RESUMEN<\/b><\/p>\n
Se realiz\u00f3 un estudio de cohorte retrospectivo de los factores pron\u00f3sticos asociados a la mortalidad de los pacientes con Cirrosis Hep\u00e1tica egresados del servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial \u201cSaturnino Lora\u201d de la Ciudad H\u00e9roe de Santiago de Cuba, en el per\u00edodo comprendido entre el primero de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2011, donde se tom\u00f3 una muestra de 172 pacientes de un universo de 189 pacientes. Se analizaron variables cl\u00ednicas y bioqu\u00edmicas de inter\u00e9s que inciden en el pron\u00f3stico de los pacientes portadores de cirrosis hep\u00e1tica.<\/p>\n
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Factores pron\u00f3sticos asociados a la mortalidad de pacientes enfermos de Cirrosis Hep\u00e1tica<\/b><\/p>\n
Dr. N\u00e9stor Aguilar Ramos. Especialista de I Grado en Medicina Interna del Hospital Docente \u201cSaturnino Lora\u201d, Santiago de Cuba, Cuba.<\/p>\n
MSc. Dra. Reina Genellys Fern\u00e1ndez Camps. Especialista de II Grado en Medicina Interna del Hospital Docente \u201cSaturnino Lora\u201d, Santiago de Cuba, Cuba. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Universidad M\u00e9dica de Santiago de Cuba, Cuba. MSc. Enfermedades Infecciosas y Medios Diagn\u00f3sticos.<\/p>\n
MSc. Dr. L\u00e1zaro Ibrahim Romero Garc\u00eda. Especialista de I Grado en Bioestad\u00edstica del Hospital Docente \u201cSaturnino Lora\u201d, Santiago de Cuba, Cuba. Profesor Instructor en Bioestad\u00edstica y Computaci\u00f3n de la Universidad M\u00e9dica de Santiago de Cuba, Cuba. MSc. Epidemiolog\u00eda y Salud P\u00fablica.<\/p>\n
Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico Docente \u201cSaturnino Lora Torres\u201d. Santiago de Cuba<\/p>\n
La base de nuestro estudio fue la identificaci\u00f3n de los factores asociados a la mortalidad del paciente cirr\u00f3tico, lo que nos permitir\u00e1 profundizar en el conocimiento de esta enfermedad, y establecer en un futuro nuevos modelos predictivos capaces de hacer una mejor evaluaci\u00f3n del paciente, disminuyendo la letalidad de esta patolog\u00eda al poder incluirlos en el Programa Nacional de Trasplante Hep\u00e1tico. Encontramos desde el punto de vista cl\u00ednico que la mayor incidencia se present\u00f3 en los pacientes del sexo masculino entre los 40 y los 65 a\u00f1os de edad. El alcohol fue la etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente; la ascitis la principal complicaci\u00f3n y la peritonitis bacteriana espontanea fue la variable de mayor \u00edndice pron\u00f3stico relacionada con la mortalidad por cirrosis hep\u00e1tica en nuestra investigaci\u00f3n.<\/b><\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/b><\/p>\n
A los inicios del siglo XIX se remonta el surgimiento de las primeras investigaciones de la cirrosis hep\u00e1tica. El primer caso relatado fue el de J. Morgani en 1760 al efectuar la autopsia de un personaje de la sociedad veneciana. En 1819 Laenec describe la enfermedad de un soldado muerto de hemorragias, derrame pleural y ascitis como cirrosis, debido a las granulaciones amarillas que presentaba el h\u00edgado a las cuales le atribuy\u00f3 equivocadamente una etiolog\u00eda tumoral. Bright en 1827 se\u00f1ala al alcoholismo como el responsable de una hepatopat\u00eda hidrop\u00edgena y Ackerman y Kretz consideran en 1880 que la lesi\u00f3n comienza a nivel del hepatocito y que la repetici\u00f3n de procesos de regeneraci\u00f3n y degeneraci\u00f3n consigue alterar la estructura, con proliferaci\u00f3n adem\u00e1s del tejido conectivo (1)<\/sup>. Con algunas variantes estos conceptos se han mantenido a pesar del tiempo transcurrido.<\/p>\n La cirrosis aparece tambi\u00e9n en la etapa final de distintas enfermedades cr\u00f3nicas que afectan al h\u00edgado. Su concepto es fundamentalmente morfol\u00f3gico y se define como una alteraci\u00f3n difusa de la arquitectura hep\u00e1tica por la existencia de necrosis, fibrosis y n\u00f3dulos de regeneraci\u00f3n que condicionan una alteraci\u00f3n vascular intrahep\u00e1tica y una reducci\u00f3n de la masa funcional, cuyas consecuencias son el desarrollo de hipertensi\u00f3n portal y la aparici\u00f3n de insuficiencia hep\u00e1tica (2)<\/sup>.<\/p>\n La cirrosis hep\u00e1tica (CH) con frecuencia es una enfermedad silente pues no muestra s\u00edntomas hasta que ha causado un da\u00f1o considerable, la mayor\u00eda de los pacientes permanecen asintom\u00e1ticos o con s\u00edntomas inespec\u00edficos como astenia, p\u00e9rdida de peso, anorexia, debilidad, hasta que se presenta la descompensaci\u00f3n y pueden debutar con manifestaciones cl\u00ednicas relacionadas con las complicaciones como \u00edctero, sangramiento digestivo alto (SDA), ascitis, edemas y encefalopat\u00eda, entre las m\u00e1s frecuentes (3)<\/sup>.<\/p>\n Desde que se iniciaron los primeros estudios sobre la etiolog\u00eda de la cirrosis, el alcohol fue considerado como la principal causa de la misma; pero a la luz de los conocimientos actuales y el surgimiento de nuevas pruebas diagn\u00f3sticas para la determinaci\u00f3n de la hepatitis B y para la hepatitis C, las hepatitis virales han sido reconocidas como la principal causa de enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica. No obstante el alcohol sigue teniendo un papel fundamental en el desarrollo de las hepatopat\u00edas y en especial de la cirrosis hep\u00e1tica. En ocasiones de forma individual y a veces asociado a los virus de las hepatitis (4)<\/sup>.<\/p>\n En la edad adulta son varios los factores etiol\u00f3gicos que se reconocen en la cirrosis hep\u00e1tica; los m\u00e1s frecuentes son la infecci\u00f3n cr\u00f3nica por el virus de la hepatitis C (VHC), seguida por el consumo excesivo de alcohol y el virus de la hepatitis B (VHB); menos frecuentes son las hepatopat\u00edas de etiolog\u00eda autoinmune con o sin colestasis, la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica y las metab\u00f3licas (4 \u2013 8) <\/sup><\/p>\n Los estudios de prevalencia de enfermedad hep\u00e1tica alcoh\u00f3lica son dif\u00edciles de realizar en la poblaci\u00f3n general y sobre todo en el sexo femenino ya que estos pacientes s\u00f3lo acuden a recibir atenci\u00f3n m\u00e9dica en fase muy avanzada o descompensada; y cuando asisten, generalmente ocultan informaci\u00f3n en relaci\u00f3n a la ingesti\u00f3n de bebidas alcoh\u00f3licas. Sin dudas, hay un impacto mundial de las enfermedades hep\u00e1ticas virales, sobre todo por el virus de la hepatitis C (VHC); se estima que alrededor del mundo hay entre 85 y 170 millones de portadores cr\u00f3nicos, lo cual representa de 1,5 a 3% de la poblaci\u00f3n mundial; ello hace de este virus uno de los principales agentes de enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica en todo el mundo (8 \u2013 10)<\/sup>.<\/p>\n El principal riesgo de infecci\u00f3n con este virus es el contacto con sangre infectada o hemoderivados, en la mayor\u00eda de los pa\u00edses esta v\u00eda constituy\u00f3 la principal fuente de contaminaci\u00f3n, hasta que se desarrollaron marcadores serol\u00f3gicos que permitieron detectar la sangre infectada en los bancos de sangre, adem\u00e1s del uso de material contaminado en intervenciones quir\u00fargicas (11 \u2013 13)<\/sup>.En la actualidad los grupos de mayor riesgo son los consumidores de drogas por v\u00eda intravenosa (14)<\/sup>.