Autora principal: Mayra Vallina Bocanegra<\/p>\n
Vol. XXI; n\u00ba 12; 155<\/p>\n
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CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n Embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea en el primer trimestre avanzado: manejo quir\u00fargico con ligadura bilateral de arterias hipog\u00e1stricas<\/strong><\/p>\n Advanced First-Trimester Cesarean Scar Pregnancy: Surgical Management with Bilateral Hypogastric Artery Ligation<\/em><\/strong><\/p>\n Mayra Vallina Bocanegra, Adara Valeria L\u00f3pez Covarrubias<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2026<\/a> \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XXI; n\u00ba 12; 155 \u2013 DOI: https:\/\/doi.org\/10.64396\/v21-0155<\/a> \u2013 C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/em><\/a><\/p>\n Sobre los autores<\/a> | Sobre el art\u00edculo<\/a> | Referencias<\/a> | Anexos<\/a><\/p>\n El embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea es una forma infrecuente de embarazo ect\u00f3pico asociada con alta morbimortalidad materna, incluyendo hemorragia masiva, ruptura uterina y espectro de acretismo placentario. Su incidencia ha aumentado paralelamente al incremento de las tasas de ces\u00e1rea, mientras que los criterios diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos contin\u00faan sin estandarizarse.<\/p>\n Se presenta el caso de una mujer de 31 a\u00f1os, con antecedente de una ces\u00e1rea previa, diagnosticada con embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea a las 11.6 semanas de gestaci\u00f3n. El ultrasonido transvaginal con Doppler mostr\u00f3 cavidad uterina y canal cervical vac\u00edos, saco gestacional implantado en el segmento uterino anterior, adelgazamiento miometrial residual de 2.9 mm e incremento de la vascularidad peritrofobl\u00e1stica. Debido al alto riesgo hemorr\u00e1gico y a la edad gestacional avanzada, se realiz\u00f3 manejo quir\u00fargico mediante laparotom\u00eda con ligadura bilateral previa de arterias hipog\u00e1stricas, extracci\u00f3n del saco gestacional y reparaci\u00f3n del defecto miometrial. La paciente present\u00f3 hemorragia transoperatoria de 1400 mL que requiri\u00f3 transfusi\u00f3n de un concentrado eritrocitario, con evoluci\u00f3n postoperatoria favorable y conservaci\u00f3n uterina.<\/p>\n El embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea representa una entidad potencialmente mortal que requiere diagn\u00f3stico oportuno y manejo individualizado. En casos avanzados o posterior a falla del tratamiento m\u00e9dico, el manejo quir\u00fargico con control vascular previo puede constituir una alternativa eficaz para disminuir el riesgo hemorr\u00e1gico y preservar la fertilidad futura.<\/p>\n embarazo ect\u00f3pico; ces\u00e1rea; ligadura; hemorragia obst\u00e9trica; primer trimestre del embarazo<\/p>\n Cesarean scar pregnancy is a rare form of ectopic pregnancy associated with high maternal morbidity and mortality, including massive hemorrhage, uterine rupture, and placenta accreta spectrum disorders. Its incidence has increased in parallel with rising cesarean section rates, while diagnostic and therapeutic criteria remain non-standardized.<\/p>\n We report the case of a 31-year-old woman with a history of one previous cesarean section who was diagnosed with cesarean scar pregnancy at 11.6 weeks of gestation. Transvaginal ultrasound with Doppler demonstrated an empty uterine cavity and cervical canal, a gestational sac implanted in the anterior uterine segment, residual myometrial thinning of 2.9 mm, and increased peritrophoblastic vascularity. Due to the high hemorrhagic risk and advanced gestational age, surgical management was performed through laparotomy with prior bilateral hypogastric artery ligation, removal of the gestational sac, and repair of the myometrial defect. The patient developed intraoperative hemorrhage of 1400 mL requiring transfusion of one unit of packed red blood cells, with favorable postoperative recovery and uterine preservation.