Laparotom\u00eda y cirug\u00eda ginecol\u00f3gica. Complicaciones transoperatorias y patolog\u00eda quir\u00fargica asociada<\/b><\/b><\/p>\n
Laparotom\u00eda:<\/b> Apertura y exploraci\u00f3n quir\u00fargica de los \u00f3rganos abdominales y p\u00e9lvicos con objeto de diagnosticar enfermedades no precisables por otros m\u00e9todos. Entre las enfermedades que pueden diagnosticarse con mayor precisi\u00f3n mediante la laparotom\u00eda exploratoria se encuentran: el absceso p\u00e9lvico; la endometriosis; la salpingitis; las adherencias; el c\u00e1ncer de ovario; el embarazo ect\u00f3pico, etc.<\/p>\n
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Laparotom\u00eda y cirug\u00eda ginecol\u00f3gica. Complicaciones transoperatorias y patolog\u00eda quir\u00fargica asociada<\/b><\/b><\/p>\n
Dra. Walkiria Garc\u00eda Montoya. Hospital Dr. Os\u00edo de C\u00faa.<\/p>\n
Se indica con el objetivo de realizar el abordaje a cielo abierto para\u00a0 corregir anomal\u00edas anatomo – funcionales en la cavidad abdominal (1, 2)<\/sup>.<\/p>\n La incisi\u00f3n o laparotom\u00eda a realizar depender\u00e1 de la anatom\u00eda de la pared abdominal, del tipo de operaci\u00f3n que se efectuar\u00e1, de las caracter\u00edsticas propias de la afecci\u00f3n que motiva la cirug\u00eda y de la experiencia y habilidad del cirujano (3)<\/sup>.<\/p>\n Detalles anatomoquir\u00fargicos de la pared abdominal<\/p>\n El conocimiento de la estructura en planos de la pared abdominal permite al cirujano ingresar en la cavidad abdominal con la m\u00e1xima eficiencia y seguridad (4)<\/sup>.<\/p>\n En ginecolog\u00eda, las v\u00edas de abordaje de la pelvis y del abdomen inferior est\u00e1n limitadas a la pared anterior y fundamentalmente a la mitad inferior, aunque en ocasiones pueden ser necesarias incisiones totales del abdomen, o sea, que lleguen de un extremo a otro de este.<\/p>\n En orden anat\u00f3mico, para penetrar el abdomen inferior tenemos que atravesar los planes siguientes:<\/p>\n Fascia de Camper<\/p>\n Fascia de Scarpa<\/p>\n Vaina de los rectos: formada por las aponeurosis conjuntas de m\u00fasculo oblicuo externo.<\/p>\n M\u00fasculo oblicuo interno: fusionado en la parte inferior del abdomen<\/p>\n M\u00fasculo transverso del abdomen<\/p>\n Plano subcut\u00e1neo<\/p>\n No es completamente uniforme, sino que se divide por tabiques, que forman en el hemiabdomen inferior\u00a0 en la profundidad del espesor del tejido graso y paralelo a la piel una membrana bastante resistente, la llamada fascia de Scarpa. Esta fascia constituye un plano lo suficientemente fuerte como para ser suturado en el curso de intervenciones quir\u00fargicas y que refuerce la herida operatoria; recibe muy poca irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea, por lo cual su cicatrizaci\u00f3n resulta lenta y se infecta con facilidad, al igual que el tejido celular subcut\u00e1neo.<\/p>\n L\u00ednea alba<\/p>\n Las dos mitades musculares del abdomen est\u00e1n unidas longitudinalmente en la l\u00ednea media formando una banda fibrosa resistente y firme, que es la l\u00ednea alba o l\u00ednea blanca. En este sitio no existe plano muscular ni vascularizaci\u00f3n, lo que es una ventaja para el abordaje quir\u00fargico r\u00e1pido e incruento del abdomen; sin embargo, desde el punto de vista de la fortaleza de la pared abdominal, el hecho de no existir un plano muscular en esta zona, constituye una desventaja.<\/p>\n La l\u00ednea alba es un engrosamiento fibroso que une las vainas de los m\u00fasculos rectos en la l\u00ednea media, desde el ap\u00e9ndice xifoides hasta la s\u00ednfisis del pubis, m\u00e1s ancho a nivel del ombligo y que se va estrechando a medida que se aleja de este en ambos sentidos. Est\u00e1 formada por fibras de los tres m\u00fasculos planos del abdomen anterior que se entrelazan en la l\u00ednea media y la cruzan uni\u00e9ndose con las fibras de los m\u00fasculos rectos del otro lado y por las fibras que parten del ap\u00e9ndice xifoides y sobre todo de la s\u00ednfisis del pubis, verticales y de gran resistencia.<\/p>\n M\u00fasculos abdominales<\/p>\n De acuerdo a la disposici\u00f3n de sus fibras, est\u00e1n divididos en dos grupos: longitudinales y transversales.<\/p>\n M\u00fasculos longitudinales<\/p>\n Son los rectos anteriores del abdomen, que nacen de la quinta, sexta y s\u00e9ptima costillas y del ap\u00e9ndice xifoides, y terminan mediante una inserci\u00f3n tendinosa corta en la rama superior del hueso pubiano.<\/p>\n M\u00fasculos transversales del abdomen<\/p>\n Reciben este nombre por la disposici\u00f3n transversal de sus fibras. Son tres: el oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso.<\/p>\n El oblicuo mayor es el m\u00e1s superficial de los m\u00fasculos transversales y nace de las ocho costillas inferiores en direcci\u00f3n hacia abajo. Se inserta en la cresta il\u00edaca y conserva sus caracter\u00edsticas carnosas, pero al llegar a la zona del recto anterior y cubrirlo, se transforma en una hoja aponeur\u00f3tica que se inserta en la l\u00ednea alba de arriba hacia abajo y en el ligamento de Poupart, sobre el pubis. En el extremo interno del ligamento inguinal, esta aponeurosis forma el anillo inguinal externo. Tanto en incisiones longitudinales cercanas a la l\u00ednea media como en las transversales bajas, este m\u00fasculo es seccionado por su porci\u00f3n aponeur\u00f3tica, que constituye la fascia m\u00e1s resistente de los planos de la pared anterior del abdomen.<\/p>\n El oblicuo menor, m\u00fasculo fundamentalmente carnoso, nace de la fascia lumbocostal, de la zona media de la cresta il\u00edaca y del ligamento de Poupart. Su porci\u00f3n superior se divide en dos hojas, las que envuelven el m\u00fasculo recto anterior desde el ombligo hasta la l\u00ednea semicircular de Douglas, y se insertan en la l\u00ednea alba, donde se entrecruzan con las del otro lado. Por debajo de esta l\u00ednea no se divide, sino que cruza por delante del m\u00fasculo recto y forma la hoja anterior de la vaina del recto. As\u00ed vemos como la llamada aponeurosis o fascia del abdomen est\u00e1 compuesta por la aponeurosis del oblicuo mayor y la hoja anterior del oblicuo menor en una zona, y las dos hojas de este m\u00fasculo en la otra zona o porci\u00f3n inferior.