{"id":83382,"date":"2025-12-19T17:39:20","date_gmt":"2025-12-19T16:39:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=83382"},"modified":"2025-12-17T11:34:04","modified_gmt":"2025-12-17T10:34:04","slug":"fungus-ball-urinario-revision-de-la-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fungus-ball-urinario-revision-de-la-literatura\/","title":{"rendered":"Fungus ball urinario: revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"

Fungus ball urinario: revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jaime Monllau Espuis<\/p>\n

Vol. XX; n\u00ba 24; 1136<\/p>\n

<\/p>\n

Urinary fungus ball: literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12 de noviembre de 2025<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 8 de diciembre de 2025<\/p>\n

Fecha de publicaci\u00f3n: 19 de diciembre de 2025<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. N\u00famero 24 \u2013 Segunda quincena de Diciembre de 2025<\/a> \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XX; n\u00ba 24; 1136 \u2013 DOI: https:\/\/doi.org\/10.64396\/24-1136<\/a> \u2013 C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/em><\/a><\/p>\n

Autores:<\/h2>\n

Jaime Monllau Espuis. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Amaia Arrizabalaga Solano. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Lydia Garc\u00eda Fuentes. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Enrique Ramos Laguna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Pablo Oteo Manjavacas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Elena Cirac Amor\u00f3s. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Miguel Garc\u00eda Foncillas Jim\u00e9nez. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

El fungus ball urinario, tambi\u00e9n conocido como bezoar f\u00fangico o micetoma, es una entidad poco frecuente pero cl\u00ednicamente relevante dentro de las infecciones del tracto urinario, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o portadores de dispositivos urinarios permanentes. Est\u00e1 compuesto por hifas f\u00fangicas, c\u00e9lulas inflamatorias y detritos necr\u00f3ticos, y puede provocar obstrucci\u00f3n urinaria e incluso sepsis en casos graves. Esta revisi\u00f3n analiza la literatura actual sobre fisiopatolog\u00eda, factores de riesgo, presentaci\u00f3n cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y tratamiento del fungus ball urinario. Candida albicans es la especie m\u00e1s frecuentemente implicada, aunque las especies no albicans est\u00e1n en aumento. Las im\u00e1genes diagn\u00f3sticas, como la ecograf\u00eda y la tomograf\u00eda computarizada, son fundamentales. El tratamiento combina antif\u00fangicos sist\u00e9micos, drenaje urinario y, en ciertos casos, intervenci\u00f3n quir\u00fargica. El diagn\u00f3stico precoz y un enfoque multidisciplinario son clave para evitar complicaciones y preservar la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

Palabras clave<\/h2>\n

Infecci\u00f3n del tracto urinario, fungus ball, candiduria, obstrucci\u00f3n urinaria, Candida albicans, tratamiento antif\u00fangico.<\/p>\n

Abstract<\/h2>\n

Urinary fungus balls, or fungal bezoars, are rare but clinically significant entities within the spectrum of urinary tract infections, particularly in immunocompromised patients or those with indwelling urinary devices. They are typically composed of fungal hyphae, inflammatory cells, and necrotic debris, leading to urinary obstruction and, in severe cases, sepsis. This review examines the current literature on the pathogenesis, risk factors, clinical presentation, diagnosis, and management of urinary fungus balls. Candida albicans is the most commonly implicated organism, although non-albicans species are increasingly reported. Diagnostic imaging, especially ultrasound and CT, plays a key role, while treatment includes systemic antifungal therapy, urinary drainage, and, in some cases, surgical intervention. Early diagnosis and a multidisciplinary approach are critical to prevent complications and preserve renal function.<\/p>\n

Keywords<\/h2>\n

Urinary tract infection, fungus ball, candiduria, urinary obstruction, Candida albicans, antifungal therapy.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h2>\n

El t\u00e9rmino fungus ball urinario hace referencia a la formaci\u00f3n de masas f\u00fangicas en el tracto urinario, una condici\u00f3n poco com\u00fan pero potencialmente grave que puede comprometer la funci\u00f3n renal y generar complicaciones sist\u00e9micas. Estas masas, tambi\u00e9n conocidas como bezoares f\u00fangicos o micetomas urinarios, est\u00e1n compuestas t\u00edpicamente por hifas f\u00fangicas, c\u00e9lulas inflamatorias, detritos celulares necr\u00f3ticos y, ocasionalmente, elementos de matriz proteica. Su presentaci\u00f3n suele asociarse a una candiduria persistente o recidivante, con tendencia a obstruir el flujo urinario y facilitar la progresi\u00f3n hacia cuadros s\u00e9pticos si no se realiza un diagn\u00f3stico y manejo oportuno.<\/p>\n