<\/p>\n Cesarean scar pregnancy is a potentially life-threatening condition that requires prompt diagnosis and individualized management. In advanced cases or after failure of medical treatment, surgical management with prior vascular control may represent an effective alternative to reduce hemorrhagic risk and preserve future fertility.<\/p>\n ectopic pregnancy; cesarean section; ligation; obstetric hemorrhage; first trimester of pregnancy<\/p>\n El embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea es una forma infrecuente de embarazo ect\u00f3pico, caracterizada por la implantaci\u00f3n del saco gestacional a nivel del defecto miometrial de una histerorrafia previa. Se considera una de las variantes m\u00e1s graves de embarazo ect\u00f3pico debido al alto riesgo de complicaciones maternas, entre las que destacan hemorragia masiva, ruptura uterina, necesidad de histerectom\u00eda y desarrollo de espectro de acretismo placentario.1,2<\/sup><\/p>\n En las \u00faltimas d\u00e9cadas, el incremento global en las tasas de ces\u00e1rea ha condicionado un aumento en la incidencia de esta entidad, estimada entre 1 por cada 1,800 y 1 por cada 2,200 embarazos. Asimismo, representa aproximadamente el 6% de los embarazos ect\u00f3picos en mujeres con antecedente de ces\u00e1rea.2,3<\/sup> Aunque puede presentarse con mayor frecuencia en pacientes con m\u00faltiples ces\u00e1reas previas, tambi\u00e9n se han descrito casos en mujeres con una sola ces\u00e1rea, por lo que el n\u00famero de procedimientos previos no parece constituir el \u00fanico factor asociado a su desarrollo.4<\/sup><\/p>\n El diagn\u00f3stico oportuno mediante ultrasonido transvaginal y Doppler color resulta fundamental para disminuir la morbimortalidad materna y planificar el abordaje terap\u00e9utico. Entre los principales criterios ecogr\u00e1ficos descritos se incluyen cavidad uterina y canal cervical vac\u00edos, implantaci\u00f3n del saco gestacional en la cara anterior del segmento uterino inferior, adelgazamiento o ausencia del miometrio entre el saco gestacional y la vejiga, as\u00ed como incremento de la vascularidad peritrofobl\u00e1stica.5,6<\/sup><\/p>\n Actualmente, no existe consenso respecto al manejo \u00f3ptimo del embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea debido a la heterogeneidad cl\u00ednica y a la ausencia de protocolos estandarizados. Las alternativas terap\u00e9uticas incluyen manejo m\u00e9dico con metotrexato sist\u00e9mico o local, resecci\u00f3n quir\u00fargica por laparoscopia o laparotom\u00eda, histeroscopia, embolizaci\u00f3n de arterias uterinas y estrategias combinadas. La elecci\u00f3n del tratamiento depende de factores como la edad gestacional, viabilidad embrionaria, estabilidad hemodin\u00e1mica, grosor miometrial residual, deseo de fertilidad futura y experiencia del equipo tratante.7<\/sup><\/p>\n Se presenta el caso de una paciente con embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea diagnosticado a las 11.6 semanas de gestaci\u00f3n, manejado quir\u00fargicamente mediante ligadura bilateral de arterias hipog\u00e1stricas, extracci\u00f3n del saco gestacional y reparaci\u00f3n del defecto miometrial, con evoluci\u00f3n favorable y preservaci\u00f3n uterina.