<\/p>\n El transverso es el m\u00fasculo m\u00e1s profundo. Nace de la superficie interna de las seis costillas, del ligamento lumbocostal, de la cresta il\u00edaca y del ligamento inguinal, con tejido carnoso, y solo se transforma en aponeurosis en la l\u00ednea media, en una banda estrecha que se ampl\u00eda en los alrededores del ombligo para dar m\u00e1s fortaleza a esta d\u00e9bil zona. Por debajo de la l\u00ednea semicircular de Douglas, la aponeurosis de inserci\u00f3n del m\u00fasculo transverso cruza por delante del m\u00fasculo recto igual que la del oblicuo menor y se fusiona con los dem\u00e1s elementos que forman la vaina del recto. Por esta raz\u00f3n el m\u00fasculo recto no tiene la vaina en el tercio inferior del abdomen, sino una gruesa aponeurosis anterior. La fascia transversalis del abdomen o fascia abdominal posterior no forma la vaina del recto en esta zona, sino que reviste el transverso y la cara posterior del recto al que se une por adherencias laxas.<\/p>\n <\/p>\n La hoja posterior del oblicuo menor, como ya dijimos, se une con la aponeurosis del transverso hasta la mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo. De este punto hacia arriba, la aponeurosis del transverso va por delante del recto anterior y refuerza la aponeurosis de los oblicuos en su porci\u00f3n superior. En esta zona donde cruza por delante del m\u00fasculo recto forma una l\u00ednea convexa, la l\u00ednea semicircular de Douglas, que es el l\u00edmite de la fascia transversalis. Por encima de la l\u00ednea semicircular o arco de Douglas, el peritoneo est\u00e1 reforzado por la hoja posterior de la vaina de los rectos, tensa y fuerte.<\/p>\n El arco de Douglas situado aproximadamente en la mitad del espacio entre el pubis y el ombligo ser\u00e1 el punto de la cara posterior de los m\u00fasculos rectos, en el que las aponeurosis de los m\u00fasculos anchos del abdomen de disponen de tal manera que por encima de ese l\u00edmite forman una vaina que rodea completamente al m\u00fasculo recto y por debajo de este solo recubren su cara anterior. En la zona donde la vaina es completa, su pared anterior est\u00e1 formada por dos hojas aponeur\u00f3ticas del oblicuo mayor con una hoja de la aponeurosis del oblicuo menor, mientras que la otra hoja de este m\u00fasculo junto con la del transverso forma la pared posterior de la vaina. Por debajo del arco de Douglas, esta pared posterior solo est\u00e1 representada por la fina aponeurosis posterior del transverso y que aqu\u00ed se llama fascia transversalis.<\/p>\n M\u00fasculos piramidales<\/p>\n Sobre el pubis, por delante de los m\u00fasculos rectos y por detr\u00e1s de la aponeurosis, existen dos peque\u00f1os m\u00fasculos que se unen en la\u00a0 l\u00ednea media, los piramidales que deben su nombre a su forma y que, aunque inconstantes, cuando aparecen ayudan a reforzar esa zona.<\/p>\n Vascularizaci\u00f3n de los m\u00fasculos<\/p>\n Los m\u00fasculos abdominales est\u00e1n irrigados por las arterias epig\u00e1stricas superior, superficial e inferior. La superior es rama de la mamaria y penetra desde el t\u00f3rax en el recto anterior, al que irriga hasta el ombligo; la superficial y la inferior son ramas de la femoral. La inferior va por el anillo inguinal interno, penetra en la vaina del recto por su borde inferointerno y se distribuye por su cara posterior.<\/p>\n Existe otra arteria, tambi\u00e9n rama de la femoral, que irriga los m\u00fasculos abdominales, y es la circunfleja il\u00edaca. Esta arteria, como su nombre lo indica, corre por la cresta il\u00edaca y da dos ramas: una gruesa que penetra en la pelvis y se anastomosa con la iliolumbar, y da una fina rama en las proximidades de la espina il\u00edaca anterosuperior corre entre el oblicuo menor y el transverso, a los que irriga. Este vaso es seccionado en muchas oportunidades en las incisiones de Mac Burney y transversales bajas.<\/p>\n La inervaci\u00f3n de la pared abdominal proviene de las ra\u00edces nerviosas de D5<\/sub> a D12<\/sub> y de las lumbares, que forman los nervios abdominogenital mayor y menor, y que se dirigen de atr\u00e1s hacia delante entre los m\u00fasculos transverso y oblicuo menor, hasta penetrar lateralmente en la vaina del recto anterior (4)<\/sup>.<\/p>\n Despu\u00e9s de dar una rama cut\u00e1nea externa, cada nervio intercostal atraviesa el borde externo de la vaina del recto. All\u00ed aporta una rama externa que termina en el m\u00fasculo recto. Luego la rama anterior atraviesa el m\u00fasculo y perfora la vaina del recto para inervar los tejidos subcut\u00e1neos y la piel con ramas cut\u00e1neas anteriores. Las incisiones a lo largo del borde externo del recto producen la denervaci\u00f3n del m\u00fasculo, lo que puede causar la atrofia y debilitar la pared abdominal. La elevaci\u00f3n de la vaina del recto para separarla del m\u00fasculo durante la incisi\u00f3n de la t\u00e9cnica de Pfannenstiel estira el nervio perforante, que a veces se liga para permitir la hemostasia gracias a la ligadura de su arteria acompa\u00f1ante. Esto puede dejar un \u00e1rea de anestesia cut\u00e1nea (6)<\/sup>.<\/p>\n Regi\u00f3n umbilical<\/p>\n En el centro del abdomen existe una zona donde la pared se adelgaza y debilita y queda constituida solo por la piel y su cicatriz fibrosa, la fascia transversalis y el peritoneo. De su porci\u00f3n superior salen fibras que forman el ligamento redondo del h\u00edgado, donde en la etapa fetal se encontraban las venas umbilicales.<\/p>\n Antes de iniciar una laparotom\u00eda es importante tener en cuenta una serie de aspectos. En primer lugar la operaci\u00f3n a realizar y la calidad de la anestesia, y despu\u00e9s de la experiencia y el n\u00famero de los ayudantes, lo que, unido a la constituci\u00f3n f\u00edsica de la paciente, nos permitir\u00e1 suponer la posibilidad de realizar la operaci\u00f3n y seleccionar la incisi\u00f3n m\u00e1s adecuada. La posici\u00f3n de la mesa se variar\u00e1 seg\u00fan la anatom\u00eda de la mujer.<\/p>\n Un detalle fundamental a tener en cuenta es la angulaci\u00f3n y posici\u00f3n del sacro en relaci\u00f3n con la columna dorsolumbar, pues al bajar las piernas y elevar la columna lumbar se hacen m\u00e1s asequibles los \u00f3rganos p\u00e9lvicos a las manos del operador con una laparotom\u00eda baja que si se elevan las piernas y\/o se deja la mesa plana.