A pesar de que la candiduria es una condici\u00f3n frecuente en el contexto hospitalario, especialmente entre pacientes cr\u00edticos, la formaci\u00f3n de fungus balls representa una manifestaci\u00f3n inusual que requiere un enfoque diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico diferenciado. La mayor\u00eda de los casos publicados ocurren en pacientes inmunocomprometidos o con alteraciones estructurales del tracto urinario, lo que subraya la necesidad de mantener un alto \u00edndice de sospecha cl\u00ednica en contextos de riesgo.<\/p>\n

Hist\u00f3ricamente, las primeras descripciones de fungus balls urinarios se remontan a la d\u00e9cada de 1960, cuando se documentaron casos aislados en neonatos y en pacientes con cat\u00e9teres urinarios permanentes. Desde entonces, su reconocimiento ha aumentado gracias al avance en t\u00e9cnicas de imagen y microbiol\u00f3gicas, as\u00ed como a una mejor comprensi\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda asociada a las infecciones f\u00fangicas del sistema urinario. No obstante, sigue siendo una entidad infradiagnosticada debido a la inespecificidad de sus manifestaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n

Esta revisi\u00f3n pretende ofrecer una actualizaci\u00f3n basada en la literatura reciente sobre la fisiopatolog\u00eda, factores predisponentes, presentaci\u00f3n cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y manejo integral del fungus ball urinario. A trav\u00e9s del an\u00e1lisis de casos cl\u00ednicos y series publicadas, se busca proporcionar herramientas que permitan al cl\u00ednico identificar precozmente esta complicaci\u00f3n, establecer un tratamiento adecuado y prevenir sus consecuencias a largo plazo sobre la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda y factores de riesgo<\/h2>\n

Constituye una patolog\u00eda infrecuente, cuya verdadera incidencia se desconoce debido a la escasa cantidad de publicaciones y a la frecuente subestimaci\u00f3n del diagn\u00f3stico. Sin embargo, estudios retrospectivos y revisiones sistem\u00e1ticas han identificado una mayor prevalencia en determinados grupos poblacionales, particularmente en neonatos y pacientes inmunocomprometidos, en quienes el riesgo de infecci\u00f3n mic\u00f3tica invasiva es significativamente m\u00e1s alto.<\/p>\n

En neonatolog\u00eda, se ha descrito con mayor frecuencia en prematuros extremos con bajo peso al nacer, expuestos a nutrici\u00f3n parenteral prolongada, antibi\u00f3ticos de amplio espectro y cat\u00e9teres urinarios permanentes. En estos casos, la candiduria puede evolucionar r\u00e1pidamente hacia la formaci\u00f3n de micetomas que comprometen la pelvis renal y los ur\u00e9teres, generando cuadros de hidronefrosis, deterioro de la funci\u00f3n renal y signos de sepsis de origen urinario. La literatura pedi\u00e1trica sugiere que hasta un 20% de los neonatos con candiduria persistente podr\u00edan desarrollar complicaciones estructurales, como fungus balls, si no se realiza un manejo precoz.<\/p>\n

En adultos, los factores predisponentes incluyen condiciones que alteran la inmunidad celular o el vaciamiento vesical. Entre los m\u00e1s relevantes se encuentran:<\/p>\n

Diabetes mellitus, especialmente cuando se asocia a mal control gluc\u00e9mico prolongado.<\/p>\n

Neoplasias hematol\u00f3gicas o s\u00f3lidas, que conllevan inmunosupresi\u00f3n intr\u00ednseca o inducida por quimioterapia.<\/p>\n

Receptores de trasplantes de \u00f3rganos s\u00f3lidos o progenitores hematopoy\u00e9ticos, en los que el uso cr\u00f3nico de inmunosupresores facilita la colonizaci\u00f3n y posterior invasi\u00f3n f\u00fangica.<\/p>\n

Uso prolongado de antibi\u00f3ticos de amplio espectro, que altera la flora bacteriana normal y favorece el sobrecrecimiento de especies f\u00fangicas.<\/p>\n

Instrumentaci\u00f3n urinaria repetida o permanente, como sondas vesicales de larga duraci\u00f3n, cat\u00e9teres dobles J o nefrostom\u00edas percut\u00e1neas, que act\u00faan como cuerpos extra\u00f1os facilitando la adhesi\u00f3n y el desarrollo de biopel\u00edculas mic\u00f3ticas.<\/p>\n

