{"id":82209,"date":"2025-07-14T19:00:14","date_gmt":"2025-07-14T17:00:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=82209"},"modified":"2025-08-01T10:54:13","modified_gmt":"2025-08-01T08:54:13","slug":"sindrome-de-ovario-poliquistico-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-ovario-poliquistico-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Ovario Poliqu\u00edstico: Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de Ovario Poliqu\u00edstico: Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Alejandra Murillo Mes\u00e9n<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 13; 820<\/p>\n

Polycystic Ovarian Syndrome: Literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13 de junio de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 8 de julio de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 13; 820<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Mar\u00eda Alejandra Murillo Mes\u00e9n, M\u00e9dico general, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica, ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0006-9353-8345
\nAriana Calder\u00f3n Roque, M\u00e9dico general, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica, ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-1995-5674
\nArianne Dur\u00e1n Guevara, M\u00e9dico general, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica, ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0009-1413-7263<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

El s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico es la endocrinopat\u00eda m\u00e1s frecuente en mujeres en edad reproductiva. Se caracteriza por alteraciones menstruales, hiperandrogenismo y morfolog\u00eda ov\u00e1rica poliqu\u00edstica. Es un s\u00edndrome multifactorial de origen no esclarecido completamente y su diagn\u00f3stico se basa en los criterios de Rotterdam. Es una condici\u00f3n compleja que requiere un enfoque multidisciplinario para un diagn\u00f3stico precoz, tratamiento adecuado y control de sus m\u00faltiples comorbilidades, mejorando as\u00ed la calidad de vida y el pron\u00f3stico de las pacientes.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

S\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, hiperandrogenismo, anovulaci\u00f3n, criterios de Rotterdam, hirsutismo, infertilidad, resistencia a la insulina.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Polycystic ovary syndrome is the most common endocrinopathy in women of reproductive age. It is characterized by menstrual irregularities, hyperandrogenism, and polycystic ovarian morphology. It is a multifactorial syndrome of incompletely understood origin; the diagnosis is based on the Rotterdam criteria. It requires a multidisciplinary approach for early diagnosis, appropriate treatment, and management of the multiple comorbidities, thereby improving patients’ quality of life and prognosis.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

Polycystic ovary syndrome, hyperandrogenism, anovulation, Rotterdam criteria, hirsutism, infertility, insulin resistance.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

El S\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (PCOS) es el trastorno endocrino m\u00e1s frecuente en las mujeres en edad reproductiva afectando alrededor del 6 al 20% a nivel mundial. Su prevalencia se ha visto afectada por el incremento a nivel mundial de la obesidad. Este s\u00edndrome se caracteriza por irregularidades menstruales, hiperandrogenismo y cambios ultrasonogr\u00e1ficos de la morfolog\u00eda ov\u00e1rica. As\u00ed mismo es la causa m\u00e1s frecuente de hirsutismo e infertilidad debido a la anovulaci\u00f3n, y puede estar asociado a acn\u00e9, alopecia, resistencia a la insulina, dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n arterial, des\u00f3rdenes del sue\u00f1o, c\u00e1ncer de endometrio, as\u00ed como enfermedades cardiacas. El diagn\u00f3stico se basa en los criterios de Rotterdam, que requieren al menos dos de los siguientes: anovulaci\u00f3n\/oligoovulaci\u00f3n, ovarios poliqu\u00edsticos en ecograf\u00eda y\/o hiperandrogenismo cl\u00ednico o bioqu\u00edmico. El manejo de PCOS debe ser individualizado e integral, abordando tanto la parte m\u00e9dica, farmacol\u00f3gica, as\u00ed como el apoyo psicol\u00f3gico y emocional.1,2,3,4<\/sup><\/p>\n

M\u00e9todo<\/h2>\n

Durante los meses de abril y mayo del a\u00f1o 2025, se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda exhaustiva de bibliograf\u00eda en diversas bases de datos como PubMed, Google Scholar, Elsevier, BMJ, adem\u00e1s de otras revistas y art\u00edculos tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol, actualizados, y con un m\u00e1ximo de 10 a\u00f1os de antig\u00fcedad. En base a los criterios previamente descritos, se tomaron en cuenta s\u00f3lo los art\u00edculos de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica y protocolos en manejo de entidades reconocidas.<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/h2>\n