<\/p>\n La infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis B (VHB) tambi\u00e9n representa un problema de salud en el mundo; a pesar de los avances en el tratamiento y en la prevenci\u00f3n, ha dejado grandes secuelas, se estima que 2 000 millones de personas han sido infectadas y que hay m\u00e1s de 450 millones de portadores del virus de la hepatitis B (VHB), de los cuales 15 \u2013 40% pueden desarrollar cirrosis, insuficiencia hep\u00e1tica y carcinoma hepatocelular (15)<\/sup>. Su distribuci\u00f3n es universal, pero la prevalencia y mecanismos de transmisi\u00f3n var\u00edan<\/p>\n <\/p>\n geogr\u00e1ficamente, las \u00e1reas de mayor endemicidad son Asia y \u00c1frica (16 \u2013 18)<\/sup>.<\/p>\n Se reconocen cuatro modos de transmisi\u00f3n para el virus de la hepatitis B (VHB): transmisi\u00f3n perinatal, transmisi\u00f3n horizontal, transmisi\u00f3n sexual y transmisi\u00f3n parenteral. Existe una considerable variaci\u00f3n entre \u00e1reas, pa\u00edses y continentes en referencia a la edad en que tiene lugar la transmisi\u00f3n. En las regiones de mayor endemicidad la v\u00eda de transmisi\u00f3n fundamental es la perinatal y la horizontal en la infancia (17 \u2013 19)<\/sup>. Despu\u00e9s de la implantaci\u00f3n de los programas de vacunaci\u00f3n a los reci\u00e9n nacidos, se ha producido una disminuci\u00f3n importante de la infecci\u00f3n cr\u00f3nica, pero a\u00fan se observa una morbimortalidad elevada. En Cuba, el impacto del Programa Nacional de Vacunaci\u00f3n contra el virus de la hepatitis B (VHB) permite hoy poner en evidencia la disminuci\u00f3n progresiva de la enfermedad aguda en la infancia y adolescencia, con su eliminaci\u00f3n en ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os de edad desde el a\u00f1o 2000 y apenas de uno a dos casos por a\u00f1o en los menores de 15 a\u00f1os de edad, desde esa fecha (20)<\/sup>.<\/p>\n Los estudios que m\u00e1s datos aportan en relaci\u00f3n con la historia natural de la cirrosis son los relacionados con la evoluci\u00f3n de la hepatitis cr\u00f3nica por virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC), que se basan en estudios prospectivos, retrospectivos y transversales pero que est\u00e1n condicionados por factores que hacen dif\u00edcil establecer una evidencia absoluta en la historia natural de la enfermedad. De las personas con virus de la hepatitis C (VHC), 50% desarrollan enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica incluyendo cirrosis y c\u00e1ncer de h\u00edgado, se admite que 15% de los sujetos infectados de forma cr\u00f3nica desarrollan cirrosis hep\u00e1tica a los 20 a\u00f1os (21)<\/sup>. Sin embargo, se observan diferencias individuales; as\u00ed, actualmente se sabe que existe 33% de enfermos que desarrollan cirrosis en menos de 20 a\u00f1os, mientras que otro 31% necesitar\u00e1 muchos a\u00f1os m\u00e1s para desarrollar la misma lesi\u00f3n (22)<\/sup>.<\/p>\n En relaci\u00f3n a la estimaci\u00f3n de la historia natural de la infecci\u00f3n cr\u00f3nica por virus de la hepatitis C (VHC) se utilizan una serie de par\u00e1metros que tratan de establecer la evoluci\u00f3n de la enfermedad y su progresi\u00f3n a partir de ese momento, un m\u00e9todo directo son los hallazgos en la biopsia hep\u00e1tica que informa de la fibrosis (estadio) y de la actividad necroinflamatoria (grado), pero existen numerosas determinantes que hacen que la estimaci\u00f3n de la fibrosis por unidad de tiempo est\u00e9 lejos de ser exacta.<\/p>\n Si se establece por un m\u00e9todo indirecto en el que s\u00f3lo existe una biopsia como referencia y se cifra como inicio del proceso la fecha de la transfusi\u00f3n o el comienzo de la drogadicci\u00f3n por v\u00eda intravenosa conlleva a muchos m\u00e1s errores. As\u00ed pues, cuantificar el tiempo que va a transcurrir hasta desarrollar una cirrosis, por m\u00e9todos directos y m\u00e1s a\u00fan, por indirectos, implica muchas indeterminaciones y s\u00f3lo puede hacerse de forma aproximada ante un caso individual (22)<\/sup>.La cirrosis hep\u00e1tica compensada tiene un pron\u00f3stico relativamente bueno; as\u00ed, mientras la supervivencia en los enfermos diagnosticados en esta fase es de aproximadamente 80% a los 10 a\u00f1os, esta supervivencia disminuye a 50% a los cinco a\u00f1os cuando el enfermo est\u00e1 descompensado; si bien tras la descompensaci\u00f3n el pron\u00f3stico es sombr\u00edo 55 \u2013 70% sobreviven un a\u00f1o y s\u00f3lo 14 \u2013 28% lo hacen a los cinco a\u00f1os (23 \u2013 24)<\/sup>.<\/p>\n Otra causa de enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica en el adulto es la etiolog\u00eda autoinmune con o sin colestasis. Entre las colest\u00e1sicas, las m\u00e1s frecuentes son la cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP). La hepatitis autoinmune es potencialmente grave y de mal pron\u00f3stico, pues evoluciona a cirrosis e insuficiencia hep\u00e1tica en los pacientes no tratados; es una enfermedad necroinflamatoria cr\u00f3nica y progresiva de etiolog\u00eda desconocida y su patogenia est\u00e1 mediada por una reacci\u00f3n inmunitaria frente a autoant\u00edgenos hepatocelulares (25)<\/sup>. Afecta a ambos sexos y a todas las edades, pero es mucho m\u00e1s frecuente en mujeres, sobre todo en edades comprendidas entre los 10 y los 50 a\u00f1os, es de agrupaci\u00f3n familiar y base hereditaria inmunogen\u00e9tica (26)<\/sup>.<\/p>\n La enfermedad se describe con mayor frecuencia en la raza blanca y en la poblaci\u00f3n europea, aunque se admite que es una hepatopat\u00eda poco com\u00fan, la prevalencia por 100.000 habitantes oscila entre 14 y 16,9 (27)<\/sup>.Los f\u00e1rmacos inmunosupresores disminuyen la tasa de mortalidad en estos pacientes, aunque se desconoce de manera cierta si previenen o enlentecen la progresi\u00f3n a la cirrosis. algunos autores plantean que en la hepatitis autoinmune tipo I, el tratamiento inmunosupresor puede lograr una remisi\u00f3n histol\u00f3gica a los tres a\u00f1os (28 \u2013 29)<\/sup>.La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica caracterizada por inflamaci\u00f3n portal y destrucci\u00f3n progresiva de los conductos biliares intrahep\u00e1ticos (colangitis destructiva no supurativa) de curso natural prolongado, afecta principalmente a mujeres en una proporci\u00f3n de 9:1 con una edad media de 50 a\u00f1os en el momento del diagn\u00f3stico, la prevalencia es de 40 a 150 casos por mill\u00f3n de habitantes y es m\u00e1s com\u00fan en los pa\u00edses del norte de Europa y de Estados Unidos (30 \u2013 32)<\/sup>.<\/p>\n La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase asintom\u00e1tica o compensada, seguida de una r\u00e1pida progresi\u00f3n por el desarrollo de complicaciones, entre las m\u00e1s frecuentes se encuentran la ruptura de v\u00e1rices esof\u00e1gicas, la ascitis y la encefalopat\u00eda que marcan el paso a la fase descompensada.<\/p>\n Alguna de las complicaciones derivadas de la cirrosis hep\u00e1tica d\u00edgase ascitis, sangramiento digestivo, peritonitis bacteriana espont\u00e1nea y encefalopat\u00eda hep\u00e1tica, desempe\u00f1an un papel importante en el pron\u00f3stico de los pacientes que padecen la enfermedad, pues su enfoque objetivo basado en su evoluci\u00f3n y respuesta al tratamiento, ser\u00edan \u00fatiles para predecir el pron\u00f3stico. Adem\u00e1s sin control m\u00e9dico representan un punto importante en la sobrevida de los pacientes con enfermedad hep\u00e1tica terminal (33)<\/sup>.