<\/p>\n Son muy importantes el cepillado con agua jabonosa del abdomen y su limpieza posterior con una soluci\u00f3n antis\u00e9ptica, tanto de la pared abdominal y sus \u00e1reas lim\u00edtrofes como de la vulva, y particularmente de la vagina en las operaciones en las que se ponga en contacto esta con la cavidad abdominal.<\/p>\n El vaciamiento por sondaje de la vejiga no debe ser olvidado nunca antes de la incisi\u00f3n del hemiabdomen inferior y preferiblemente debe dejarse una sonda de Foley fija durante el transcurso de la operaci\u00f3n.<\/p>\n Principios generales de las laparotom\u00edas<\/p>\n Incisiones longitudinales vs. Transversales<\/p>\n Existen distintas t\u00e9cnicas para realizar las laparotom\u00edas que permitan practicar operaciones ginecol\u00f3gicas. Estas laparotom\u00edas pueden ser longitudinales o transversales. Las m\u00e1s empleadas son la longitudinal media y la paramedia, y la transversal de Pfannenstiel, aunque existen otras incisiones que podr\u00edan hacerse como la pararrectal, transrectal y la inguinal oblicua entre las longitudinales, y la inguinal bilateral o unilateral, la abdominal inferior y la de Lorca, entre las transversales.<\/p>\n Incisiones longitudinales<\/p>\n plano de puntos totales.<\/p>\n 2. Destruyen muy pocos vasos y nervios.<\/p>\n 3. Son poco sangrantes.<\/p>\n 4. Ofrecen mayor campo quir\u00fargico.<\/p>\n 5. Se ampl\u00edan con facilidad.<\/p>\n Incisiones transversales<\/p>\n Incisiones longitudinales<\/p>\n En ginecolog\u00eda estas incisiones se realizan fundamentalmente en el hemiabdomen inferior y las m\u00e1s empleadas son: la media, paramedia, transrectal y la pararrectal.<\/p>\n Incisi\u00f3n media<\/p>\n Se practica generalmente desde la s\u00ednfisis del pubis hasta el ombligo, pues con esa longitud se logra un buen campo quir\u00fargico sobre los genitales. Puede emplearse bordeando el ombligo, aunque casi nunca es necesario.<\/p>\n Para lograr resultados m\u00e1s est\u00e9ticos es importante efectuar la incisi\u00f3n en la misma l\u00ednea alba, zona hiperpigmentada y deprimida. En esta zona se seccionan la piel, y el tejido celular subcut\u00e1neo, de afuera hacia adentro, y se limpia de grasa la vaina de los m\u00fasculos rectos en 1,5 cm a cada lado de la l\u00ednea media para facilitar la apertura y el cierre de la aponeurosis a nivel de la l\u00ednea alba, de forma tal que lo m\u00fasculos rectos queden envueltos en su vaina. Si no resulta f\u00e1cil de identificar la l\u00ednea alba, se practica una peque\u00f1a incisi\u00f3n suprap\u00fabica que permita identificar fibras de los m\u00fasculos piramidales, los cuales nos guiar\u00e1n al verdadero centro del abdomen. Separando los m\u00fasculos rectos en sus vainas quedar\u00e1 expuesta la fascia transversalis en la porci\u00f3n inferior y hasta el arco do Douglas, el tejido adiposo preperitoneal y el peritoneo.<\/p>\n La incisi\u00f3n debe ser continua y precisa, con intensidad suficiente para cortar la piel y el tejido celular subcut\u00e1neo, y sin alejarnos de la l\u00ednea media para no cortar innecesariamente vasos sangu\u00edneos, pues en la misma l\u00ednea media estos no existen pr\u00e1cticamente. Se aumentar\u00e1 la tensi\u00f3n de la aponeurosis aplicando las manos del cirujano y del ayudante sobre ella.<\/p>\n Apertura de la aponeurosis y los m\u00fasculos<\/p>\n Realizada la hemostasia y colocados los pa\u00f1os de borde, se incidir\u00e1 la aponeurosis en la misma l\u00ednea media para no lesionar ninguna fibra muscular de los rectos anteriores, ni siquiera sus vainas. En caso de que se abra alguna de las vainas, deber\u00e1 tenerse en cuenta a la hora del cierre, pues la sutura de ambos m\u00fasculos y sus vainas es necesaria para dar seguridad a esta d\u00e9bil incisi\u00f3n. La separaci\u00f3n amplia de los m\u00fasculos rectos anteriores se practica cuando se requiere lograr mayor campo operatorio. En la zona cercana al pubis es necesario separar quir\u00fargicamente los m\u00fasculos abdominales.<\/p>\n En caso que se necesite un campo quir\u00fargico mayor, despu\u00e9s de separar los m\u00fasculos piramidales, y ya con la paciente relajada, puede efectuarse el corte de la aponeurosis de los m\u00fasculos rectos anteriores en el borde superior del pubis, teniendo esto siempre en cuenta a la hora del cierre para su reparaci\u00f3n.<\/p>\n Una vez abierto el plano muscular se realizar\u00e1 la apertura del peritoneo.<\/p>\n La incisi\u00f3n inicial del peritoneo puede hacerse fundamentalmente de tres formas:<\/p>\n En el peritoneo del hemiabdomen inferior pueden observarse unos cordones fibrosos que corresponden a restos atr\u00f3ficos del uraco o a los ligamentos umbilicales laterales. Su secci\u00f3n ampl\u00eda de manera considerable el campo quir\u00fargico y evita incisiones mayores del peritoneo. Habitualmente no sangran.<\/p>\n La incisi\u00f3n del peritoneo debe hacerse en la uni\u00f3n del tercio superior con los dos tercios inferiores del espacio del ombligo al pubis, pues en esta zona la pared es m\u00e1s d\u00e9bil, la vejiga est\u00e1 alejada y pocas veces se encuentran adherencias.<\/p>\n La incisi\u00f3n del primer ojal del peritoneo produce la entrada de aire en el abdomen y la ca\u00edda de los \u00f3rganos que no est\u00e9n adheridos, lo que facilita la prolongaci\u00f3n de la incisi\u00f3n, para lo cual debe introducirse un dedo en cada lado de esta, que levante la pared y permita comprobar la ausencia de adherencias o asas cercanas a la zona a seccionar. El corte se realiza con bistur\u00ed o tijeras y la pared puede ser levantada por el propio cirujano introduciendo los dedos \u00edndice y medio abiertos en V o por el cirujano y el ayudante introduciendo los dedos \u00edndices, uno a cada lado. As\u00ed se secciona en ambos sentidos y al hacerlo hacia abajo debe cuidar de no da\u00f1ar la vejiga.<\/p>\n La longitud de la incisi\u00f3n variar\u00e1 en cada caso. La valoraci\u00f3n preoperatoria nos dar\u00e1 una idea del tama\u00f1o, aunque posteriormente se adecuar\u00e1 seg\u00fan los hallazgos de la inspecci\u00f3n, la calidad de la anestesia y los imprevistos.<\/p>\n La incisi\u00f3n excesivamente grande dificulta la creaci\u00f3n de un campo operatorio adecuado, pues no permite mantener las compresas de campo en posici\u00f3n.<\/p>\n Ampliaci\u00f3n de la incisi\u00f3n<\/p>\n La ampliaci\u00f3n de la incisi\u00f3n de la piel no aumenta tanto el campo quir\u00fargico como cuando prolongamos la incisi\u00f3n aponeur\u00f3tica o separamos los m\u00fasculos rectos, que son los planos resistentes, pues la piel cede con facilidad a las tracciones.