Autora principal: Mar\u00eda Laura Bola\u00f1os Valverde<\/p>\n
Vol. XXI; n\u00ba 08; 124<\/p>\n
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REVISI\u00d3N<\/strong><\/p>\n El eje intestino-sist\u00e9mico en la pancreatitis aguda: biomarcadores de disfunci\u00f3n de barrera y translocaci\u00f3n bacteriana guiados por la fisiopatolog\u00eda en pacientes con hipovolemia<\/strong><\/p>\n The intestine-systemic axis in acute pancreatitis: Barrier dysfunction and bacterial translocation biomarkers guided by pathophysiology in hypovolemic patients.<\/em><\/strong><\/p>\n Mar\u00eda Laura Bola\u00f1os Valverde, Wilfredo Eduardo G\u00f3mez Herrera.<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. N\u00famero 08 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2026<\/a> \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XXI; n\u00ba 08; 124 \u2013 DOI: https:\/\/doi.org\/10.64396\/v21-0124<\/a> \u2013 C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/em><\/a><\/p>\n Sobre los autores<\/a> | Sobre el art\u00edculo<\/a> | Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/a> | Anexos<\/a><\/p>\n La pancreatitis aguda severa se caracteriza por disfunci\u00f3n de la barrera intestinal inducida por hipovolemia espl\u00e1cnica y SIRS en las primeras 48 horas. Biomarcadores como I-FABP, zonulina, D-lactato y DAO detectan isquemia y translocaci\u00f3n temprana. Su utilidad m\u00e1xima reside en la monitorizaci\u00f3n din\u00e1mica en pacientes hemoconcentrados (hematocrito >44%), BUN >20 mg\/dL y SIRS, guiando reanimaci\u00f3n h\u00eddrica personalizada y nutrici\u00f3n enteral precoz. La estratificaci\u00f3n por fenotipos vulnerables optimiza su aplicaci\u00f3n racional, previniendo falla multiorg\u00e1nica. El objetivo de esta revisi\u00f3n es analizar la cascada fisiopatol\u00f3gica de la disfunci\u00f3n de la barrera intestinal en la pancreatitis aguda y evaluar la utilidad cl\u00ednica; al detectar la isquemia y la translocaci\u00f3n en sus fases m\u00e1s tempranas, estos marcadores permiten guiar intervenciones y prevenir complicaciones.<\/p>\n Pancreatitis aguda severa; barrera intestinal; biomarcadores; translocaci\u00f3n bacteriana; reanimaci\u00f3n h\u00eddrica; falla multiorg\u00e1nica.<\/p>\n Severe acute pancreatitis is characterized by intestinal barrier dysfunction induced by splanchnic hypovolemia and SIRS within the first 48 hours. Biomarkers such as I-FABP, zonulin, D-lactate, and DAO detect early ischemia and bacterial translocation. Their maximum utility lies in dynamic monitoring for hemoconcentrated patients (hematocrit >44%), BUN >20 mg\/dL, and SIRS, guiding personalized fluid resuscitation and early enteral nutrition. Stratification by vulnerable phenotypes optimizes their rational application, preventing multiorgan failure. The objective of this review is to analyze the pathophysiological cascade of intestinal barrier dysfunction in acute pancreatitis and evaluate clinical utility; by detecting ischemia and translocation in their earliest phases, these markers enable guiding interventions and preventing complications.<\/p>\n Severe acute pancreatitis; intestinal barrier; biomarkers; bacterial translocation; fluid resuscitation; multiple organ failure.<\/p>\n La pancreatitis aguda (PA) es una de las principales causas de ingreso hospitalario por patolog\u00eda gastrointestinal a nivel mundial; aunque aproximadamente el 80% de los casos cursan de forma leve y autolimitada, un 20% progresa a pancreatitis aguda severa1<\/sup>. En estos pacientes, la mortalidad temprana se asocia al s\u00edndrome de disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica, mientras que la mortalidad en la fase tard\u00eda est\u00e1 impulsada casi exclusivamente por la infecci\u00f3n de la necrosis pancre\u00e1tica(1,2)<\/sup>. Ambos desenlaces fatales comparten un motor fisiopatol\u00f3gico central: la disfunci\u00f3n de la barrera intestinal y la subsecuente translocaci\u00f3n de bacterias y endotoxinas hacia el torrente sangu\u00edneo y el tejido peripancre\u00e1tico(3,4)<\/sup>. Este fen\u00f3meno consolida la importancia cl\u00ednica del eje intestino-sist\u00e9mico en la evoluci\u00f3n y el pron\u00f3stico de la enfermedad2<\/sup>.<\/p>\n Durante las primeras 48 horas del cuadro cl\u00ednico, la inflamaci\u00f3n local y el secuestro masivo de l\u00edquidos al tercer espacio generan un estado de hipovolemia severa y s\u00edndrome de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (SIRS, por sus siglas en ingl\u00e9s)(5,6)<\/sup>. Como mecanismo compensatorio para preservar la perfusi\u00f3n de \u00f3rganos vitales, el organismo induce una vasoconstricci\u00f3n espl\u00e1cnica que somete a la mucosa intestinal a una isquemia profunda y a un posterior da\u00f1o por reperfusi\u00f3n7<\/sup>. Esta hipoperfusi\u00f3n desencadena una disfunci\u00f3n mitocondrial temprana en los enterocitos, caracterizada por la depleci\u00f3n de adenosin trifosfato (ATP) y la sobreproducci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno8<\/sup>. El estr\u00e9s oxidativo resultante, sumado a la tormenta de citoquinas sist\u00e9mica, destruye las prote\u00ednas de las uniones estrechas intercelulares y colapsa el cortafuegos inmunol\u00f3gico de la mucosa, permitiendo el paso irrestricto de pat\u00f3genos(9,10)<\/sup>.