{"id":82519,"date":"2025-09-08T17:22:12","date_gmt":"2025-09-08T15:22:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=82519"},"modified":"2025-09-16T16:55:35","modified_gmt":"2025-09-16T14:55:35","slug":"tratamiento-del-shock-hipovolemico-optimizacion-de-fluidoterapia-y-soporte-circulatorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-del-shock-hipovolemico-optimizacion-de-fluidoterapia-y-soporte-circulatorio\/","title":{"rendered":"Tratamiento del shock hipovol\u00e9mico: optimizaci\u00f3n de fluidoterapia y soporte circulatorio"},"content":{"rendered":"

Tratamiento del shock hipovol\u00e9mico: optimizaci\u00f3n de fluidoterapia y soporte circulatorio<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana L\u00f3pez P\u00e9rez<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 17; 913<\/p>\n

Management of Hypovolemic Shock: Optimization of Fluid Therapy and Circulatory Support<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23 de julio de 2025
\nFecha de aceptaci\u00f3n: 1 de septiembre de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 17 \u2013 Primera quincena de Septiembre de 2025 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 17; 913<\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Ana L\u00f3pez P\u00e9rez, Facultativa Especialista en Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a
\nSilvia V\u00e1zquez Sufuentes, Facultativa Especialista en Neurocirug\u00eda, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a
\nMar\u00eda L\u00f3pez P\u00e9rez, M\u00e9dico Interno Residente en Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n, Hospital Universitario de Burgos, Espa\u00f1a
\nPilar Olier Mart\u00ednez, Facultativa Especialista en Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a
\nJudit Perales Pascual, Facultativa Especialista en Farmacia Hospitalaria, Hospital de Nuestra Se\u00f1ora de Gracia, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

El shock hipovol\u00e9mico es una emergencia m\u00e9dica que ocurre debido a una p\u00e9rdida significativa de volumen intravascular, lo que compromete la perfusi\u00f3n tisular y puede llevar al fallo multiorg\u00e1nico si no se trata de manera oportuna. Su evaluaci\u00f3n y clasificaci\u00f3n se basa en la magnitud de la p\u00e9rdida de volumen sangu\u00edneo, as\u00ed como en la respuesta fisiol\u00f3gica del paciente.<\/p>\n

El manejo inicial del shock hipovol\u00e9mico se centra en la restauraci\u00f3n del volumen intravascular mediante fluidoterapia y la correcci\u00f3n de las alteraciones hemodin\u00e1micas. La reposici\u00f3n de volumen se realiza principalmente con cristaloides (soluciones isot\u00f3nicas como el suero salino y Ringer lactato), que son de elecci\u00f3n debido a su disponibilidad y perfil de seguridad. En casos m\u00e1s graves, puede ser necesario el uso de coloides o hemoderivados, especialmente cuando hay una p\u00e9rdida significativa de sangre. Sin embargo, es crucial considerar las posibles complicaciones asociadas con la reposici\u00f3n de volumen, como la sobrecarga de l\u00edquidos, que puede inducir edema pulmonar o fallo card\u00edaco, y las alteraciones electrol\u00edticas, como la hipercloremia con el uso excesivo de soluci\u00f3n salina.<\/p>\n

La decisi\u00f3n de trasfundir componentes sangu\u00edneos, como gl\u00f3bulos rojos, se basa en el nivel de hemoglobina, la estabilidad hemodin\u00e1mica y la presencia de hipoxia tisular. Generalmente, se indica en casos de hemorragia significativa con inestabilidad cl\u00ednica, sobre todo cuando la hemoglobina es inferior a 7-8 g\/dL.<\/p>\n

En cuanto a los tipos de soluciones y electrolitos utilizados en la reposici\u00f3n de volumen, los cristaloides isot\u00f3nicos como el suero salino al 0,9% y el Ringer lactato son los m\u00e1s com\u00fanmente empleados, ya que se distribuyen r\u00e1pidamente en el espacio extracelular y permiten una reposici\u00f3n efectiva del volumen intravascular.<\/p>\n

