Autor principal: Alexander Pa\u00fal Castillo Marmolejo<\/p>\n
Vol. XXI; n\u00ba 11; 147<\/p>\n
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CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n Choque s\u00e9ptico y bacteriemia por melioidosis en un var\u00f3n de 60 a\u00f1os: informe de un caso<\/strong><\/p>\n Septic shock and melioidosis bacteremia in a 60-year-old man: a case report<\/em><\/strong><\/p>\n Alexander Pa\u00fal Castillo Marmolejo, Abraham Ricaurte Tello Pinto, Anabelle Luc\u00eda Drake Vasquez<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2026<\/a> \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XXI; n\u00ba 11; 147 \u2013 DOI: https:\/\/doi.org\/10.64396\/v21-0147<\/a> \u2013 C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/a><\/em><\/p>\n Sobre los autores<\/a> | Sobre el art\u00edculo<\/a> | Referencias<\/a> | Anexos<\/a><\/p>\n Var\u00f3n de 60 a\u00f1os con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensi\u00f3n arterial sin tratamiento regular, plomero de oficio con exposici\u00f3n ocupacional sostenida a aguas estancadas y suelo, que consult\u00f3 por un cuadro de una semana de evoluci\u00f3n de astenia, fiebre, diarrea, disnea y un episodio breve de p\u00e9rdida de la conciencia. A su ingreso se document\u00f3 cetoacidosis diab\u00e9tica y sepsis grave de foco no aclarado, con desarrollo posterior de fibrilaci\u00f3n auricular de respuesta ventricular r\u00e1pida y paro cardiorrespiratorio en actividad el\u00e9ctrica sin pulso, recuperado tras un ciclo de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar. Durante la estancia en cuidados intensivos los hemocultivos identificaron, de forma secuencial, dos especies del g\u00e9nero Burkholderia, lo que plante\u00f3 un dilema microbiol\u00f3gico y terap\u00e9utico relevante. La b\u00fasqueda dirigida de focos profundos no evidenci\u00f3 complicaciones supurativas. Se discute la dificultad diagn\u00f3stica derivada de la identificaci\u00f3n discordante en muestras del mismo paciente, las implicaciones del esquema antimicrobiano adoptado y la pertinencia de fortalecer las rutas de confirmaci\u00f3n microbiol\u00f3gica de especie en los hospitales regionales del pa\u00eds.<\/p>\n Burkholderia pseudomallei; complejo Burkholderia cepacia; melioidosis; cetoacidosis diab\u00e9tica; choque s\u00e9ptico.<\/p>\n A 60-year-old man with untreated type 2 diabetes mellitus and hypertension, working as a plumber with sustained occupational exposure to stagnant water and soil, presented with a one-week history of weakness, fever, diarrhoea, dyspnoea and a brief episode of loss of consciousness. On admission he was found in diabetic ketoacidosis and severe sepsis of unclear source, with subsequent atrial fibrillation with rapid ventricular response and pulseless electrical activity, recovered after one cycle of cardiopulmonary resuscitation. During his intensive care stay, blood cultures sequentially identified two species of the genus Burkholderia, raising a relevant microbiological and therapeutic dilemma. Targeted imaging found no deep suppurative foci. The diagnostic difficulty arising from the discordant identification in samples from the same patient, the implications of the chosen antimicrobial regimen and the need to strengthen species-level microbiological confirmation in regional hospitals are discussed.<\/p>\n Burkholderia pseudomallei; Burkholderia cepacia complex; melioidosis; diabetic ketoacidosis; septic shock.