<\/p>\n Cl\u00e1sicamente, y en concordancia con las gu\u00edas cl\u00ednicas internacionales del Colegio Americano de Gastroenterolog\u00eda (ACG)11<\/sup> y la Asociaci\u00f3n Americana de Gastroenterolog\u00eda (AGA)12<\/sup>, la estratificaci\u00f3n del riesgo se ha basado en sistemas de puntuaci\u00f3n cl\u00ednica como la escala de Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II (APACHE II, por sus siglas en ingl\u00e9s) o Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP, por sus siglas en ingl\u00e9s)(1,11,12)<\/sup>. Sin embargo, aunque estas escalas son \u00fatiles para el pron\u00f3stico, carecen de la capacidad para reflejar los cambios fisiopatol\u00f3gicos a nivel celular en tiempo real1<\/sup>. Ante esta limitaci\u00f3n, diversos biomarcadores s\u00e9ricos han emergido como \u00abventanas moleculares\u00bb directas hacia la permeabilidad intestinal13<\/sup>. Mol\u00e9culas como la prote\u00edna fijadora de \u00e1cidos grasos intestinales (I-FABP, por sus siglas en ingl\u00e9s), la zonulina, el D-lactato y la diamino oxidasa (DAO) permiten detectar la isquemia y la p\u00e9rdida de la barrera mucosa mucho antes de que se instaure la sepsis cl\u00ednica(10,14)<\/sup>.<\/p>\n El presente art\u00edculo de revisi\u00f3n tiene como objetivo analizar la cascada fisiopatol\u00f3gica de la disfunci\u00f3n de la barrera intestinal en la pancreatitis aguda y evaluar la utilidad cl\u00ednica de estos biomarcadores. Se propone y justifica su uso no de forma generalizada, sino dirigido espec\u00edficamente a pacientes que ingresan con hipovolemia o criterios de SIRS. Al detectar la isquemia y la translocaci\u00f3n en sus fases m\u00e1s tempranas, estos marcadores permiten guiar intervenciones proactivas, como la reanimaci\u00f3n h\u00eddrica precisa y la nutrici\u00f3n enteral precoz, con el objetivo de sellar la barrera y prevenir complicaciones letales(6,15,16)<\/sup>.<\/p>\n Se llev\u00f3 a cabo una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica exhaustiva en las bases de datos m\u00e9dicas PubMed, Cochrane, Scopus y Google Scholar limitando la recuperaci\u00f3n a art\u00edculos publicados en revistas indexadas en los idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. Para garantizar la actualidad de la evidencia, la b\u00fasqueda principal se centr\u00f3 en el per\u00edodo comprendido entre los a\u00f1os 2021 y 2026. La estrategia de b\u00fasqueda se dise\u00f1\u00f3 mediante la combinaci\u00f3n de t\u00e9rminos controlados (MeSH) y palabras clave libres. Los t\u00e9rminos MeSH utilizados incluyeron: \u00abPancreatitis, Acute Necrotizing\u00bb, \u00abBacterial Translocation\u00bb, \u00abBiomarkers\u00bb, \u00abSystemic Inflammatory Response Syndrome\u00bb e \u00abIntestinal Mucosa\u00bb. Estos se complementaron con las palabras clave: intestinal barrier dysfunction, splanchnic hypoperfusion, I-FABP, zonulin, citrulline, D-lactate y gut permeability. Para optimizar la captura de literatura pertinente, se aplic\u00f3 la siguiente ecuaci\u00f3n de b\u00fasqueda booleana: (\u00abPancreatitis, Acute Necrotizing\u00bb[MeSH] OR \u00abacute pancreatitis\u00bb) AND (\u00abBacterial Translocation\u00bb[MeSH] OR \u00abintestinal barrier\u00bb OR \u00abgut permeability\u00bb) AND (\u00abBiomarkers\u00bb[MeSH] OR \u00abI-FABP\u00bb OR \u00abzonulin\u00bb OR \u00abD-lactate\u00bb).<\/p>\n La selecci\u00f3n de los art\u00edculos se realiz\u00f3 con base en criterios de elegibilidad estrictos. Como criterios de inclusi\u00f3n, se seleccionaron ensayos cl\u00ednicos controlados y estudios de cohortes, tanto prospectivos como retrospectivos, que evaluaran a pacientes adultos mayores de 18 a\u00f1os con diagn\u00f3stico de pancreatitis aguda, y que correlacionaran los niveles de biomarcadores de barrera intestinal como I-FABP, zonulina, citrulina, D-lactato, endotoxinas, con desenlaces cl\u00ednicos severos, tales como necrosis infectada, falla multiorg\u00e1nica o mortalidad. Por otro lado, se aplicaron como criterios de exclusi\u00f3n aquellos estudios enfocados exclusivamente en pancreatitis cr\u00f3nica o autoinmune, as\u00ed como modelos estrictamente animales o in vitro, con la excepci\u00f3n de art\u00edculos clave utilizados \u00fanicamente para el sustento fisiopatol\u00f3gico inicial. Finalmente, se excluyeron reportes de caso, series de casos con menos de 15 pacientes y art\u00edculos de opini\u00f3n o revisiones narrativas que no aportaran datos primarios. Un total de 21 art\u00edculos se incluyeron y 3 gu\u00edas cl\u00ednicas para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n.