Autor principal: Iv\u00e1n Prieto Vicente<\/p>\n
Vol. XXI; n\u00ba 15; 180<\/p>\n
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REVISI\u00d3N<\/strong><\/p>\n Revisi\u00f3n de los bloqueos regionales en anestesia pedi\u00e1trica: evidencia actual, aplicaciones cl\u00ednicas y controversias<\/strong><\/p>\n Review of regional blocks in pediatric anesthesia: current evidence, clinical applications and controversies<\/em><\/strong><\/p>\n Iv\u00e1n Prieto Vicente<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. N\u00famero 15 \u2013 Primera quincena de Agosto de 2026<\/a> \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XXI; n\u00ba 15; 180 \u2013 DOI: https:\/\/doi.org\/10.64396\/v21-0180<\/a> \u2013 C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/a><\/em><\/p>\n Sobre los autores<\/a> | Sobre el art\u00edculo<\/a> | Referencias<\/a><\/p>\n El dolor agudo postoperatorio contin\u00faa siendo una de las principales causas de sufrimiento y morbilidad en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica hospitalizada. La anestesia locorregional ha experimentado un importante desarrollo durante la \u00faltima d\u00e9cada gracias a la incorporaci\u00f3n de nuevas t\u00e9cnicas ecoguiadas y a la creciente preocupaci\u00f3n por los posibles efectos neurocognitivos de la anestesia general. Esta revisi\u00f3n analiza la evidencia actual sobre los bloqueos regionales en anestesia pedi\u00e1trica, incluyendo sus indicaciones, beneficios, complicaciones y controversias.<\/p>\n Anestesia pedi\u00e1trica; bloqueo nervioso; dolor postoperatorio; ecograf\u00eda.<\/p>\n Acute postoperative pain remains a leading cause of suffering and morbidity in hospitalized pediatric patients. Locoregional anesthesia has undergone significant development over the past decade thanks to the incorporation of new ultrasound-guided techniques and the growing concern about the potential neurocognitive effects of general anesthesia. This review analyzes the current evidence on regional blocks in pediatric anesthesia, including their indications, benefits, complications, and controversies.<\/p>\n Pediatric anesthesia; nerve block; postoperative pain; ultrasonography.<\/p>\n La incidencia del dolor agudo en pacientes pedi\u00e1tricos hospitalizados se estima que ronda el 30-70%. Una de las principales fuentes de dolor hospitalario es el dolor agudo postoperatorio. Los efectos negativos de este dolor conllevan no solo el sufrimiento para el propio paciente y sus familiares, sino que adem\u00e1s se asocia a efectos fisiol\u00f3gicos negativos que aumentan la morbilidad. Adem\u00e1s, se ha comprobado que puede ser un importante factor de contribuci\u00f3n al dolor cr\u00f3nico infantil.<\/p>\n Aunque las v\u00edas nociceptivas son b\u00e1sicamente las mismas en ni\u00f1os y adultos, existen diferencias que pueden hacer que los ni\u00f1os experimenten un dolor mayor que los adultos: el campo receptivo de una neurona puede ser mayor, lo que conduce a una mala localizaci\u00f3n del dolor, y las v\u00edas inhibitorias descendentes son inmaduras, lo que permite entradas nociceptivas no moduladas a las v\u00edas espinales ascendentes del dolor (1).<\/p>\n En cuanto al tratamiento analg\u00e9sico para paliar el dolor agudo postoperatorio pedi\u00e1trico, una encuesta realizada a nivel nacional en anestesistas refleja positivamente la extensa utilizaci\u00f3n de analg\u00e9sicos no opi\u00e1ceos como el paracetamol o el metamizol. Desafortunadamente, el estudio se\u00f1ala que existen carencias importantes en la utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas regionales (2).<\/p>\n La causa de la infrautilizaci\u00f3n de la anestesia locorregional en ni\u00f1os puede ser por la creencia hist\u00f3rica de que a los ni\u00f1os no les gustaba la parestesia posoperatoria de los bloqueos nerviosos y que los padres eran reacios a dar su consentimiento debido al riesgo percibido. Sin embargo, se sabe que, con la educaci\u00f3n adecuada y la resoluci\u00f3n de cuestiones en la consulta preoperatoria, estas preocupaciones son suprimidas (1).<\/p>\n La disuasi\u00f3n del miedo por la anestesia regional en ni\u00f1os y la preocupaci\u00f3n por los posibles efectos neurocognitivos a largo plazo de la anestesia general, ha permitido a los bloqueos regionales una r\u00e1pida evoluci\u00f3n en la \u00faltima d\u00e9cada. Antes la anestesia locorregional consist\u00eda principalmente en t\u00e9cnicas neuroaxiales, sin embargo, la pr\u00e1ctica actual incorpora bloqueos avanzados de nervios perif\u00e9ricos, que solo se han descrito recientemente en adultos. Estos bloqueos novedosos brindan nuevas v\u00edas para proporcionar analgesia ahorradora de opioides al tiempo que minimizan la impasividad, y tal vez el riesgo, asociado con t\u00e9cnicas m\u00e1s antiguas (3).