Litiasis urinaria o anomal\u00edas anat\u00f3micas del tracto urinario, que generan estasis urinaria y dificultan el aclaramiento del hongo.<\/p>\n

La especie m\u00e1s frecuentemente aislada en los casos de fungus balls urinarios contin\u00faa siendo Candida albicans, aunque en las \u00faltimas d\u00e9cadas se ha documentado un incremento progresivo de infecciones por especies no albicans, como Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis y Candida krusei. Este cambio en el perfil etiol\u00f3gico se ha atribuido en parte al uso cada vez m\u00e1s extendido de fluconazol, que puede ejercer presi\u00f3n selectiva sobre cepas resistentes.<\/p>\n

La identificaci\u00f3n precoz de estos factores de riesgo en pacientes hospitalizados o en seguimiento ambulatorio permite establecer medidas de prevenci\u00f3n primaria y secundaria, as\u00ed como instaurar una vigilancia microbiol\u00f3gica estrecha, especialmente en aquellos con funguria persistente o sintom\u00e1tica.<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/h2>\n

La formaci\u00f3n de fungus balls en el tracto urinario representa el resultado final de un proceso multifactorial que implica la interacci\u00f3n entre el hu\u00e9sped, el agente f\u00fangico y el ambiente urinario. Este proceso suele iniciarse con la colonizaci\u00f3n del tracto urinario por levaduras del g\u00e9nero Candida, favorecida por condiciones que alteran la inmunidad local o general y por la presencia de estructuras artificiales como cat\u00e9teres urinarios, que act\u00faan como sustrato para la adherencia y desarrollo de biofilms.<\/p>\n

Una vez establecida la colonizaci\u00f3n, las levaduras pueden diferenciarse en formas filamentosas invasoras (hifas o seudohifas), especialmente en especies como Candida albicans y Candida tropicalis. Esta transici\u00f3n morfol\u00f3gica se asocia con una mayor capacidad para invadir tejidos y evadir la respuesta inmunitaria del hu\u00e9sped. A nivel urinario, las hifas pueden entrelazarse con c\u00e9lulas descamadas del epitelio, detritus necr\u00f3ticos, prote\u00ednas urinarias y elementos inflamatorios, formando una masa compacta que act\u00faa como un cuerpo extra\u00f1o dentro del sistema colector.<\/p>\n

El entorno urinario puede volverse propicio para la proliferaci\u00f3n f\u00fangica cuando se presentan alteraciones como: estasis urinaria (por obstrucci\u00f3n o disfunci\u00f3n vesical), glucosuria persistente (en pacientes con diabetes mellitus mal controlada, que proporciona un sustrato energ\u00e9tico), alteraciones del pH urinario o inmunosupresi\u00f3n local (infecciones previas, manipulaci\u00f3n instrumental o alteraci\u00f3n de la microbiota).<\/p>\n

Una vez formado, el fungus ball puede comportarse como un tap\u00f3n que obstruye total o parcialmente el flujo urinario, provocando cuadros de hidronefrosis, infecciones urinarias a repetici\u00f3n, y en casos m\u00e1s graves, diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena con evoluci\u00f3n hacia sepsis f\u00fangica. Las localizaciones m\u00e1s frecuentes son la pelvis renal y los ur\u00e9teres proximales, aunque tambi\u00e9n se han descrito micetomas a nivel vesical y uretral.<\/p>\n

En modelos experimentales se ha observado que la composici\u00f3n del fungus ball var\u00eda seg\u00fan la especie de Candida, siendo m\u00e1s densos y resistentes aquellos formados por C. glabrata o C. krusei, los cuales tienden a formar biopel\u00edculas m\u00e1s compactas y menos susceptibles a antif\u00fangicos convencionales. Este fen\u00f3meno dificulta su erradicaci\u00f3n, requiriendo a menudo tratamientos combinados o incluso intervenciones quir\u00fargicas para su resoluci\u00f3n completa.<\/p>\n

El reconocimiento temprano del mecanismo fisiopatol\u00f3gico permite no solo orientar el diagn\u00f3stico, sino tambi\u00e9n establecer estrategias terap\u00e9uticas m\u00e1s efectivas, especialmente en pacientes con factores de riesgo persistentes o con antecedentes de candiduria recurrente.<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/h2>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas son, en su mayor\u00eda, inespec\u00edficas, lo que puede dificultar su identificaci\u00f3n precoz y contribuir al retraso diagn\u00f3stico. Los s\u00edntomas pueden variar en intensidad y forma de presentaci\u00f3n, dependiendo de la localizaci\u00f3n del micetoma, el grado de obstrucci\u00f3n urinaria, y la respuesta inflamatoria del hu\u00e9sped.<\/p>\n