Si la reposici\u00f3n de volumen no es suficiente para estabilizar al paciente, el uso de agentes vasoactivos puede estar indicado. Estos f\u00e1rmacos, como la norepinefrina o la vasopresina, se utilizan para aumentar el tono vascular y la contractilidad card\u00edaca, mejorando la perfusi\u00f3n tisular en casos de hipotensi\u00f3n refractaria, una vez que se ha asegurado una adecuada reposici\u00f3n de volumen. Es importante que estos agentes se administren con precauci\u00f3n, ya que su uso prematuro sin una adecuada restauraci\u00f3n del volumen puede empeorar la perfusi\u00f3n tisular debido a la vasoconstricci\u00f3n excesiva.<\/p>\n

En resumen, el manejo del shock hipovol\u00e9mico requiere una evaluaci\u00f3n r\u00e1pida y precisa, una clasificaci\u00f3n adecuada seg\u00fan la severidad, una reposici\u00f3n de volumen cuidadosamente seleccionada para evitar complicaciones, y, en casos necesarios, el uso de agentes vasoactivos para estabilizar al paciente.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

Shock hipovol\u00e9mico, Fluidoterapia, Resucitaci\u00f3n con hemoderivados, Agentes vasoactivos.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Hypovolemic shock is a medical emergency caused by a significant loss of intravascular volume, compromising tissue perfusion and potentially leading to multiorgan failure if not promptly treated. Its assessment and classification are based on the extent of blood volume loss and the patient’s physiological response.<\/p>\n

The initial management of hypovolemic shock focuses on restoring intravascular volume through fluid therapy and correcting hemodynamic abnormalities. Volume replacement is primarily achieved with crystalloids\u2014such as isotonic solutions like normal saline and lactated Ringer’s\u2014which are preferred due to their availability and safety profile. In more severe cases, the use of colloids or blood products may be required, particularly when there is significant blood loss. However, potential complications associated with volume replacement must be considered, such as fluid overload, which can lead to pulmonary edema or heart failure, and electrolyte imbalances, including hyperchloremia from excessive saline use.<\/p>\n

The decision to transfuse blood components, such as red blood cells, depends on hemoglobin levels, hemodynamic stability, and the presence of tissue hypoxia. Transfusion is generally indicated in cases of significant hemorrhage with clinical instability, particularly when hemoglobin levels fall below 7\u20138 g\/dL.<\/p>\n

Regarding the types of fluids and electrolytes used for volume replacement, isotonic crystalloids\u2014such as 0.9% saline and lactated Ringer’s\u2014are most commonly employed. These distribute rapidly in the extracellular compartment and allow effective intravascular volume expansion.<\/p>\n

If volume replacement alone is insufficient to stabilize the patient, the use of vasoactive agents may be indicated. Drugs such as norepinephrine or vasopressin are used to increase vascular tone and cardiac contractility, thereby improving tissue perfusion in cases of refractory hypotension, once adequate volume resuscitation has been ensured. Importantly, these agents must be administered with caution, as premature use without prior volume restoration may worsen tissue perfusion due to excessive vasoconstriction.<\/p>\n

In summary, the management of hypovolemic shock requires rapid and accurate evaluation, appropriate classification according to severity, carefully selected volume resuscitation to avoid complications, and the use of vasoactive agents when necessary to stabilize the patient.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

Hypovolemic shock, Fluid therapy, Blood product resuscitation, Vasoactive agents.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

El shock es un estado cl\u00ednico cr\u00edtico, potencialmente mortal, que resulta de una perfusi\u00f3n tisular inadecuada y una deficiente entrega de ox\u00edgeno a los \u00f3rganos vitales, con el consiguiente riesgo de disfunci\u00f3n org\u00e1nica. Se clasifica en cuatro grandes categor\u00edas seg\u00fan su etiolog\u00eda: hipovol\u00e9mico, distributivo, cardiog\u00e9nico y obstructivo. El shock hipovol\u00e9mico, objeto de este trabajo, se produce por una reducci\u00f3n aguda del volumen intravascular, comprometiendo el gasto card\u00edaco y desencadenando una cascada inflamatoria que agrava el estado cl\u00ednico del paciente1<\/sup>.<\/p>\n