Siempre es importante destacar que el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico no es una enfermedad, sino un s\u00edndrome que involucra trastornos de etiolog\u00eda diversa, que son similares en fenotipo y que coinciden en pacientes con distintos mecanismos etiopatol\u00f3gicos que tienen a su vez, distintos factores desencadenantes5<\/sup>. La aparici\u00f3n del s\u00edndrome depender\u00e1 de la gravedad del defecto esteroideog\u00e9nico y qu\u00e9 tanto impactan los factores desencadenes en este \u00faltimo.<\/p>\n

Las causas del SOP siguen siendo hasta el momento desconocidas en su gran mayor\u00eda, sin embargo, el avance tecnol\u00f3gico ha permito poder identificar factores que predisponen a las pacientes a la aparici\u00f3n del fenotipo del s\u00edndrome5<\/sup>. Esta amplia gama de alteraciones a nivel endocrino-metab\u00f3lico confluyen entre s\u00ed para dar origen a las cl\u00e1sicas manifestaciones a nivel cl\u00ednico, ultrasonogr\u00e1fico y de laboratorio que caracterizan el SOP6<\/sup>.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Aunque no se conoce el mecanismo exacto, la fisiopatolog\u00eda engloba una amplia gama de factores que confluyen para que suceda la aparici\u00f3n del SOP y entre ellas tenemos principalmente:<\/p>\n

1.Hiperandrogenismo:<\/h3>\n

Este se considera el sello caracter\u00edstico del SOP, el hiperandrogenismo se manifiesta cl\u00e1sicamente con hirsutismo, acn\u00e9 y alopecia, y se pueden observar a su vez, niveles de andr\u00f3genos elevados en un 75 a 90% de las pacientes7<\/sup>. Adem\u00e1s, una hormona clave tambi\u00e9n en el desarrollo del SOP es la testosterona que en este escenario se encuentra en niveles elevados.<\/p>\n

Fisiol\u00f3gicamente existe una liberaci\u00f3n de gonadotropinas a nivel de la hip\u00f3fisis que desencadena la producci\u00f3n de GnRH en el hipot\u00e1lamo y que causa el aumento de s\u00edntesis de andr\u00f3genos en las c\u00e9lulas de la teca; la LH (u hormona luteinizante) que activa los receptores espec\u00edficos de LH y la FSH (u hormona fol\u00edculo estimulante) que activa las c\u00e9lulas de la granulosa para convertir finalmente, los andr\u00f3genos en estr\u00f3genos y, por lo tanto, estimular el crecimiento folicular.<\/p>\n

En el SOP se cree que existe un desequilibrio en el sistema de regulaci\u00f3n neuroendocrino entre el eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fisis-g\u00f3nada, lo que provoca un exceso de gonadotropina7<\/sup>. Ese aumento de GnRH produce mayor cantidad de LH que FSH, lo cual impacta en que las c\u00e9lulas de la teca sufran hiperplasia, acumulaci\u00f3n de l\u00edquido folicular y se produzca esas estructuras qu\u00edsticas a lo largo del ovario que se observan como un collar de perlas.<\/p>\n

El metabolismo alterado del cortisol contribuye fuertemente al exceso de andr\u00f3genos en pacientes con SOP, la inactivaci\u00f3n del cortisol por la 5-alfa reductasa o la disminuci\u00f3n de la reactivaci\u00f3n a partir de la cortisona por la 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 causa un aumento del metabolismo perif\u00e9rico del cortisol y su impacto negativo en la salud de las pacientes7<\/sup>.<\/p>\n

2.Anovulaci\u00f3n:<\/h3>\n

Se define como la falla repetitiva para ovular y es la causa m\u00e1s com\u00fan de amenorrea en mujeres en edad reproductiva6<\/sup>. Se conocen m\u00faltiples causas de la presencia de anovulaci\u00f3n en una paciente, desde un desorden hipotal\u00e1mico, hipofisario, hasta endocrinopat\u00edas espec\u00edficas. En el SOP el mecanismo como tal se desconoce, sin embargo, es ampliamente conocido que existe una poblaci\u00f3n de fol\u00edculos antrales elevada pero que su desarrollo est\u00e1 detenido6<\/sup>.<\/p>\n

3.Hiperinsulinemia:<\/h3>\n

El SOP est\u00e1 ligado a una insuloresistencia que se observa con mayor frecuencia en pacientes con sobrepeso y obesidad. La insulina act\u00faa en conjunto con la LH a nivel de las c\u00e9lulas de la teca para favorecer la producci\u00f3n androg\u00e9nica8<\/sup>.<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/h2>\n

