Autora principal: Yasmina Saker Diffalah<\/p>\n
Vol. XXI; n\u00ba 12; 156<\/p>\n
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CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n Utilidad del SPECT\/TC en la detecci\u00f3n de v\u00edas de drenaje aberrantes y ganglio centinela p\u00e9lvico en melanoma acral del primer dedo del pie<\/strong><\/p>\n Utility of SPECT\/CT in the Detection of Aberrant Drainage Pathways and Pelvic Sentinel Lymph Node in Acral Melanoma of the Great Toe<\/em><\/strong><\/p>\n Yasmina Saker Diffalah<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2026<\/a> \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XXI; n\u00ba 12; 156 \u2013 DOI: https:\/\/doi.org\/10.64396\/v21-0156<\/a> \u2013 C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/em><\/a><\/p>\n Sobre los autores<\/a> | Sobre el art\u00edculo<\/a> | Referencias<\/a><\/p>\n El melanoma acral lentiginoso (MAL) es una variante agresiva de melanoma maligno que se presenta en las palmas, las plantas y las regiones periungueales. A diferencia de los melanomas de tronco, las lesiones localizadas en el primer dedo del pie derecho (hallux) muestran una anatom\u00eda linf\u00e1tica altamente variable y compleja. La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) constituye el est\u00e1ndar de oro para la estadificaci\u00f3n ganglionar, pero la linfogammagraf\u00eda planar bidimensional convencional presenta limitaciones intr\u00ednsecas para localizar ganglios profundos o aberrantes.<\/p>\n En este trabajo se presenta el caso de un var\u00f3n de 54 a\u00f1os con diagn\u00f3stico de melanoma acral en el hallux derecho. La linfogammagraf\u00eda planar sugiri\u00f3 un trayecto linf\u00e1tico difuso ascendente, pero fue la tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n \u00fanico acoplada a TC (SPECT\/TC) la que localiz\u00f3 con precisi\u00f3n milim\u00e9trica un ganglio centinela en la fosa inguinal superficial y, simult\u00e1neamente, un segundo ganglio centinela aberrante profundo en la cadena il\u00edaca externa derecha (p\u00e9lvico). La extirpaci\u00f3n radioguiada mediante abordaje combinado (abierto e inguinal, y laparosc\u00f3pico p\u00e9lvico) confirm\u00f3 met\u00e1stasis exclusiva en el ganglio p\u00e9lvico profundo.<\/p>\n A trav\u00e9s de este caso, realizamos una revisi\u00f3n narrativa detallada sobre la importancia de la imagen h\u00edbrida molecular en la transici\u00f3n de la medicina nuclear convencional a la precisi\u00f3n quir\u00fargica oncol\u00f3gica, analizando los patrones de drenaje aberrantes de las extremidades inferiores y el impacto directo del SPECT\/TC en el cambio de etapificaci\u00f3n (TNM), el pron\u00f3stico y el manejo terap\u00e9utico adyuvante contempor\u00e1neo.<\/p>\n Melanoma; Ganglio Linf\u00e1tico Centinela; Tomograf\u00eda Computarizada de Emisi\u00f3n de Fot\u00f3n \u00danico; Met\u00e1stasis Linf\u00e1tica; Pelvis; Linfocintigrafia<\/p>\n Acral lentiginous melanoma (ALM) is an aggressive variant of malignant melanoma arising on the palms, soles, and periungual regions. Unlike trunk melanomas, lesions located on the right great toe (hallux) exhibit a highly variable and complex lymphatic anatomy. Sentinel lymph node biopsy (SLNB) is the gold standard for nodal staging, but conventional two-dimensional planar lymphoscintigraphy has intrinsic limitations in identifying deep or aberrant lymph nodes.