<\/p>\n Se presenta el caso de una paciente de 31 a\u00f1os, gesta 2, ces\u00e1rea 1, con antecedente de un reci\u00e9n nacido pret\u00e9rmino obtenido mediante ces\u00e1rea, con peso de 2,000 g. En febrero de 2025 se realiz\u00f3 ultrasonido obst\u00e9trico en el que se reportaron hallazgos sugestivos de embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea, con anexos sin alteraciones aparentes. Se identific\u00f3 una imagen ovoidea de contenido ecog\u00e9nico, bien delimitada, localizada a nivel del segmento uterino inferior en la zona correspondiente a la cicatriz de ces\u00e1rea previa, con presencia de saco gestacional de 4 \u00d7 3 \u00d7 4.2 mm.<\/p>\n Inicialmente, la paciente decidi\u00f3 no recibir tratamiento. Un mes despu\u00e9s acudi\u00f3 nuevamente por presentar sangrado transvaginal, motivo por el cual se realiz\u00f3 ultrasonido transvaginal con Doppler color. El estudio report\u00f3 \u00fatero en anteversoflexi\u00f3n de 69 \u00d7 37 \u00d7 43 mm, con aumento de la vascularidad en la pared anterior del miometrio uterino. Se observ\u00f3 saco gestacional implantado en la cara anterior del segmento uterino inferior, correspondiente al sitio de la cicatriz de ces\u00e1rea previa, con feto \u00fanico vivo y longitud cr\u00e1neo-caudal de 43 mm, compatible con 11.1 semanas de gestaci\u00f3n. La cavidad endometrial y el canal cervical se encontraban vac\u00edos. El grosor miometrial residual entre el saco gestacional y la vejiga fue de 2.9 mm. El anexo derecho midi\u00f3 23 \u00d7 19 \u00d7 18 mm, mientras que el anexo izquierdo no fue valorable. Los hallazgos fueron altamente sugestivos de embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea (Figura 1).<\/p>\n A la exploraci\u00f3n f\u00edsica, la paciente se encontraba consciente, orientada y hemodin\u00e1micamente estable. La valoraci\u00f3n cardiopulmonar no mostr\u00f3 alteraciones. El abdomen era blando, depresible y sin datos de irritaci\u00f3n peritoneal. A la exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica se identific\u00f3 c\u00e9rvix posterior y cerrado, con escaso sangrado transvaginal activo, sin dolor a la movilizaci\u00f3n cervical. El canal vaginal no present\u00f3 alteraciones evidentes. Las extremidades se encontraban \u00edntegras, sin edema y con llenado capilar adecuado.<\/p>\n Debido al alto riesgo hemorr\u00e1gico asociado con la edad gestacional avanzada, la viabilidad embrionaria y el adelgazamiento miometrial significativo, se decidi\u00f3 realizar manejo quir\u00fargico. La edad gestacional definitiva se estableci\u00f3 en 11.6 semanas mediante ultrasonido de primer trimestre.<\/p>\n Los estudios de laboratorio preoperatorios se encontraron dentro de par\u00e1metros normales. La biometr\u00eda hem\u00e1tica report\u00f3 hemoglobina de 14.4 g\/dL, hematocrito de 42.2%, leucocitos de 8.09 \u00d7 10\u00b3\/\u00b5L y plaquetas de 185,000\/\u00b5L. Los tiempos de coagulaci\u00f3n fueron normales (TP 10.4 s, TTP 27.1 s).<\/p>\n Se realiz\u00f3 laparotom\u00eda infraumbilical. Durante la exploraci\u00f3n quir\u00fargica se identific\u00f3 \u00fatero aumentado de tama\u00f1o, con prominencia del segmento uterino anterior correspondiente al sitio de histerorrafia previa. Como medida de control vascular, se efectu\u00f3 ligadura bilateral de arterias hipog\u00e1stricas mediante t\u00e9cnica de GALA, con el objetivo de disminuir el flujo sangu\u00edneo uterino y reducir el riesgo de hemorragia obst\u00e9trica.<\/p>\n Posteriormente, se realiz\u00f3 disecci\u00f3n del sitio de histerorrafia previa y apertura por planos del segmento uterino anterior (Figura 3a y 3b). Se identific\u00f3 saco gestacional de aproximadamente 6 \u00d7 7 cm con embri\u00f3n en su interior, efectu\u00e1ndose extracci\u00f3n completa del saco gestacional y del tejido trofobl\u00e1stico (Figura 2). Posteriormente se realiz\u00f3 revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la cavidad uterina, con evacuaci\u00f3n de tejido decidual residual y reparaci\u00f3n del defecto miometrial.