<\/p>\n La ascitis puede ser una manifestaci\u00f3n de diversas enfermedades pero en m\u00e1s de 75% de los casos es secundaria a cirrosis hep\u00e1tica (34)<\/sup>.Es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente y de aparici\u00f3n m\u00e1s temprana; una vez que los pacientes con cirrosis desarrollan ascitis tienen un peor pron\u00f3stico ya que aproximadamente 50% de ellos podr\u00edan morir a los dos a\u00f1os si no se les realiza un trasplante y es una de las principales causas de evaluaci\u00f3n para trasplante hep\u00e1tico (TH) en los Estados Unidos y Europa (35 \u2013 36)<\/sup>.<\/p>\n Los pacientes con ascitis pueden presentar otra complicaci\u00f3n muy grave como es la peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (PBE), que es la infecci\u00f3n bacteriana del l\u00edquido asc\u00edtico en ausencia de un foco s\u00e9ptico intraabdominal. En los pacientes cirr\u00f3ticos hospitalizados, la prevalencia de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (PBE) se encuentra en un rango de 10 \u2013 30% con una mortalidad considerable, la probabilidad de supervivencia al a\u00f1o despu\u00e9s de un episodio de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea (PBE) es de s\u00f3lo 40%, por lo que estos pacientes deben ser evaluados para TH37\u201338<\/sup>.Adem\u00e1s, puede desencadenar otras complicaciones graves como son la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica o el s\u00edndrome hepatorrenal (SHR), que empeoran el pron\u00f3stico<\/p>\n <\/p>\n (39)<\/sup>.<\/p>\n El s\u00edndrome hepatorrenal (SHR) es un fallo renal funcional por vasoconstricci\u00f3n severa que se diagnostica con unos criterios concretos que implican exclusi\u00f3n de otras causas de trastornos renales que pueden ocurrir en los pacientes cirr\u00f3ticos; se presenta en 10% de los pacientes con enfermedad hep\u00e1tica avanzada y la mortalidad es muy alta (40)<\/sup>. Estudios retrospectivos indican que alrededor de 50% de los pacientes cirr\u00f3ticos presentan este s\u00edndrome antes de fallecer (41)<\/sup>.<\/p>\n Entre las complicaciones m\u00e1s temidas se encuentra el sangrado digestivo alto (SDA) por ruptura de v\u00e1rices esof\u00e1gicas o g\u00e1stricas ya que constituye una de las principales causas de muerte en estos pacientes. La mortalidad est\u00e1 relacionada con la gravedad de la enfermedad hep\u00e1tica, pudiendo ser de 50% en los pacientes con funci\u00f3n hep\u00e1tica grado C de Child \u2013 Pugh y de 8% en los pacientes grado A; los pacientes que sobreviven un primer episodio hemorr\u00e1gico tienen un riesgo de recidiva de hasta 63% a los dos a\u00f1os (42 \u2013 43)<\/sup>.El sangramiento por v\u00e1rices esof\u00e1gicas ocurre en 30 \u2013 40% de los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica y a pesar de la mejor\u00eda en el pron\u00f3stico y tratamiento despu\u00e9s del sangrado en las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, la mortalidad a las seis semanas sigue siendo elevada, de 15 \u2013 30% en los pacientes con estadio C de Child \u2013 Pugh (44, 45)<\/sup>.<\/p>\n La encefalopat\u00eda hep\u00e1tica es un s\u00edndrome neurol\u00f3gico complejo debido a insuficiencia hep\u00e1tica severa, caracterizado por cambios neuropsiqui\u00e1tricos y alteraciones de la funci\u00f3n neuromuscular; presenta una sintomatolog\u00eda muy variable que va desde la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica m\u00ednima (EHM) hasta el coma, puede ser la primera manifestaci\u00f3n de la cirrosis y evoluciona de forma epis\u00f3dica o persistente (46)<\/sup>.Se calcula que la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica m\u00ednima (EHM) tiene una prevalencia de 15 \u2013 30% y supone un deterioro en la calidad de vida y en la capacidad de mantener una vida laboral activa, recientemente se han desarrollado una serie de pruebas espec\u00edficas para su diagn\u00f3stico basadas en test psicom\u00e9tricos (47 \u2013 49)<\/sup>. La supervivencia de pacientes cirr\u00f3ticos despu\u00e9s de un primer episodio de encefalopat\u00eda hep\u00e1tica aguda ha sido reportada en 42% al a\u00f1o y 23% a los tres a\u00f1os (50)<\/sup>. El s\u00edndrome hepatopulmonar (SHP) es otra complicaci\u00f3n de los pacientes con cirrosis que se caracteriza por una tr\u00edada cl\u00ednica consistente en disfunci\u00f3n hep\u00e1tica, hipoxemia, determinada por una presi\u00f3n arterial de ox\u00edgeno (PaO2<\/sub>) <80 mmHg o incremento del gradiente alveoloarterial de ox\u00edgeno >15 mmHg y vasodilataci\u00f3n pulmonar (51)<\/sup>.Su incidencia se encuentra entre 4 y 29%, es muy variable en funci\u00f3n de los diferentes criterios usados para diagnosticarlo; no parece existir una relaci\u00f3n clara entre el grado de hipoxemia observado con el grado de disfunci\u00f3n hep\u00e1tica (52)<\/sup>.<\/p>\n El carcinoma hepatocelular es una complicaci\u00f3n importante que puede ocurrir en cualquiera de los estadios de la cirrosis, se conoce como principal causa de mortalidad en la fase compensada, as\u00ed como su mayor frecuencia en las cirrosis de causa viral por lo que es muy importante el incremento de los programas de vigilancia para su diagn\u00f3stico precoz y con ello la obtenci\u00f3n de supervivencias m\u00e1s prolongadas (53, 54)<\/sup>.<\/p>\n La sospecha de cirrosis hep\u00e1tica puede estar dada por la presencia de signos cl\u00ednicos asociados a la insuficiencia hep\u00e1tica como el \u00edctero, ara\u00f1as vasculares, ginecomastia y eritema palmar entre los m\u00e1s frecuentes, as\u00ed como signos de hipertensi\u00f3n portal como la presencia de esplenomegalia, circulaci\u00f3n colateral abdominal y ascitis, que suelen estar presentes en fases avanzadas de la enfermedad. La biopsia hep\u00e1tica y la laparoscopia se han utilizado como diagn\u00f3stico de certeza de la cirrosis hep\u00e1tica (55, 56)<\/sup>. La biopsia hep\u00e1tica percut\u00e1nea ha sido el procedimiento diagn\u00f3stico esencial y m\u00e1s espec\u00edfico en el estudio de las enfermedades hep\u00e1ticas durante las \u00faltimas cinco d\u00e9cadas, su baja mortalidad y su relativa baja morbilidad, hace que su uso sea muy amplio, en el caso de la cirrosis hep\u00e1tica se ha comunicado entre 10 y 50% de falsos negativos; la presencia de ascitis y trastornos de la coagulaci\u00f3n contraindican con frecuencia su realizaci\u00f3n por v\u00eda percut\u00e1nea y de ser necesario debe ser realizada por v\u00eda transyugular (57, 58)<\/sup>.<\/p>\n El diagn\u00f3stico laparosc\u00f3pico de la cirrosis hep\u00e1tica es superior al estudio histol\u00f3gico ya que evita los falsos negativos de la biopsia hep\u00e1tica y aporta informaci\u00f3n sobre los signos intraabdominales de hipertensi\u00f3n portal (55-56)<\/sup>.El desarrollo de progresos tecnol\u00f3gicos a nivel bioqu\u00edmico, serol\u00f3gico, gen\u00e9tico y sobre todo de imagen, que influyen de forma decisiva en el diagn\u00f3stico de las enfermedades hep\u00e1ticas, han permitido dejar a estos procederes para casos espec\u00edficos (59)<\/sup>.<\/p>\n En los ex\u00e1menes complementarios de sangre, las alteraciones de las pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica que m\u00e1s reflejan el grado de insuficiencia existente son la alb\u00famina, el tiempo de protrombina (TP) y la bilirrubina (60)<\/sup>.Las enzimas alaninoaminotransferasa (ALT) y aspartatoaminotransferasa (AST) son indicadoras de da\u00f1o a la c\u00e9lula hep\u00e1tica, en la cirrosis su alteraci\u00f3n puede ser m\u00ednima o moderada, la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y la fosfatasa alcalina reflejan alteraci\u00f3n de la v\u00eda biliar intra o extrahep\u00e1tica; pero la GGT puede estar alta en cualquier otra enfermedad hep\u00e1tica y puede ser indicador de da\u00f1o inducido por el alcohol o los medicamentos (60)<\/sup>.