<\/p>\n This paper presents the case of a 54-year-old male diagnosed with acral melanoma on the right hallux. Planar lymphoscintigraphy suggested a diffuse ascending lymphatic pathway, but single-photon emission computed tomography coupled with computed tomography (SPECT\/CT) precisely localized a sentinel node in the superficial inguinal fossa and, simultaneously, a second deep aberrant sentinel node in the right external iliac chain (pelvic). Radioguided excision via a combined approach (open inguinal and laparoscopic pelvic) confirmed exclusive metastasis in the deep pelvic node. Through this case, we perform a detailed narrative review on the importance of hybrid molecular imaging in the transition from conventional nuclear medicine to precision surgical oncology, analyzing the aberrant drainage patterns of the lower extremities and the direct impact of SPECT\/CT on TNM restaging, prognosis, and contemporary adjuvant therapeutic management.<\/p>\n Melanoma; Sentinel Lymph Node; Tomography, Emission-Computed, Single-Photon; Lymphatic Metastasis; Pelvis; Lymphoscintigraphy<\/p>\n El melanoma cut\u00e1neo representa una de las neoplasias malignas m\u00e1s impredecibles y con mayor capacidad metast\u00e1sica conocida en la medicina oncol\u00f3gica moderna. Dentro de sus variantes cl\u00ednico-patol\u00f3gicas, el melanoma acral lentiginoso (MAL) se erige como una entidad con caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas, gen\u00e9ticas y epidemiol\u00f3gicas marcadamente diferenciadas. Afecta predominantemente a las extremidades distales, mostrando una incidencia proporcionalmente m\u00e1s elevada en poblaciones de fenotipos cut\u00e1neos oscuros, donde alteraciones moleculares complejas en las v\u00edas de KIT, BRAF y NRAS gobiernan su patogenia de forma independiente a la radiaci\u00f3n ultravioleta.<\/p>\n Hist\u00f3ricamente, la estadificaci\u00f3n regional del melanoma ha estado guiada por el estado del sistema linf\u00e1tico. La introducci\u00f3n de la t\u00e9cnica de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC) en la d\u00e9cada de 1990 revolucion\u00f3 por completo el manejo quir\u00fargico de la enfermedad.1<\/sup> Esta t\u00e9cnica se basa en la premisa fisiol\u00f3gica de que las c\u00e9lulas tumorales que se desprenden del tumor primario migran de manera ordenada a trav\u00e9s de los canales linf\u00e1ticos aferentes hacia un primer ganglio de drenaje, denominado \u00abganglio centinela\u00bb.1<\/sup> Si este ganglio se encuentra libre de enfermedad, la cuenca linf\u00e1tica regional te\u00f3ricamente tambi\u00e9n lo estar\u00e1, evitando la necesidad de linfadenectom\u00edas totales asociadas a una elevada morbilidad, como el linfedema cr\u00f3nico.<\/p>\n No obstante, la predictibilidad anat\u00f3mica del drenaje linf\u00e1tico disminuye dr\u00e1sticamente a medida que las lesiones se localizan en posiciones m\u00e1s distales, como el pie y los dedos de las extremidades inferiores. Si bien los manuales de anatom\u00eda cl\u00e1sica dictaminan que el drenaje cut\u00e1neo del miembro inferior converge de forma casi exclusiva en la cuenca inguinal superficial, la realidad cl\u00ednica evidencia la existencia de trayectos linf\u00e1ticos aberrantes, alternativos o \u00aben salto\u00bb (skip metastases). Estos trayectos pueden sortear los ganglios inguinales superficiales e ir a drenar directamente a los ganglios de la fosa popl\u00edtea o, de manera m\u00e1s profunda y compleja, hacia las cadenas il\u00edacas externas e internas dentro de la cavidad p\u00e9lvica.