<\/p>\n Un an\u00e1lisis realizado en m\u00e1s de 100.000 bloqueos objetiv\u00f3 como la proporci\u00f3n de bloqueos de nervios perif\u00e9ricos comenz\u00f3 a aumentar desde 2007, incluso llegando a equiparar en proporci\u00f3n a los bloqueos centrales en 2012. En general, la mayor parte de bloqueos se producen en ni\u00f1os >10 a\u00f1os y dentro de los bloqueos perif\u00e9ricos los m\u00e1s comunes son el femoral, ci\u00e1tico y el supraclavicular (4).<\/p>\n Dentro de las ventajas de la analgesia regional podemos encontrar:<\/p>\n A pesar de ser el bloqueo del plexo braquial a nivel axilar el m\u00e1s popular en adultos, en ni\u00f1os se prefieren abordajes periclaviculares porque evitan la abducci\u00f3n de un miembro superior lesionado y porque en muchos casos la visualizaci\u00f3n de estructuras tan superficiales es dif\u00edcil (7). La cirug\u00eda del hombro es muy poco frecuente en ni\u00f1os, por lo que el abordaje interescal\u00e9nico al plexo braquial apenas se realiza. El bloqueo utilizado con mayor frecuencia es el supraclavicular (6).<\/p>\n Bloqueo supraclavicular e infraclavicular<\/strong><\/p>\n La inervaci\u00f3n sensitiva en las reducciones cerradas de fracturas supracond\u00edleas, est\u00e1 dada principalmente por los cordones lateral y posterior del plexo braquial, motivo por el cual, pueden aplicarse tanto los abordajes supraclaviculares como los infraclaviculares para su realizaci\u00f3n. Sin embargo, las t\u00e9cnicas de abordaje infraclaviculares van adquiriendo cada vez m\u00e1s aceptaci\u00f3n, ya que se ha demostrado su efectividad, tanto en bloqueo motor como sensitivo; con menor incidencia de los s\u00edntomas accesorios (s\u00edndrome Horner, par\u00e1lisis fr\u00e9nica) y de complicaciones graves (neumot\u00f3rax, difusi\u00f3n peridural del anest\u00e9sico local) comparado con las t\u00e9cnicas supraclaviculares (5-8).<\/p>\n Un estudio prospectivo compar\u00f3 el bloqueo supraclavicular vs infraclavicular logrando mayor eficacia en el supraclavicular 95% vs 88% sin ser estad\u00edsticamente significativa, la \u00fanica diferencia significativa fue el tiempo medio de realizaci\u00f3n de bloqueo 13 min infraclavicular vs 9 min supraclavicular, sin objetivar ninguna complicaci\u00f3n (9).<\/p>\n Los neonatos y los lactantes se diferencian de los adultos en que la pr\u00e1ctica de inyectar anest\u00e9sico local en el cord\u00f3n posterior es muy recomendable en adultos. Sin embargo, la inyecci\u00f3n en el cord\u00f3n lateral o posterior es igualmente eficaz en neonatos y lactantes porque los tejidos fibrosos, los tejidos conectivos y las vainas que rodean la neurovasculatura son flexibles. Esta flexibilidad los hace m\u00e1s susceptibles a la acci\u00f3n del anest\u00e9sico local, lo que permite que el anest\u00e9sico local se filtre mejor en comparaci\u00f3n con los pacientes adultos.<\/p>\n Bloqueo axilar<\/strong><\/p>\n El bloqueo axilar constituye sin lugar a duda la t\u00e9cnica de anestesia regional m\u00e1s empleada para cirug\u00eda de la mano. Permite la punci\u00f3n en un punto m\u00e1s distal del plexo, donde cada uno de sus ramos terminales ya est\u00e1n separados. Es una t\u00e9cnica sencilla y f\u00e1cil de entender, lo que lo hace muy atractiva como t\u00e9cnica analg\u00e9sica en el ni\u00f1o, incluso en manos inexpertas. Su principal indicaci\u00f3n es la cirug\u00eda de la mano, aunque puede emplearse para cirug\u00eda m\u00e1s proximal, como en el codo.<\/p>\n Actualmente no existe ninguna evidencia cient\u00edfica convincente que respalde el uso continuo de los bloqueos del plano fascial en ni\u00f1os, a excepci\u00f3n del bloqueo de la vaina del recto y posiblemente tambi\u00e9n el bloqueo del cuadrado lumbar (10).<\/p>\n Bloqueo de la vaina posterior de los rectos<\/strong><\/p>\n Es \u00fatil en procedimientos periumbilicales, como la reparaci\u00f3n de hernia umbilical, cirug\u00edas por laparoscopia con puerto \u00fanico umbilical (apendicectom\u00eda, colecistectom\u00eda) y la piloromiotom\u00eda abierta (1-10).<\/p>\n Los ni\u00f1os que recibieron un bloqueo de la vaina del recto informaron puntuaciones de dolor significativamente m\u00e1s bajas en comparaci\u00f3n con el grupo de control en las primeras 3 horas posteriores a la cirug\u00eda. Sin embargo, no hubo diferencias en las puntuaciones de dolor entre los grupos despu\u00e9s de 3 horas (11).