<\/p>\n El conteo de plaquetas y los leucocitos pueden estar disminuidos como reflejo del hiperesplenismo causado por la hipertensi\u00f3n portal. Se han utilizado an\u00e1lisis habituales como marcadores indirectos del grado o estadio de fibrosis hep\u00e1tica y por lo general identifican la presencia de una enfermedad hep\u00e1tica avanzada pero no son v\u00e1lidos en los pacientes con fibrosis escasa (61)<\/sup>.En los pacientes con hepatitis cr\u00f3nica por virus C, se han propuesto varias puntuaciones que combinan diferentes marcadores, como la edad, la cifra de plaquetas, el \u00edndice AST\/ALT y el tiempo de protrombina (TP) (62\u201364)<\/sup>. Se han realizado estudios prospectivos en grandes cohortes de pacientes que disponen como referencia de una biopsia hep\u00e1tica, que han generado nuevos modelos de diagn\u00f3stico no invasivo de la fibrosis hep\u00e1tica, como el Fibrotest, que combina la GGT, la gammaglobulina y la bilirrubina; el \u00edndice de Forns, que combina la edad, la GGT, el colesterol y el conteo de plaquetas, entre otros (65 \u2013 68)<\/sup>. Es conocida la tendencia a la inversi\u00f3n del cociente AST\/ALT a medida que avanza la hepatitis cr\u00f3nica, cuando el \u00edndice es mayor que 1 se ha propuesto como marcador de cirrosis y si es mayor que 1,5 altamente sugestivo de hepatopat\u00eda alcoh\u00f3lica avanzada (69)<\/sup>.<\/p>\n El estudio ecogr\u00e1fico del h\u00edgado es una prueba insustituible tras la realizaci\u00f3n de la anamnesis y la exploraci\u00f3n f\u00edsica del enfermo con sospecha de hepatopat\u00eda. En el caso de la cirrosis, permite detectar cambios en el par\u00e9nquima hep\u00e1tico cuando hay una fibrosis significativa, que se traduce en la ecoestructura hep\u00e1tica heterog\u00e9nea y granular por la presencia de n\u00f3dulos, as\u00ed como los signos de hipertensi\u00f3n portal (esplenomegalia, aumento del di\u00e1metro de la vena porta, circulaci\u00f3n colateral) que ayudan sin duda, a realizar su diagn\u00f3stico; sin embargo, la<\/p>\n <\/p>\n ecograf\u00eda es todav\u00eda poco \u00fatil para identificar los cambios iniciales (61)<\/sup>.Su asociaci\u00f3n con el doppler permite detectar las anormalidades en el flujo vascular hep\u00e1tico, as\u00ed como el diagn\u00f3stico de trombosis portal (70)<\/sup>.Por su ayuda en el pron\u00f3stico y seguimiento de las complicaciones de la cirrosis, la ecograf\u00eda forma parte de los programas de vigilancia para la detecci\u00f3n precoz del carcinoma hepatocelular (71)<\/sup>.<\/p>\n Otras t\u00e9cnicas de imagen, como la angiograf\u00eda, la tomograf\u00eda computarizada (TC) helicoidal o las nuevas generaciones de resonancia magn\u00e9tica (RM), tambi\u00e9n son muy \u00fatiles para el estudio de la permeabilidad del eje esplenoportal, pero no se usan de forma habitual. En los \u00faltimos a\u00f1os, la elastograf\u00eda transitoria (ET) o Fibroscan, ha sido sin duda la t\u00e9cnica que m\u00e1s ha revolucionado el campo del diagn\u00f3stico no invasivo de la fibrosis hep\u00e1tica. La ventaja de este m\u00e9todo es su rapidez y el hecho de que el volumen de tejido que se eval\u00faa es aproximadamente 100 veces superior al de la biopsia hep\u00e1tica (61)<\/sup>.En un estudio prospectivo y multic\u00e9ntrico, que incluy\u00f3 a 327 pacientes con hepatitis cr\u00f3nica por virus C, la ET fue capaz de identificar la presencia de fibrosis significativa y cirrosis con una elevada fiabilidad. Adem\u00e1s, la combinaci\u00f3n de dicha t\u00e9cnica con el Fibrotest, increment\u00f3 de forma significativa su poder diagn\u00f3stico. Recientemente, la aplicaci\u00f3n de la ET en pacientes trasplantados con recurrencia de la infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis C (VHC) ha confirmado su utilidad en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica (72)<\/sup>.<\/p>\n Existen otros estudios para el diagn\u00f3stico de la hipertensi\u00f3n portal en la actualidad, la endoscopia del tracto digestivo superior se mantiene como el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de v\u00e1rices esof\u00e1gicas y gastropat\u00eda portal hipertensiva, el diagn\u00f3stico precoz de estas manifestaciones de la hipertensi\u00f3n portal es muy importante, ya que el sangrado digestivo es la complicaci\u00f3n m\u00e1s temida por su alta mortalidad (73)<\/sup>.<\/p>\n En la actualidad est\u00e1 aceptada la realizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico de v\u00e1rices esof\u00e1gicas mediante la c\u00e1psula endosc\u00f3pica, que evita las molestias de la endoscopia convencional, siempre que no exista sospecha o antecedentes de estenosis intestinal (48)<\/sup>.Hasta el momento el elemento predictivo m\u00e1s sensible para la formaci\u00f3n de v\u00e1rices, es el gradiente de presi\u00f3n de la vena porta (GPVH), la determinaci\u00f3n de la presi\u00f3n portal es el par\u00e1metro hemodin\u00e1mico m\u00e1s importante en la evaluaci\u00f3n de un paciente con hipertensi\u00f3n portal; en la actualidad, por su mayor simplicidad y menor riesgo, el cateterismo de las venas suprahep\u00e1ticas es la t\u00e9cnica m\u00e1s utilizada en la evaluaci\u00f3n hemodin\u00e1mica de la hipertensi\u00f3n portal (74)<\/sup>.<\/p>\n La presi\u00f3n portal se expresa en t\u00e9rminos de gradiente de presi\u00f3n entre la vena porta y la vena cava inferior, el denominado gradiente de presi\u00f3n portal (GPP o GPVH) o de perfusi\u00f3n hep\u00e1tica que es normal hasta 5 mmHg. Es necesario que el gradiente de presi\u00f3n de la vena porta (GPVH) sea 10 mmHg para que aparezcan v\u00e1rices esof\u00e1gicas y ascitis, y 12 mmHg para que aparezcan otras complicaciones como la hemorragia por v\u00e1rices (75)<\/sup>.Su medici\u00f3n tiene gran valor pron\u00f3stico ya que un descenso en el gradiente de presi\u00f3n de la vena porta (GPVH), despu\u00e9s de tratamiento o espont\u00e1neo como en el caso de la abstinencia alcoh\u00f3lica, por debajo de 12 mmHg, ofrece una protecci\u00f3n pr\u00e1cticamente total en el riesgo de presentar un primer episodio de hemorragia por v\u00e1rices, de la misma forma, un descenso del gradiente de presi\u00f3n de la vena porta (GPVH) de 15 \u2013 20% del valor basal, incluso sin llegar a valores inferiores a 12 mmHg, se asocia a una clara reducci\u00f3n del riesgo de presentar hemorragia (76, 77)<\/sup>.<\/p>\n Teniendo en cuenta que la mayor\u00eda de las veces los pacientes cirr\u00f3ticos est\u00e1n asintom\u00e1ticos hasta el momento en que surgen las complicaciones, resulta dif\u00edcil poder realizar an\u00e1lisis de prevalencia e incidencia de la cirrosis en la poblaci\u00f3n en general. Actualmente la prevalencia a nivel mundial estaba alrededor de los 100 por cada 100.000 habitantes, lo cual puede tener alguna variaci\u00f3n en dependencia del pa\u00eds y de la regi\u00f3n en que se realicen los estudios (78)<\/sup>.Se estima que alrededor de 150.000 personas pierden la vida cada a\u00f1o a causa de la cirrosis (78)<\/sup>. En los Estados Unidos anualmente se reportan cerca de 27.000 defunciones, se afirma que ocupa la duod\u00e9cima causa de muerte de todas las edades y la s\u00e9ptima causa en los individuos comprendidos entre los 25 y los 64 a\u00f1os y se reporta que en dependencia de los c\u00f3digos de enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica reportados por la Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades para el an\u00e1lisis estad\u00edstico, y de datos obtenidos en estudios de autopsias, puede ser superior (78)<\/sup>.