<\/p>\n El sangrado transoperatorio estimado fue de 1400 mL, por lo que se administr\u00f3 transfusi\u00f3n de un concentrado eritrocitario durante el procedimiento quir\u00fargico. La paciente permaneci\u00f3 en vigilancia intrahospitalaria, con evoluci\u00f3n cl\u00ednica favorable y sin datos de compromiso hemodin\u00e1mico. Fue egresada a domicilio al tercer d\u00eda postoperatorio, sin complicaciones y posteriormente, mediante seguimiento ambulatorio a las 4 semanas, la paciente permanec\u00eda asintom\u00e1tica y sin datos cl\u00ednicos de complicaciones.<\/p>\n El embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea representa una de las formas m\u00e1s infrecuentes y potencialmente graves de embarazo ect\u00f3pico, debido al elevado riesgo de hemorragia masiva, ruptura uterina y desarrollo de espectro de acretismo placentario. Su incidencia ha aumentado en las \u00faltimas d\u00e9cadas en paralelo con el incremento global de las tasas de ces\u00e1rea.1,2<\/sup> A pesar de ello, contin\u00faa siendo una entidad de dif\u00edcil diagn\u00f3stico y sin consenso universal respecto a su manejo \u00f3ptimo.<\/p>\n El ultrasonido transvaginal con Doppler color constituye el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n, con una sensibilidad reportada superior al 80% cuando es realizado por personal experimentado.7,9<\/sup> Los principales criterios ecogr\u00e1ficos incluyen cavidad uterina y canal cervical vac\u00edos, implantaci\u00f3n del saco gestacional en la cara anterior del segmento uterino inferior, adelgazamiento o ausencia del miometrio entre el saco gestacional y la vejiga, as\u00ed como aumento de la vascularidad peritrofobl\u00e1stica.8<\/sup> En el presente caso, la paciente cumpl\u00eda con los criterios diagn\u00f3sticos descritos, destacando un grosor miometrial residual de 2.9 mm, hallazgo asociado con mayor riesgo de invasi\u00f3n trofobl\u00e1stica profunda, hemorragia severa y ruptura uterina.6,10<\/sup><\/p>\n Vial et al. describieron dos patrones evolutivos del embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea: uno con progresi\u00f3n hacia la cavidad uterina y posibilidad excepcional de viabilidad fetal, y otro caracterizado por implantaci\u00f3n profunda dentro del defecto de la cicatriz, con crecimiento hacia el miometrio y alto riesgo de ruptura uterina temprana.7<\/sup><\/p>\n Actualmente, el embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea y el espectro de acretismo placentario temprano son considerados entidades relacionadas dentro de un mismo continuum fisiopatol\u00f3gico.2<\/sup><\/p>\n El manejo terap\u00e9utico contin\u00faa siendo controversial debido a la heterogeneidad cl\u00ednica de esta entidad y a la ausencia de protocolos estandarizados. Se han descrito m\u00faltiples estrategias, incluyendo manejo m\u00e9dico con metotrexato sist\u00e9mico o local, administraci\u00f3n intraamni\u00f3tica de cloruro de potasio, aspiraci\u00f3n guiada por ultrasonido, histeroscopia, resecci\u00f3n laparosc\u00f3pica o laparot\u00f3mica, embolizaci\u00f3n de arterias uterinas y abordajes combinados.3,4<\/sup> La elecci\u00f3n del tratamiento depende de factores como edad gestacional, viabilidad embrionaria, estabilidad hemodin\u00e1mica, deseo reproductivo futuro, grosor miometrial residual y disponibilidad de recursos institucionales.