Desde una perspectiva fisiopatol\u00f3gica, la p\u00e9rdida de volumen conlleva una disminuci\u00f3n de la precarga, reducci\u00f3n de las presiones de llenado diast\u00f3lico, ca\u00edda del volumen sist\u00f3lico y, por ende, del gasto card\u00edaco (GC = FC \u00d7 VS). Esta situaci\u00f3n altera la oxigenaci\u00f3n tisular y desencadena mecanismos compensatorios, como la activaci\u00f3n simp\u00e1tica y el aumento de la frecuencia respiratoria, que pueden conducir a una alcalosis respiratoria inicial y progresar hacia una acidosis metab\u00f3lica si el estado de shock persiste.<\/p>\n

Cl\u00ednicamente, la severidad del shock hipovol\u00e9mico se correlaciona con el porcentaje de p\u00e9rdida de volumen:
\n\u226410%: mecanismos compensatorios eficientes.
\n20%: inicio del fallo compensatorio.
\n40%: signos manifiestos de shock con inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n

Este tipo de shock se distingue de otras formas por la historia cl\u00ednica y la ausencia de signos de insuficiencia card\u00edaca o sepsis. Su diagn\u00f3stico y tratamiento oportunos son cruciales, ya que los casos no complicados suelen presentar una baja mortalidad. La causa m\u00e1s com\u00fan es la hemorragia aguda, siendo el shock hemorr\u00e1gico responsable de m\u00e1s del 90% de los casos de hipoperfusi\u00f3n en el paciente politraumatizado1<\/sup>.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n y clasificaci\u00f3n del shock hipovol\u00e9mico<\/h2>\n

El shock hipovol\u00e9mico puede tener etiolog\u00eda traum\u00e1tica o no traum\u00e1tica, y puede deberse a hemorragias o p\u00e9rdidas de fluidos no sangu\u00edneos. Esta distinci\u00f3n es esencial para orientar el tratamiento1-3<\/sup>:<\/p>\n

1. Shock hipovol\u00e9mico no traum\u00e1tico<\/h3>\n

Hemorr\u00e1gico:<\/h4>\n

Incluye hemorragias no asociadas a traumatismos, como hemorragias digestivas, ictus hemorr\u00e1gico o complicaciones por anticoagulantes.<\/p>\n

No hemorr\u00e1gico:<\/h4>\n

Engloba entidades con p\u00e9rdida de volumen plasm\u00e1tico sin hemorragia evidente, como sepsis, deshidrataci\u00f3n grave, p\u00e9rdidas digestivas, diuresis excesiva, p\u00e9rdidas al tercer espacio (necr\u00f3lisis epid\u00e9rmica t\u00f3xica), o golpes de calor.<\/p>\n

2. Shock hipovol\u00e9mico traum\u00e1tico<\/h3>\n

Hemorr\u00e1gico:<\/h4>\n

En el paciente traumatizado, debe asumirse como causa primaria de hipotensi\u00f3n hasta demostrar lo contrario. Lesiones por accidentes, heridas penetrantes o ca\u00eddas graves suelen estar implicadas. Puede desarrollarse la \u00abtr\u00edada letal del trauma\u00bb: coagulopat\u00eda, hipotermia y acidosis, particularmente en contextos de hemorragia masiva4<\/sup>.<\/p>\n

Seg\u00fan el Advanced Trauma Life Support (ATLS), la hemorragia se clasifica en cuatro clases:
\n– Clase I: p\u00e9rdida <15% (<750 mL). – Clase II: p\u00e9rdida 15-30% (750-1500 mL), taquicardia leve. – Clase III: p\u00e9rdida 30-40% (1500-2000 mL), taquicardia severa, hipotensi\u00f3n, confusi\u00f3n, oliguria. – Clase IV: p\u00e9rdida >40% (>2000 mL), hipotensi\u00f3n grave, letargo, anuria.<\/p>\n

No hemorr\u00e1gico:<\/h4>\n

Ocurre tras quemaduras extensas o politraumatismos, donde la p\u00e9rdida de l\u00edquidos es secundaria a inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica<\/h3>\n

La evaluaci\u00f3n cl\u00ednica del shock hipovol\u00e9mico debe ser sistem\u00e1tica, detallada y orientada a detectar precozmente los signos de hipoperfusi\u00f3n tisular. Entre las manifestaciones m\u00e1s relevantes se encuentran la taquicardia como respuesta compensatoria inicial al descenso del volumen intravascular, y la hipotensi\u00f3n arterial, que suele aparecer en fases m\u00e1s avanzadas cuando los mecanismos compensatorios comienzan a fallar. Otro hallazgo caracter\u00edstico es el estrechamiento de la presi\u00f3n de pulso, resultado de una disminuci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico4<\/sup>.<\/p>\n