<\/p>\n Por tratarse de una revisi\u00f3n de literatura sin intervenci\u00f3n en seres humanos ni uso de datos identificables, no requiri\u00f3 aprobaci\u00f3n por parte de un comit\u00e9 de \u00e9tica.<\/p>\n En las primeras 48 horas de la PA, la necrosis acinar inicial provoca la liberaci\u00f3n masiva de patrones moleculares asociados a da\u00f1o (DAMPs), lo que desencadena una tormenta de citoquinas y la instauraci\u00f3n de SIRS6<\/sup>. Esta cascada proinflamatoria genera un aumento dr\u00e1stico de la permeabilidad endotelial a nivel sist\u00e9mico, resultando en una fuga capilar y un secuestro masivo de l\u00edquidos hacia el tercer espacio5<\/sup>. Para mantener el gasto card\u00edaco y priorizar la perfusi\u00f3n de \u00f3rganos vitales, el organismo activa mecanismos neurohumorales compensatorios que inducen una severa vasoconstricci\u00f3n del lecho espl\u00e1cnico7<\/sup>.<\/p>\n Esta hipoperfusi\u00f3n sostenida somete a las vellosidades intestinales, particularmente a los enterocitos maduros de los \u00e1pices, a un estado de isquemia profunda, seguido de un da\u00f1o letal por isquemia-reperfusi\u00f3n(6,7)<\/sup>. Estudios de peptid\u00f3mica din\u00e1mica han demostrado que la alteraci\u00f3n de las v\u00edas de adhesi\u00f3n celular y la destrucci\u00f3n del citoesqueleto epitelial comienzan de forma sumamente precoz, alcanzando un pico de actividad a las 6 horas del inicio del cuadro17<\/sup>. Por lo tanto, existe una \u00abventana de oportunidad\u00bb cr\u00edtica y muy estrecha antes de que la barrera colapse por completo, permitiendo la translocaci\u00f3n bacteriana masiva hacia la circulaci\u00f3n portal(6,17)<\/sup>.<\/p>\n Dado que aproximadamente el 80% de los pacientes con PA presentan un curso leve y autolimitado, el colapso de la barrera intestinal no es un evento universal, sino una complicaci\u00f3n caracter\u00edstica del subgrupo que desarrolla SIRS e hipovolemia severa(1,5)<\/sup>. Por consiguiente, desde una perspectiva fisiopatol\u00f3gica, la utilidad predictiva de estos biomarcadores adquiere su m\u00e1xima relevancia cl\u00ednica cuando su medici\u00f3n se dirige a pacientes que evidencian signos de hipoperfusi\u00f3n espl\u00e1cnica desde su llegada al servicio de urgencias6<\/sup>. Cl\u00ednicamente, este subgrupo de alto riesgo se identifica mediante par\u00e1metros objetivos de hemoconcentraci\u00f3n e hipoperfusi\u00f3n tisular validados por las gu\u00edas internacionales de manejo cl\u00ednico(1,5,11,12)<\/sup>: un hematocrito elevado de ingreso superior al 44%, o la incapacidad de este para descender tras la reanimaci\u00f3n h\u00eddrica inicial, es el indicador subrogado m\u00e1s fiel de la p\u00e9rdida de volumen intravascular(5,11,12,18)<\/sup>. Esta hemoconcentraci\u00f3n refleja directamente la magnitud del tercer espacio y confirma que el lecho espl\u00e1cnico est\u00e1 siendo sometido a isquemia5<\/sup>. As\u00ed mismo, un nitr\u00f3geno ureico en sangre (BUN) elevado >20 mg\/dL o su incremento en las primeras 24 horas refleja la ca\u00edda del filtrado glomerular secundaria a la hipoperfusi\u00f3n(5,7,11,12,18)<\/sup>. El ri\u00f1\u00f3n act\u00faa como un espejo del intestino; si existe hipoperfusi\u00f3n renal, la isquemia espl\u00e1cnica es inminente o ya est\u00e1 en curso7<\/sup>. Por \u00faltimo, los criterios de SIRS18<\/sup>, como lo ser\u00eda la presencia de taquicardia (>90 latidos por minuto), taquipnea (>20 respiraciones por minuto o una PaCO\u2082 <32 mmHg) o alteraciones t\u00e9rmicas (temperatura corporal >38 grados cent\u00edgrados o <36 grados cent\u00edgrados) y leucocitarias (recuento leucocitario >12.000\/\u03bcL o >10% de formas inmaduras) confirma el estado inflamatorio sist\u00e9mico que perpet\u00faa el da\u00f1o endotelial(6,18)<\/sup>.<\/p>\n El evento inicial que detona disfunci\u00f3n intestinal en la PA es la hipovolemia secundaria al secuestro de l\u00edquidos en un tercer espacio5<\/sup>. Como mecanismo protector para preservar la perfusi\u00f3n de \u00f3rganos vitales, el organismo induce una vasoconstricci\u00f3n espl\u00e1cnica que somete a la mucosa intestinal a un estado de isquemia severa7<\/sup>. A nivel celular, esta falta de ox\u00edgeno provoca una disfunci\u00f3n mitocondrial r\u00e1pida en los enterocitos, caracterizada por depleci\u00f3n de ATP y la sobreproducci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno (ROS)8<\/sup>. Este estr\u00e9s oxidativo intracelular es el primer paso hacia la muerte celular y la posterior liberaci\u00f3n de marcadores de da\u00f1o tisular hacia el torrente sangu\u00edneo8<\/sup>.