<\/p>\n Tradicionalmente, la t\u00e9cnica est\u00e1ndar para la identificaci\u00f3n del ganglio centinela ha consistido en la inyecci\u00f3n de un radiof\u00e1rmaco seguida de una linfogammagraf\u00eda planar bidimensional.1,2<\/sup> Aunque eficaz en regiones con anatom\u00eda predecible, la imagen planar carece de resoluci\u00f3n de contraste tridimensional y de referencias anat\u00f3micas estructurales.3<\/sup> Esto produce superposici\u00f3n de im\u00e1genes, incapacidad para delimitar la profundidad de un dep\u00f3sito radiactivo y un riesgo de falsos negativos en casos de drenajes inusuales.3<\/sup><\/p>\n La emergencia de la tecnolog\u00eda h\u00edbrida molecular, espec\u00edficamente la tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n \u00fanico acoplada a una tomograf\u00eda computarizada de baja dosis (SPECT\/TC), ha transformado este paradigma.3,4<\/sup> Al fusionar la informaci\u00f3n metab\u00f3lica\/funcional de la gammagraf\u00eda con los detalles estructurales de la TC, el SPECT\/TC permite mapear en tres dimensiones la localizaci\u00f3n exacta de los ganglios centinela, diferenciando con precisi\u00f3n quir\u00fargica si un dep\u00f3sito radiactivo se encuentra en el tejido celular subcut\u00e1neo o en el espacio retroperitoneal\/p\u00e9lvico profundo.3,4<\/sup><\/p>\n El objetivo de este art\u00edculo es presentar un caso cl\u00ednico paradigm\u00e1tico de melanoma acral en el primer dedo del pie derecho con un drenaje aberrante intrap\u00e9lvico detectado exclusivamente gracias al SPECT\/TC, y realizar una profunda revisi\u00f3n narrativa de la literatura m\u00e9dica en torno a los mecanismos anat\u00f3micos, la metodolog\u00eda de imagen h\u00edbrida y el impacto cl\u00ednico-pron\u00f3stico de este hallazgo en el paciente oncol\u00f3gico.<\/p>\n Se trata de un paciente var\u00f3n de 54 a\u00f1os, de profesi\u00f3n agricultor, sin antecedentes m\u00e9dico-quir\u00fargicos de relevancia, que acudi\u00f3 a la consulta debido a una lesi\u00f3n cr\u00f3nica en el primer dedo del pie derecho (hallux). El paciente refer\u00eda la aparici\u00f3n, aproximadamente 11 meses antes, de una mancha oscura de crecimiento lento y progresivo en la regi\u00f3n periungueal lateral interna del hallux derecho. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica, se objetiv\u00f3 una placa maculopapular hiperpigmentada, asim\u00e9trica, con bordes geogr\u00e1ficos y \u00e1reas de regresi\u00f3n blanquecina y ulceraci\u00f3n central, que afectaba el pliegue ungueal lateral y se extend\u00eda hacia el pulpejo del dedo. Presentaba el signo de Hutchinson positivo. No se palparon adenopat\u00edas sospechosas en las fosas inguinales ni en la regi\u00f3n popl\u00edtea bilateral.<\/p>\n Se procedi\u00f3 a la realizaci\u00f3n de una biopsia escisional de toda la unidad ungueal y la lesi\u00f3n cut\u00e1nea subyacente. El estudio anatomopatol\u00f3gico revel\u00f3 un melanoma maligno de variante acral lentiginoso, en fase de crecimiento vertical. Los par\u00e1metros histol\u00f3gicos detallaron:<\/p>\n Con base en estos hallazgos, el tumor fue clasificado provisionalmente con un estadio patol\u00f3gico pT3a seg\u00fan los criterios de la octava edici\u00f3n del Comit\u00e9 Americano Conjunto sobre el C\u00e1ncer (AJCC).2<\/sup><\/p>\n El paciente fue programado para la ampliaci\u00f3n de m\u00e1rgenes quir\u00fargicos en combinaci\u00f3n con el procedimiento de Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC). Se procedi\u00f3 a la administraci\u00f3n de un radiof\u00e1rmaco linfotropo consistente en (99mTc)-nanocoloides de alb\u00famina humana. Se realizaron cuatro inyecciones intrad\u00e9rmicas perilesionales alrededor del lecho