A nivel neurol\u00f3gico, pueden observarse alteraciones del estado mental, como confusi\u00f3n, letargia o agitaci\u00f3n, indicativas de hipoxia cerebral. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, son frecuentes los pulsos perif\u00e9ricos d\u00e9biles, el llenado capilar enlentecido, las mucosas orales secas y las extremidades fr\u00edas o moteadas, todos ellos signos indirectos de vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica y perfusi\u00f3n deficiente. Adem\u00e1s, la oliguria (diuresis <0,5 mL\/kg\/h en adultos) es un marcador sensible de hipoperfusi\u00f3n renal y deterioro circulatorio.<\/p>\n

Por lo general se diferencian dos fases:
\n– Fase compensada, el organismo activa mecanismos neurohumorales (como el sistema simp\u00e1tico-adren\u00e9rgico y el eje renina-angiotensina-aldosterona) que permiten mantener la presi\u00f3n arterial y la perfusi\u00f3n vital, a pesar de la disminuci\u00f3n del volumen circulante.
\n– Fase descompensada, dichos mecanismos ya no son suficientes, se produce una ca\u00edda franca de la presi\u00f3n arterial, y se instaura una disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica progresiva si no se revierte r\u00e1pidamente el estado de shock.<\/p>\n

Una evaluaci\u00f3n r\u00e1pida es crucial para evitar el deterioro irreversible.<\/p>\n

Fluidoterapia y reposici\u00f3n de volumen<\/h2>\n

La fluidoterapia constituye la base del tratamiento inicial del shock hipovol\u00e9mico, orientada a restablecer la volemia, mejorar la perfusi\u00f3n tisular y evitar la progresi\u00f3n del da\u00f1o org\u00e1nico5,6<\/sup>. En adultos, se recomienda un bolo de 1000 mL de cristaloides administrado en 20 a 30 minutos. En pacientes pedi\u00e1tricos, el volumen inicial es de 20 mL\/kg con el mismo intervalo de tiempo. La efectividad de la reposici\u00f3n se eval\u00faa mediante la mejor\u00eda de los signos vitales y el incremento de la diuresis, con un objetivo de al menos 1 mL\/kg\/h.<\/p>\n

El uso indiscriminado de cristaloides en vol\u00famenes elevados puede inducir complicaciones cl\u00ednicas relevantes. La coagulopat\u00eda dilucional es una de ellas, producida por la diluci\u00f3n de factores de coagulaci\u00f3n y plaquetas. Adem\u00e1s, el exceso de fluidos puede favorecer el desarrollo de s\u00edndrome compartimental, edema pulmonar y fallo multiorg\u00e1nico. Estudios observacionales sugieren que la administraci\u00f3n inicial de m\u00e1s de 1.5 litros de cristaloides se asocia con aumento de la mortalidad5<\/sup>.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se debe considerar la posibilidad de coagulopat\u00eda de consumo, como la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID), frecuente en contextos como sepsis, trauma severo o complicaciones obst\u00e9tricas.<\/p>\n

El tratamiento de las alteraciones de la coagulaci\u00f3n debe individualizarse. Se emplean productos hemoderivados como el plasma fresco congelado, el crioprecipitado y las plaquetas, siguiendo protocolos de transfusi\u00f3n masiva con proporciones equilibradas, como 1:1:1 o 1:1:2 entre hemat\u00edes, plasma y plaquetas4<\/sup>.<\/p>\n

Decisi\u00f3n de transfundir<\/h2>\n

La transfusi\u00f3n de componentes sangu\u00edneos se justifica cuando persisten signos de hipoperfusi\u00f3n a pesar de la reposici\u00f3n con fluidos o cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7-8 g\/dL, especialmente si existen manifestaciones cl\u00ednicas de anemia. En adultos, se considera transfusi\u00f3n masiva la administraci\u00f3n de m\u00e1s de 10 concentrados de hemat\u00edes en 24 horas4,7<\/sup>.<\/p>\n