<\/p>\n Bloqueo TAP<\/strong><\/p>\n En comparaci\u00f3n con un bloqueo caudal, el TAPB bilateral resulta ligeramente m\u00e1s eficaz en lo que respecta a la analgesia posoperatoria temprana tras una cirug\u00eda infraabdominal menor, y tambi\u00e9n en lo que respecta al dolor posoperatorio de la herida tras la reimplantaci\u00f3n ureteral. No obstante, en el contexto de la reparaci\u00f3n de la hernia inguinal, un TAPB unilateral result\u00f3 menos efectivo en comparaci\u00f3n con un bloqueo nervioso ilio-inguinal-iliohipog\u00e1strico (10).<\/p>\n Bloqueo ilioinguinal e iliohipog\u00e1strico<\/strong><\/p>\n Utilizado para procedimientos de regi\u00f3n inguinal y urol\u00f3gicos ha mostrado ser equivalente al bloqueo caudal, con reportes que incluyen mayor duraci\u00f3n de analgesia y menos analg\u00e9sicos de rescate. El objetivo del bloqueo es llegar a la fascia que separa el oblicuo interno del transverso (7). Esto puede alterar los planos tisulares en esta zona, lo que dificulta la identificaci\u00f3n de las estructuras durante la cirug\u00eda, especialmente en el caso de tejidos delicados y endebles de beb\u00e9s peque\u00f1os. Por otro lado, varios estudios han demostrado un beneficio marginal para la reparaci\u00f3n de la hernia inguinal mostrando resultados mixtos (11).<\/p>\n Bloqueo del cuadrado lumbar (bloqueo de T7 a L1)<\/strong><\/p>\n El bloqueo del cuadrado lumbar (QLB) puede proporcionar ventajas espec\u00edficas sobre otras t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas regionales com\u00fanmente realizadas en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Un ensayo controlado aleatorizado de 2017 por \u00d6ks\u00fcz et al. compar\u00f3 el QLB con el bloqueo TAP en 53 ni\u00f1os, de entre 1 y 7 a\u00f1os de edad, sometidos a reparaci\u00f3n de hernia inguinal unilateral u orquidopexia. El consumo de opioides y las puntuaciones de dolor fueron m\u00e1s bajas en el grupo QLB durante las primeras 24 h despu\u00e9s de la operaci\u00f3n. Un segundo ensayo cl\u00ednico por el mismo grupo compar\u00f3 el QLB con el bloqueo caudal en la misma poblaci\u00f3n de pacientes. El QLB fue nuevamente superior, lo que result\u00f3 en una disminuci\u00f3n del consumo de opioides y las puntuaciones de dolor en las primeras 24 h despu\u00e9s de la operaci\u00f3n. Un estudio aleatorizado prospectivo posterior compar\u00f3 el QLB con el bloqueo del nervio ilioinguinal\/iliohipog\u00e1strico en 40 ni\u00f1os, de entre 1 y 7 a\u00f1os. El n\u00famero de pacientes que requirieron analg\u00e9sicos orales fue significativamente menor en el grupo QLB, mientras que las puntuaciones de dolor fueron similares (3-6).<\/p>\n Bloqueo serrato anterior (T2-T6)<\/strong><\/p>\n El bloqueo del plano serrato anterior tambi\u00e9n se ha introducido recientemente en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica tras su \u00e9xito en adultos. Este bloqueo proporciona una anestesia dermatomal confiable a niveles de T2 a T6 del hemit\u00f3rax ipsilateral. Kaushal et al objetivaron su utilidad para el control del dolor posterior a una toracotom\u00eda despu\u00e9s de una cirug\u00eda cardiaca. Adem\u00e1s, se propugna como el indicado para proporcionar analgesia tras la inserci\u00f3n de drenajes intercostales (3).<\/p>\n Bloqueo del erector de la columna<\/strong><\/p>\n La inyecci\u00f3n de anest\u00e9sico local en el plano fascial profundo al m\u00fasculo erector espinal (ESP), a nivel del proceso transverso de T5 produce analgesia profunda del hemit\u00f3rax ipsilateral, con distribuci\u00f3n cr\u00e1neo-caudal entre C7 y T8 (6). Existen tres mecanismos probables por los que la inyecci\u00f3n de anest\u00e9sico local de la ESP puede producir analgesia (12):<\/p>\n Hasta la fecha no se han publicado estudios formales de b\u00fasqueda de dosis, pero los vol\u00famenes m\u00e1s comunes de anest\u00e9sico local administrados son 0.2-0.3 ml\/kg.<\/p>\n Un estudio compar\u00f3 bloqueos nerviosos intercostales bilaterales guiados por ecograf\u00eda con analgesia intravenosa para analgesia posoperatoria de pacientes intervenidos de pectum excavatum. Las puntuaciones de dolor posoperatorio en las primeras 6 horas disminuyeron significativamente en el grupo de bloqueo nervioso en comparaci\u00f3n con el grupo de control (11).<\/p>\n Bloqueo peneano<\/strong><\/p>\n El bloqueo del nervio dorsal del pene es un bloqueo que se realiza con frecuencia y ofrece una t\u00e9cnica de bajo riesgo, pero eficaz para cirug\u00edas como la circuncisi\u00f3n y la reparaci\u00f3n de hipospadias distales (1).