<\/p>\n Burkholderia pseudomallei es un bacilo gramnegativo aerobio, agente causal de la melioidosis. Su distribuci\u00f3n se consideraba limitada al sudeste asi\u00e1tico y al norte de Australia, pero el modelado geoespacial actualizado situ\u00f3 su carga global en aproximadamente 165 000 casos humanos anuales, con mortalidad cercana al 50 % en regiones con diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico limitado1<\/sup>.<\/p>\n En las Am\u00e9ricas los reportes son crecientes y han permitido reconocer la enfermedad como entidad presente en M\u00e9xico, Centroam\u00e9rica, el Caribe y Sudam\u00e9rica2-4<\/sup>. La Rep\u00fablica de Panam\u00e1 ha documentado casos aut\u00f3ctonos con presentaciones diversas, que incluyen bacteriemia, abscesos hepatoespl\u00e9nicos y formas cut\u00e1neas y prost\u00e1ticas5-8<\/sup>. Pese a ello, la melioidosis rara vez integra el diagn\u00f3stico diferencial de la sepsis tropical en hospitales regionales del pa\u00eds, en parte por la dependencia de sistemas automatizados con bibliotecas de identificaci\u00f3n heterog\u00e9neas y por la limitada familiaridad cl\u00ednica con la enfermedad.<\/p>\n El factor predisponente m\u00e1s constante es la diabetes mellitus, atribuido a defectos en la fagocitosis y en la respuesta oxidativa de los neutr\u00f3filos en el hospedero diab\u00e9tico9<\/sup>. El esquema terap\u00e9utico est\u00e1ndar consta de una fase intensiva intravenosa con carbapen\u00e9mico o ceftazidima durante al menos dos semanas, seguida de una fase de erradicaci\u00f3n oral con trimetoprim\u2013sulfametoxazol durante tres a seis meses para reducir el riesgo de reca\u00eddas9,10<\/sup>.<\/p>\n Se presenta el caso de un paciente paname\u00f1o en quien el aislamiento secuencial de dos especies del g\u00e9nero Burkholderia en hemocultivos plante\u00f3 un escenario cl\u00ednico de dif\u00edcil interpretaci\u00f3n. La discusi\u00f3n aborda la sospecha cl\u00ednica, las limitaciones diagn\u00f3sticas en hospitales regionales con recursos restringidos y la pertinencia de las decisiones terap\u00e9uticas adoptadas.<\/p>\n Var\u00f3n de 60 a\u00f1os, residente del \u00e1rea rural de la provincia de Cocl\u00e9, plomero de oficio con exposici\u00f3n sostenida a aguas estancadas y suelo durante labores de mantenimiento de tuber\u00edas profundas. Refer\u00eda como antecedentes hipertensi\u00f3n arterial y diabetes mellitus tipo 2, ambas sin tratamiento regular ni controles m\u00e9dicos en los cinco meses previos. No se documentaron viajes recientes ni otras exposiciones epidemiol\u00f3gicas relevantes.<\/p>\n Acudi\u00f3 a un centro de atenci\u00f3n primaria por un cuadro de una semana de evoluci\u00f3n, caracterizado por astenia progresiva, fiebre no cuantificada, disnea de moderados esfuerzos, diarrea acuosa sin productos patol\u00f3gicos y un episodio breve y autolimitado de p\u00e9rdida de la conciencia. La evaluaci\u00f3n inicial document\u00f3 cetoacidosis diab\u00e9tica y motiv\u00f3 traslado a la unidad regional de salud. Durante el traslado y a su llegada al centro receptor present\u00f3 fibrilaci\u00f3n auricular con respuesta ventricular r\u00e1pida (170 lpm), inestabilidad hemodin\u00e1mica y deterioro ventilatorio que requiri\u00f3 manejo avanzado de la v\u00eda a\u00e9rea. De manera inmediata desarroll\u00f3 paro cardiorrespiratorio en actividad el\u00e9ctrica sin pulso, con retorno de la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea tras un ciclo de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar.<\/p>\n Ingres\u00f3 a la unidad de cuidados intensivos en condici\u00f3n cr\u00edtica: intubado, en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica controlada por volumen y con noradrenalina en infusi\u00f3n continua. Los ex\u00e1menes iniciales mostraron glucemia de 578 mg\/dL, ani\u00f3n gap elevado, cetonuria y creatinina s\u00e9rica de 1,30 mg\/dL. La gasometr\u00eda arterial document\u00f3 pH de 7,22 con hipercapnia (PaCO\u2082 69 mmHg) bajo FiO\u2082 de 1,0. Se instaur\u00f3 el protocolo institucional de cetoacidosis diab\u00e9tica con fluidoterapia, infusi\u00f3n continua de insulina regular y reposici\u00f3n electrol\u00edtica; al segundo d\u00eda se realiz\u00f3 la transici\u00f3n a esquema basal subcut\u00e1neo. Ante la sospecha de sepsis con foco no aclarado se inici\u00f3 cobertura antimicrobiana emp\u00edrica con meropenem 2 g cada ocho horas y vancomicina 1 g cada doce horas, previa toma simult\u00e1nea de hemocultivos pareados (perif\u00e9rico y de cat\u00e9ter venoso central) y urocultivo.<\/p>\n Al cuarto d\u00eda de hospitalizaci\u00f3n el laboratorio inform\u00f3 el aislamiento de Burkholderia cepacia complex en el hemocultivo perif\u00e9rico, sin antibiograma estandarizado disponible. Al quinto d\u00eda se a\u00f1adi\u00f3 levofloxacino 750 mg cada veinticuatro horas de manera transitoria y se obtuvo una nueva muestra de hemocultivo a trav\u00e9s del cat\u00e9ter venoso central.<\/p>\n Ante el cuadro de sepsis con foco no aclarado y la persistencia de hemocultivos positivos, al sexto d\u00eda se complet\u00f3 la b\u00fasqueda dirigida de focos infecciosos profundos. La ecograf\u00eda hepatobiliar y pancre\u00e1tica realizada al ingreso no hab\u00eda mostrado alteraciones del par\u00e9nquima ni dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar. La tomograf\u00eda computarizada de cr\u00e1neo mostr\u00f3 disminuci\u00f3n del volumen cerebral en relaci\u00f3n con atrofia acorde a la edad, sin focos isqu\u00e9micos agudos, hemorragia parenquimatosa, lesiones ocupantes de espacio ni desviaci\u00f3n de la l\u00ednea media. La tomograf\u00eda toracoabdominop\u00e9lvica con contraste evidenci\u00f3 efusi\u00f3n pleural bilateral con atelectasias basales asociadas; h\u00edgado, ves\u00edcula, p\u00e1ncreas, bazo y gl\u00e1ndulas suprarrenales sin alteraciones; ambos ri\u00f1ones funcionantes con quiste cortical simple de 23 mm en el polo superior izquierdo; l\u00edquido libre p\u00e9lvico sin colecciones identificables; ausencia de adenopat\u00edas y ateromatosis a\u00f3rtica calcificada. El ecocardiograma transtor\u00e1cico no demostr\u00f3 vegetaciones, derrame peric\u00e1rdico, disfunci\u00f3n ventricular ni valvulopat\u00eda significativa. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax obtenida durante la hospitalizaci\u00f3n mostr\u00f3 los hallazgos descritos en la Figura 2.<\/p>\n La extubaci\u00f3n se concret\u00f3 al s\u00e9ptimo d\u00eda de estancia en cuidados intensivos, con transici\u00f3n a c\u00e1nula nasal de alto flujo y, posteriormente, a ox\u00edgeno suplementario convencional. Egres\u00f3 de cuidados intensivos al octavo d\u00eda con estabilidad cl\u00ednica sostenida. Al noveno d\u00eda, en el contexto de la \u00fanica especie aislada hasta entonces (Burkholderia cepacia complex) y de la mejor\u00eda cl\u00ednica, se suspendieron vancomicina y levofloxacino y se retir\u00f3 la noradrenalina, manteni\u00e9ndose meropenem como terapia definitiva.