Entre los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes se encuentran: fiebre, dolor en el flanco, disuria, hematuria y signos de obstrucci\u00f3n urinaria.<\/p>\n

En neonatos y lactantes, los signos cl\u00ednicos pueden ser a\u00fan m\u00e1s sutiles e inespec\u00edficos, incluyendo intolerancia alimentaria, letargia, fiebre sin foco, masa abdominal palpable o incluso hipertensi\u00f3n arterial de inicio brusco. En algunos casos, el deterioro progresivo de la funci\u00f3n renal puede ser la primera manifestaci\u00f3n detectable.<\/p>\n

Desde el punto de vista cl\u00ednico, es importante mantener una alta sospecha en pacientes con candiduria persistente o recurrente, especialmente si presentan signos de obstrucci\u00f3n urinaria o respuesta inflamatoria sist\u00e9mica. La presencia de una masa mic\u00f3tica puede actuar como reservorio de infecci\u00f3n, perpetuando el cuadro cl\u00ednico pese al uso de antif\u00fangicos sist\u00e9micos.<\/p>\n

Un elemento clave en la sospecha diagn\u00f3stica es la falta de respuesta cl\u00ednica adecuada al tratamiento antif\u00fangico, situaci\u00f3n que debe alertar al cl\u00ednico sobre la posibilidad de una causa obstructiva subyacente. En este contexto, las pruebas de imagen juegan un rol fundamental para confirmar el diagn\u00f3stico y orientar el tratamiento.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Aunque se trata de una entidad infrecuente la identificaci\u00f3n precoz es fundamental para evitar complicaciones potencialmente graves, como la obstrucci\u00f3n urinaria completa o sepsis. El diagn\u00f3stico requiere una valoraci\u00f3n cl\u00ednica cuidadosa, apoyada por estudios microbiol\u00f3gicos y pruebas de imagen. Deber\u00e1 sospecharse en pacientes con los factores de riesgo que presente funguria persistente a pesar de tratamiento antif\u00fangicos, con fiebre o febr\u00edcula persistentes y obstrucci\u00f3n urinaria. El diagn\u00f3stico requiere una combinaci\u00f3n de hallazgos cl\u00ednicos, microbiol\u00f3gicos y de im\u00e1genes. En neonatos sospecharemos ante la aparici\u00f3n s\u00fabita de HTA, masa renal o deterioro s\u00fabito de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

Es importante destacar que no existen signos cl\u00ednicos ni radiol\u00f3gicos patognom\u00f3nicos de esta entidad y las im\u00e1genes por lo que el enfoque diagn\u00f3stico debe ser sistem\u00e1tico y apoyarse en una sospecha cl\u00ednica elevada. Para establecer el diagn\u00f3stico no es necesaria la visualizaci\u00f3n directa de la lesi\u00f3n mediante ureteroscopia, aunque s\u00ed deberemos apoyarnos en pruebas de imagen.<\/p>\n

La ecograf\u00eda suele ser la primera herramienta diagn\u00f3stica; puede mostrar una masa intraluminal de aspecto heterog\u00e9neo, generalmente hipoecog\u00e9nica. La tomograf\u00eda computarizada (TC) suele mostrar una masa de densidad intermedia o heterog\u00e9nea en la v\u00eda urinaria; en algunos casos, se observan zonas de gas o calcificaci\u00f3n dentro del micetoma. La opacificaci\u00f3n de la v\u00eda urinaria con contraste, ya sea con TC o pielograf\u00eda, puede ayudar a identificar defectos de repleci\u00f3n en la v\u00eda urinaria. Los defectos de repleci\u00f3n pueden confundirse con co\u00e1gulos, c\u00e1lculos urinarios de baja densidad, burbujas de aire, restos inflamatorios o carcinoma de c\u00e9lulas transicionales.<\/p>\n

Tratamiento<\/h2>\n

El tratamiento debe ser individualizado y habitualmente requiere la combinaci\u00f3n de tratamientos sist\u00e9micos y locales.<\/p>\n