<\/p>\n Los diversos estudios que comparan el bloqueo peneano con el bloqueo caudal fueron recopilados en un metaan\u00e1lisis, que concluy\u00f3 que ambos bloqueos tienen un efecto analg\u00e9sico similar. Sin embargo, si bien el bloqueo caudal tendi\u00f3 a tener mayor duraci\u00f3n de analgesia, sus efectos no deseados tambi\u00e9n duraron m\u00e1s, presentando retenci\u00f3n urinaria por m\u00e1s tiempo y retardo en la deambulaci\u00f3n (6).<\/p>\n Bloqueo femoral<\/strong><\/p>\n Se puede utilizar un bloqueo del nervio femoral para la cirug\u00eda de cadera y f\u00e9mur, incluida la reparaci\u00f3n de la ep\u00edfisis femoral superior deslizada y las fracturas femorales, y tambi\u00e9n puede ser \u00fatil para procedimientos de la l\u00ednea media de la rodilla, como la estabilizaci\u00f3n de la r\u00f3tula o la reparaci\u00f3n del tend\u00f3n (1).<\/p>\n Las indicaciones comunes en los beb\u00e9s incluyen la reparaci\u00f3n del pie zambo y la plastia del cu\u00e1driceps, particularmente en la artrogriposis (13).<\/p>\n En una revisi\u00f3n retrospectiva de 2014 de 376 ni\u00f1os de 7 a 18 a\u00f1os sometidos a cirug\u00eda artrosc\u00f3pica de rodilla, los investigadores compararon a los pacientes tratados con un bloqueo nervio femoral de inyecci\u00f3n \u00fanica y los pacientes tratados con inyecci\u00f3n de anestesia local intraarticular colocada por el cirujano. Encontraron que los pacientes tratados con un bloqueo del nervio femoral ten\u00edan puntuaciones de dolor posoperatorio m\u00e1s bajas, menores requisitos de opioides posoperatorios y una menor tasa de admisi\u00f3n hospitalaria en un subconjunto de pacientes que presentaban reconstrucci\u00f3n del ligamento cruzado anterior (LCA).<\/p>\n Adem\u00e1s de proporcionar analgesia, el bloqueo del nervio femoral puede provocar un deterioro de la funci\u00f3n motora en el posoperatorio. En el caso espec\u00edfico de la cirug\u00eda de rodilla, el bloqueo del nervio femoral provoca debilidad del cu\u00e1driceps, lo que puede requerir fisioterapia pasiva en el per\u00edodo de recuperaci\u00f3n temprana. Esto puede no ser aceptable si el cirujano prioriza la fisioterapia activa temprana con deambulaci\u00f3n temprana. En una revisi\u00f3n retrospectiva de historias cl\u00ednicas, los investigadores informaron que los adolescentes sometidos a reconstrucci\u00f3n del LCA que recibieron un bloqueo nervio femoral ten\u00edan una fuerza isocin\u00e9tica significativamente reducida y ten\u00edan cuatro veces menos probabilidades de volver a realizar actividades deportivas a los seis meses en comparaci\u00f3n con los pacientes tratados sin bloqueo del nervio femoral (14).<\/p>\n Bloqueo del nervio safeno o canal aductor<\/strong><\/p>\n El bloqueo del canal aductor ha surgido como una alternativa al bloqueo nervio femoral para cirug\u00edas de rodilla, incluidas las reconstrucciones del LCA (14). Si bien a\u00fan falta evidencia en ni\u00f1os, estudios en adultos han confirmado que el bloqueo del nervio safeno a nivel del canal aductor ofrece un perfil analg\u00e9sico similar al bloqueo del nervio femoral para la cirug\u00eda de rodilla, al tiempo que preserva la fuerza del cu\u00e1driceps (5).<\/p>\n Bloqueo del espacio entre la arteria popl\u00edtea y la c\u00e1psula de la rodilla posterior (iPACK)<\/strong><\/p>\n Las lesiones de rodilla adquiridas o traum\u00e1ticas, como los desgarros del LCA, las fracturas de la eminencia tibial y los desgarros de meniscos son cada vez m\u00e1s comunes a medida que aumenta la participaci\u00f3n deportiva del ni\u00f1o. Otro abordaje emergente para la analgesia regional en la cirug\u00eda de rodilla implica la infiltraci\u00f3n de anest\u00e9sico local entre la arteria popl\u00edtea y la c\u00e1psula de la rodilla posterior o bloqueo \u00abIPACK\u00bb. El bloqueo IPACK proporciona analgesia que preserva la motricidad en la porci\u00f3n posterior de la rodilla e incluye la cobertura de las ramas articulares de los nervios obturador, tibial y peroneo com\u00fan. El bloqueo IPACK se ha utilizado como una alternativa al bloqueo del nervio ci\u00e1tico, en combinaci\u00f3n con el bloqueo del nervio femoral o el bloqueo del canal aductor, como un complemento eficaz en la artroplastia total de rodilla (ATR) y en la reconstrucci\u00f3n del LCA (14).