<\/p>\n Al d\u00e9cimo d\u00eda el laboratorio inform\u00f3 el aislamiento de Burkholderia pseudomallei en el hemocultivo obtenido del cat\u00e9ter venoso central, sin disponibilidad de puntos de corte CLSI para la especie. La discordancia entre ambos aislamientos motiv\u00f3 la revisi\u00f3n de las im\u00e1genes ya disponibles, que descartaron complicaciones supurativas. Los hemocultivos de control y el urocultivo, tomados en la segunda semana de hospitalizaci\u00f3n, resultaron sin crecimiento. La funci\u00f3n renal mejor\u00f3 progresivamente hasta una creatinina de 0,50 mg\/dL al alta. La cronolog\u00eda completa del episodio se resume en la Figura 1.<\/p>\n El paciente complet\u00f3 21 d\u00edas de meropenem intravenoso intrahospitalario y fue egresado sin antibioticoterapia ambulatoria, con esquema de manejo para diabetes (insulina glargina 54 unidades subcut\u00e1neas nocturnas, dapagliflozina 10 mg cada veinticuatro horas y metformina 850 mg cada veinticuatro horas) e irbesart\u00e1n 150 mg cada veinticuatro horas, con seguimiento por medicina interna. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax de control ambulatorio realizada al mes del alta document\u00f3 la resoluci\u00f3n radiol\u00f3gica completa (Figura 2). En las consultas posteriores no se documentaron reca\u00eddas infecciosas ni complicaciones tard\u00edas.<\/p>\n El presente caso plantea tres ejes principales de an\u00e1lisis: la sospecha cl\u00ednica de melioidosis en un entorno donde la entidad rara vez integra el diagn\u00f3stico diferencial, la interpretaci\u00f3n de aislamientos discordantes del mismo g\u00e9nero bacteriano en muestras del mismo paciente, y el desarrollo del esquema antimicrobiano en el contexto de la informaci\u00f3n disponible.<\/p>\n El paciente reun\u00eda el perfil epidemiol\u00f3gico cl\u00e1sico descrito en la literatura: diabetes mellitus tipo 2 sin control metab\u00f3lico y exposici\u00f3n ocupacional sostenida a suelo y agua, condiciones que, combinadas, multiplican el riesgo de enfermedad invasiva por Burkholderia pseudomallei. La hiperglucemia cr\u00f3nica deteriora la funci\u00f3n fagoc\u00edtica y la actividad bactericida de los neutr\u00f3filos, mecanismo propuesto para explicar la mayor susceptibilidad del hu\u00e9sped diab\u00e9tico9<\/sup>. El debut con choque s\u00e9ptico y descompensaci\u00f3n metab\u00f3lica grave es consistente con la elevada mortalidad asociada a la forma bacteri\u00e9mica documentada en cohortes prospectivas9,10<\/sup>. La cobertura emp\u00edrica con meropenem se inici\u00f3 por sospecha inespec\u00edfica de sepsis con foco no aclarado y, en este escenario, coincidi\u00f3 con el carbapen\u00e9mico recomendado para enfermedad grave por melioidosis, hecho favorable que probablemente influy\u00f3 en el desenlace.<\/p>\n El dilema microbiol\u00f3gico tuvo implicaciones cl\u00ednicas directas. El primer aislamiento, obtenido del hemocultivo perif\u00e9rico, correspondi\u00f3 al complejo Burkholderia cepacia, agrupaci\u00f3n bacteriana cuya relevancia cl\u00ednica se ha descrito principalmente en pacientes con fibrosis qu\u00edstica y en infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos intravasculares11<\/sup>; ninguna de estas condiciones era aplicable al paciente, lo que cuestion\u00f3 desde el inicio el significado cl\u00ednico del hallazgo. Seis d\u00edas despu\u00e9s, el hemocultivo del cat\u00e9ter venoso central inform\u00f3 B. pseudomallei. Tres hip\u00f3tesis diagn\u00f3sticas explicar\u00edan el patr\u00f3n observado, con consecuencias terap\u00e9uticas y pron\u00f3sticas distintas: una identificaci\u00f3n err\u00f3nea del primer aislamiento por similitud bioqu\u00edmica entre ambas especies, fen\u00f3meno conocido en sistemas automatizados con bibliotecas no actualizadas11<\/sup>, lo que