quir\u00fargico remanente en el primer dedo del pie derecho. Cada al\u00edcuota conten\u00eda una actividad fraccionada para alcanzar una dosis total administrada de 74 MBq (2 mCi) en un volumen total de 0.4 mL. A los 30 y 60 minutos post-inyecci\u00f3n, se adquirieron im\u00e1genes est\u00e1ticas planares de la regi\u00f3n de la pierna, el hueco popl\u00edteo, el muslo y la regi\u00f3n inguinal-p\u00e9lvica. Las im\u00e1genes planares revelaron un canal linf\u00e1tico aferente bien definido que ascend\u00eda por la cara anteromedial de la pierna y el muslo. A los 45 minutos se hizo visible un foco de moderada hipercaptaci\u00f3n en la regi\u00f3n inguinal derecha, interpretado como un ganglio centinela inguinal superficial. Sin embargo, en las im\u00e1genes tard\u00edas de los 60 minutos, se observ\u00f3 un segundo foco persistente de captaci\u00f3n, de menor intensidad, localizado en una posici\u00f3n cef\u00e1lica y medial respecto a la fosa inguinal. Debido a la naturaleza bidimensional de la placa planar, no fue posible discernir su profundidad exacta.3,8<\/sup><\/p>\n Ante la ambig\u00fcedad de la imagen planar y considerando el origen acral del tumor, se realiz\u00f3 un estudio tomogr\u00e1fico h\u00edbrido SPECT\/TC de la regi\u00f3n abdominop\u00e9lvica.3<\/sup> La fusi\u00f3n tridimensional de las im\u00e1genes metab\u00f3licas con las estructurales de la TC arroj\u00f3 resultados determinantes:<\/p>\n El SPECT\/TC demostr\u00f3 formalmente la existencia de un canal de drenaje directo que sorteaba la estaci\u00f3n inguinal superficial o discurr\u00eda en paralelo a trav\u00e9s de los vasos linf\u00e1ticos profundos sat\u00e9lites.8<\/sup><\/p>\n Para comprender la relevancia de este hallazgo, es mandatorio revisar la arquitectura del sistema linf\u00e1tico de los miembros inferiores. Cl\u00e1sicamente, la linfa de la piel del pie y de la pierna se divide en dos sistemas colectores principales: el superficial (medial y lateral) y el profundo. A pesar de esta compartimentaci\u00f3n te\u00f3rica, abundantes estudios anat\u00f3micos microquir\u00fargicos y linfo-gammagr\u00e1ficos contempor\u00e1neos han demostrado que los melanomas de localizaci\u00f3n acral rompen con frecuencia esta rigidez anat\u00f3mica.3,8<\/sup> Existen anastomosis directas entre el plexo linf\u00e1tico d\u00e9rmico superficial y los colectores profundos subfasciales. Estas \u00abv\u00edas aberrantes p\u00e9lvicas directas\u00bb permiten que el flujo linf\u00e1tico del primer dedo del pie viaje directamente a trav\u00e9s de los vasos tibiales anteriores o femorales profundos, penetrando en la pelvis por detr\u00e1s del ligamento inguinal para alcanzar los ganglios il\u00edacos externos o internos sin interrupci\u00f3n o de manera simult\u00e1nea al drenaje inguinal.8<\/sup> La frecuencia reportada de drenaje linf\u00e1tico aberrante o inesperado en melanomas de extremidades inferiores var\u00eda en la literatura entre el 5% y el 18%, siendo el melanoma de localizaci\u00f3n acral distal el que ostenta las tasas m\u00e1s elevadas.3,8<\/sup> La omisi\u00f3n de estas cadenas en la estadificaci\u00f3n rutinaria representa una causa mayor de reca\u00edda tumoral regional no controlada.<\/p>\n La informaci\u00f3n tridimensional aportada por el SPECT\/TC permiti\u00f3 al equipo quir\u00fargico planificar un abordaje adaptado y secuencial en un \u00fanico tiempo operatorio.4<\/sup> En primer lugar, se procedi\u00f3 a la ex\u00e9resis del ganglio centinela inguinal superficial derecho mediante la utilizaci\u00f3n de una sonda de detecci\u00f3n gamma intraoperatoria manual.1<\/sup> Se realiz\u00f3 una incisi\u00f3n transversalizada de aproximadamente 3 cm, identificando un ganglio linf\u00e1tico altamente radioactivo (cuenta in vivo de 4.200 cps) y se procedi\u00f3 a su ex\u00e9resis atraum\u00e1tica.