El s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico es un s\u00edndrome cl\u00ednico, por lo tanto, es un conjunto de signos y s\u00edntomas que confluyen entre s\u00ed; entre sus principales aristas est\u00e1 el hiperandrogenismo ya sea cl\u00ednico o bioqu\u00edmico, la anovulaci\u00f3n y la alteraci\u00f3n morfol\u00f3gica a los ovarios.<\/p>\n

1.Hiperandrogenismo cl\u00ednico:<\/h3>\n

Se estima que entre un 60 – 80% de las mujeres con SOP presentan elevados niveles de andr\u00f3genos en sangre (8). El signo cl\u00ednico cl\u00e1sico m\u00e1s com\u00fan del hiperandrogenismo (60 a 70% de las pacientes lo presentan) es la presencia de exceso de vello con un patr\u00f3n de tipo masculino o tambi\u00e9n llamado hirsutismo (8). Este patr\u00f3n masculino se refiere a que el vello se desarrolla en \u00e1reas t\u00edpicamente relacionadas a los hombres, y suele ser un vello pigmentado con forma uniforme8<\/sup>.<\/p>\n

Objetivamente para clasificar el crecimiento de vello en \u00e1reas de tipo masculino se utiliza una escala visual conocida como Clasificaci\u00f3n Modificada de Ferriman-Gallwey, esta escala califica de 0 a 4 el crecimiento del vello, siendo 0 la falta de vello visible y 4 el crecimiento de vello corporal consistente con un individuo masculino, esta se mide en nueve \u00e1reas corporales distintas8<\/sup>.<\/p>\n

Otros signos cl\u00e1sicos de hiperandrogenismo que se deben evaluar y analizar son el acn\u00e9 y la alopecia.<\/p>\n

2.Hiperandrogenismo bioqu\u00edmico:<\/h3>\n

En muchas ocasiones es posible constatar la evidencia de exceso de concentraciones de andr\u00f3genos en la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea. Sin embargo, siempre que sea posible, se recomienda utilizar los an\u00e1lisis m\u00e1s sensibles y precisos, como una espectrometr\u00eda de masas o un inmunoan\u00e1lisis de alta calidad despu\u00e9s de haber aplicado una extracci\u00f3n o una cromatograf\u00eda8<\/sup>.<\/p>\n

3.Alteraciones menstruales:<\/h3>\n

Las alteraciones menstruales est\u00e1n presentes en aproximadamente un 70% de las pacientes, estas pueden experimentar un ritmo menstrual irregular o amenorrea (ausencia total de la menstruaci\u00f3n). Aunque esta caracter\u00edstica no es imprescindible para el diagn\u00f3stico de SOP, es un dato importante que se debe hallar al momento de aplicar una historia cl\u00ednica completa a cada paciente10<\/sup>.<\/p>\n

4.Obesidad:<\/h3>\n

Existe un aumento significativo en el \u00edndice de masa corporal e \u00edndice de cintura-cadera en un 30 a un 35% de las pacientes10<\/sup>. El hallazgo de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia puede estar presente en pacientes femeninas con o sin presencia de obesidad, sin embargo, la obesidad m\u00e1s SOP se ha relacionado con alteraciones menstruales m\u00e1s intensas.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El SOP es un trastorno endocrino con alta prevalencia en la poblaci\u00f3n femenina, por lo tanto, debe sospecharse en toda paciente en edad f\u00e9rtil con hirsutismo, hiperandrogenismo, irregularidad menstrual y obesidad9<\/sup>. Todo estudio diagn\u00f3stico debe iniciar con una historia cl\u00ednica y un examen f\u00edsico exhaustivo, concentr\u00e1ndose especialmente en antecedentes patol\u00f3gicos y menstruales, fluctuaciones de peso y hallazgos dermatol\u00f3gicos como acn\u00e9, vello corporal androg\u00e9nico, acantosis nigricans o alopecia11<\/sup>.<\/p>\n

El National Institutes of Health (NIH) en 1990 fue la primera en plantear los criterios diagn\u00f3sticos del SOP, establecieron que la hiperandrogenemia y la disfunci\u00f3n menstrual son criterios por considerar, sin embargo, no se incluyeron los hallazgos de la morfolog\u00eda de los ovarios obtenida por ultrasonido.<\/p>\n