<\/p>\n Las laparotom\u00edas longitudinales habitualmente dan un campo suficiente para las operaciones ginecol\u00f3gicas si se extienden hasta el ombligo. En caso de que se necesite ampliar una incisi\u00f3n media, se realizar\u00e1 un corte en medialuna por el lado izquierdo del ombligo para evitar el ligamento redondo del h\u00edgado, que parte del ombligo hacia arriba y a la derecha y a no m\u00e1s de 2 cm del centro para incidir la placa umbilical y no la vaina del recto o este m\u00fasculo, y se continuar\u00e1 por la l\u00ednea media hasta donde sea necesario. No se aconseja seccionar el ombligo por lo dif\u00edcil de la sutura y la cicatrizaci\u00f3n defectuosa. Si<\/p>\n <\/p>\n las incisiones se ampl\u00edan mucho, recordemos el empleo de puntos de seguridad (totales o subtotales).<\/p>\n Tambi\u00e9n puede aumentarse el campo quir\u00fargico desinsertando uno o ambos m\u00fasculos rectos de su fijaci\u00f3n sobre el pubis esto ampl\u00eda el campo lateralmente o seccionando uno o ambos rectos en forma transversal en la parte media o superior; para evitar que se retraigan pueden fijarse a la aponeurosis. Esta secci\u00f3n la consideramos como \u00faltimo recurso.<\/p>\n Cierre del peritoneo<\/p>\n Antes del cierre de la pared abdominal se debe restituir la mesa a la posici\u00f3n horizontal, retirar los pa\u00f1os de campo colocados y realizar el conteo de todas las compresas utilizadas. Adem\u00e1s se proceder\u00e1 a ordenar las asas intestinales y cubrirlas con el epipl\u00f3n mayor.<\/p>\n El cierre del peritoneo en el hemiabdomen inferior se efectuar\u00e1 del ombligo hacia abajo, salvo cuando se prolonga la incisi\u00f3n perineal hasta el borde vesical y muy profundamente en la pelvis, lo que dificultar\u00eda el cierre final de esa zona.<\/p>\n Al cerrar el peritoneo debemos cuidar una serie de detalles importantes:<\/p>\n Antes de dar el \u00faltimo punto al peritoneo, es recomendable comprimir el abdomen para que salga en aire que pueda quedar en su interior, y de esa forma disminuir las molestias posoperatorias.<\/p>\n Cierre del plano muscular<\/p>\n Contrariamente con lo que algunos plantean, el plano muscular debe ser suturado con meticulosidad, pues al quedar bien cerrado se aumenta la seguridad de la pared.<\/p>\n Cierre de la aponeurosis<\/p>\n Por su importancia en la seguridad de la herida, la aponeurosis, fascia que constituye el plano m\u00e1s resistente del abdomen debe ser suturada con todo cuidado y con una sutura resistente y de lenta reabsorci\u00f3n o no absorbible.<\/p>\n Tampoco se recomienda las suturas continuas, pues su ruptura implicar\u00eda la apertura completa de la aponeurosis, lo que en muchos casos puede terminar en una eventraci\u00f3n con evisceraci\u00f3n, accidente generalmente fatal por las graves infecciones que pueden adquirirse.<\/p>\n Cuando la aponeurosis, por la zona en que ha sido abierta, tiene un plano fibroso y uno muscular, debe suturarse por separado. No recomendamos el uso de suturas no reabsorbibles en el plano muscular.<\/p>\n En la zona periumbilical, donde se funden los planos de la pared, pueden suturarse todos en un solo plano como si fuera la aponeurosis de otra \u00e1rea.<\/p>\n Drenaje de la cavidad abdominal<\/p>\n Salvo en las infecciones, consideramos que el drenaje de la cavidad abdominal es de empleo excepcional.<\/p>\n En ginecolog\u00eda la hemostasia es fundamental, y generalmente cuando no se logra una completa hemostasia se produce un hematoma que lleva a un absceso en muchos casos.<\/p>\n En la pared abdominal se impone una buena hemostasia; nunca se justifican los drenajes aqu\u00ed.<\/p>\n A\u00fan en los casos de sepsis, el drenaje no es obligatorio. Cuando todo el tejido infectado es resecable y se administran dosis suficientes de antibi\u00f3ticos, muchas veces preferimos no dejar drenajes. En cambio, se imponen cuando quede tejido infectado, con esfacelos, o cuando la infecci\u00f3n est\u00e9 generalizada por el abdomen.<\/p>\n Los drenajes de la cavidad abdominal pueden ser: de goma (pen-rose), tubulares (sondas), o tubulares con aspiraci\u00f3n al vac\u00edo.<\/p>\n Cuando se emplean drenajes se recomienda:<\/p>\n Incisi\u00f3n paramedia<\/p>\n Esta incisi\u00f3n difiere poco de la media. Se realiza generalmente hacia el lado izquierdo y a unos 2 cm de la l\u00ednea media. Con esto se logra seccionar la aponeurosis en el centro de la vaina del recto anterior de ese lado, decolar el m\u00fasculo en la l\u00ednea media y penetrar por detr\u00e1s de \u00e9l al peritoneo.<\/p>\n Al separar el m\u00fasculo se debe cuidar de no da\u00f1ar los vasos epig\u00e1stricos que corren en su pared posterior. La incisi\u00f3n del peritoneo se hace como en las otras laparotom\u00edas. A la hora del cierre, el m\u00fasculo debe ser fijado de nuevo a la l\u00ednea alba, preferiblemente en sus inserciones tendinosas.<\/p>\n La ventaja de la incisi\u00f3n paramedia radica en que al cierre de los distintos planos, la l\u00ednea de sutura no est\u00e1 al mismo nivel, por lo cual los riesgos de dehiscencia completa de la herida disminuyen.<\/p>\n La incisi\u00f3n paramedia, al igual que la media, no da\u00f1a la irrigaci\u00f3n ni la inervaci\u00f3n de ning\u00fan m\u00fasculo, por lo cual puede prolongarse todo lo necesario por encima del ombligo. La m\u00e1s recomendada por muchos cirujanos.<\/p>\n <\/p>\n Incisi\u00f3n rectal media (transrectal)<\/p>\n Es muy similar a la paramedia, de la que solo difiere en que una vez abierta la aponeurosis, en lugar de separarse el m\u00fasculo en la l\u00ednea media se secciona longitudinalmente a unos 2 cm de esta para no da\u00f1ar los vasos epig\u00e1stricos. Con ella se interrumpe la inervaci\u00f3n de toda la porci\u00f3n interna del m\u00fasculo recto, por lo cual no debe realizarse muy extensa. En realidad no es recomendable.<\/p>\n Incisi\u00f3n rectal externa (pararrectal)<\/p>\n Se realiza a la derecha o a la izquierda, siguiendo el borde externo del m\u00fasculo recto. Su desventaja fundamental es que da\u00f1a la inervaci\u00f3n de dicho m\u00fasculo, lo que produce una par\u00e1lisis, al menos parcial, de este con hipotrofia secundaria y p\u00e9rdida de fortaleza, por lo cual solo se emplea cuando se necesita un campo peque\u00f1o (menor de 10 cm). La entrada se logra seccionado la aponeurosis en el borde externo del recto y separando este m\u00fasculo de sus inserciones externas. En el momento del cierre se fijar\u00e1 nuevamente el m\u00fasculo en su posici\u00f3n original por las porciones tendinosas.