<\/p>\n El IPACK es un bloqueo novedoso, en el que los anestesi\u00f3logos utilizan gu\u00eda ecogr\u00e1fica para anestesiar las ramas articulares de los nervios tibial, peroneo com\u00fan y obturador en la fosa popl\u00edtea para aliviar el dolor en el aspecto posterior de la rodilla mientras se preserva la funci\u00f3n sensoriomotora de la pierna\/pie. Se inyect\u00f3 el colorante azul de metileno (0,3 ml\/kg), dieron como resultado tinci\u00f3n de las cuatro ramas articulares (ramas tibiales superior e inferior, la rama posterior del peroneo com\u00fan y la rama posterior del nervio obturador), as\u00ed como los nervios tibial y peroneo com\u00fan. Se observ\u00f3 tinci\u00f3n adicional del nervio y la arteria genicular lateral superior, as\u00ed como del nervio y la arteria genicular medial superior (15).<\/p>\n Bloqueo PENG<\/strong><\/p>\n En referencia al bloqueo PENG, actualmente carece de suficientes estudios prospectivos para definir su utilidad absoluta en el manejo del dolor y las indicaciones del mismo, sin embargo, hay evidencia que sugiere que se puede considerar este tipo de bloqueo para pacientes pedi\u00e1tricos y obtener beneficios analg\u00e9sicos. En un informe de caso sobre el bloqueo PENG en un paciente pedi\u00e1trico con fracturas del cuello femoral, Wyatt y colaboradores describieron que la administraci\u00f3n del bloqueo nervioso result\u00f3 en una analgesia adecuada y una reducci\u00f3n en el consumo de opioides perioperatorios, al tiempo que se preservaba la funci\u00f3n motora. Del mismo modo, en otro informe de caso realizado por Orozco et al., describen un \u00e9xito similar en el uso del bloqueo PENG en un paciente pedi\u00e1trico sometido a osteos\u00edntesis de cadera, demostrando que el bloqueo proporcion\u00f3 un manejo \u00f3ptimo del dolor perioperatorio (16).<\/p>\n En una revisi\u00f3n exploratoria realizada en 2020 por Morrison y colaboradores, se incluyeron art\u00edculos de Medline, Embase, CINAHL, Pubmed y Google Scholar, y se incluyeron estudios realizados tanto en pacientes adultos como pedi\u00e1tricos, y se encontraron 20 art\u00edculos (solo reportes de casos y series de casos) con un total de 74 pacientes. Todos los estudios destacaron que el bloqueo PENG proporcionaba una analgesia adecuada y solo ten\u00eda efectos secundarios motores transitorios cuando el anest\u00e9sico local se deposita en un lugar no deseado (16).<\/p>\n Bloqueo ci\u00e1tico en fosa popl\u00edtea<\/strong><\/p>\n El bloqueo ci\u00e1tico popl\u00edteo es \u00fatil para cirug\u00edas por debajo de la rodilla, incluyendo osteotom\u00eda tibial, artroplastia de tobillo y reparaci\u00f3n de pie zambo, y tambi\u00e9n puede utilizarse para cirug\u00edas que impliquen transferencia o alargamiento de tendones donde los espasmos posoperatorios pueden ser problem\u00e1ticos (1).<\/p>\n \u00bfDormido o despierto?<\/strong><\/p>\n La pr\u00e1ctica habitual en la comunidad de anestesistas pedi\u00e1tricos es realizar la anestesia regional con el paciente anestesiado para mantenerlo inm\u00f3vil, ya que de lo contrario podr\u00eda mostrarse poco cooperativo y angustiado. \u00bfSin embargo es seguro realizar una anestesia regional con el paciente dormido? El consorcio PRAN examin\u00f3 la seguridad de la anestesia regional pedi\u00e1trica en un informe que consta de m\u00e1s de 100.000 bloqueos regionales, la gran mayor\u00eda de los cuales se realizaron bajo anestesia general (93,7%). El riesgo de complicaciones fue mayor en los pacientes sedados o despiertos en comparaci\u00f3n con los que recibieron anestesia general (OR 2,93; IC del 95% 1,34-5,52; p < 0,01). La incidencia de intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales fue muy baja de 0,76 por 10 000 por lo que los datos respaldan la pr\u00e1ctica est\u00e1ndar de realizar anestesia regional durante la anestesia general en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica (3-4). En este mismo estudio se informaron complicaciones neurol\u00f3gicas en 25 casos (2,4:10 000; IC del 95%). Fueron principalmente de naturaleza sensorial y se resolvieron en un per\u00edodo de semanas a meses, con solo dos casos que demostraron un d\u00e9ficit sensorial m\u00e1s all\u00e1 de los 3 meses. No se registraron casos de d\u00e9ficit motor permanente (4).<\/p>\n Adem\u00e1s, debemos tener en cuenta que no se puede esperar que un ni\u00f1o asustado coopere ni informe ning\u00fan signo de toxicidad sist\u00e9mica durante un procedimiento de bloqueo. Cualquier movimiento inapropiado durante el procedimiento puede ser perjudicial y peligroso.