<\/p>\n Al conocer con certeza gracias al SPECT\/TC que el ganglio se ubicaba en el espacio il\u00edaco externo anterior, el equipo de Cirug\u00eda Oncol\u00f3gica opt\u00f3 por un abordaje laparosc\u00f3pico transperitoneal.3<\/sup> Se introdujo a trav\u00e9s de uno de los trocares una sonda gamma laparosc\u00f3pica articulada especial. Al barrer la sonda sobre el eje de la arteria il\u00edaca externa, se detect\u00f3 un pico n\u00edtido de se\u00f1al ac\u00fastica (850 cps) localizado exactamente en la bifurcaci\u00f3n il\u00edaca, coincidiendo milim\u00e9tricamente con el mapa de fusi\u00f3n del SPECT\/TC. Se disec\u00f3 con cuidado el tejido fibroadiposo que rodeaba la arteria, aislando y extrayendo un \u00fanico ganglio centinela p\u00e9lvico profundamente captante. Finalmente, se procedi\u00f3 a la amputaci\u00f3n parcial programada de la falange distal del hallux derecho.<\/p>\n Ambos espec\u00edmenes ganglionares fueron remitidos para su procesamiento diferido seg\u00fan el protocolo internacional de ganglio centinela.1<\/sup> Los ganglios fueron incluidos en parafina y cortados de forma seriada para su an\u00e1lisis mediante tinci\u00f3n histol\u00f3gica convencional e inmunohistoqu\u00edmica (IHQ). El an\u00e1lisis morfom\u00e9trico del ganglio p\u00e9lvico identificado por SPECT\/TC report\u00f3 una macromet\u00e1stasis de 2.1 mm de di\u00e1metro m\u00e1ximo, con expresi\u00f3n intensa y difusa para Melan-A y HMB-45. Por el contrario, el ganglio inguinal superficial result\u00f3 completamente libre de enfermedad. El hallazgo de un ganglio inguinal superficial completamente sano y un ganglio p\u00e9lvico profundo metast\u00e1sico confirm\u00f3 de manera inapelable la existencia de un fen\u00f3meno de \u00abmet\u00e1stasis en salto\u00bb por drenaje aberrante directo desde el pie.<\/p>\n La biopsia del ganglio centinela es, en la actualidad, el predictor pron\u00f3stico de supervivencia global m\u00e1s potente en pacientes con melanoma cut\u00e1neo estadios I y II que no presentan evidencia cl\u00ednica de enfermedad a distancia.1,2<\/sup> Sin embargo, la precisi\u00f3n de esta t\u00e9cnica depende de manera absoluta de la fidelidad y exactitud de las herramientas de imagen utilizadas para el mapeo preoperatorio.<\/p>\n Durante m\u00e1s de dos d\u00e9cadas, la linfogammagraf\u00eda planar ha sido el pilar fundamental del mapeo linf\u00e1tico.1<\/sup> A pesar de su utilidad demostrada, esta t\u00e9cnica adolece de limitaciones f\u00edsicas insalvables debido a su naturaleza de proyecci\u00f3n bidimensional.3<\/sup> No permite de forma \u00f3ptima corregir el efecto de atenuaci\u00f3n de los tejidos blandos profundos sobre los fotones gamma del Tecnecio-99m, lo que causa que ganglios localizados en planos profundos emitan una se\u00f1al tan atenuada que puede no ser registrada por los detectores.3<\/sup><\/p>\n La introducci\u00f3n de los sistemas h\u00edbridos SPECT\/TC ha solventado estas deficiencias de ra\u00edz.3,4<\/sup> La adquisici\u00f3n tomogr\u00e1fica elimina la superposici\u00f3n de tejidos al segmentar el cuerpo en m\u00faltiples cortes axiales, incrementando dr\u00e1sticamente la resoluci\u00f3n de contraste y permitiendo la identificaci\u00f3n de ganglios con baja avidez por el radiof\u00e1rmaco o localizados