<\/p>\n En M\u00e9xico, la cirrosis hep\u00e1tica ocupa la tercera causa de muerte en adultos entre los 45 y 60 a\u00f1os de edad y m\u00e1s de 50% son de etiolog\u00eda alcoh\u00f3lica; en pa\u00edses asi\u00e1ticos como en Corea es la cuarta causa de muerte, asociado con la alta incidencia de infecci\u00f3n del virus de la hepatitis B (VHB) y el consumo de alcohol (81 \u2013 83)<\/sup>.<\/p>\n En Cuba, seg\u00fan el Anuario Estad\u00edstico de Salud, desde hace varias d\u00e9cadas, la cirrosis y otras enfermedades cr\u00f3nicas del h\u00edgado se encuentran en la d\u00e9cima causa de defunciones, con una tasa de mortalidad que ha ido aumentando de 6,7 en la d\u00e9cada del setenta a 9,4 por cada 100.000 habitantes en el a\u00f1o 2011 (84)<\/sup>.<\/p>\n El n\u00famero de defunciones se ha incrementado de manera sostenida de 576 en el a\u00f1o 1970 hasta 1 061 en el 2011; en todos los a\u00f1os se observa mayor mortalidad en el sexo masculino, con una tasa por 100.000 habitantes de 14,1 y una raz\u00f3n de tasa por sexo (M\/F) de 3:0 en el a\u00f1o 201184<\/sup>.En nuestra provincia la tasa de mortalidad bruta en el a\u00f1o 2011 fue de 7,1 por cada 100.000 habitantes, con un total de 74 defunciones (84)<\/sup>.<\/p>\n En los momentos actuales son varios los estudios que se llevan a cabo para tratar de disminuir la alta incidencia de las hepatopat\u00edas y se piensa que el Virus C constituye uno de los principales problemas a resolver teniendo en cuenta la epidemia que tuvo lugar entre los a\u00f1os 1960 y 1989, sabi\u00e9ndose que el tiempo de evoluci\u00f3n hacia la cirrosis hep\u00e1tica es aproximadamente de 25 a\u00f1os, siendo este la principal causa de cirrosis en varios pa\u00edses, es por ello que est\u00e1 pronosticado un incremento de esta afecci\u00f3n.<\/p>\n Cuando ya est\u00e1 establecida la cirrosis, el tratamiento es menos efectivo y con mayores limitaciones por los efectos adversos; por otro lado, los pacientes trasplantados por virus de la hepatitis C (VHC) tienen menor supervivencia que el resto de los trasplantados de otras etiolog\u00edas, por la recurrencia de la infecci\u00f3n (85\u201388)<\/sup>. Otro problema, es la selecci\u00f3n de los pacientes para trasplante y la prioridad al momento del proceder quir\u00fargico, dada la desproporci\u00f3n entre la oferta de \u00f3rganos y el gran n\u00famero de pacientes en lista de espera. Se contin\u00faan realizando estudios para mejorar los modelos actuales de evaluaci\u00f3n como es el caso de la propuesta de incorporaci\u00f3n de la medici\u00f3n del gradiente de presi\u00f3n portal al \u00edndice MELD (Model of End-stage Liver Disease), as\u00ed como de los niveles s\u00e9ricos del sodio, de la ascitis y de la encefalopat\u00eda, aunque el valor de estos \u00faltimos en la clasificaci\u00f3n de Child \u2013 Pugh ha sido cuestionada por<\/p>\n <\/p>\n su subjetividad, se ha demostrado que son factores pron\u00f3sticos independientes de supervivencia (89 \u2013 92)<\/sup>.<\/p>\n La determinaci\u00f3n del pron\u00f3stico de los pacientes, es una parte importante de su evaluaci\u00f3n, la cual tiene significativa influencia en la elecci\u00f3n de la terap\u00e9utica. Es por tanto primordial adquirir y desarrollar herramientas para el pron\u00f3stico individualizado de pacientes. En las hepatopat\u00edas cr\u00f3nicas, el pron\u00f3stico puede ser particularmente valorado para ser usado a la hora de decidir conductas tanto m\u00e9dicas como quir\u00fargicas fundamentalmente el trasplante hep\u00e1tico (93)<\/sup>.<\/b><\/p>\n Hace m\u00e1s de 40 a\u00f1os se inici\u00f3 el desarrollo de modelos pron\u00f3sticos para predecir la supervivencia de pacientes con cirrosis hep\u00e1tica. M\u00e1s concretamente, comenz\u00f3 cuando se plante\u00f3 someter a estos pacientes a intervenciones quir\u00fargicas de riesgo, se intentaba predecir con dichos modelos el riesgo que presentaban al afrontar el procedimiento terap\u00e9utico y cu\u00e1l era su esperanza de supervivencia. El t\u00e9rmino \u201cpron\u00f3stico\u201d hace referencia a los posibles resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se puedan producir. A partir del momento del diagn\u00f3stico de un proceso cualquiera, nada escaso hay. Una multitud de caracter\u00edsticas en relaci\u00f3n con la enfermedad, los antecedentes del paciente, el tratamiento o las condiciones sociales de este, sean conocidas o no, condicionan la evoluci\u00f3n. Estas caracter\u00edsticas se denominan \u201cfactores pron\u00f3sticos\u201d (93)<\/sup>.<\/p>\n Estos factores o variables se pueden combinar en un \u201cmodelo pron\u00f3stico\u201d para mejorar la capacidad de predicci\u00f3n. En la pr\u00e1ctica, este proceso no es simple, las razones son el principio de la diversidad biol\u00f3gica entre los individuos, por su recombinaci\u00f3n gen\u00e9tica, que los hace diferentes en su susceptibilidad a contraer enfermedades, mostrando diferentes manifestaciones y con un espectro de variaci\u00f3n entre los pacientes (94)<\/sup>.<\/p>\n Aunque se han descrito m\u00e1s de 50 estudios de factores pron\u00f3sticos en la cirrosis hep\u00e1tica que utilizan el an\u00e1lisis multivariante, entre los m\u00e1s conocidos cabe citar los desarrollados por Schlichting y el de Gin\u00e9s en nuestro medio. El modelo Schlichting identific\u00f3, usando el modelo de regresi\u00f3n de Cox, ocho variables con significado pron\u00f3stico de supervivencia en los pacientes con cirrosis: edad, sexo, tiempo de protrombina, acetilcolinesterasa, n\u00famero de eosin\u00f3filos en el par\u00e9nquima hep\u00e1tico, necrosis hepatocitaria, inflamaci\u00f3n en el tejido conectivo hep\u00e1tico y venas eferentes en los n\u00f3dulos parenquimatosos. Con estas variables cre\u00f3 un \u00edndice pron\u00f3stico que permit\u00eda el c\u00e1lculo de la probabilidad de supervivencia a los 5 a\u00f1os.<\/p>\n En nuestro medio Gin\u00e9s, usando tambi\u00e9n el modelo de regresi\u00f3n de Cox, identific\u00f3 7 factores pron\u00f3sticos de supervivencia en pacientes con cirrosis hep\u00e1tica compensada, las variables con la que se constru\u00eda este \u00edndice pron\u00f3stico eran bilirrubina s\u00e9rica, concentraci\u00f3n s\u00e9rica de gammaglobulinas, estigma de hepatopat\u00edas, tiempo de protrombina, edad, sexo, y fosfatasa alcalina. Aunque estos \u00edndices fueron v\u00e1lidos nunca llegaron a tener una gran utilidad cl\u00ednica, especialmente porque el primero inclu\u00eda variables histol\u00f3gicas y porque ambos inclu\u00edan f\u00f3rmulas complejas que en los a\u00f1os 80 no estaban al alcance de la mayor\u00eda de los cl\u00ednicos. Cabe destacar que entre todos los estudios pron\u00f3sticos, la bilirrubina es el par\u00e1metro que m\u00e1s frecuentemente apareci\u00f3 entre los predictores de supervivencia, seguida del tiempo de protrombina (95)<\/sup>.<\/p>\n Por las mismas fechas algunos trabajos objetivaron que el \u00edndice de Pugh \u2013 Child ten\u00eda validez como \u00edndice pron\u00f3stico de supervivencia a un a\u00f1o. En el estudio de Infantes Rivard, la clasificaci\u00f3n de Pugh en tres categor\u00edas (A, B, C), no adecuaban los datos tan bien como cuando los enfermos eran categorizados siguiendo una escala contin\u00faa (de 5 a 15) (95)<\/sup>.El mejor modelo pron\u00f3stico en este estudio fue el que utiliz\u00f3 un modelo de regresi\u00f3n m\u00faltiple, que utilizaba las 5 variables de la clasificaci\u00f3n de Pugh. Se suger\u00eda por tanto que la escala contin\u00faa de 1 a 15 pod\u00eda ser satisfactoriamente utilizada en la cl\u00ednica para valorar la supervivencia a corto plazo de los pacientes con cirrosis (96)<\/sup>.