RESUMEN.<\/p>\n
Nuestro objetivo es comunicar un raro caso de Hemorragia Digestiva Alta Masiva por F\u00edstula Aortog\u00e1strica, producida por una Ulcera P\u00e9ptica G\u00e1strica. La F\u00edstula se estableci\u00f3 a nivel de la Aorta Tor\u00e1cica. Los s\u00edntomas predominantes fueron la Hematemesis y el Dolor Tor\u00e1cico. Destacamos su muy baja incidencia y su elevada mortalidad. No encontramos reportado en la literatura un caso similar.<\/p>\n
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Fistula aortog\u00e1strica causa hemorragia digestiva masiva. Presentaci\u00f3n de un caso.<\/b><\/p>\n
Dra. Asunci\u00f3n Fortunata Rodr\u00edguez Morris. Especialista de Primer Grado de Cirug\u00eda General. MSc. En Urgencias M\u00e9dicas. Profesor Asistente de Cirug\u00eda.<\/p>\n
Dr. Alexis Cazares G\u00f3mez. Especialista de Primer Grado de Cirug\u00eda General. Profesor Asistente de Cirug\u00eda.<\/p>\n
Dr. Fidel Lorenzo Cossio. Especialista de Primer Grado de Cirug\u00eda General. MSc. En Urgencias M\u00e9dicas. Instructor de Cirug\u00eda.<\/p>\n
Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico Dr. Salvador Allende. La Habana.<\/p>\n
Palabras Clave: F\u00edstula Aortog\u00e1strica- Sangramiento Digestivo Alto- Hematemesis.<\/p>\n
Key Words: Aortogastric F\u00edstula \u2013 Upper Gastrointestinal Bleed \u2013 Hematemesis.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N.<\/p>\n
La f\u00edstula aorto-ent\u00e9rica es una enfermedad poco frecuente, la primera fue publicada en el a\u00f1o de 1822. Su frecuencia mundial es menor del 1%. (1,2)<\/p>\n
La f\u00edstula aorto-ent\u00e9rica (FAE) es una comunicaci\u00f3n entre la aorta y alg\u00fan segmento del tubo digestivo, puede ser de dos tipos: las primarias debidas a enfermedades como ateroesclerosis, carcinomas, litiasis vesicular, entre otras muchas m\u00e1s; las secundarias son el resultado de cirug\u00eda vascular previa con colocaci\u00f3n de injertos vasculares, que, por el contacto prolongado del injerto, provoca erosi\u00f3n de alg\u00fan segmento intestinal ocasionando as\u00ed la f\u00edstula.<\/p>\n
La formaci\u00f3n de un trayecto fistuloso entre la luz a\u00f3rtica y el tracto digestivo es una rara causa, en muchas ocasiones fatal, de hemorragia digestiva (3,4).<\/p>\n
Se trata de un cuadro que exige un alto \u00edndice de sospecha cl\u00ednica, en el que la anamnesis puede desempe\u00f1ar un papel fundamental.<\/p>\n
Las f\u00edstulas aortoent\u00e9ricas se producen fundamentalmente en pacientes con Aneurismas ateroscler\u00f3ticos de la aorta abdominal que han sido objeto de implantes de pr\u00f3tesis (5,6,7). La primaria es un raro desorden que ocurre predominantemente en el duodeno (5,6,7,8) se han descrito casos de FAEP en pacientes sin aneurismas de la aorta.(9)<\/p>\n
Anat\u00f3micamente la porci\u00f3n del intestino m\u00e1s afectada en las f\u00edstulas aorto-ent\u00e9ricas (FAE) es el duodeno, en cerca del 80% de los casos, m\u00e1s frecuente en la tercera y cuarta porci\u00f3n, aunque puede presentarse en cualquier sitio del tubo digestivo (10).<\/p>\n
Sus manifestaciones cl\u00ednicas fundamentales son la hematemesis, melena o melenemesis.<\/p>\n
Su triada caracter\u00edstica es dolor abdominal, sangrado digestivo alto (SDA) y masa puls\u00e1til aunque esta puede estar ausente.(8)<\/p>\n
DESCRIPCI\u00d3N DE CASO CL\u00cdNICO.<\/p>\n
Se trata de una paciente de 24 a\u00f1os de edad, con antecedentes de haber ingerido c\u00e1ustico a los 5 a\u00f1os, present\u00f3 estenosis esof\u00e1gica necesitando intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n