<\/p>\n La isquemia e inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica no solo da\u00f1a al enterocito, sino que desmantelan las tres barreras que separan el lumen intestinal de la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica. La primera barrera, la barrera f\u00edsica es alterada debido a la tormenta de citoquinas lideradas por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-\u03b1) que atacan directamente la arquitectura del epitelio10<\/sup>. Se ha demostrado que el TNF-\u03b1 desestabiliza el ARN mensajero (ARNm) de prote\u00ednas de las uniones estrechas, como la claudina-11 y la ocludina, abriendo brechas f\u00edsicas entre las c\u00e9lulas(10,19)<\/sup>. Simult\u00e1neamente, la polarizaci\u00f3n de macr\u00f3fagos hacia un fenotipo proinflamatorio M1 perpet\u00faa el da\u00f1o estructural en la mucosa14<\/sup>.<\/p>\n Seguidamente, la barrera microbiol\u00f3gica se altera debido a que la isquemia puede lograr alterar dr\u00e1sticamente el microambiente luminal, provocando una ca\u00edda de bacterias beneficiosas, como Blautia y Bifidobacterium, y un sobrecrecimiento de pat\u00f3genos oportunistas de la familia Enterobacteriaceae(7,20)<\/sup>. Esta disbiosis altera la producci\u00f3n de \u00e1cidos grasos de cadena corta (AGCC), especialmente el butirato, el cual es el principal combustible del enterocito y un potente inhibidor de la v\u00eda inflamatoria del factor nuclear kappa B (NF-\u03baB)(19,21)<\/sup>. Es decir, sin butirato, el intestino pierde en parte su capacidad de regeneraci\u00f3n y reparaci\u00f3n.<\/p>\n Finalmente, la barrera inmunol\u00f3gica se desequilibra por medio de dos v\u00edas principalmente. Primero, las c\u00e9lulas de Paneth sufren disfunci\u00f3n y dejan de secretar p\u00e9ptidos antimicrobianos como las lisozimas o defensinas(22,23)<\/sup>. Segundo, ocurre un cambio metab\u00f3lico letal en las v\u00edas del tript\u00f3fano: el microbiota y el hu\u00e9sped dejan de producir serotonina e \u00edndoles, que estimulan la defensa antimicrobiana v\u00eda c\u00e9lulas Th17, y desv\u00edan el metabolismo hacia la producci\u00f3n de \u00e1cido quinur\u00e9nico (KA)20<\/sup>. El exceso de KA induce un estado de inmunosupresi\u00f3n local al aumentar las c\u00e9lulas reguladoras, T reguladores (Tregs), dejando al intestino sin defensas frente a las bacterias invasoras20<\/sup>.<\/p>\n Esta claudicaci\u00f3n de las barreras f\u00edsica, inmunol\u00f3gica y microbiol\u00f3gica permite el paso irrestricto de pat\u00f3genos y patrones moleculares asociados a pat\u00f3genos (PAMPs) hacia la circulaci\u00f3n portal y linf\u00e1tica(2,22)<\/sup>. Este fen\u00f3meno de translocaci\u00f3n bacteriana no se limita a la sobreinfecci\u00f3n local del tejido pancre\u00e1tico necrosado, sino que constituye el principal motor del s\u00edndrome de disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica(4,7)<\/sup>. Las endotoxinas y las c\u00e9lulas inmunes activadas en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT, por sus siglas en ingl\u00e9s) migran hacia el lecho capilar alveolar del pulm\u00f3n(2,19)<\/sup>. Esta migraci\u00f3n desencadena una tormenta inflamatoria secundaria que culmina en lesi\u00f3n pulmonar aguda o s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), siendo esta la causa m\u00e1s frecuente de mortalidad en la fase temprana de la enfermedad(2,6)<\/sup>.<\/p>\n Monitorizar la cascada fisiopatol\u00f3gica requiere herramientas que superen las limitaciones temporales de las escalas cl\u00ednicas tradicionales1<\/sup>, como lo ser\u00edan marcadores de isquemia, da\u00f1o celular, la permeabilidad de estructuras e invasi\u00f3n bacteriana. Un marcador emergente que refleja la disrupci\u00f3n ultra-temprana de la barrera f\u00edsica intestinal es la alfa-1-microglobulina (A1M)17<\/sup>. Durante la fase inicial de hipoperfusi\u00f3n espl\u00e1cnica, la sobreproducci\u00f3n de ROS genera un estr\u00e9s oxidativo severo que ataca directamente el citoesqueleto de actina y las prote\u00ednas de las uniones estrechas del epitelio17<\/sup>. Como respuesta tisular compensatoria ante este da\u00f1o oxidativo masivo, la A1M act\u00faa como una prote\u00edna que equilibra los niveles de radicales libres, elevando r\u00e1pidamente sus concentraciones sist\u00e9micas17<\/sup>. Aunque en el \u00e1mbito investigativo su identificaci\u00f3n requiere cromatograf\u00eda l\u00edquida acoplada a espectrometr\u00eda de masas (LC-MS\/MS), su traslaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica rutinaria es altamente factible mediante ensayos estandarizados y accesibles como ELISA o nefelometr\u00eda17<\/sup>. En este contexto, la A1M no eval\u00faa la disbiosis ni el estado inmunol\u00f3gico, sino que funciona como una se\u00f1al de alarma precoz que advierte sobre el colapso inminente de la arquitectura f\u00edsica intestinal antes de que se instaure la translocaci\u00f3n bacteriana17<\/sup>.