<\/p>\n A pesar de ello, la puntaci\u00f3n de Child \u2013 Pugh no es satisfactoria desde el punto de vista de una correcta metodolog\u00eda estad\u00edstica, por diversas razones se utilizan puntos de corte para variables continuas, los puntos de corte no parecen ser los m\u00e1s \u00f3ptimos, todas las variables se consideran igualmente importantes cuando en realidad no parece que esto sea cierto (la influencia pron\u00f3stica de la encefalopat\u00eda, es mayor que la de la bilirrubina) y, adem\u00e1s, no se incluyen variables que pueden proporcionar informaci\u00f3n pron\u00f3stica adicional (97)<\/sup>.<\/p>\n Aunque los \u00edndices pron\u00f3sticos basados en an\u00e1lisis estad\u00edsticos como los citados, han demostrado que predicen mejor el pron\u00f3stico, la clasificaci\u00f3n de Child \u2013 Pugh todav\u00eda es ampliamente usada tal vez porque es sencilla de aplicar, porque los otros modelos han recibido menos publicidad y porque de manera incorrecta se considera son muy dif\u00edciles de usar.<\/p>\n En los \u00faltimos a\u00f1os este dominio de la clasificaci\u00f3n de Child \u2013 Pugh en el campo de las enfermedades hep\u00e1ticas, parece que puede cambiar con la introducci\u00f3n de un nuevo \u00edndice pron\u00f3stico, la puntaci\u00f3n de MELD (98)<\/sup>.El modelo de MELD al igual que la clasificaci\u00f3n de Pugh Child, surgi\u00f3 como un modelo para predecir la supervivencia en pacientes cirr\u00f3ticos, fue desarrollado en la Cl\u00ednica Mayo a trav\u00e9s de un an\u00e1lisis de regresi\u00f3n de riesgos proporcionales de Cox, usando variables cl\u00ednicas y de laboratorio en un grupo heterog\u00e9neo de pacientes sometidos a la colocaci\u00f3n de un TIPS. El prop\u00f3sito inicial del modelo fue predecir la supervivencia de los pacientes e identificar a aquellos cuya supervivencia post-TIPS ser\u00eda inferior a los tres meses. El modelo usa \u00fanicamente variables objetivas y sencillas de determinar, como las concentraciones s\u00e9ricas de bilirrubina, creatinina y la INR (International Normalized Ratio) del tiempo de protrombina, inicialmente tambi\u00e9n se incluy\u00f3 la etiolog\u00eda de la enfermedad, pero se ha observado que esta variable ten\u00eda una m\u00ednima influencia en la supervivencia; al parecer este modelo tiene una mayor aceptaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica actual. Por otro lado las variables bioqu\u00edmicas ya incluidas en los modelos pron\u00f3sticos actuales como son bilirrubina y creatinina, desempe\u00f1an tambi\u00e9n un papel vital y deben ser combinadas con las variables cl\u00ednicas para incrementar su valor predictivo (98)<\/sup>.<\/p>\n Por todo lo anterior es que nos damos a la tarea de llevar a cabo esta investigaci\u00f3n ya que los resultados de la misma permiten conocer el comportamiento de la cirrosis hep\u00e1tica en los \u00faltimos a\u00f1os en nuestro medio, as\u00ed como los factores pron\u00f3sticos de mortalidad; datos que por primera vez se abordan en este centro y que favorecer\u00e1n el desarrollo de medidas terap\u00e9uticas encaminadas a disminuir las complicaciones y la muerte en estos enfermos; adem\u00e1s de que este estudio aporta informaci\u00f3n sobre las principales causas de cirrosis hep\u00e1tica en nuestro servicio, que contribuir\u00e1n al desarrollo de nuevas pol\u00edticas de salud, logrando una mejor calidad de vida y cumpliendo con el principio de prevenir, objetivo primordial de nuestro sistema de salud y de esta forma posibilitar la asistencia temprana de los<\/p>\n <\/p>\n pacientes a las consultas y salas. <\/b><\/p>\n Al contar con un mayor conocimiento de los factores pron\u00f3sticos de mortalidad de esta enfermedad se podr\u00e1n prevenir complicaciones, lo que repercutir\u00e1 de forma positiva en la disminuci\u00f3n de la estad\u00eda y en el n\u00famero de ingresos hospitalarios, todo ello con menor costo econ\u00f3mico. Por otra parte, conformar\u00e1 una base cient\u00edfica para la inclusi\u00f3n de los pacientes con mayor riesgo en programas tan importantes como lo es el trasplante hep\u00e1tico, que en ocasiones diversa constituye la \u00fanica posibilidad de tratamiento de los enfermos en estadios avanzados de la enfermedad, disminuyendo las complicaciones post quir\u00fargicas y se podr\u00e1 realizar una mejor planificaci\u00f3n y utilizaci\u00f3n de los recursos, lo que favorecer\u00e1 el ahorro de los materiales de uso hospitalario incluyendo los medicamentos y el restos de los \u00fatiles empleados en el tratamiento de los pacientes.<\/p>\n OBJETIVOS<\/b><\/p>\n v\u00a0 \u00a0Describir la poblaci\u00f3n de pacientes cirr\u00f3ticos seg\u00fan variables epidemiol\u00f3gicas seleccionadas.<\/p>\n v\u00a0 Identificar los factores pron\u00f3sticos asociados a la mortalidad de los pacientes enfermos de cirrosis hep\u00e1tica.<\/p>\n DISE\u00d1O METODOL\u00d3GICO DE LA INVESTIGACI\u00d3N.<\/b><\/p>\n Tipo de investigaci\u00f3n<\/b><\/p>\n Se realiz\u00f3 un estudio de cohorte retrospectivo en los pacientes con Cirrosis Hep\u00e1tica, egresados del Servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial Universitario Cl\u00ednico Quir\u00fargico \u201cSaturnino Lora Torres\u201d de Santiago de Cuba en el per\u00edodo comprendido desde el 1ro<\/sup> de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2011.<\/p>\n Universo<\/b><\/p>\n El universo de estudio estuvo comprendido por 189 pacientes egresados de la instituci\u00f3n tanto vivos como fallecidos, los que cumplieron los siguientes criterios:<\/p>\n \u00a0Criterio de inclusi\u00f3n: <\/b><\/p>\n Criterios de exclusi\u00f3n: <\/b><\/p>\n La muestra estuvo constituida por 172 pacientes, de ellos 18 fallecidos (casos), y 154 egresados vivos (controles).<\/p>\n PROCEDIMIENTOS \u00c9TICOS<\/b><\/p>\n Nuestra investigaci\u00f3n no tiene repercusi\u00f3n sobre la vida de los pacientes, no obstante, se inform\u00f3 sobre los objetivos de la misma previa recolecci\u00f3n de la informaci\u00f3n a los administrativos del centro. Se reuni\u00f3 a los profesionales del departamento y se les explic\u00f3 las ventajas y desventajas de la investigaci\u00f3n; adem\u00e1s el estudio se realiz\u00f3 bajo los principios establecidos en la Declaraci\u00f3n de Helsinki (99)<\/sup>.<\/p>\n Para la consecuci\u00f3n del objetivo propuesto se estudiaron las siguientes variables:<\/p>\n v Sexo:<\/b> se defini\u00f3 seg\u00fan g\u00e9nero.<\/p>\n \u00fc \u00a0Masculino<\/p>\n \u00fc \u00a0Femenino<\/p>\n v Edad:<\/b> se consider\u00f3 la edad en a\u00f1os cumplidos al momento del ingreso y se agruparon seg\u00fan la clasificaci\u00f3n internacional de enfermedades (84)<\/sup>.<\/p>\n v Etiolog\u00eda de la Cirrosis:<\/b><\/p>\n \u00fc Alcoh\u00f3lica: se bas\u00f3 en los datos obtenidos de la Historia Cl\u00ednica a trav\u00e9s del interrogatorio realizado por los m\u00e9dicos de asistencia en los diferentes ingresos de cada paciente o sus familiares sin tener en cuenta tiempo de estar ingiriendo bebidas alcoh\u00f3licas, cantidad y tipo.<\/p>\n \u00fc virus de la hepatitis B (VHB) o virus de la hepatitis C (VHC): que haya sido confirmado por AgsHB y anticuerpo anti-VHC respectivamente.<\/p>\n \u00fc Cirrosis por Hepatitis autoinmune: se tuvieron en cuenta los estudios realizados en otros centros de referencia y en nuestro hospital (anticuerpos antinucleares y antim\u00fasculo liso).<\/p>\n \u00fc Otros tipos de cirrosis: seg\u00fan los antecedentes del paciente y los estudios realizados durante su evaluaci\u00f3n en el centro u otros centros de referencia.