Es ingresada en el Hospital Dr. Salvador Allende, la Habana, en servicio de Medicina Interna con diagn\u00f3stico de Neumon\u00eda Bacteriana el 23-5-2012, dentro del tratamiento impuesto ingiere AINES por varios d\u00edas.<\/p>\n
A los 7 d\u00edas de su ingreso presenta un v\u00f3mito de sangre de poca cantidad y presenta dolor tor\u00e1cico siendo enviada a sala de emergencia quir\u00fargica, se monitoriza, canalizan venas perif\u00e9ricas con trocar gruesos, se realiza abordaje venoso profundo, se le administran cristaloides y expansores del plasma, oxigeno por cat\u00e9ter nasal, se colocan sonda de Levine y Vesical y se le toma muestra de sangre para complementarios.<\/p>\n
Datos positivos al examen f\u00edsico: mucosas hipocoloreadas, tensi\u00f3n arterial 100\/60 mm de Hg., frecuencia cardiaca 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto.<\/p>\n
Complementarios: hemoglobina: 60 g\/l, leucocitos 13×109\/l Granulocitos 63.9% Linfocitos 36.1%<\/p>\n
Coagulograma: Normal.<\/p>\n
Aproximadamente 15 minutos despu\u00e9s la paciente refiere dolor tor\u00e1cico intenso con irradiaci\u00f3n a la espalda, falta de aire, n\u00e1useas, presenta hematemesis de gran cuant\u00eda, sudoraci\u00f3n profusa, frialdad, palidez cut\u00e1nea, intranquilidad y fatiga importante, adem\u00e1s se aumenta la taquicardia a 150 latidos\/min., y disminuye la TA 50\/30 mm. de Hg.<\/p>\n
Se toman medidas anti-shock incluyendo 1000ml de sangre a presi\u00f3n y se observa salida por el Levine de sangre roja rutilante, es llevada urgentemente al sal\u00f3n de operaciones con el diagn\u00f3stico presuntivo de Ulcera P\u00e9ptica Duodenal y\/o G\u00e1strica Sangrante.<\/p>\n
Se laparotomiza, se realiza duodenotom\u00eda y no se observan lesiones en Duodeno la sangre proviene del Est\u00f3mago el cual se encuentra en su mayor\u00eda en el t\u00f3rax, se decide realizar Toracotom\u00eda Anterior Derecha. Se abre est\u00f3mago el cual se encuentra lleno de sangre y co\u00e1gulos, se aspira y se constata Ulcera P\u00e9ptica G\u00e1strica de aproximadamente 4 mm, cercana a la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica post quir\u00fargica anterior, fistulizada a la Aorta Tor\u00e1cica con sangramiento a chorro, exanguinante. Durante el intento de cohibir la hemorragia la paciente cae en Paro Cardiorrespiratorio del cual no sale a pesar de todas las medidas de resucitaci\u00f3n realizadas y fallece. Se realiza Necropsia y se constata la \u00falcera p\u00e9ptica g\u00e1strica perforada a aorta Tor\u00e1cica, F\u00edstula aortog\u00e1strica, Es\u00f3fago corto post resecci\u00f3n quir\u00fargica antigua. La Aorta es de caracter\u00edstica Normal.<\/p>\n
DISCUSI\u00d3N.<\/p>\n
La Hemorragia gastrointestinal obedece a m\u00faltiples lesiones que pueden resumirse en causas esof\u00e1gicas, g\u00e1stricas, y duodenales, cuando nos referimos al sangramiento digestivo alto, el cual ocurre por encima del ligamento de Treitz.<\/p>\n
Los estudios de autopsias han mostrado que alrededor del 3,5% de los episodios de hemorragias gastrointestinales altas masivas son debido a f\u00edstulas aorto-ent\u00e9ricas (FAE) primarias. (4)<\/p>\n
En el 90% de los casos estas f\u00edstulas aorto-ent\u00e9ricas (FAE) son secundarias a comunicaci\u00f3n entre el intestino y una pr\u00f3tesis vascular, complicaci\u00f3n que se manifiesta en 0,6%-2,3% de los pacientes con injerto a\u00f3rtico, pudiendo presentarse a los pocos meses de su implantaci\u00f3n y hasta 15 a\u00f1os m\u00e1s tarde. (11)<\/p>\n