<\/p>\n En etapas tempranas, el manejo m\u00e9dico puede ofrecer resultados satisfactorios en pacientes hemodin\u00e1micamente estables y con menor vascularidad trofobl\u00e1stica.3<\/sup> Sin embargo, la eficacia disminuye conforme aumenta la edad gestacional y la viabilidad embrionaria, increment\u00e1ndose simult\u00e1neamente el riesgo hemorr\u00e1gico. En el presente caso, la paciente cursaba con embarazo viable de 11.6 semanas de gestaci\u00f3n y adelgazamiento miometrial severo, condiciones asociadas con alta probabilidad de complicaciones maternas y menor probabilidad de \u00e9xito con tratamiento conservador.<\/p>\n Debido al elevado riesgo de hemorragia obst\u00e9trica, se decidi\u00f3 realizar manejo quir\u00fargico mediante laparotom\u00eda con ligadura bilateral previa de arterias hipog\u00e1stricas. El objetivo del control vascular previo fue disminuir el flujo sangu\u00edneo uterino y reducir el riesgo de sangrado masivo durante la resecci\u00f3n del saco gestacional. A pesar de esta medida, la paciente present\u00f3 hemorragia transoperatoria estimada en 1400 mL, lo que confirma el importante componente vascular caracter\u00edstico de esta entidad y la necesidad de contar con un abordaje multidisciplinario oportuno. La preservaci\u00f3n uterina lograda en este caso representa un desenlace favorable considerando la edad gestacional avanzada y el riesgo potencial de histerectom\u00eda.<\/p>\n Aunque existen alternativas menos invasivas, como embolizaci\u00f3n de arterias uterinas o resecci\u00f3n laparosc\u00f3pica, estas pueden no ser factibles en todos los centros hospitalarios o en pacientes con embarazos avanzados y marcada invasi\u00f3n trofobl\u00e1stica.3,4<\/sup> En este contexto, la laparotom\u00eda con control vascular previo contin\u00faa siendo una opci\u00f3n terap\u00e9utica v\u00e1lida y eficaz en casos seleccionados.<\/p>\n El presente caso resalta la importancia del diagn\u00f3stico temprano y del abordaje individualizado del embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea. Asimismo, evidencia la necesidad de desarrollar criterios diagn\u00f3sticos uniformes y algoritmos terap\u00e9uticos basados en evidencia que permitan optimizar los resultados maternos y preservar la fertilidad futura.<\/p>\n El embarazo ect\u00f3pico en cicatriz de ces\u00e1rea constituye una entidad poco frecuente pero potencialmente mortal, asociada con alto riesgo de hemorragia masiva y ruptura uterina. El diagn\u00f3stico temprano mediante ultrasonido transvaginal es fundamental para planificar el abordaje terap\u00e9utico y disminuir la morbimortalidad materna.<\/p>\n En casos avanzados o posteriores a falla del manejo m\u00e9dico, el tratamiento quir\u00fargico con control vascular previo puede representar una alternativa eficaz para reducir el riesgo hemorr\u00e1gico y preservar la fertilidad futura. La ausencia de criterios diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos estandarizados resalta la necesidad de desarrollar protocolos basados en evidencia para optimizar el manejo de esta entidad.<\/p>\n Ver anexos<\/a><\/p>\n Mayra Vallina Bocanegra. M\u00e9dica especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Centro M\u00e9dico ABC, Ciudad de M\u00e9xico, M\u00e9xico.<\/p>\n Adara Valeria L\u00f3pez Covarrubias. M\u00e9dica residente de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Centro M\u00e9dico ABC, Ciudad de M\u00e9xico, M\u00e9xico.<\/p>\n Autora de correspondencia:<\/strong> Mayra Vallina Bocanegra @<\/a><\/p>\nResumen<\/h2>\n
Palabras clave<\/h2>\n
Abstract<\/h2>\n
Keywords<\/h2>\n
Introducci\u00f3n<\/h2>\n
Caso cl\u00ednico<\/h2>\n
Discusi\u00f3n<\/h2>\n
Conclusiones<\/h2>\n
Anexos<\/h2>\n
Referencias<\/h2>\n
\n
Sobre los autores<\/h2>\n
Sobre el art\u00edculo<\/h2>\n