<\/p>\n Una gran base de datos prospectiva ha demostrado la capacidad de realizar anestesia regional pedi\u00e1trica de forma segura con un riesgo m\u00ednimo de da\u00f1o neurol\u00f3gico. Hist\u00f3ricamente, ha habido preocupaciones sobre la realizaci\u00f3n de bloqueos nerviosos en pacientes anestesiados debido al riesgo de lesi\u00f3n nerviosa. Sin embargo, estudios m\u00e1s recientes no han demostrado un mayor riesgo con este enfoque. Adem\u00e1s, los datos de la Red de Anestesia Regional Pedi\u00e1trica mostraron una mayor tasa de complicaciones cuando los bloqueos se realizan con el paciente despierto en comparaci\u00f3n con los bloqueos realizados bajo anestesia general. Esto dio lugar a una declaraci\u00f3n de consenso de la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia del Dolor\/Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor que afirmaba que exist\u00edan pruebas s\u00f3lidas para recomendar que los bloqueos regionales pueden y deben realizarse preferiblemente bajo anestesia o sedaci\u00f3n profunda en ni\u00f1os de todas las edades (1). La ESRA\/ASRA recomiendan la realizaci\u00f3n de anestesia locorregional bajo sedaci\u00f3n o anestesia general pues se asocia a una seguridad aceptable y debe ser considerado como el est\u00e1ndar (17-18).<\/p>\n Neuroestimulador<\/strong><\/p>\n Con el empleo de ultrasonidos, la neuroestimulaci\u00f3n ha pasado a prestar un papel secundario dentro de la localizaci\u00f3n nerviosa. Sin embargo, la gran mayor\u00eda de autores recomiendan su uso combinado con ultrasonidos (t\u00e9cnica de localizaci\u00f3n h\u00edbrida) con el objetivo de aumentar la seguridad y evitar la inyecci\u00f3n intraneural no perceptible con ultrasonidos, en fases de aprendizaje para confirmar la posici\u00f3n correcta de la aguja y en bloqueos profundos donde las im\u00e1genes obtenidas con ultrasonidos pierden resoluci\u00f3n y la neuroestimulaci\u00f3n puede resultar clave.<\/p>\n Tras el mapeo puede comenzarse la fase de b\u00fasqueda, hasta obtenerse respuesta motora con intensidades entre 1 y 0.8 mA, frecuencia de 2 Hz y amplitud de 1 mseg. Durante la fase de acercamiento, se realizar\u00e1 una reducci\u00f3n progresiva de la intensidad hasta obtener la misma respuesta motora a intensidades no menores de 0,4 mA. En el paciente pedi\u00e1trico, intensidades de 0.4 mA se consideran seguras, y garantizan una posici\u00f3n de la aguja alejada del perineuro.<\/p>\n S\u00edndrome compartimental<\/strong><\/p>\n La posibilidad de s\u00edndrome compartimental no contraindica el uso de anestesia regional, ya que el bloqueo no enmascara su diagn\u00f3stico, por tratarse de un dolor severo, sumado a que existen ayudas para su confirmaci\u00f3n, como la espectroscopia infrarroja (7).<\/p>\n No existen datos actuales basados en evidencia de que el uso de la anestesia regional aumente el riesgo de s\u00edndrome compartimental agudo o retrase su diagn\u00f3stico en ni\u00f1os. Adem\u00e1s, varios informes de casos sugieren que el dolor irruptivo en un paciente con un bloqueo que funcionaba bien anteriormente puede ser una se\u00f1al de advertencia de s\u00edndrome compartimental. El alto \u00edndice de sospecha cl\u00ednica, la evaluaci\u00f3n continua del paciente y la medici\u00f3n de la presi\u00f3n compartimental son esenciales para el diagn\u00f3stico precoz (17-18).<\/p>\n Sin embargo, aunque la posibilidad de s\u00edndrome compartimental no contraindica la anestesia regional, la literatura nos ofrece una serie de recomendaciones como: dosis de inyecci\u00f3n \u00fanica de levobupivaca\u00edna 0.25%, no mayor concentraci\u00f3n, por la menor posibilidad de enmascarar el dolor isqu\u00e9mico y\/o producido por el dolor muscular. En caso de infusiones continuas levobupivaca\u00edna 0.125% por el mismo motivo (17-18).<\/p>\n Pacientes pedi\u00e1tricos con enfermedad neuromuscular<\/strong><\/p>\n Estas poblaciones son susceptibles de complicaciones perioperatorias que afectan las v\u00edas respiratorias o los sistemas cardiopulmonares, por lo que el uso de anestesia regional puede ser ventajoso. Sin embargo, la presencia de neuropat\u00eda preexistente genera una preocupaci\u00f3n adicional de que la anestesia regional pueda generar nuevos d\u00e9ficits o empeorarlos. Veremos cada una de las enfermedades neuromusculares m\u00e1s comunes y sus indicaciones sobre la analgesia regional (19).