Terapia antif\u00fangica sist\u00e9mica<\/h3>\n

La elecci\u00f3n del agente depende de la especie de C\u00e1ndida identificada y de la sensibilidad antif\u00fangica. Los antif\u00fangicos m\u00e1s frecuentes empleados son el Fluconazol o la Anfotericina B, ambos tienen buena difusi\u00f3n en orina, sin embargo, la anfotericina B es m\u00e1s nefrot\u00f3xica (por acci\u00f3n directa en los t\u00fabulos proximales). Por ello, dado que la C\u00e1ndida albicans suele ser intr\u00ednsecamente sensible al Fluconazol, suele ser de elecci\u00f3n el fluconazol. Se emplean pautas de entre 7-14 d\u00edas, pudiendo prolongarse seg\u00fan la respuesta.<\/p>\n

Derivaci\u00f3n urinaria<\/h3>\n

Mediante cat\u00e9ter ureteral o nefrostom\u00eda. La colocaci\u00f3n de ambos dispositivos o 2 nefrostom\u00edas permite, adem\u00e1s, administrar una irrigaci\u00f3n continua de antif\u00fangico directamente sobre la v\u00eda. Los agentes m\u00e1s empleados tambi\u00e9n son el Fluconazol (300mg en 500mL de SF) y la Anfotericina B liposomal (50mg en 1L de agua destilada); se suelen emplear en irrigaci\u00f3n continua a una velocidad de unos 30-40mL\/h durante unos 7 d\u00edas. Tambi\u00e9n hay descritas irrigaciones con Caspofungina.<\/p>\n

Drenaje quir\u00fargico<\/h3>\n

Extracci\u00f3n la masa mediante cirug\u00eda endosc\u00f3pica: ureterorrenosocopia flexible (RIRS) o nefrolitotom\u00eda percut\u00e1nea (NLP). Se practicar\u00e1 en los casos que no respondan a las medidas anteriores.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/h2>\n

La prevenci\u00f3n de los fungus balls urinarios se centra en: minimizar los factores de riesgo predisponentes, esto incluye el uso juicioso de antibi\u00f3ticos, la gesti\u00f3n adecuada de dispositivos urinarios y el control \u00f3ptimo de condiciones subyacentes; y en la detecci\u00f3n precoz.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

El fungus ball urinario constituye una manifestaci\u00f3n infrecuente pero cl\u00ednicamente relevante dentro del espectro de las infecciones f\u00fangicas del tracto urinario. Aunque su incidencia global es baja, su presencia se asocia con una elevada morbilidad, especialmente en pacientes con factores de riesgo como inmunosupresi\u00f3n, instrumentaci\u00f3n urol\u00f3gica prolongada y hospitalizaci\u00f3n en unidades de cuidados intensivos.<\/p>\n

El car\u00e1cter inespec\u00edfico de sus manifestaciones cl\u00ednicas, sumado a la ausencia de signos patognom\u00f3nicos en las pruebas complementarias, exige un alto grado de sospecha cl\u00ednica. La candiduria persistente, en particular cuando no responde a tratamiento antif\u00fangico convencional, debe motivar una evaluaci\u00f3n detallada mediante estudios de imagen para descartar la presencia de micetomas.<\/p>\n

El abordaje terap\u00e9utico requiere una estrategia combinada y escalonada, que incluye tratamiento antif\u00fangico sist\u00e9mico, derivaci\u00f3n urinaria para garantizar el drenaje, irrigaci\u00f3n local de antif\u00fangicos en casos seleccionados, y, en determinadas circunstancias, intervenci\u00f3n quir\u00fargica para la extracci\u00f3n de la masa f\u00fangica. La elecci\u00f3n del tratamiento debe adaptarse al contexto cl\u00ednico y a la especie f\u00fangica implicada, valorando siempre el estado general del paciente y la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

Asimismo, la implementaci\u00f3n de medidas preventivas constituye una herramienta fundamental para reducir la aparici\u00f3n de estas complicaciones. El control adecuado de los factores predisponentes, la utilizaci\u00f3n racional de dispositivos urinarios y antibi\u00f3ticos, y la vigilancia microbiol\u00f3gica estrecha son pilares esenciales en este sentido.<\/p>\n

En definitiva, el fungus ball urinario constituye una entidad cl\u00ednica que, aunque infrecuente, debe ser tenida en cuenta por los profesionales sanitarios, dado que un abordaje multidisciplinar y precoz puede marcar la diferencia entre la recuperaci\u00f3n funcional y la aparici\u00f3n de complicaciones graves. La continua investigaci\u00f3n en este \u00e1mbito es necesaria para perfeccionar las estrategias diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas, especialmente ante la creciente aparici\u00f3n de especies de Candida no albicans con menor sensibilidad antif\u00fangica.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/h2>\n
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    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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