<\/p>\n Este tipo de incisi\u00f3n solo ser\u00eda recomendable para el drenaje de abscesos de la pared abdominal o de la pelvis que se hagan superficiales a ese nivel.<\/p>\n Incisiones transversales<\/p>\n Las incisiones abdominales transversales pueden realizarse a cualquier nivel de la pared abdominal, y ser centrales o laterales. En ginecolog\u00eda las m\u00e1s empleadas son la incisi\u00f3n transversal baja y la de Pfannenstiel modificada.<\/p>\n Incisi\u00f3n transversal baja<\/p>\n Aunque puede variarse la altura, generalmente se recomienda realizarla en la uni\u00f3n del tercio inferior con los dos tercios superiores del espacio entre el ombligo y el pubis, y debe sobrepasar transversalmente el borde externo de la vaina de los m\u00fasculos rectos. Consiste en la apertura transversal de la aponeurosis en toda la extensi\u00f3n de la vaina de los m\u00fasculos rectos y en la l\u00ednea alba, la disecci\u00f3n de las fibras de fijaci\u00f3n laterales y posteriores de estos m\u00fasculos para poder levantarlos con el dedo \u00edndice, pinzarlos y seccionarlos, y la ligadura de los vasos epig\u00e1stricos inferiores en la parte posterior de los m\u00fasculos rectos anteriores para lograr la hemostasia. Luego la apertura de la fascia y del peritoneo.<\/p>\n Para el cierre, una vez suturado el peritoneo y la fascia preperitoneal, se sutura la aponeurosis o vaina anterior de los m\u00fasculos rectos, el tejido celular subcut\u00e1neo y la piel.<\/p>\n Solo se ha empleado esta t\u00e9cnica en casos poco frecuentes de tumoraciones muy grandes que no ha sido posible resolver con una incisi\u00f3n de Pfannenstiel.<\/p>\n Incisi\u00f3n de Pfannenstiel modificada<\/p>\n La incisi\u00f3n suprasinfisaria o de Pfannenstiel es una excelente v\u00eda de abordaje de los \u00f3rganos genitales. A sus ya citadas ventajas est\u00e9ticas se une su seguridad contra las hernias posoperatorias, factor tambi\u00e9n fundamental.<\/p>\n Debe realizarse siguiendo el surco suprasinfisario de la piel, cuando este sea apreciable; de lo contrario se har\u00e1 1 cm por debajo del borde superior del vello pubiano, aunque siempre 3 a 5 cm por encima del pubis.<\/p>\n Para hacer el corte de la piel puede seguirse una l\u00ednea arqueada paralela al repliegue que forma la pared abdominal sobre el pubis.<\/p>\n Su desventaja fundamental es su menor campo quir\u00fargico, pero con la anestesia id\u00f3nea, separadores apropiados y buenos ayudantes ofrece el campo necesario. Su longitud promedio es de 12 cm (10 a 15). Cuando el campo sea insuficiente se seccionar\u00e1n parcial o totalmente los m\u00fasculos rectos en su inserci\u00f3n suprasinfisaria y se reparar\u00e1 correctamente este plano al cierre, lo que constituye la operaci\u00f3n de Cherney.<\/p>\n Otra desventaja puede ser el mayor sangramiento al realizar la incisi\u00f3n, por la gran cantidad de vasos que secciona, y que lleva m\u00e1s tiempo para lograr la hemostasia.<\/p>\n Sin embargo, una ventaja fundamental es su resistencia a la dehiscencia con evisceraci\u00f3n. Se han visto infecciones importantes de la pared y grandes abscesos sin el menor asomo de v\u00edsceras ni de hernias.<\/p>\n Pasos t\u00e9cnicos<\/p>\n Separaci\u00f3n de los m\u00fasculos rectos en la l\u00ednea media una vez seccionada la vaina, sin separarlos de la aponeurosis para no da\u00f1ar los vasos perforantes que atraviesan esta y van al m\u00fasculo. Al separar los rectos debe cuidarse de no da\u00f1ar el paquete vascular que corre por el borde externo y la cara posterior de estos m\u00fasculos.<\/p>\n Concluida la operaci\u00f3n se proceder\u00e1 al cierre del peritoneo y de la fascia, del ombligo hacia abajo y con sutura continua, a la aproximaci\u00f3n de los m\u00fasculos rectos con puntos sencillos sin apretar para no restar vascularizaci\u00f3n al tejido, en la t\u00e9cnica original no se suturan los m\u00fasculos, al cierre de la aponeurosis con puntos sencillos.<\/p>\n Hay tres posibilidades para ampliar la incisi\u00f3n de Pfannenstiel<\/p>\n Buenas pr\u00e1cticas quir\u00fargicas<\/p>\n El ur\u00e9ter transcurre por dentro de los vasos ov\u00e1ricos en la bifurcaci\u00f3n de las arterias il\u00edacas interna y externa al ingresar en el estrecho de la pelvis.<\/p>\n El ur\u00e9ter transcurre bajo la arteria uterina alrededor de 1,5 cm por fuera del cuello uterino.<\/p>\n El ur\u00e9ter se localiza directamente sobre la pared vaginal anterior muy cerca del lugar donde se desprende la vagina del cuello uterino durante la histerectom\u00eda.<\/p>\n <\/p>\n Utilidades para laparotom\u00eda exploratoria<\/p>\n 1. Dolor abdominal agudo.<\/p>\n 2. Estadiaje de patolog\u00eda oncol\u00f3gica.<\/p>\n 3. Liberaci\u00f3n de adherencias.<\/p>\n 4. Ablaci\u00f3n de endometriosis.<\/p>\n 5. Aspiraci\u00f3n de quistes ov\u00e1ricos.<\/p>\n 6. Dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico.<\/p>\n 7. Dismenorrea en adolescente.<\/p>\n 8. Diagn\u00f3stico y seguimiento de la endometriosis.<\/p>\n 9. Second Look: Reintervenci\u00f3n de c\u00e1ncer para pron\u00f3stico y tratamiento (5)<\/sup>.<\/p>\n COMPLICACIONES<\/p>\n La tasa de mortalidad operatoria en las intervenciones ginecol\u00f3gicas es baja, inferior al 1%. Un estudio retrospectivo de 1,45 millones de pacientes hall\u00f3 una mortalidad del 0,2% en los primeros 3 d\u00edas de ingreso (5,1% en pacientes oncol\u00f3gicos versus 0,1% en pacientes sin c\u00e1ncer).<\/p>\n La tasa de complicaciones asociadas a la cirug\u00eda var\u00eda entre el 0,2 y el 26%. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes de la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica est\u00e1n relacionadas con el da\u00f1o visceral (vejiga, recto, ur\u00e9teres) y de los grandes vasos p\u00e9lvicos. Son m\u00e1s frecuentes en la cirug\u00eda oncol\u00f3gica o cuando la anatom\u00eda est\u00e1 distorsionada debido a infecci\u00f3n o a endometriosis. El factor m\u00e1s importante que determina el \u00e9xito de su tratamiento, es el reconocimiento precoz de las complicaciones. Por ello, es tan importante la observaci\u00f3n sistem\u00e1tica y cuidadosa del post-operatorio, particularmente: pulso, presi\u00f3n sangu\u00ednea, funci\u00f3n respiratoria, temperatura, diuresis, hemograma, etc.