a gran profundidad.3<\/sup> M\u00e1s importante a\u00fan, la fusi\u00f3n simult\u00e1nea con im\u00e1genes de TC proporciona el mapa anat\u00f3mico de localizaci\u00f3n exacta.3,8<\/sup><\/p>\n Los datos de la literatura indican que el SPECT\/TC altera la estrategia quir\u00fargica planificada en un 14% a 22% de los pacientes con melanoma.4,8<\/sup> En el caso espec\u00edfico de las extremidades inferiores, el drenaje hacia la pelvis es un fen\u00f3meno bien documentado pero infradiagnosticado por t\u00e9cnicas tradicionales.3,8<\/sup> Si un cirujano explora \u00fanicamente la cuenca inguinal bas\u00e1ndose en una linfogammagraf\u00eda planar que fall\u00f3 en detectar el ganglio p\u00e9lvico, el paciente se beneficiar\u00e1 de una falsa sensaci\u00f3n de seguridad al recibir un reporte \u00abinguinal negativo\u00bb, cuando en realidad porta una enfermedad macrometast\u00e1sica intrap\u00e9lvica activa.<\/p>\n El hallazgo de una macromet\u00e1stasis de 2.1 mm en el ganglio p\u00e9lvico modific\u00f3 de forma radical el escenario cl\u00ednico de nuestro paciente. De acuerdo con los criterios de la AJCC (8\u00aa edici\u00f3n), el paciente transit\u00f3 de un estadio cl\u00ednico Estadio IIB (pT3a N0 M0) a un estadio patol\u00f3gico definitivo Estadio IIIB (pT3a N1a M0).2<\/sup> El cambio de estadio cl\u00ednico a estadio III implica un descenso significativo en las curvas de supervivencia libre de enfermedad a 5 a\u00f1os.2,4<\/sup><\/p>\n Hist\u00f3ricamente, el hallazgo de un ganglio centinela p\u00e9lvico positivo era indicaci\u00f3n imperativa para proceder a una linfadenectom\u00eda ilioinguinal radical completa. Sin embargo, los resultados de dos ensayos cl\u00ednicos hitos internacionales, el DeCOG-SLT6<\/sup> y el MSLT-II,5<\/sup> han redefinido este dogma quir\u00fargico. Ambos estudios demostraron de forma robusta que la realizaci\u00f3n de una linfadenectom\u00eda de completamiento inmediata en pacientes con ganglio centinela positivo aumenta significativamente la morbilidad quir\u00fargica pero no ofrece un beneficio estad\u00edsticamente definitivo en la supervivencia global en comparaci\u00f3n con una estrategia de observaci\u00f3n cl\u00ednica estrecha mediante ecograf\u00eda ganglionar reglada.5,6<\/sup><\/p>\n Por consiguiente, no se realiz\u00f3 un vaciamiento p\u00e9lvico radical al paciente de nuestro caso.5,6<\/sup> En su lugar, el cambio de estadificaci\u00f3n posibilit\u00f3 el acceso inmediato a la terapia sist\u00e9mica adyuvante. En la actualidad, el est\u00e1ndar de tratamiento adyuvante para el melanoma Estadio III resecado consiste en la administraci\u00f3n durante 12 meses de inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunitario, tales como Pembrolizumab o Nivolumab.7<\/sup> Nuestro paciente inici\u00f3 tratamiento adyuvante con Pembrolizumab intravenoso con excelente tolerancia y se mantiene libre de reca\u00edda tumoral tras 18 meses de seguimiento estrecho.7<\/sup><\/p>\n Yasmina Saker Diffalah. Unidad Cl\u00ednica Multihospitalaria de Medicina Nuclear de Arag\u00f3n, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n Autora de correspondencia:<\/strong> Yasmina Saker Diffalah. @<\/a><\/p>\nResumen<\/h2>\n
Palabras clave<\/h2>\n
Abstract<\/h2>\n
Keywords<\/h2>\n
Introducci\u00f3n<\/h2>\n
Presentaci\u00f3n del caso<\/h2>\n
\n
\n
Discusi\u00f3n<\/h2>\n
Conclusiones<\/h2>\n
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Referencias<\/h2>\n
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Sobre los autores<\/h2>\n
Sobre el art\u00edculo<\/h2>\n