<\/p>\n Toxicidad de anest\u00e9sicos locales (LAST)<\/strong><\/p>\n Debemos tener en cuenta que el ni\u00f1o puede llegar a ser m\u00e1s susceptible que el adulto para el desarrollo de una LAST. Esto es debido a:<\/p>\n Por estas razones, se recomienda una disminuci\u00f3n de la dosis m\u00e1xima (bolo e infusi\u00f3n) de los agentes anest\u00e9sicos locales de amida en ni\u00f1os < 6 meses. Mantener una funci\u00f3n cardiopulmonar adecuada durante el bloqueo es importante porque el bajo gasto card\u00edaco, la hipoxemia y la hipercapnia aumentan el riesgo de toxicidad relacionada con estos medicamentos. Aunque la incidencia de complicaciones derivadas de la administraci\u00f3n de anestesia local en pacientes pedi\u00e1tricos es baja (0,76 pacientes que experimentan LAST grave por cada 10 000 procedimientos), la inyecci\u00f3n sist\u00e9mica accidental o la dosificaci\u00f3n inadecuada pueden provocar complicaciones neurol\u00f3gicas o cardiovasculares potencialmente mortales. Adem\u00e1s, tenemos que tener en cuenta que aunque la incidencia de eventos adversos no se ve afectada por la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de anestesia regional bajo anestesia general o sedaci\u00f3n profunda en ni\u00f1os. Los agentes vol\u00e1tiles y ciertos agentes anest\u00e9sicos intravenosos pueden tener efectos anticonvulsivos, aumentar el umbral convulsivo y, por lo tanto, retrasar la detecci\u00f3n de LAST hasta que se manifiesten los signos cardiovasculares (3).<\/p>\n Los estudios de la Sociedad Francesa de Anestesi\u00f3logos Pedi\u00e1tricos encontraron una tasa de complicaciones seis veces mayor para los bloqueos centrales que para los perif\u00e9ricos y recomendaron el uso de bloqueos perif\u00e9ricos en lugar de centrales cuando fuera apropiado. Por lo tanto, aunque el riesgo de complicaciones con los bloqueos caudales es bajo, a\u00fan tienen un perfil de riesgo mayor que los bloqueos perif\u00e9ricos. Cabe destacar que casi todos los casos de toxicidad por anest\u00e9sicos locales se dieron en ni\u00f1os que recibieron bloqueos neuroaxiales (1).<\/p>\n Dosificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n No todos los anest\u00e9sicos locales son adecuados en pediatr\u00eda:<\/p>\n La dosis de anest\u00e9sicos locales utilizados para la anestesia regional en ni\u00f1os no est\u00e1 bien determinada. Con el fin de evaluar y llegar a un consenso sobre algunos de estos temas controvertidos, la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Terapia del Dolor (ESRA) y la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA) desarrollaron un Comit\u00e9 Conjunto de Asesoramiento Pr\u00e1ctico sobre la Dosis de Anest\u00e9sicos Locales y Adyuvantes en la Anestesia Regional Pedi\u00e1trica (17-18):<\/p>\n La presente revisi\u00f3n narrativa pone de manifiesto la consolidaci\u00f3n de la anestesia regional como un componente fundamental de la analgesia multimodal en cirug\u00eda pedi\u00e1trica. La incorporaci\u00f3n de la ecograf\u00eda y el desarrollo de nuevos bloqueos perif\u00e9ricos han ampliado significativamente las posibilidades analg\u00e9sicas, favoreciendo una reducci\u00f3n del consumo de opioides, una mejor calidad de analgesia y una recuperaci\u00f3n posoperatoria m\u00e1s r\u00e1pida.<\/p>\n Uno de los hallazgos m\u00e1s relevantes es el cambio progresivo desde las t\u00e9cnicas neuroaxiales cl\u00e1sicas hacia los bloqueos perif\u00e9ricos ecoguiados. Los datos procedentes del Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN) evidencian no solo un incremento sostenido en su utilizaci\u00f3n, sino tambi\u00e9n un perfil de seguridad favorable, con una incidencia muy baja de complicaciones neurol\u00f3gicas permanentes y de toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales. Adem\u00e1s, diversos estudios muestran una menor tasa de eventos adversos con los bloqueos perif\u00e9ricos en comparaci\u00f3n con las t\u00e9cnicas centrales, lo que respalda la tendencia actual hacia un empleo preferente de estas t\u00e9cnicas cuando la indicaci\u00f3n quir\u00fargica lo permite.<\/p>\n La evidencia revisada confirma los beneficios analg\u00e9sicos de los bloqueos m\u00e1s consolidados, como los del plexo braquial, femoral, ci\u00e1tico, ilioinguinal-iliohipog\u00e1strico o de la vaina de los rectos. Asimismo, bloqueos m\u00e1s recientes, como el del cuadrado lumbar, el del plano serrato anterior, el erector de la columna, el iPACK o el PENG, muestran resultados prometedores, especialmente por su capacidad para proporcionar analgesia eficaz preservando la funci\u00f3n motora. Sin embargo, gran parte de la evidencia disponible para estas t\u00e9cnicas emergentes procede de estudios observacionales, series de casos o informes aislados, por lo que sus indicaciones definitivas y su superioridad frente a otros abordajes a\u00fan requieren confirmaci\u00f3n mediante ensayos cl\u00ednicos aleatorizados y estudios multic\u00e9ntricos de mayor calidad metodol\u00f3gica.