<\/p>\n Harris public\u00f3 la evoluci\u00f3n hist\u00f3rica de las complicaciones asociadas a la histerectom\u00eda describiendo una disminuci\u00f3n en la tasa de trasfusiones, la de infecciones del tracto urinario y un incremento en la tasa de lesiones vesicales. Asimismo, ha identificado cuatro factores asociados con una mayor tasa de complicaciones: edad, enfermedad m\u00e9dica preexistente, obesidad y c\u00e1ncer (6)<\/sup>.<\/p>\n La exposici\u00f3n quir\u00fargica adecuada, la t\u00e9cnica quir\u00fargica meticulosa, y la experiencia quir\u00fargica son factores para prevenir la lesi\u00f3n de \u00f3rganos circundantes durante la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica. Sin embargo, estas complicaciones pueden presentarse sobre todo en casos de anatom\u00eda distorsionada, o cuando el campo quir\u00fargico se oscurece por adherencias, sangre o diseminaci\u00f3n tumoral.<\/p>\n Estas lesiones son infrecuentes en la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica para trastornos benignos, la incidencia relacionada con todas las histerectom\u00edas est\u00e1 en un intervalo de 0.03 a 6%. Los \u00edndices de lesi\u00f3n aumentan en operaciones para prolapsos de \u00f3rganos p\u00e9lvicos e incontinencias.<\/p>\n En particular, hay reportes de incidencias de obstrucci\u00f3n o lesi\u00f3n de hasta 11% durante la cirug\u00eda reconstructiva por prolapso de \u00f3rgano p\u00e9lvico. Otros factores de riesgo incluyen distorsi\u00f3n anat\u00f3mica por neoplasia maligna; cirug\u00eda previa, \u00fatero crecido, o adherencias por endometriosis o por enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria.<\/p>\n La lesi\u00f3n ureteral puede incluir secci\u00f3n u obstrucci\u00f3n despu\u00e9s de ligadura o aplastamiento con pinza. Adem\u00e1s el traumatismo a su cubierta externa con interrupci\u00f3n ulterior del aporte sangu\u00edneo ureteral afecta su viabilidad. Aunque el ur\u00e9ter puede lesionarse durante varios procedimientos, varias operaciones tienen puntos cr\u00edticos en los que el ur\u00e9ter corre un mayor riesgo. Por ejemplo, hay mayor riesgo durante la colocaci\u00f3n de pinzas en las arterias uterinas o la sutura del manguito vaginal durante la histerectom\u00eda; la ligadura del ligamento infundibulop\u00e9lvico la extirpaci\u00f3n de los anexos; la sutura del fondo de saco de Douglas o de los ligamentos uterosacros durante la culdoplastia, y la colocaci\u00f3n de material de sutura durante la colposuspensi\u00f3n.<\/p>\n Lo ideal es que estas lesiones se descubran durante el procedimiento porque las que se reparan al momento de la operaci\u00f3n original conlleva una mejor reparaci\u00f3n y menor morbilidad. La lesi\u00f3n puede ser visible o identificarse mediante cistoscopia. La detecci\u00f3n por este m\u00e9todo se facilita con la administraci\u00f3n intravenosa de una ampolleta de indigotindisulfonato s\u00f3dico. Este pigmento ti\u00f1e de azul la orina y mejora la identificaci\u00f3n del paso de orina a trav\u00e9s de los orificios uretrales.\u00a0 Hasta 90% de las lesiones ureterales insospechadas y 85% de las lesiones vesicales insospechadas puede identificarse mediante cistoscopia. Sin embargo, un acodamiento parcial del ur\u00e9ter puede pasar desapercibido con este procedimiento. Por lo tanto, no puede confiarse en la cistoscopia como \u00fanica herramienta diagn\u00f3stica de lesi\u00f3n ureteral. Otra opci\u00f3n es usar un cateterismo ureteral transoperatorio y la urograf\u00eda intravenosa para aislar las lesiones.<\/p>\n Una vez descubiertas, las lesiones pueden corregirse con una f\u00e9rula, anastomosis terminoterminal o ureteroneocistostom\u00eda.<\/p>\n Debe ser un cirujano con experiencia en estos procedimientos el que los realice. Sin embargo, muchas lesiones no se sospechan y se diagnostican despu\u00e9s de la operaci\u00f3n. La paciente puede quejarse de dolor en el flanco, fiebre e hipersensibilidad en el \u00e1ngulo costovertebral. Es posible descubrir una f\u00edstula ureterovaginal, ileo, peritonitis urinaria y pielonefritis.<\/p>\n Para aumentar la detecci\u00f3n temprana, se ha sugerido un uso m\u00e1s difundido de la cistoscopia transoperatoria. No obstante, la lesi\u00f3n de las v\u00edas urinarias durante la mayor\u00eda de los procedimientos ginecol\u00f3gicos es infrecuente y la cistoscopia puede reservarse para casos con mayor riesgo de lesi\u00f3n ureteral.<\/p>\n VEJIGA<\/p>\n La lesi\u00f3n vesical es m\u00e1s frecuente que el da\u00f1o al ur\u00e9ter durante la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica; incluye perforaci\u00f3n por suturas o laceraci\u00f3n. Ocurre m\u00e1s a menudo durante procedimientos uroginecol\u00f3gicos e histerectom\u00eda. En particular, la lesi\u00f3n vesical complica 1 a 2% de las histerectom\u00edas y se presenta m\u00e1s a<\/p>\n <\/p>\n menudo con la t\u00e9cnica vaginal. Los factores de riesgo incluyen cirug\u00edas p\u00e9lvicas reconstructivas previas y operaci\u00f3n ces\u00e1rea previa con cicatrizaci\u00f3n entre la vejiga y la cara anterior del \u00fatero. Por tanto, seg\u00fan el procedimiento previo, la vejiga puede correr un mayor riesgo durante:<\/p>\n 1) el acceso abdominal inicial cuando se corta el peritoneo parietal anterior,<\/p>\n 2) en la disecci\u00f3n dentro del espacio de Retzius;<\/p>\n 3) en la disecci\u00f3n del epitelio vaginal cuando se realiza una colporrafia anterior, o<\/p>\n 4) en la histerectom\u00eda durante la disecci\u00f3n del pliegue vesicouterino, durante el acceso a la parte anterior de la vagina o en la sutura del manguito vaginal.<\/p>\n La lesi\u00f3n vesical se identifica a menudo al momento de la operaci\u00f3n; al principio es posible observar la salida de l\u00edquido claro en el campo quir\u00fargico. Adem\u00e1s, la cistoscopia est\u00e1 indicada para definir mejor la lesi\u00f3n vesical, descartar la lesi\u00f3n ureteral concurrente o identificar suturas colocadas a trav\u00e9s de la mucosa vesical. Si se practica la cistoscopia, los hallazgos pueden definirse con m\u00e1s precisi\u00f3n si se administra indigotindisulfonato s\u00f3dico por v\u00eda intravenosa varios minutos antes del examen.