<\/p>\n \u00fc Criptog\u00e9nica: cuando no se encontr\u00f3 causa definida.<\/p>\n v\u00a0 Grupos etiol\u00f3gicos.<\/b><\/p>\n Seg\u00fan la etiolog\u00eda se definieron tres grupos de pacientes:<\/b><\/p>\n Grupo 1 Alcohol: cuando se confirm\u00f3 el antecedente de alcoholismo como causa de la enfermedad hep\u00e1tica.<\/p>\n Grupo 2 Virus: se agruparon los pacientes con cirrosis por virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y los casos con virus y alcoholismo, para esto \u00faltimo se tuvo en cuenta que en estos pacientes, el da\u00f1o hep\u00e1tico es mayor por el virus de la hepatitis C (VHC) que por el alcohol (11)<\/sup>.<\/p>\n Grupo 3 Otras etiolog\u00edas: se agruparon los pacientes con cirrosis de causa autoinmune, cardiaca, t\u00f3xica y criptog\u00e9nica que fueron las otras causas determinadas en esta investigaci\u00f3n.<\/p>\n Variables Cl\u00ednicas<\/b><\/p>\n Sangramiento Digestivo Alto (SDA):<\/b> presencia de hematemesis (expulsi\u00f3n de sangre oscura, digerida, por la boca, con todas las caracter\u00edsticas de un v\u00f3mito, precedido de n\u00e1useas) o melena (expulsi\u00f3n de sangre digerida por el ano, en forma de diarrea pastosa oscura como \u201cborra de caf\u00e9\u201d, f\u00e9tida) (44-45)<\/sup>. Se valor\u00f3 esta complicaci\u00f3n por el resumen cl\u00ednico plasmados en las historias cl\u00ednicas a trav\u00e9s del interrogatorio y el examen f\u00edsico, ex\u00e1menes endosc\u00f3picos e imagenol\u00f3gicos y la combinaci\u00f3n de alguno de ellos realizados o indicados por los m\u00e9dicos de asistencia.<\/p>\n Esta variable se clasificar\u00e1 en:<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ausencia cl\u00ednica de sangramiento: ausencia de hematemesis o melena.<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Presencia cl\u00ednica de sangramiento: presencia de hematemesis o melena.<\/p>\n Peritonitis Bacteriana Espont\u00e1nea (PBE):<\/b> infecci\u00f3n bacteriana del l\u00edquido asc\u00edtico en ausencia de foco infeccioso intraabdominal. El diagn\u00f3stico se realiz\u00f3 por el recuento de neutr\u00f3filos en el l\u00edquido asc\u00edtico mayor que 250\/mm3<\/sup>, realizado a trav\u00e9s de paracentesis (100)<\/sup>.<\/p>\n Esta variable se clasificar\u00e1 en:<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ausente: recuento normal de neutr\u00f3filos en el l\u00edquido asc\u00edtico.<\/p>\n <\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Presente: recuento anormal de neutr\u00f3filos en el l\u00edquido asc\u00edtico.<\/p>\n Ascitis<\/b>: fue definida por la presencia de l\u00edquido en la cavidad abdominal identificado por m\u00e9todos cl\u00ednicos y\/o ecogr\u00e1ficos.<\/p>\n Esta variable se clasificar\u00e1 en:<\/p>\n \u00fc\u00a0 \u00a0Ausente: ausencia de l\u00edquido asc\u00edtico en cavidad abdominal constatado por examen f\u00edsico y ecograf\u00eda abdominal.<\/p>\n \u00fc\u00a0 \u00a0Presente: presencia de l\u00edquido asc\u00edtico en cavidad abdominal constatado por examen f\u00edsico y ecograf\u00eda abdominal.<\/p>\n Encefalopat\u00eda Hep\u00e1tica (EH): <\/b>presencia de s\u00edntomas y signos neuropsiqui\u00e1tricos que acontecen en pacientes con disfunci\u00f3n hep\u00e1tica grave y que no pudieron ser explicados o atribuidos a otras causas org\u00e1nicas identificables (46)<\/sup>.Se determin\u00f3 la presencia de esta complicaci\u00f3n a trav\u00e9s de los datos obtenidos de las historias cl\u00ednicas y que estuvieran presentes algunas de las siguientes alteraciones:<\/p>\n Esta variable se clasificar\u00e1 en:<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Presencia de encefalopat\u00eda hep\u00e1tica: cuando aparec\u00edan las alteraciones del estado mental asociado o no a la asterixis y el fetor hep\u00e1tico.<\/p>\n \u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ausencia de encefalopat\u00eda hep\u00e1tica: cuando no estaban presentes las alteraciones del estado mental la asterixis y el fetor hep\u00e1tico.<\/p>\n Variables Anal\u00edticas<\/b><\/p>\n Hematol\u00f3gicas:<\/b> los resultados se tomaron a trav\u00e9s del analizador automatizado (Mindrray) de hematolog\u00eda.<\/p>\n v\u00a0 Recuento de plaquetas:<\/b> valor normal 100 \u2013 400 x 109<\/sup>\/L. Se consider\u00f3 anormal cuando los valores se encontraban por debajo de 100 x 109<\/sup>\/L (trombocitopenia) o cuando se encontraba por encima de 400 x 109<\/sup>\/L (trombocitosis).<\/p>\n v\u00a0\u00a0\u00a0 Tiempo de Protrombina (TP):<\/b> valor normal \u00b1 2.5 segundos con relaci\u00f3n al control; se consider\u00f3 como prolongado un tiempo mayor de 3 segundos en relaci\u00f3n con el control.<\/p>\n v\u00a0 Tiempo de Tromboplastina activado (TPTA):<\/b> valor normal: 24 \u2013 36 segundos, se consider\u00f3 patol\u00f3gico cuando se encontraba por encima de los 36 segundos.<\/p>\n Qu\u00edmica sangu\u00ednea: <\/b>los resultados se tomaron a trav\u00e9s del analizador automatizado (Hitachi) de Qu\u00edmica sangu\u00ednea.<\/p>\n v\u00a0 Bilirrubina total:<\/b> valor normal hasta 17\u03bcmol\/L. Se consider\u00f3 patol\u00f3gico cuando se encontr\u00f3 la misma por encima de 17\u03bcmol\/L, tom\u00e1ndose para el estudio la \u00faltima bilirrubina realizada en la estad\u00eda hospitalaria del paciente.<\/p>\n v\u00a0 Alb\u00famina:<\/b> valor normal de 35 \u2013 48 g\/L. Se consider\u00f3 patol\u00f3gico para nuestros pacientes cuando se encontraba por debajo de 35g\/L (hipoalbuminemia). Se tom\u00f3 el valor de la \u00faltima albumina realizada en la estad\u00eda hospitalaria del paciente.<\/p>\n v\u00a0 Alaninoaminotransferasa (ALAT):<\/b> valor normal 0 \u2013 49U\/L. Consider\u00e1ndose patol\u00f3gica cuando su valor se encontraba por encima de 49U\/L y se tom\u00f3 el valor de la \u00faltima ALAT realizada en la estad\u00eda hospitalaria del paciente.<\/p>\n v\u00a0 Aspartatoaminotransferasa (AST):<\/b> valor normal 0 \u2013 46U\/L. Consider\u00e1ndose patol\u00f3gica cuando su valor se encontraba por encima de 46U\/L, tom\u00e1ndose el valor de la \u00faltima prueba realizada en la estad\u00eda hospitalaria del paciente.<\/p>\n v\u00a0 Creatinina: <\/b>valor normal 80 \u2013 128\u00b5mol\/L. Se consider\u00f3 patol\u00f3gica cuando su valor se encontraba por encima de 128\u03bcmol\/L, se tom\u00f3 el valor de la \u00faltima creatinina realizada en la estad\u00eda hospitalaria del paciente.<\/p>\n v\u00a0 Colesterol:<\/b> valor normal entre 3,87 \u2013 6,71mmol\/L. Consider\u00e1ndose patol\u00f3gico cuando el mismo se encontraba por debajo de 3,87mmol\/L o por encima de 6,71mmol\/L, utiliz\u00e1ndose para el estudio la \u00faltima prueba realizada en la estad\u00eda hospitalaria del paciente.<\/p>\n T\u00e9cnicas y procedimientos:<\/b><\/p>\n 1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Recolecci\u00f3n de la informaci\u00f3n:<\/b><\/p>\n \u00a0Para la documentaci\u00f3n y el aval cient\u00edfico del presente trabajo se llev\u00f3 a cabo una profunda y exhaustiva revisi\u00f3n del material bibliogr\u00e1fico disponible acerca del tema que nos ocupa, en dependencia del objetivo propuesto, en el centro provincial de informaci\u00f3n de ciencias m\u00e9dicas, a trav\u00e9s de los sistemas MEDLINE y LILACS, as\u00ed como en la biblioteca de dicho centro y el centro MEGACEN, adem\u00e1s de entrevistas a expertos sobre la tem\u00e1tica de inter\u00e9s. Se cre\u00f3 una base de datos en soporte magn\u00e9tico para un mejor procedimiento de los mismos. Se revis\u00f3 de forma concurrente las historias cl\u00ednicas de los pacientes, con el fin de obtener los datos necesarios para cumplimentar el objetivo propuesto. Los datos se recogieron en una planilla de vaciamiento de datos para una mejor manipulaci\u00f3n de los mismos (Ap\u00e9ndice 1).