reducir\u00eda el caso a una bacteriemia por B. pseudomallei desde el inicio; una colonizaci\u00f3n del cat\u00e9ter venoso central por B. pseudomallei sobre una bacteriemia primaria por B. cepacia complex, escenario menos probable en ausencia de los factores de riesgo cl\u00e1sicos para esta \u00faltima; o una coinfecci\u00f3n genuina, posible en un paciente con disrupci\u00f3n epitelial y exposici\u00f3n ambiental sostenida. La diferenciaci\u00f3n entre estas posibilidades requer\u00eda confirmaci\u00f3n por espectrometr\u00eda de masas con biblioteca actualizada o por reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa espec\u00edfica, recursos no disponibles en el centro al momento del manejo. La identificaci\u00f3n confirmada de B. pseudomallei obliga, adem\u00e1s, a notificar al laboratorio para extremar las medidas de bioseguridad por su clasificaci\u00f3n como agente categor\u00eda B en varias jurisdicciones9<\/sup>.<\/p>\n El tratamiento antimicrobiano se desarroll\u00f3 en dos etapas. La fase intensiva intravenosa se mantuvo durante 21 d\u00edas con meropenem, periodo consistente con las recomendaciones internacionales para enfermedad grave por Burkholderia pseudomallei, que contemplan al menos dos semanas de carbapen\u00e9mico o ceftazidima, con extensi\u00f3n del esquema cuando hay choque s\u00e9ptico, foco neurol\u00f3gico o profundidad de afectaci\u00f3n9,10,12,13<\/sup>. La fase de erradicaci\u00f3n oral con trimetoprim\u2013sulfametoxazol durante tres a seis meses se orienta espec\u00edficamente a la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas, descritas hasta en el 10\u201320 % de los pacientes que no la completan, con mayor riesgo en bacteriemia y en focos profundos no drenados14<\/sup>. En el presente caso, la conducta posterior al egreso se defini\u00f3 a partir de la informaci\u00f3n cl\u00ednica y microbiol\u00f3gica disponible al momento del manejo: cultivos de control sin crecimiento en la segunda semana de hospitalizaci\u00f3n, b\u00fasqueda dirigida de focos profundos sin colecciones ni vegetaciones identificables, ausencia de confirmaci\u00f3n de especie por m\u00e9todo de referencia, funci\u00f3n renal en recuperaci\u00f3n y r\u00e9gimen antidiab\u00e9tico complejo. La normalizaci\u00f3n radiol\u00f3gica al mes del alta y la ausencia de reca\u00edda en el seguimiento ambulatorio son consistentes con un curso cl\u00ednico favorable. Estos hallazgos describen la evoluci\u00f3n observada en un paciente concreto y no constituyen, por s\u00ed solos, fundamento para extrapolar la conducta a otros escenarios.<\/p>\n Las limitaciones del presente reporte son expl\u00edcitas. No se cont\u00f3 con confirmaci\u00f3n por laboratorio de referencia ni con concentraciones inhibitorias m\u00ednimas, datos no disponibles en el centro al momento del manejo. La discordancia entre los aislamientos no qued\u00f3 plenamente resuelta y el seguimiento ambulatorio, aunque favorable, fue de duraci\u00f3n limitada; las reca\u00eddas por melioidosis pueden manifestarse incluso a\u00f1os despu\u00e9s del episodio inicial14<\/sup>, por lo que la vigilancia posterior debe sostenerse en el tiempo.<\/p>\n El valor del presente reporte es triple: incrementa la casu\u00edstica regional disponible sobre una entidad probablemente subdiagnosticada, refuerza la necesidad de incluir la melioidosis en el diagn\u00f3stico diferencial de la sepsis grave en pacientes con factores de riesgo y exposici\u00f3n compatibles, y subraya la urgencia de consolidar la capacidad diagn\u00f3stica nacional para la confirmaci\u00f3n de especie y la determinaci\u00f3n de susceptibilidad antimicrobiana. La Figura 3 sintetiza una secuencia operativa aplicable a hospitales regionales con recursos diagn\u00f3sticos limitados.