<\/p>\n Como ocurre en la lesi\u00f3n ureteral, es preferible la reparaci\u00f3n en la operaci\u00f3n original; esto reduce el riesgo de formaci\u00f3n posoperatoria de una f\u00edstula vesicovaginal. Una vez que se confirma la permeabilidad ureteral, la vejiga puede cerrarse con surgete continuo en dos o tres capas con un material 3-0 absorbible o de absorci\u00f3n tard\u00eda. La primera capa causa la inversi\u00f3n de la mucosa dentro de la vejiga, y las capas subsiguientes aproximan la capa muscular de la vejiga. Los cuidados posoperatorios incluyen drenaje vesical continuo durante siete a 10 d\u00edas.<\/p>\n Como alternativa, si la lesi\u00f3n es ocasionada por material de sutura colocado a trav\u00e9s de la mucosa vesical, \u00e9ste debe cortarse. La persistencia del material de sutura causa s\u00edntomas de cistitis, formaci\u00f3n de c\u00e1lculos o ambos.<\/p>\n Intestino<\/p>\n La lesi\u00f3n intestinal pocas veces complica la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica, en general los \u00edndices son inferiores a 1%. Sin embargo, esta complicaci\u00f3n puede ser m\u00e1s frecuente en pacientes con adherencias de operaciones previas, infecci\u00f3n o endometriosis. El tratamiento de la enterotom\u00eda var\u00eda mucho, y casi siempre depende del tama\u00f1o de la lesi\u00f3n, la habilidad del cirujano y la porci\u00f3n del intestino a la que se penetr\u00f3.<\/p>\n Las heridas de enterotom\u00eda cortas en el intestino delgado pueden repararse con un cierre por capas con sutura fina absorbible.<\/p>\n Durante la reparaci\u00f3n se colocan pinzas cubiertas con hule para cerrar la luz intestinal a ambos lados de la herida a fin de prevenir el derrame del contenido.<\/p>\n El colon conlleva el mayor riesgo de contaminaci\u00f3n, pero las enterotom\u00edas peque\u00f1as tambi\u00e9n pueden tratarse como las del intestino delgado. No obstante, \u00a0para la mayor\u00eda de los ginec\u00f3logos generales, las incisiones grandes en el intestino delgado o el colon precisan de la valoraci\u00f3n por un cirujano general (7)<\/sup>.<\/p>\n Sitios espec\u00edficos de hemorragia<\/p>\n La hemorragia puede producirse durante cualquier tipo de cirug\u00eda ginecol\u00f3gica. Sin embargo, hay complicaciones vasculares que pueden presentarse en procedimientos espec\u00edficos.<\/p>\n Ligamento infund\u00edbulo-p\u00e9lvico<\/p>\n Durante o despu\u00e9s de la ligadura de este ped\u00edculo vascular, un vaso ov\u00e1rico lacerado puede retraerse hacia el retroperitoneo y formar un hematoma. En la mayor parte de los casos, es necesario aislar el vaso sangrante para detener la expansi\u00f3n del hematoma.<\/p>\n Al principio, se abre el peritoneo de la pared lateral de la pelvis, lateral al hematoma y al ur\u00e9ter; la incisi\u00f3n se extiende en sentido cef\u00e1lico con una tijera fina hasta el polo superior del hematoma. En este sitio se identifican los vasos ov\u00e1ricos y se coloca una pinza de Mixter en \u00e1ngulo recto cerrada por debajo de ellos. Luego se pasa por abajo una sutura libre y se usa para ligar estos vasos. Luego se evacua el hematoma a fin de disminuir el riesgo de infecci\u00f3n.<\/p>\n En casos raros en los que no est\u00e1 clara la anatom\u00eda vascular o ureteral, es necesario ligar la arteria ov\u00e1rica en un punto tan proximal como su rigen a\u00f3rtico, debajo de las arterias renales.<\/p>\n Plexo venoso presacro<\/p>\n Para la sacrocolpopexia es necesario entrar al retroperitoneo y al espacio sacro. Durante el acceso quir\u00fargico, el plexo venoso presacro puede lesionarse durante la disecci\u00f3n o la sutura. Los vasos se retraen dentro del hueso vertebral y es posible que se produzca una hemorragia de dif\u00edcil control. Al principio, la lesi\u00f3n al plexo se trata con presi\u00f3n constante durante varios minutos. Cuando se retira la presi\u00f3n puede identificarse un vaso aislado y cerrarse con material de sutura absorbible fina. Sin embargo, no debe colocarse mucho material de sutura porque esto puede producir lesi\u00f3n vascular y hemorragia adicional. Los m\u00e9todos alternativos para control incluyen uso de cera para hueso; inserci\u00f3n de una tachuela est\u00e9ril a trav\u00e9s del vaso y dentro del hueso vertebral, y aplicaci\u00f3n de agentes hemost\u00e1ticos, como matriz hemost\u00e1tica. En casos resistentes al tratamiento, a veces es preciso el empaque de la paciente.<\/p>\n Espacio de Retzius<\/p>\n A menudo se entra a este espacio durante procedimientos; contiene estructuras vasculares importantes, como el plexo venoso de Santorini, los vasos obturadores y el vaso obturador aberrante. Puede haber complicaciones hemorr\u00e1gicas; cerca de 2% de los procedimientos para colocar una cinta vaginal sin tensi\u00f3n se complica por hemorragia en este espacio. En la mayor parte de los casos, la hemorragia se controla con presi\u00f3n o sutura.<\/p>\n Vasos p\u00e9lvicos mayores<\/p>\n Las venas fr\u00e1giles de alto flujo dentro de la pared lateral de la pelvis incluyen las venas il\u00edacas interna, externa y primitiva, as\u00ed como la vena cava inferior. Estos vasos pueden lesionarse durante la extirpaci\u00f3n de un tumor, excisi\u00f3n de endometriosis o colocaci\u00f3n de un tr\u00f3car laparosc\u00f3pico. A veces, durante una linfadenectom\u00eda, se lesionan las peque\u00f1as venas que entran a la superficie anterior de la vena il\u00edaca primitiva o la vena cava inferior.<\/p>\n \u00a0A pesar de que la ligadura de la arteria il\u00edaca interna no causa isquemia de \u00f3rganos p\u00e9lvicos centrales, la lesi\u00f3n de la arteria il\u00edaca externa o primitiva amerita reparaci\u00f3n para mantener la irrigaci\u00f3n de la extremidad inferior. Estos desgarros arteriales pueden cerrarse con surgete continuo con material de sutura sint\u00e9tico monofilamentoso 5-0.<\/p>\n Vasos parametriales y paravaginales<\/p>\n Durante la cirug\u00eda obst\u00e9trica y ginecol\u00f3gica, la lesi\u00f3n de los vasos del \u00fatero y la vagina, sobre todo de los plexos venosos, puede causar una hemorragia que no es f\u00e1cil de identificar y controlar con presi\u00f3n directa, colocaci\u00f3n de material de sutura o grapas quir\u00fargicas. En estas situaciones extremas, la ligadura de la arteria il\u00edaca interna, que es la principal fuente de irrigaci\u00f3n a la pelvis, puede disminuir la<\/p>\n <\/p>\n acumulaci\u00f3n de sangre y brindar una mejor oportunidad para encontrar la fuente de la hemorragia. Como alternativa, si se cuenta con los recursos, la embolizaci\u00f3n arterial p\u00e9lvica ha sido eficaz para controlar la hemorragia p\u00e9lvica. A pesar de estas t\u00e9cnicas, en situaciones raras persistentes, est\u00e1n indicados el empaque p\u00e9lvico y terminaci\u00f3n del procedimiento.