<\/p>\n 2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/b>Procesamiento y an\u00e1lisis de la informaci\u00f3n:<\/b><\/p>\n El resumen y presentaci\u00f3n de los datos se llev\u00f3 a cabo mediante cuadros estad\u00edsticos y gr\u00e1ficos. Se calcularon porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas, as\u00ed como promedios, en el caso de las variables cuantitativas.<\/p>\n Se determin\u00f3 la asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre los diferentes criterios de clasificaci\u00f3n de las variables involucradas a trav\u00e9s de la prueba de hip\u00f3tesis no param\u00e9trica Chi cuadrado (X2<\/sup>) de independencia, para lo cual fue seleccionado un nivel de significaci\u00f3n = 0,01.<\/p>\n Se introdujeron todas las variables independientes en el modelo de regresi\u00f3n log\u00edstica, siendo discriminadas aquellas que no realizaban un aporte significativo al modelo (M\u00e9todo de las significaciones sucesivas) y verific\u00e1ndose de manera consecutiva el ajuste del modelo, mediante la prueba estad\u00edstica de Hosmer y Lemeshow.<\/p>\n AN\u00c1LISIS Y DISCUSI\u00d3N DE LOS RESULTADOS.<\/b><\/p>\n En relaci\u00f3n con la edad en el estudio realizado<\/p>\n <\/p>\n los grupos que m\u00e1s incidencia presentaron fueron los de la median\u00eda de la vida, prevaleciendo el grupo de edad comprendido entre los 45 y los 54 a\u00f1os con 47 pacientes (27,3%), seguido por el grupo de 55 a 64 a\u00f1os con 42 pacientes (24,4%). Los grupos que menos incidencia presentaron fueron los de 15 a 24 a\u00f1os con 3 pacientes (1,7%); <\/b>el de 25 a 34 con 5 pacientes (2,9%) y m\u00e1s de 75 a\u00f1os con 19 pacientes (11,1%). La mayor\u00eda de la literatura m\u00e9dica consultada se\u00f1ala que la edad promedio en que se presenta la cirrosis hep\u00e1tica es entre 40 y los 60 a\u00f1os, coincidiendo con nuestra serie, aunque puede manifestarse a cualquier edad (9 \u2013 11)<\/sup>.Estos datos son similares a los encontrados por Bust\u00edos C y por Medina y Col (7 \u2013 8)<\/sup>.<\/p>\n Cuadro N\u00famero 1: Distribuci\u00f3n de pacientes con cirrosis hep\u00e1tica seg\u00fan grupos de edades.<\/b><\/p>\n Grupo de edades \u2013 <\/b>N\u00famero – %<\/b><\/p>\n Total \u2013 <\/b>172 – 100%<\/b><\/p>\n En nuestro estudio vemos que existe un amplio predominio del alcoholismo como etiolog\u00eda de la cirrosis hep\u00e1tica (86 casos para un 50%), seguido en orden de frecuencia por las de etiolog\u00eda variable (57 casos para 33,13%) y por \u00faltimo las cirrosis hep\u00e1ticas de etiolog\u00eda v\u00edrica asociada al alcohol (29 casos para 16,86%) [Cuadro N\u00famero 2], adem\u00e1s de existir un marcado predominio en los grupos de edades de 45 a 74 a\u00f1os, siendo estos resultados estad\u00edsticamente significativos, lo cual coincide con la literatura revisada.<\/p>\n La enfermedad hep\u00e1tica tanto por alcohol o por virus es mucho m\u00e1s frecuente en el sexo masculino a nivel mundial (101)<\/sup>, a pesar de que ha aumentado paulatinamente el consumo de alcohol en el sexo femenino, demostr\u00e1ndose la mayor susceptibilidad de ella al producto.<\/p>\n Cuadro N\u00famero 2: Distribuci\u00f3n de pacientes con cirrosis hep\u00e1tica seg\u00fan grupos de edades y grupos etiol\u00f3gicos.<\/b><\/p>\n \u00a0p < 0,05<\/b><\/p>\n Seg\u00fan diferentes autores la cirrosis por alcohol y virus de la hepatitis C (VHC) son m\u00e1s frecuentes en la quinta y sexta d\u00e9cada de la vida (11,13,102)<\/sup>, mientras que las de otra etiolog\u00eda aparece en edades inferiores, debido a que algunas de las enfermedades hep\u00e1ticas que lo constituyen como es la cirrosis por hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria (CBP) predominan entre los 40 y 50 a\u00f1os (102)<\/sup>. Datos epidemiol\u00f3gicos se\u00f1alan que el consumo de alcohol se ha incrementado sobre todo en adolescentes, y que la edad de inicio para el consumo ha disminuido (103)<\/sup>.<\/p>\n En relaci\u00f3n a la distribuci\u00f3n de los pacientes cirr\u00f3ticos seg\u00fan sexo y grupos etiol\u00f3gicos (Cuadro No. 3) en nuestro estudio vemos que existe una franca supremac\u00eda del sexo masculino con respecto al femenino, siendo estos resultados estad\u00edsticamente significativos (p < 0,01), lo cual se correlaciona con la literatura revisada. Llama la atenci\u00f3n tambi\u00e9n el discreto aumento del sexo femenino en los grupos 2 y 3, lo que coincide con lo reportado en otros estudios sobre el predominio de la cirrosis criptog\u00e9nica en el sexo femenino y el diagn\u00f3stico de dicha etiolog\u00eda en pacientes del sexo masculino que quiz\u00e1s en otros centros de referencia pudieran ser diagnosticados como de etiolog\u00eda viral, ya que se conoce que<\/p>\n <\/p>\n solo el 10% de los pacientes con cirrosis son de causa desconocida o criptog\u00e9nica. (48)<\/sup><\/p>\n Cuadro N\u00famero 3: Distribuci\u00f3n de pacientes con cirrosis hep\u00e1tica seg\u00fan sexo y grupos etiol\u00f3gicos.<\/b><\/p>\n\n
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\n Grupos de Edades<\/b><\/td>\n Grupos Etiol\u00f3gicos <\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n Grupo 1<\/b><\/td>\n Grupo 2<\/b><\/td>\n Grupo 3<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n No.<\/b><\/td>\n %<\/b><\/td>\n No.<\/b><\/td>\n %<\/b><\/td>\n No.<\/b><\/td>\n %<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n 15 \u2013 24<\/b><\/td>\n 0<\/b><\/td>\n 0,0<\/b><\/td>\n 1<\/b><\/td>\n 3,46<\/b><\/td>\n 2<\/b><\/td>\n 3,52<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n 25 \u2013 34<\/b><\/td>\n 2<\/b><\/td>\n 2,33<\/b><\/td>\n 0<\/b><\/td>\n 0,0<\/b><\/td>\n 3<\/b><\/td>\n 5,26<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n 35 \u2013 44<\/b><\/td>\n 21<\/b><\/td>\n 24,42<\/b><\/td>\n 3<\/b><\/td>\n 10,34<\/b><\/td>\n 5<\/b><\/td>\n 8,77<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n 45 \u2013 54<\/b><\/td>\n 28<\/b><\/td>\n 32,56<\/b><\/td>\n 5<\/b><\/td>\n 17,24<\/b><\/td>\n 14<\/b><\/td>\n 24,56<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n 55 \u2013 64<\/b><\/td>\n 20<\/b><\/td>\n 23,25<\/b><\/td>\n 13<\/b><\/td>\n 44,83<\/b><\/td>\n 10<\/b><\/td>\n 17,54<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n 65 \u2013 74<\/b><\/td>\n 8<\/b><\/td>\n 9,30<\/b><\/td>\n 4<\/b><\/td>\n 13,79<\/b><\/td>\n 14<\/b><\/td>\n 24,56<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n \u226575<\/b><\/td>\n 7<\/b><\/td>\n 8,54<\/b><\/td>\n 3<\/b><\/td>\n 10,34<\/b><\/td>\n 9<\/b><\/td>\n 15,79<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n Total<\/b><\/td>\n 86<\/b><\/td>\n 100<\/b><\/td>\n 29<\/b><\/td>\n 100<\/b><\/td>\n 57<\/b><\/td>\n 100<\/b><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n \n\n
\n Grupos Etiol\u00f3gicos<\/b><\/td>\n \u00a0Sexo<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n Masculino<\/b><\/td>\n Femenino<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n No.<\/b><\/td>\n %<\/b><\/td>\n No.<\/b><\/td>\n %<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n Grupo 1<\/b><\/td>\n 76<\/b><\/td>\n 66,7<\/b><\/td>\n 10<\/b><\/td>\n 17,24<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n Grupo 2<\/b><\/td>\n 10<\/b><\/td>\n 8,7<\/b><\/td>\n 19<\/b><\/td>\n 32,7<\/b><\/td>\n<\/tr>\n \n Grupo 3<\/b><\/td>\n 28<\/b><\/td>\n 24,6<\/b><\/td>\n 29<\/b><\/td>\n 50,0<\/b><\/td>\n<\/tr>\n