<\/p>\n Otro aspecto destacable es la controversia acerca de la realizaci\u00f3n de los bloqueos en pacientes anestesiados. A diferencia de la pr\u00e1ctica habitual en adultos, las sociedades cient\u00edficas internacionales recomiendan efectuar la anestesia regional pedi\u00e1trica bajo anestesia general o sedaci\u00f3n profunda, dado que la inmovilidad del paciente incrementa la seguridad del procedimiento y no se ha demostrado un mayor riesgo de lesi\u00f3n neurol\u00f3gica. Del mismo modo, el desarrollo de la ecograf\u00eda ha desplazado parcialmente a la neuroestimulaci\u00f3n como m\u00e9todo de localizaci\u00f3n nerviosa, aunque ambas t\u00e9cnicas contin\u00faan siendo complementarias, especialmente durante la curva de aprendizaje y en bloqueos profundos.<\/p>\n Persisten, no obstante, algunas \u00e1reas de incertidumbre. La evidencia sobre los bloqueos de los planos fasciales contin\u00faa siendo heterog\u00e9nea, con resultados variables seg\u00fan la t\u00e9cnica y el procedimiento quir\u00fargico. Asimismo, el manejo de pacientes con enfermedades neuromusculares preexistentes contin\u00faa bas\u00e1ndose en series de casos y recomendaciones de expertos, debido a la escasez de estudios prospectivos espec\u00edficos. Por otra parte, la dosificaci\u00f3n \u00f3ptima de anest\u00e9sicos locales en determinadas edades, especialmente en neonatos y lactantes, sigue constituyendo un desaf\u00edo debido a las particularidades farmacocin\u00e9ticas y farmacodin\u00e1micas propias de esta poblaci\u00f3n.<\/p>\n Entre las limitaciones de la presente revisi\u00f3n destaca su naturaleza narrativa, que no permite realizar una evaluaci\u00f3n sistem\u00e1tica del riesgo de sesgo ni una s\u00edntesis cuantitativa de los resultados. Adem\u00e1s, la heterogeneidad de los estudios incluidos, las diferencias en las poblaciones analizadas y la escasez de ensayos cl\u00ednicos de alta calidad dificultan la comparaci\u00f3n entre t\u00e9cnicas y limitan la extrapolaci\u00f3n de algunos resultados.<\/p>\n En consecuencia, futuras investigaciones deber\u00edan centrarse en la realizaci\u00f3n de estudios aleatorizados y multic\u00e9ntricos que permitan establecer protocolos estandarizados, definir con mayor precisi\u00f3n las dosis de anest\u00e9sicos locales y evaluar los resultados a largo plazo, especialmente en relaci\u00f3n con la preservaci\u00f3n funcional, la seguridad y el impacto sobre la recuperaci\u00f3n posoperatoria.<\/p>\n La anestesia regional constituye una herramienta segura y eficaz para el manejo del dolor perioperatorio en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica y representa un pilar esencial de las estrategias de analgesia multimodal actuales.<\/p>\n La introducci\u00f3n de las t\u00e9cnicas ecoguiadas ha permitido una expansi\u00f3n de los bloqueos perif\u00e9ricos, asoci\u00e1ndose a una disminuci\u00f3n del consumo de opioides, una mejor calidad analg\u00e9sica y una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida, con una incidencia muy baja de complicaciones graves.<\/p>\n La evidencia disponible respalda especialmente el uso de los bloqueos perif\u00e9ricos frente a las t\u00e9cnicas neuroaxiales en numerosas indicaciones, as\u00ed como la realizaci\u00f3n de los procedimientos bajo anestesia general o sedaci\u00f3n profunda como pr\u00e1ctica est\u00e1ndar en ni\u00f1os.<\/p>\n Aunque t\u00e9cnicas emergentes como los bloqueos del cuadrado lumbar, erector espinal, PENG o iPACK muestran resultados prometedores, la mayor\u00eda de las recomendaciones actuales se fundamentan en estudios de tama\u00f1o muestral limitado y en niveles de evidencia moderados o bajos. Por ello, son necesarios ensayos cl\u00ednicos y estudios prospectivos que permitan establecer indicaciones precisas y protocolos de actuaci\u00f3n homog\u00e9neos.<\/p>\n En definitiva, la anestesia regional pedi\u00e1trica se encuentra en una etapa de expansi\u00f3n y evoluci\u00f3n constante, en la que la mejora tecnol\u00f3gica y la creciente experiencia cl\u00ednica contin\u00faan ampliando sus aplicaciones y consolidando su papel en la optimizaci\u00f3n de la analgesia perioperatoria infantil.<\/p>\n Iv\u00e1n Prieto Vicente. Servicio de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor, Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a. ORCID: 0009-0001-0026-9558<\/p>\n Autor de correspondencia:<\/strong><\/p>\n Iv\u00e1n Prieto Vicente. @<\/a><\/p>\nResumen<\/h2>\n
Palabras clave<\/h2>\n
Abstract<\/h2>\n
Keywords<\/h2>\n
Introducci\u00f3n<\/h2>\n
\n
Desarrollo del tema<\/h2>\n
1. Bloqueos de la extremidad superior<\/h3>\n
2. Bloqueo pared abdominal<\/h3>\n
\n
3. Bloqueos de la extremidad inferior<\/h3>\n
4. Controversias<\/h3>\n
\n
\n
\n
\n
Discusi\u00f3n<\/h2>\n
Conclusiones<\/h2>\n
Bibliograf\u00eda<\/h2>\n
\n
Sobre los autores<\/h2>\n
Sobre el art\u00edculo<\/h2>\n