En el 2003 gracias a una conferencia que se llev\u00f3 a cabo en la ciudad de Rotterdam La Sociedad Europea de Reproducci\u00f3n Humana y Embriolog\u00eda y la Sociedad de Medicina Reproductiva ampliaron los criterios diagn\u00f3sticos del SOP incorporando la morfolog\u00eda ov\u00e1rica como un criterio de importancia9<\/sup>, donde la presencia de 12 o m\u00e1s fol\u00edculos de 2-9 mm de di\u00e1metro y un volumen ov\u00e1rico mayor a 10 mm en uno o m\u00e1s ovarios, son caracter\u00edsticas claves para el diagn\u00f3stico del s\u00edndrome.<\/p>\n

Actualmente los criterios m\u00e1s ampliamente aceptados y utilizados son los Criterios de Rotterdam del 2003 donde se determina que para realizar el diagnostico de SOP se deben tomar en cuenta la presencia de dos de los siguientes tres hallazgos: presencia de hiperandrogenismo (signos cl\u00ednicos o bioqu\u00edmicos), datos ecogr\u00e1ficos de quistes y disfunci\u00f3n ov\u00e1rica (oligo o anovulaci\u00f3n)11<\/sup>.<\/p>\n

La disfunci\u00f3n ovulatoria se refiere a la oligomenorrea (ciclos de m\u00e1s de 35 d\u00edas de diferencia, pero menores a 6 meses) o amenorrea (ausencia de menstruaci\u00f3n durante 6 a 12 meses despu\u00e9s de haber presentado un patr\u00f3n c\u00edclico).11<\/sup><\/p>\n

Es importante mencionar que el diagn\u00f3stico se puede lograr mediante la historia cl\u00ednica detallada, la exploraci\u00f3n f\u00edsica y pruebas de laboratorio sin la necesidad de ecograf\u00eda u otras pruebas de imagen. Por ejemplo; el hiperandrogenismo se puede diagnosticar cl\u00ednicamente por la presencia de hirsutismo, acn\u00e9 y alopecia o qu\u00edmicamente midiendo los niveles s\u00e9ricos de testosterona total, adem\u00e1s, en casos raros una medici\u00f3n de andr\u00f3genos puede ser factible ante la sospecha de un tumor secretor de andr\u00f3genos.11<\/sup><\/p>\n

Abordaje y tratamiento<\/h2>\n

Actualmente, no existe una cura definitiva para el S\u00edndrome de Ovario Poliqu\u00edstico (SOP), sin embargo, existen diversas estrategias terap\u00e9uticas, tanto farmacol\u00f3gicas como no farmacol\u00f3gicas, que permiten controlar los s\u00edntomas, mejorar la calidad de vida y minimizar las complicaciones a largo plazo. Es fundamental individualizar cada caso, teniendo en cuenta tanto las manifestaciones cl\u00ednicas como los deseos reproductivos de cada paciente al momento de seleccionar el tratamiento m\u00e1s adecuado.<\/p>\n

Cambios en el estilo de vida<\/h3>\n

Las modificaciones en el estilo de vida constituyen el pilar del tratamiento no farmacol\u00f3gico para mujeres con SOP. Estas incluyen la p\u00e9rdida de peso, la pr\u00e1ctica regular de actividad f\u00edsica y la adopci\u00f3n de una dieta saludable e hipocal\u00f3rica. La evidencia cl\u00ednica ha demostrado que una p\u00e9rdida de peso del 5-10% puede conllevar a mejoras significativas en la ovulaci\u00f3n, la sensibilidad a la insulina, los niveles s\u00e9ricos de andr\u00f3genos y los riesgos cardiovasculares, psicol\u00f3gicos y metab\u00f3licos asociados con esta patolog\u00eda.13,14,15<\/sup><\/p>\n

Anticonceptivos orales<\/h3>\n

Los anticonceptivos orales (ACO) en dosis bajas representan la primera l\u00ednea de tratamiento farmacol\u00f3gico para el manejo a largo plazo del SOP en mujeres de edad reproductiva sin deseos inmediatos de concebir. Su mecanismo de acci\u00f3n incluye la inhibici\u00f3n de la secreci\u00f3n de hormona luteinizante (LH) y, en consecuencia, la secreci\u00f3n ov\u00e1rica de andr\u00f3genos. Asimismo, los ACO, aumentan la s\u00edntesis hep\u00e1tica de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), lo que reduce los niveles de andr\u00f3genos libres y mejora los signos cl\u00ednicos de hiperandrogenismo.13,14,15,16<\/sup><\/p>\n