<\/p>\n La I-FABP es un marcador citos\u00f3lico altamente espec\u00edfico de los enterocitos maduros ubicados en las vellosidades intestinales14<\/sup>. Debido a que estas c\u00e9lulas son sumamente sensibles a la hipoperfusi\u00f3n espl\u00e1cnica, la I-FABP se libera r\u00e1pidamente al torrente sangu\u00edneo tras un da\u00f1o isqu\u00e9mico inicial5<\/sup>. Su elevaci\u00f3n s\u00e9rica refleja muerte celular en tiempo real, correlacionando de manera directa con la severidad del cuadro y con factores agravantes como la obesidad1<\/sup>.<\/p>\n Por otro lado, la integridad de las uniones estrechas puede ser evaluada indirectamente mediante la medici\u00f3n de zonulina, una prote\u00edna moduladora de la permeabilidad paracelular13<\/sup>. Parad\u00f3jicamente, estudios prospectivos13<\/sup> han demostrado que los niveles s\u00e9ricos de zonulina pueden presentarse significativamente disminuidos, con medias cercanas a los 8,6 ng\/mL en pacientes que desarrollan complicaciones severas. Este fen\u00f3meno sugiere que existe un consumo temprano de la mol\u00e9cula durante la fase aguda de la destrucci\u00f3n epitelial mediada por citoquinas como el TNF-\u03b110<\/sup>.<\/p>\n Una vez que la arquitectura intestinal colapsa, metabolitos bacterianos exclusivos como el D-lactato y las endotoxinas pueden ingresar a la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica10<\/sup>. Simult\u00e1neamente, el DAO, una enzima intracelular del enterocito, se vierte al plasma, funcionando como indicador cuantitativo de la p\u00e9rdida del epitelio de la mucosa funcional15<\/sup>. La elevaci\u00f3n conjunta de D-lactato y DAO confirma el fracaso de protecci\u00f3n inmunol\u00f3gica y la instauraci\u00f3n de la translocaci\u00f3n bacteriana(1,14,22)<\/sup>.<\/p>\n La utilidad cl\u00ednica de los biomarcadores radica en su cin\u00e9tica de liberaci\u00f3n, la cual precede a las manifestaciones sist\u00e9micas de sepsis y falla multiorg\u00e1nica6<\/sup>. Los an\u00e1lisis de peptid\u00f3mica din\u00e1mica indican que la alteraci\u00f3n de las v\u00edas de adhesi\u00f3n celular alcanza un pico a las 6 horas del inicio del cuadro17<\/sup>. Mientras que las mol\u00e9culas indicativas de invasi\u00f3n bacteriana se hacen evidentes entre las 12 y 24 horas, los p\u00e9ptidos de respuesta temprana como la A1M se elevan desde las primeras 3 horas17<\/sup>. As\u00ed mismo, la Prote\u00edna Amiloide A S\u00e9rica (SAA) es un reactante de fase aguda sintetizado por el h\u00edgado que responde r\u00e1pidamente a la inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica.<\/p>\n A diferencia de la Prote\u00edna C Reactiva (PCR), la SAA presenta una cin\u00e9tica de elevaci\u00f3n mucho m\u00e1s precoz, aumentando significativamente en las primeras 4 a 6 horas del cuadro cl\u00ednico4<\/sup>. Esta ventana estrecha temporal justifica la medici\u00f3n precoz de biomarcadores para anticipar el da\u00f1o a distancia e instaurar medidas terap\u00e9uticas oportunas(4,17)<\/sup>.<\/p>\n Dentro de este panel predictivo, Hao et al.4<\/sup> destacan unos marcadores inmunol\u00f3gicos emergentes: la inmunoglobulina de c\u00e9lulas T y dominio mucina 3 soluble (sTIM-3) y la supresi\u00f3n de tumorigenicidad 2 soluble (sST2), los cuales reflejan la magnitud de la desregulaci\u00f3n inmunol\u00f3gica y el agotamiento celular en la PA4<\/sup>.<\/p>\n Se han identificado un espectro de mol\u00e9culas inmunol\u00f3gicas y metab\u00f3licas que complementan la evaluaci\u00f3n del paciente cr\u00edtico. La Tabla 1 resume el panel de biomarcadores s\u00e9ricos emergentes y su utilidad cl\u00ednica espec\u00edfica en la estratificaci\u00f3n de la PA severa.<\/p>\n En el contexto de un paciente con PA con criterios de severidad (hemoconcentrado, con elevaci\u00f3n del BUN y criterios de SIRS) es donde la medici\u00f3n temprana de mol\u00e9culas como la I-FABP, la zonulina o el D-lactato adquiere un valor cl\u00ednico importante(1,13)<\/sup>. En estos pacientes, los biomarcadores permiten confirmar el da\u00f1o epitelial en tiempo real, justificando una monitorizaci\u00f3n intensiva y una reanimaci\u00f3n h\u00eddrica dirigida por objetivos para salvar la barrera intestinal antes de que se instaure la falla multiorg\u00e1nica(4,15)<\/sup>.<\/p>\n Dado que la mayor\u00eda de los episodios de pancreatitis aguda cursan de forma leve, el uso racional y la utilidad cl\u00ednica \u00f3ptima de los biomarcadores de barrera intestinal exigen una estratificaci\u00f3n precisa del riesgo desde el momento del ingreso1<\/sup>. La estratificaci\u00f3n del riesgo en la pancreatitis aguda debe considerar la vulnerabilidad intr\u00ednseca del hu\u00e9sped, ya que ciertas condiciones preexistentes aceleran el colapso de la barrera intestinal(1,21,24)<\/sup>. En la poblaci\u00f3n de edad avanzada, usualmente se presenta una alteraci\u00f3n basal de la microcirculaci\u00f3n espl\u00e1cnica y una marcada inmunosenescencia del tejido linfoide asociado al intestino (GALT)24<\/sup>.