Tipos de soluciones y electrolitos<\/h2>\n

Los cristaloides isot\u00f3nicos constituyen la primera elecci\u00f3n en la reanimaci\u00f3n del paciente hipovol\u00e9mico. Entre ellos, el Ringer lactato y el suero fisiol\u00f3gico al 0.9% son los m\u00e1s utilizados. El Ringer lactato presenta la ventaja de reducir el riesgo de acidosis hiperclor\u00e9mica. En contraste, el uso excesivo de suero salino puede inducir acidosis metab\u00f3lica debido a la sobrecarga de cloruro6<\/sup>.<\/p>\n

Los coloides, aunque efectivos en aumentar la presi\u00f3n onc\u00f3tica, no han demostrado beneficios claros sobre los cristaloides y est\u00e1n asociados a mayor incidencia de reacciones adversas, por lo que su uso se ha restringido considerablemente.<\/p>\n

Estudios recientes como el SALT-ED han puesto en evidencia que el uso de soluciones balanceadas podr\u00eda asociarse con una menor incidencia de eventos renales mayores en comparaci\u00f3n con la salina8<\/sup>. Sin embargo, otros ensayos han mostrado resultados similares entre ambos tipos de soluci\u00f3n9,10<\/sup>.<\/p>\n

Es fundamental monitorizar los niveles de electrolitos clave durante la resucitaci\u00f3n. El sodio y el cloruro son esenciales para mantener la osmolaridad, mientras que el potasio y el calcio requieren control riguroso para prevenir arritmias. El lactato s\u00e9rico act\u00faa como marcador de hipoperfusi\u00f3n y su descenso se correlaciona con una evoluci\u00f3n favorable.<\/p>\n

Uso de agentes vasoactivos<\/h2>\n

Cuando la reposici\u00f3n con fluidos no logra restaurar adecuadamente la perfusi\u00f3n tisular o persiste la hipotensi\u00f3n, se debe considerar el uso de f\u00e1rmacos vasoactivos3<\/sup>. Estos agentes est\u00e1n indicados en situaciones de shock refractario, insuficiencia cardiovascular asociada o hemorragias masivas.<\/p>\n

La norepinefrina es el vasopresor de elecci\u00f3n por su eficacia en incrementar la presi\u00f3n arterial sin comprometer significativamente el flujo visceral. En casos refractarios, pueden utilizarse epinefrina o vasopresina como adyuvantes. La dobutamina es \u00fatil en pacientes con disfunci\u00f3n mioc\u00e1rdica. El uso de dopamina est\u00e1 limitado por su perfil de efectos adversos.<\/p>\n

La administraci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos requiere monitorizaci\u00f3n continua, preferiblemente en unidades de cuidados intensivos, y debe garantizarse previamente una adecuada expansi\u00f3n de volumen para evitar efectos delet\u00e9reos como la isquemia perif\u00e9rica.<\/p>\n

Discusi\u00f3n y perspectivas futuras<\/h2>\n

El tratamiento del shock hipovol\u00e9mico contin\u00faa evolucionando con enfoques basados en evidencia que priorizan una resucitaci\u00f3n balanceada y controlada. La integraci\u00f3n de protocolos como la transfusi\u00f3n masiva y el uso racional de fluidos ha demostrado impacto en la mortalidad. Se est\u00e1 investigando el papel de biomarcadores para una detecci\u00f3n m\u00e1s precoz y la individualizaci\u00f3n del tratamiento. Asimismo, tecnolog\u00edas avanzadas de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica pueden optimizar la administraci\u00f3n de fluidos y vasopresores en tiempo real.<\/p>\n

Las terapias celulares y los productos sangu\u00edneos sint\u00e9ticos representan una frontera emergente.<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

El shock hipovol\u00e9mico representa una emergencia m\u00e9dica cr\u00edtica cuya correcta identificaci\u00f3n y tratamiento precoz son esenciales para mejorar el pron\u00f3stico. La resucitaci\u00f3n con fluidos, el uso juicioso de hemoderivados, la correcci\u00f3n de la coagulopat\u00eda y la administraci\u00f3n adecuada de agentes vasoactivos constituyen pilares del tratamiento. La implementaci\u00f3n de protocolos cl\u00ednicos estandarizados y una monitorizaci\u00f3n precisa son herramientas clave para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/h2>\n

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Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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