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Estos pacientes presentan alta morbimortalidad perioperatoria. En una revisi\u00f3n de f\u00edstulas aorto-ent\u00e9ricas (FAE) primarias se concluye que alrededor de dos tercios de los pacientes murieron durante la cirug\u00eda o dentro de los 30 d\u00edas del postoperatorio (12). Esta desfavorable evoluci\u00f3n se ha evidenciado en la paciente de nuestro trabajo.<\/p>\n
La f\u00edstula aorto-ent\u00e9rica (FAE) anat\u00f3micamente afecta m\u00e1s frecuentemente a la tercera y cuarta porci\u00f3n del duodeno y en diversas series var\u00eda desde el 57% hasta el 80%, despu\u00e9s, es\u00f3fago, yeyuno y, en menor frecuencia, est\u00f3mago, como aconteci\u00f3 en nuestro caso (5,10). Adem\u00e1s, son m\u00e1s frecuentes como consecuencia de cirug\u00eda vascular previa y menos frecuentes las primarias, como en esta paciente. Por la localizaci\u00f3n y las caracter\u00edsticas de presentaci\u00f3n de nuestro caso fue dif\u00edcil el diagn\u00f3stico, el cual fue un hallazgo transoperatorio.<\/p>\n
BIBLIOGRAF\u00cdA.<\/p>\n
1. Wheeler WE, Hanks J, Raman VK. Primary aortoenteric fistulas.<\/p>\n
Am Surg 1992; 58: 53-4.<\/p>\n
2. Brown PW, Sailors DM, Headrick JR, Burns RP. Primary aortojejunal\u00a0fistula: a case report. Am Surg 1999; 65: 139-41.<\/p>\n
3. Farber A, Grigoryants V, Palac DM, Chapman T, Cronenwett JL, Powell RJ. Primary aortoduodenal fistula in a patient with a history of intravesical therapy for bladder cancer with bacillus Calmette-Gu\u00e9rin: review of primary aortoduodenal fistula without aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2001;33:868-73.<\/p>\n
4. Brock RC. Aortic homografting: a report of six successful cases. Guys Hosp Rep. 1953;1:204-28.<\/p>\n
5- Nagy SW, Marshall JB. Aortoenteric fistulas. Recognizing a potencially catastrophic cause of gastrointestinal bleeding. Postgrad Med 1993 Jun; 93(8): 211-2, 215-6, 219-22.<\/p>\n
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7- Adamek HE, Maier M, Kohler B, Zurmeyer EL. Aortoduodenal fistula as the cause of gastrointestinal hemorrhage. Leber Magen Darm 1996 Nov; 26(6): 317-9.<\/p>\n
8- Mirarchi FL, Scheatzle MD, Mitre RJ. Primary aortoenteric fistula in the Emergency Departament. J Emerg Med 2001 Jan; 20(1): 25-7.<\/p>\n
9- Huang WS, Chiu KW, Changchien CS. Aortoduodenal fistula presenting as acute massive gastrointestinal bleeding and recurrent syncope: case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 2000 Jan; 23(1): 48-51.<\/p>\n
10. Grande JP, Ackermann DM, Edwards WD. Aortoenteric fistulas.\u00a0A study of 28 autopsied cases spanning 25 years. Arch\u00a0Pathol Lab Med 1989; 113: 1271-5.<\/p>\n
11. Gim\u00e9nez Bascu\u00f1ana A, Nieto Olivares A, Acosta Ortega J, Pi\u00f1ero Madrona A, MonzonesTorres M, Bermejo L\u00f3pez. F\u00edstula aortoent\u00e9rica. Una causa inusual de hemorragia digestiva. Gastroenterol Hepatol. 1995;18:22-8.<\/p>\n
12. Finch L, Heathcock RB, Quigley T, Jiranek G, Robinson D. Emergent Treatment of a Primary Aortoenteric Fistula with N-butyl 2-cyanoacrylate and Endovascular Stent. J Vasc Interv Radiol. 2002;13:841-3.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Fistula aortog\u00e1strica causa hemorragia digestiva masiva. Presentaci\u00f3n de un caso RESUMEN. Nuestro objetivo es comunicar un raro caso de Hemorragia Digestiva Alta Masiva por F\u00edstula Aortog\u00e1strica, producida por una Ulcera P\u00e9ptica G\u00e1strica. La F\u00edstula se estableci\u00f3 a nivel de la Aorta Tor\u00e1cica. Los s\u00edntomas predominantes fueron la Hematemesis y el Dolor Tor\u00e1cico. Destacamos su muy … <\/p>\n