<\/p>\n Por su parte, un \u00edndice de masa corporal (IMC) elevado act\u00faa como un potente amplificador del da\u00f1o epitelial1<\/sup>. Estudios prospectivos confirman que los pacientes obesos exhiben concentraciones s\u00e9ricas basalmente superiores de marcadores de permeabilidad, tales como el D-lactato, la DAO y la I-FABP1<\/sup>. Este estado proinflamatorio cr\u00f3nico y el deterioro basal de la mucosa se traducen cl\u00ednicamente en grados m\u00e1s severos de lesi\u00f3n gastrointestinal aguda y en una mayor propensi\u00f3n a desarrollar falla multiorg\u00e1nica durante el estr\u00e9s agudo1<\/sup>.<\/p>\n Finalmente, el fenotipo lipot\u00f3xico confiere un riesgo adicional significativo21<\/sup>. La pancreatitis aguda inducida por hipertrigliceridemia se caracteriza por una disbiosis intestinal profunda que priva al epitelio de \u00e1cidos grasos de cadena corta, los cuales son sustratos energ\u00e9ticos vitales para el mantenimiento estructural de las uniones estrechas21<\/sup>. En este contexto metab\u00f3lico, la lipotoxicidad luminal sinergiza con la isquemia espl\u00e1cnica, precipitando el colapso temprano de la barrera f\u00edsica y perpetuando la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica21<\/sup>.<\/p>\n Este colapso fisiopatol\u00f3gico no ocurre con la misma intensidad en todos los individuos. Los pacientes de edad avanzada presentan una senescencia intestinal intr\u00ednseca que los hace extremadamente vulnerables a la isquemia, mostrando tasas mucho mayores de da\u00f1o epitelial y translocaci\u00f3n bacteriana ante el mismo grado de inflamaci\u00f3n24<\/sup>. De igual manera, factores metab\u00f3licos como la obesidad y la hipertrigliceridemia exacerban la disbiosis basal y la permeabilidad, acelerando la ruptura de las uniones estrechas desde las primeras horas del cuadro cl\u00ednico(1,21)<\/sup>.<\/p>\n A pesar del sustento fisiopatol\u00f3gico que respalda el uso de biomarcadores de barrera intestinal, su rendimiento diagn\u00f3stico en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica presenta matices importantes. En primer lugar, las patolog\u00edas gastrointestinales cr\u00f3nicas representan un factor de confusi\u00f3n mayor3<\/sup>. Existe una profunda conexi\u00f3n bidireccional entre los trastornos pancre\u00e1ticos y enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o la enfermedad cel\u00edaca3<\/sup>. Estos pacientes presentan una alteraci\u00f3n basal de la microcirculaci\u00f3n y un aumento cr\u00f3nico de la permeabilidad intestinal, lo que puede resultar en niveles s\u00e9ricos persistentemente elevados de marcadores de translocaci\u00f3n, independientemente de la severidad del episodio agudo de PA3<\/sup>.<\/p>\n En segundo lugar, el perfil metab\u00f3lico y demogr\u00e1fico del paciente altera los valores de referencia1<\/sup>. La obesidad y la hipertrigliceridemia inducen un estado de disbiosis cr\u00f3nica y lipotoxicidad que da\u00f1a las uniones estrechas de forma sostenida(1,21)<\/sup>. Asimismo, la poblaci\u00f3n de edad avanzada presenta una senescencia intr\u00ednseca de la barrera mucosa y del sistema inmunol\u00f3gico intestinal24<\/sup>. En estos grupos, la detecci\u00f3n de endotoxinas o D-lactato al ingreso podr\u00eda reflejar una vulnerabilidad basal m\u00e1s que un da\u00f1o agudo catastr\u00f3fico inducido por la hipovolemia24<\/sup>.<\/p>\n Finalmente, las complicaciones sist\u00e9micas derivadas del propio choque hipovol\u00e9mico pueden alterar la cin\u00e9tica de estos biomarcadores(5,7)<\/sup>. Dado que la PA severa frecuentemente desencadena disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica, el desarrollo de lesi\u00f3n renal aguda secundaria a la hipoperfusi\u00f3n reduce dr\u00e1sticamente la tasa de filtraci\u00f3n glomerular(5,7)<\/sup>. Esta falla renal disminuye el aclaramiento de mol\u00e9culas peque\u00f1as como el D-lactato y la I-FABP, elevando artificialmente sus concentraciones s\u00e9ricas y magnificando falsamente la magnitud del da\u00f1o intestinal(5,7)<\/sup>.<\/p>\n Por estas razones, el valor cl\u00ednico de estos biomarcadores en la PA no reside en una \u00fanica medici\u00f3n aislada al ingreso, sino en la evaluaci\u00f3n de su cin\u00e9tica o delta de cambio durante las primeras 24 a 48 horas(4,17)<\/sup>. Un incremento exponencial y din\u00e1mico confirmar\u00e1 que la hipovolemia aguda est\u00e1 destruyendo activamente la barrera, diferenciando el da\u00f1o agudo de las alteraciones cr\u00f3nicas de base17<\/sup>.