<\/p>\n La bacteriemia por Burkholderia pseudomallei en entornos de baja casu\u00edstica exige la confirmaci\u00f3n de especie por m\u00e9todo de referencia para definir con seguridad la duraci\u00f3n de la fase intravenosa y la pertinencia de la fase de erradicaci\u00f3n oral. La coordinaci\u00f3n entre cuidados intensivos, medicina interna y microbiolog\u00eda, junto con la b\u00fasqueda dirigida de focos profundos, permiti\u00f3 en este paciente un manejo racional con desenlace favorable, pese a las limitaciones diagn\u00f3sticas. El caso respalda la pertinencia de incorporar la melioidosis a la notificaci\u00f3n obligatoria en la Rep\u00fablica de Panam\u00e1 y de fortalecer las rutas de confirmaci\u00f3n microbiol\u00f3gica que sustenten gu\u00edas de manejo nacionales.<\/p>\n Ver Anexos<\/a><\/p>\n Los autores agradecen al Dr. Ra\u00fal Gonz\u00e1lez Castillo, m\u00e9dico especialista en Medicina Interna y residente de Medicina Hospitalaria del Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado; al Dr. Samuel Gonz\u00e1lez, jefe de los servicios m\u00e9dicos del Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado; y a la Dra. Karen Courville De Vaccaro, especialista en Nefrolog\u00eda del Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado, por el acompa\u00f1amiento cl\u00ednico, la orientaci\u00f3n durante el manejo del paciente y la disposici\u00f3n a lo largo del seguimiento.<\/p>\n AESP: actividad el\u00e9ctrica sin pulso; AG: ani\u00f3n gap; CIM: concentraci\u00f3n inhibitoria m\u00ednima; CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute; CNAF: c\u00e1nula nasal de alto flujo; CVC: cat\u00e9ter venoso central; FiO\u2082: fracci\u00f3n inspirada de ox\u00edgeno; HC: hemocultivo; HCO\u2083\u207b: bicarbonato; MALDI-TOF: espectrometr\u00eda de masas por desorci\u00f3n\/ionizaci\u00f3n l\u00e1ser asistida por matriz con tiempo de vuelo; PaCO\u2082: presi\u00f3n arterial de di\u00f3xido de carbono; PaO\u2082: presi\u00f3n arterial de ox\u00edgeno; PCR: reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa; TC: tomograf\u00eda computarizada; TET: tubo endotraqueal; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol; UCI: unidad de cuidados intensivos; USG: ultrasonograf\u00eda.<\/p>\n Alexander Pa\u00fal Castillo Marmolejo. M\u00e9dico Interno, Servicio de Cuidados Intensivos y Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado, Caja de Seguro Social, Chitr\u00e9, Panam\u00e1. ORCID: 0009-0002-6228-0143<\/p>\n Abraham Ricaurte Tello Pinto. M\u00e9dico Interno, Servicio de Cuidados Intensivos y Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado, Caja de Seguro Social, Chitr\u00e9, Panam\u00e1. ORCID: 0000-0001-7137-6599<\/p>\n Anabelle Luc\u00eda Drake Vasquez. M\u00e9dico Interno, Servicio de Cuidados Intensivos y Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado, Caja de Seguro Social, Chitr\u00e9, Panam\u00e1. ORCID: 0009-0001-9131-5889<\/p>\n Autor de correspondencia:<\/strong> Alexander Pa\u00fal Castillo Marmolejo @<\/a><\/p>\nResumen<\/h2>\n
Palabras clave<\/h2>\n
Abstract<\/h2>\n
Keywords<\/h2>\n
Introducci\u00f3n<\/h2>\n
Presentaci\u00f3n del caso<\/h2>\n
Discusi\u00f3n<\/h2>\n
Conclusi\u00f3n<\/h2>\n
Anexos<\/h2>\n
Agradecimientos<\/h2>\n
Lista de abreviaturas<\/h2>\n
Bibliograf\u00eda<\/h2>\n
\n
Sobre los autores<\/h2>\n
Sobre el art\u00edculo<\/h2>\n