Sensibilizadores de insulina<\/h3>\n

Los f\u00e1rmacos sensibilizadores a la insulina, como las biguanidas (principalmente la metformina) y las tiazolidinedionas, han sido ampliamente utilizados en el tratamiento del SOP, especialmente en pacientes con resistencia a la insulina. La metformina, en particular, ha demostrado eficacia en la reducci\u00f3n de los niveles s\u00e9ricos de testosterona, la mejora de la ovulaci\u00f3n y la fertilidad, la disminuci\u00f3n de peso y el control glic\u00e9mico.14,15,16<\/sup><\/p>\n

Antiandr\u00f3genos<\/h3>\n

Los antiandr\u00f3genos son medicamentos que cuya principal acci\u00f3n consiste en antagonizar los efectos de los andr\u00f3genos, ya sea mediante el bloqueo directo de los receptores androg\u00e9nicos, como en el caso de la espironolactona o la flutamida, o a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n de la enzima alfa 5-reductasa, como ocurre con la finasterida.13,14,15<\/sup><\/p>\n

La espironolactona, en dosis de 25 a 100 mg dos veces al d\u00eda, es el tratamiento de primera l\u00ednea para el control del hirsutismo en pacientes con s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, debido a su efecto sobre el fol\u00edculo piloso, reduciendo el crecimiento del vello. No obstante, debido a su potencial teratog\u00e9nico y la posibilidad de inducir irregularidades menstruales, se recomienda su uso concomitante con anticonceptivos orales.14,15,16<\/sup><\/p>\n

Inductores de la ovulaci\u00f3n<\/h3>\n

El antiestr\u00f3geno citrato de clomifeno es un medicamento utilizado como tratamiento de primera l\u00ednea para la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n en pacientes con s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico que desean concebir.<\/p>\n

El citrato de clomifeno act\u00faa induciendo un cambio en la frecuencia de liberaci\u00f3n de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en el hipot\u00e1lamo, lo que conlleva un aumento en la liberaci\u00f3n de hormona foliculoestimulante (FSH) por parte de la hip\u00f3fisis. Este medicamento se administra inicialmente a una dosis de 50mg al d\u00eda durante 5 d\u00edas, comenzando entre el segundo y quinto d\u00eda del ciclo menstrual. En caso de no lograr la ovulaci\u00f3n, la dosis puede aumentarse en ciclos posteriores hasta un m\u00e1ximo de 150 mg diarios. La imposibilidad de lograr un embarazo despu\u00e9s de seis a doce ciclos ovulatorios se considera una falla del tratamiento.16.17.18,19<\/sup><\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, el letrozol, un inhibidor de la aromatasa, se ha considerado como tratamiento de primera l\u00ednea para la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n. Seg\u00fan las gu\u00edas del American Collegeofobstetricians and Gynecologists (ACOG), este medicamento ha demostrado una mayor tasa de nacidos vivos en comparaci\u00f3n con el citrato de clomifeno en mujeres con SOP.17<\/sup><\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico<\/h3>\n

En pacientes con s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico que son refractarias al tratamiento m\u00e9dico convencional, se ha observado una buena efectividad en la perforaci\u00f3n ov\u00e1rica mediante electrocoagulaci\u00f3n o l\u00e1ser como tratamiento de segunda l\u00ednea. Esta terapia act\u00faa mediante la destrucci\u00f3n de los fol\u00edculos y estroma ov\u00e1rico responsables de la producci\u00f3n de andr\u00f3genos, lo que reduce los niveles s\u00e9ricos de estas hormonas y favorece la ovulaci\u00f3n.18,19,20<\/sup><\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

En conclusi\u00f3n, el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico es una endocrinopat\u00eda compleja que afecta a gran cantidad de mujeres en edad reproductiva. La mayor\u00eda de las pacientes presentan diversos s\u00edntomas, dentro de los que sobresalen la oligomenorrea y el hiperandrogenismo. Un diagn\u00f3stico y tratamiento oportunos son esenciales para mejorar la calidad de vida, el pron\u00f3stico y reducir las comorbilidades que se presentan con esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/h2>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/b>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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