<\/p>\n En el caso de la zonulina s\u00e9rica, la evidencia prospectiva indica que no posee una fiabilidad estad\u00edsticamente significativa para diagnosticar la severidad general de la pancreatitis aguda al momento del ingreso13<\/sup>. Sin embargo, su verdadera utilidad radica en su valor predictivo; concentraciones s\u00e9ricas parad\u00f3jicamente disminuidas, con medias cercanas a 8,6 ng\/mL, predicen de manera fiable el desarrollo de complicaciones, reflejando un agotamiento o consumo temprano de la mol\u00e9cula durante la fase aguda de destrucci\u00f3n epitelial13<\/sup>.<\/p>\n Por otro lado, marcadores cl\u00e1sicos de translocaci\u00f3n e isquemia como la I-FABP, el D-lactato y la DAO basan su fiabilidad actual en su fuerte correlaci\u00f3n cl\u00ednica, m\u00e1s que en umbrales fijos de sensibilidad y especificidad(1,4)<\/sup>. Estos metabolitos se correlacionan de forma directa y proporcional con el grado de lesi\u00f3n gastrointestinal aguda y con factores agravantes como el \u00edndice de masa corporal(1,2,4)<\/sup>. Asimismo, han demostrado ser herramientas altamente fiables para la monitorizaci\u00f3n din\u00e1mica de la respuesta terap\u00e9utica, ya que sus niveles plasm\u00e1ticos descienden de manera paralela a la recuperaci\u00f3n cl\u00ednica tras intervenciones como la nutrici\u00f3n enteral temprana(1,15)<\/sup>.<\/p>\n En cuanto a la precisi\u00f3n estad\u00edstica exacta, estudios recientes han evaluado nuevos paneles de biomarcadores utilizando el \u00c1rea Bajo la Curva (AUC) para determinar su rendimiento. Por ejemplo, la SAA ha demostrado una capacidad predictiva temprana superior a la PCR tradicional, con un AUC de 0,70 frente a 0,594<\/sup>. No obstante, a pesar de ser altamente sensible, carece de especificidad, y por lo tanto un valor aislado alto al ingreso puede deberse a una comorbilidad del paciente4<\/sup>. Por lo tanto, desde una perspectiva fisiopatol\u00f3gica, se propone que el futuro de la estratificaci\u00f3n en la PA severa radica en el uso de paneles multimodales(1,2,4)<\/sup>. La interpretaci\u00f3n conjunta del marcador sist\u00e9mico ultrasensible como la SAA junto con marcadores altamente espec\u00edficos del eje intestinal como la I-FABP y el D-lactato, permitir\u00eda al cl\u00ednico confirmar si la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica ya ha inducido isquemia espl\u00e1cnica, diferenciando as\u00ed un SIRS compensado de un colapso inminente de la barrera mucosa(1,2,4)<\/sup>.<\/p>\n Marcadores inmunol\u00f3gicos emergentes, como sTIM-3 y sST2, alcanzan una excelente eficacia predictiva con un AUC de 0,853 y 0,889, respectivamente4<\/sup>. A\u00fan m\u00e1s prometedor es el uso de perfiles metab\u00f3licos en ves\u00edculas extracelulares, los cuales han reportado una fiabilidad casi perfecta con un AUC de >0,95 en cohortes de validaci\u00f3n4<\/sup>. Su principal utilidad cl\u00ednica radica en su excelente eficacia predictiva temprana para identificar a los pacientes que desarrollar\u00e1n PA severa4<\/sup>. Sin embargo, dado que mol\u00e9culas como sST2 tambi\u00e9n se elevan significativamente en patolog\u00edas cardiovasculares, su interpretaci\u00f3n aislada puede actuar como un factor de confusi\u00f3n4<\/sup>. Por lo tanto, su utilidad \u00f3ptima en la PA requiere excluir comorbilidades basales e integrarlos obligatoriamente dentro de paneles multimodales; al combinarlos con marcadores espec\u00edficos de disfunci\u00f3n de la barrera intestinal, se logra consolidar una herramienta diagn\u00f3stica integral que mejora sustancialmente la precisi\u00f3n pron\u00f3stica del paciente cr\u00edtico(1,4)<\/sup>.<\/p>\n A pesar de estas cifras prometedoras, la principal limitaci\u00f3n en la literatura actual es la escasez de grandes estudios multic\u00e9ntricos que validen externamente estos hallazgos y establezcan puntos de corte universales y estandarizados para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria4<\/sup>. Por consiguiente, la utilidad contempor\u00e1nea de estos biomarcadores no reside en su uso como pruebas diagn\u00f3sticas aisladas que pretendan reemplazar a las escalas pron\u00f3sticas tradicionales como APACHE II o BISAP4<\/sup>. Su verdadero valor cl\u00ednico radica en la monitorizaci\u00f3n din\u00e1mica y en su integraci\u00f3n con el fenotipo del paciente, funcionando como una br\u00fajula molecular para personalizar y ajustar la reanimaci\u00f3n h\u00eddrica y el soporte nutricional en tiempo real(15,16)<\/sup>.