son diagn\u00f3sticas pero pueden apoyar el mismo. La biopsias de piel cuentan con hallazgos inespec\u00edficos y son no patognom\u00f3nicas pero encierran un espectro de cambios como dermatitis liquenoide, inespec\u00edfica o de tipo eritema multiforme, los cambios patol\u00f3gicos observables incluyen hiperqueratosis, disqueratosis, espongiosis y exocitosis linfoc\u00edtica, infiltrado perivascular con eosin\u00f3filos, que pueden estar ausentes en algunos casos. En funci\u00f3n del \u00f3rgano comprometido, otras biopsias relevantes son la de h\u00edgado en las que se puede observar hepatitis aguda con necrosis de hepatocitos, colestasis e infiltrado eosinof\u00edlico. De ri\u00f1\u00f3n con nefritis tubulointersticial con edema e infiltrado mixto de linfocitos y eosin\u00f3filos. Finalmente de ganglios linf\u00e1ticos con hiperplasia reactiva, linfocitos at\u00edpicos. (5,7,10)<\/p>\n

Tratamiento<\/h2>\n

El tratamiento del s\u00edndrome de DRESS se basa en tres pilares fundamentales. Primeramente se debe realizar la suspensi\u00f3n inmediata del f\u00e1rmaco sospechoso, lo cual es esencial y puede ser suficiente en casos leves. El Sistema Espa\u00f1ol de Farmacovigilancia ha desarrollado un algoritmo eficiente para la identificaci\u00f3n del medicamento responsable, que incluye una entrevista detallada acerca de medicamentos utilizados, cronolog\u00eda, dosis e indicaci\u00f3n, as\u00ed como el curso cl\u00ednico despu\u00e9s de finalizado su uso, tomando en cuenta un periodo de ventana de 2 semanas a 6 meses previo a la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas. Otra alternativa para la identificaci\u00f3n del f\u00e1rmaco es la valoraci\u00f3n por un especialista en alergolog\u00eda que puede realizar distintas pruebas como test de Parche, de Prick o de reexposici\u00f3n controlada, entre otros. (1,5,6)<\/p>\n

El segundo pilar se define como el tratamiento de soporte, que incluye hidrataci\u00f3n, control electrol\u00edtico, nutrici\u00f3n adecuada, protecci\u00f3n g\u00e1strica, anticoagulaci\u00f3n profil\u00e1ctica, control de fiebre y dolor, y manejo dermatol\u00f3gico con emolientes y corticoides t\u00f3picos. Deben evitarse medicamentos como los AINEs y antibi\u00f3ticos emp\u00edricos innecesarios, ya que pueden agravar la reacci\u00f3n. (1,6)<\/p>\n

Finalmente el tercer pilar lo compone la terapia espec\u00edfica o de inmunosupresi\u00f3n. En casos leves, pacientes sin compromiso org\u00e1nico, el manejo ambulatorio con uso de corticosteroides t\u00f3picos de 2 a 3 veces al d\u00eda, con monitoreo cl\u00ednico cada 24 horas y de laboratorios cada 48 horas puede ser suficiente. En casos de moderados a severos con evidencia de compromiso org\u00e1nico o con evoluci\u00f3n desfavorable puede evaluarse incluso, el ingreso a UCI o una unidad de quemados, se debe iniciar corticosteroides sist\u00e9micos con monitorizaci\u00f3n estrecha. Si no hay mejor\u00eda o existe contraindicaci\u00f3n para el uso de corticoesteroides, se puede considerar el uso de ciclosporina, eficaz en algunos estudios, plasmaf\u00e9resis o inmunoglobulinas intravenosas, que tienen una evidencia m\u00e1s limitada. A su vez, si se confirma la reactivaci\u00f3n viral se puede indicar antivirales como ganciclovir o valganciclovir y monitorear semanalmente la carga viral semanalmente. Tambi\u00e9n se pueden realizar mediciones de TARC, CCL17 y TNF-alfa, que funcionan como biomarcadores de diagn\u00f3stico y pron\u00f3stico. (1,5,6)<\/p>\n

Como recomendaciones cl\u00ednicas adicionales se debe evitar la reexposici\u00f3n al f\u00e1rmaco causante, debe haber una evaluaci\u00f3n por alergolog\u00eda en todos los casos, idealmente con pruebas in vitro y tests cut\u00e1neos, en caso de estar disponibles. En pacientes con DRESS inducido por anticonvulsivantes arom\u00e1ticos (carbamazepina, fenito\u00edna), se recomienda cambiar a no arom\u00e1ticos como levetiracetam, en caso de alopurinol debe evitarse en pacientes con HLA-B*58:01 positivo, particularmente en poblaci\u00f3n asi\u00e1tica y en caso de sulfonamidas, puede haber reactividad cruzada con dapsona. El seguimiento debe mantenerse durante varios meses para detectar reca\u00eddas o el desarrollo de enfermedades autoinmunes tard\u00edas como tiroiditis, diabetes tipo 1. (1,2)<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

El s\u00edndrome de DRESS representa una de las reacciones adversas a medicamentos m\u00e1s graves por su potencial multisist\u00e9mico, elevada morbilidad y riesgo de muerte. A pesar de su baja incidencia, debe ser incluido en el diagn\u00f3stico diferencial de pacientes con fiebre, rash y afectaci\u00f3n visceral en el contexto de tratamiento farmacol\u00f3gico reciente.<\/p>\n

El reconocimiento temprano, la retirada del f\u00e1rmaco y el inicio oportuno del tratamiento adecuado son esenciales para mejorar el pron\u00f3stico. Es fundamental fomentar la educaci\u00f3n m\u00e9dica continua en torno a esta entidad y promover la farmacovigilancia activa, especialmente en poblaciones de riesgo.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/h2>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/b>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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