<\/p>\n La personalizaci\u00f3n de la reanimaci\u00f3n h\u00eddrica y el soporte nutricional mediante biomarcadores de disfunci\u00f3n de la barrera intestinal representa un cambio de paradigma hacia el manejo dirigido por objetivos moleculares. El ensayo cl\u00ednico de Cheng et al.15<\/sup> demostr\u00f3 que la monitorizaci\u00f3n seriada de endotoxinas y DAO a los d\u00edas 7 y 14 permiti\u00f3 evaluar objetivamente la restauraci\u00f3n de la barrera intestinal tras la nutrici\u00f3n enteral precoz combinada con probi\u00f3ticos. Los pacientes tratados exhibieron reducciones estad\u00edsticamente significativas en endotoxinas de 5,48 \u00b1 0,56 a 3,25 \u00b1 0,35 EU\/mL posterior al tratamiento15<\/sup>; y DAO con niveles de 4,03 \u00b1 0,44 a 2,95 \u00b1 0,31 U\/L despu\u00e9s, correlacionando con una menor duraci\u00f3n de dolor abdominal y estancia hospitalaria, con una reducci\u00f3n media de 3,2 d\u00edas15<\/sup>. Esta respuesta cuantificable justifica ajustar din\u00e1micamente la velocidad de infusi\u00f3n de fluidos y la composici\u00f3n nutricional como por ejemplo la glutamina o arginina, cuando los biomarcadores persisten elevados, evitando tanto la sobrecarga h\u00eddrica como la malnutrici\u00f3n persistente16<\/sup>.<\/p>\n En el contexto de la hipovolemia espl\u00e1cnica, la reanimaci\u00f3n dirigida por objetivos se personaliza midiendo los biomarcadores como la I-FABP, que permite evaluar la respuesta a intervenciones terap\u00e9uticas15<\/sup>. Estudios experimentales han demostrado que la concentraci\u00f3n s\u00e9rica de I-FABP desciende significativamente cuando se restaura la perfusi\u00f3n intestinal mediante intervenciones terap\u00e9uticas espec\u00edficas14<\/sup>. Dado que la hipovolemia espl\u00e1cnica es el principal gatillo del da\u00f1o de barrera, esta capacidad de respuesta din\u00e1mica sugiere su potencial utilidad para evaluar la optimizaci\u00f3n del flujo intestinal en el contexto cl\u00ednico(5,7)<\/sup>.<\/p>\n La morbimortalidad de la pancreatitis aguda severa est\u00e1 intr\u00ednsecamente ligada al colapso del eje intestino-sist\u00e9mico3<\/sup>. Durante la estrecha ventana de oportunidad de las primeras 48 horas, la hipovolemia y el SIRS desencadenan una isquemia espl\u00e1cnica que desmantela las barreras f\u00edsica, inmunol\u00f3gica y microbiol\u00f3gica del intestino5<\/sup>. Frente a las limitaciones de las escalas pron\u00f3sticas est\u00e1ticas, los biomarcadores de permeabilidad y da\u00f1o celular, como la I-FABP, la zonulina, el D-lactato y la DAO, proporcionan una monitorizaci\u00f3n en tiempo real de esta cat\u00e1strofe microsc\u00f3pica1<\/sup>. Estas mol\u00e9culas permiten anticipar la translocaci\u00f3n bacteriana antes de que se instaure la sepsis o la falla multiorg\u00e1nica, marcando un cambio de paradigma hacia un diagn\u00f3stico molecular precoz y fisiopatol\u00f3gicamente fundamentado(4,17)<\/sup>.<\/p>\n No obstante, la traslaci\u00f3n de estos biomarcadores a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria exige una estratificaci\u00f3n rigurosa y un uso racional de los recursos. Su medici\u00f3n no debe ser universal, sino dirigida a fenotipos de alta vulnerabilidad: pacientes con signos de hemoconcentraci\u00f3n, obesidad, hipertrigliceridemia o senescencia inmunol\u00f3gica(1,24)<\/sup>. Dado que a\u00fan se requieren grandes estudios multic\u00e9ntricos para definir puntos de corte universales, su mayor utilidad actual reside en la evaluaci\u00f3n din\u00e1mica de sus niveles s\u00e9ricos1<\/sup>. El manejo de la pancreatitis aguda puede incluir la cin\u00e9tica molecular no solo como una herramienta predictiva, sino como una meta terap\u00e9utica objetiva para guiar la reanimaci\u00f3n h\u00eddrica y la nutrici\u00f3n enteral temprana, logrando as\u00ed sellar la barrera intestinal y mejorar la supervivencia del paciente cr\u00edtico(15,16)<\/sup>.<\/p>\n Ver anexos<\/a><\/p>\n Mar\u00eda Laura Bola\u00f1os Valverde. Medicina General, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n ORCID: 0009-0000-2841-1133<\/p>\n Wilfredo Eduardo G\u00f3mez Herrera. Servicio de Emergencias, Hospital M\u00e9xico, Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S.), San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n ORCID: 0000-0003-0030-7769<\/p>\n Autor de correspondencia:<\/strong> Wilfredo Eduardo G\u00f3mez Herrera. @<\/a><\/p>\nResumen<\/h2>\n
Palabras clave<\/h2>\n
Abstract<\/h2>\n
Keywords<\/h2>\n
Introducci\u00f3n<\/h2>\n
Metodolog\u00eda<\/h2>\n
Fisiopatolog\u00eda de la hipoperfusi\u00f3n espl\u00e1cnica y definici\u00f3n cl\u00ednica del paciente en la pancreatitis aguda<\/h2>\n
Fisiopatolog\u00eda del eje intestino-sist\u00e9mico en la pancreatitis aguda<\/h2>\n
Biomarcadores de disfunci\u00f3n de barrera y translocaci\u00f3n<\/h2>\n
Estratificaci\u00f3n de pacientes<\/h2>\n
Rendimiento diagn\u00f3stico y limitaciones actuales<\/h2>\n
Reanimaci\u00f3n h\u00eddrica y soporte nutricional guiados por biomarcadores<\/h2>\n
Conclusiones<\/h2>\n
Anexos<\/h2>\n
Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/h2>\n
\n
Sobre los autores<\/h2>\n
Sobre el art\u00edculo<\/h2>\n