<\/p>\n Ligadura de la arteria iliaca interna (hipog\u00e1strica)<\/p>\n La arteria iliaca interna, tambi\u00e9n\u00a0 conocida como arteria hipog\u00e1strica, tiene una rama anterior y una posterior. Su divisi\u00f3n anterior aporta sangre a las v\u00edsceras centrales de la pelvis. La pelvis femenina tiene una abundante circulaci\u00f3n colateral y la arteria iliaca interna comparte anastomosis arteriales con ramas de la aorta, arteria iliaca externa y arteria femoral. Por esta raz\u00f3n, la ligadura de la divisi\u00f3n anterior puede hacerse sin comprometer la viabilidad de los \u00f3rganos p\u00e9lvicos.<\/p>\n Varios estudios describen fertilidad normal posterior a la ligadura en estas mujeres, y un estudio valor\u00f3 el flujo con ecograf\u00eda Doppler a color que mostr\u00f3 recanalizaci\u00f3n de las arterias ligadas en un promedio de cinco meses. La oclusi\u00f3n de la arteria disminuye en 48% el flujo sangu\u00edneo promedio en las ramas distales a la ligadura, lo que en muchos casos disminuye la velocidad de la hemorragia lo suficiente para permitir la identificaci\u00f3n de los sitios hemorr\u00e1gicos espec\u00edficos.<\/p>\n Para hacer la ligadura, se divide el ligamento redondo y se practica una incisi\u00f3n en el peritoneo de la pared p\u00e9lvica lateral, por fuera del ligamento infund\u00edbulo-p\u00e9lvico, en sentido cef\u00e1lico.<\/p>\n La identificaci\u00f3n de la arteria iliaca interna es esencial porque la ligadura de la arteria iliaca primitiva o externa tiene consecuencias vasculares para la extremidad inferior.<\/p>\n Una vez que se localiza el vaso, se coloca una pinza de Mixter en \u00e1ngulo recto bajo el vaso y se pasan por debajo de \u00e9ste dos hebras de material de sutura del no. 1 \u00f3 0 para anudarlas. La arteria se liga, pero no se corta. Es preciso tener cuidado al pasar los instrumentos por debajo de la arteria porque la vena iliaca interna de paredes delgadas se lesiona con facilidad.<\/p>\n La embolizaci\u00f3n arterial p\u00e9lvica puede usarse en el tratamiento de los leiomiomas sintom\u00e1ticos para ocluir la arteria iliaca interna o la uterina.<\/p>\n Empaque p\u00e9lvico<\/p>\n En pacientes con hemorragia intensa persistente a pesar de los intentos de controlarla, a veces est\u00e1 indicado el empaque p\u00e9lvico con compresas de gasa con terminaci\u00f3n del procedimiento. Se colocan compresas enrolladas en el sitio de la hemorragia para ejercer presi\u00f3n local constante. Por lo general, 24 a 48 horas m\u00e1s tarde, si la paciente permanece estable y hay signos cl\u00ednicos de que la hemorragia se detuvo, puede retirarse el empaque. Algunos cirujanos recomiendan dejar un extremo de la gasa fuera de la herida. Despu\u00e9s de administrar anestesia general se tira con lentitud de la compresa a trav\u00e9s de una peque\u00f1a abertura\u00a0 que se dej\u00f3 en la incisi\u00f3n. Una alternativa es empacar compresas enteras en el abdomen y retirarlas en una segunda laparotom\u00eda (7)<\/sup>.<\/p>\n PATOLOG\u00cdA QUIR\u00daRGICA ASOCIADA<\/p>\n Apendicectom\u00eda<\/p>\n Puede estar indicada la ablaci\u00f3n del ap\u00e9ndice durante las operaciones ginecol\u00f3gicas por diversos motivos. La necesidad no suele reconocerse hasta que ya est\u00e1 en proceso la intervenci\u00f3n porque los signos y s\u00edntomas de varios trastornos ginecol\u00f3gicos benignos pueden ser similares a los de apendicitis.<\/p>\n Adem\u00e1s, el c\u00e1ncer puede afectar el ap\u00e9ndice. El c\u00e1ncer ov\u00e1rico a menudo env\u00eda met\u00e1stasis al ap\u00e9ndice y, por tanto, es indicaci\u00f3n para su ablaci\u00f3n. Los tumores primarios del ap\u00e9ndice son raros, pero por lo general env\u00edan met\u00e1stasis a los ovarios. El pseudomixoma peritoneal es el tipo cl\u00e1sico de tumor mucinoso de origen apendicular que se disemina a los ovarios y puede implantarse en todo el abdomen.<\/p>\n Se define apendicectom\u00eda incidental programada como el retiro del ap\u00e9ndice en el momento de otro procedimiento quir\u00fargico no relacionado y alteraci\u00f3n patol\u00f3gica apreciable del ap\u00e9ndice. Los posibles beneficios incluyen la prevenci\u00f3n de una apendicectom\u00eda de urgencia futura y descartar la apendicitis en pacientes con dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico o endometriosis. Otros grupos que se pueden beneficiar incluyen mujeres en quienes se prev\u00e9 la radiaci\u00f3n p\u00e9lvica o abdominal o quimioterapia, aquellas que se someten a operaciones p\u00e9lvicas o abdominales extensas donde se esperan adherencias mayores en el posoperatorio y las que\u00a0 presentan trastornos de desarrollo, en quienes hacer el diagn\u00f3stico de apendicitis puede ser dif\u00edcil por su capacidad disminuida de percibir o comunicar s\u00edntomas.<\/p>\n El ap\u00e9ndice se localiza sujetando primero el ciego y elev\u00e1ndolo con suavidad hacia la incisi\u00f3n. La inserci\u00f3n del \u00edleon terminal debe ser visible, y en este lugar suele ser visible el ap\u00e9ndice. Rara vez el ap\u00e9ndice es retrocecal. En esas circunstancias se puede seguir la convergencia de las tres tenias del colon para localizar la base del ap\u00e9ndice.<\/p>\n Se eleva la punta del ap\u00e9ndice con una pinza de Babcock y se sujeta el ciego a un lado para poner el mesoap\u00e9ndice bajo tracci\u00f3n suave. La arteria apendicular suele ser muy dif\u00edcil de distinguir de manera confiable por el abundante tejido adiposo circundante. Por tanto, se usan hemostatos curvos para pinzar el mesoap\u00e9ndice y sus vasos en forma sucesiva hasta alcanzar la base apendicular.<\/p>\n El primer hemostato se coloca en forma horizontal, dirigido hacia la base del ap\u00e9ndice. La segunda se coloca en un \u00e1ngulo de 30\u00b0, de manera que se unan las puntas, pero con espacio para que las\u00a0 tijeras de Metzenbaum corten entre las dos. Se liga el ped\u00edculo del mesoap\u00e9ndice con material de absorci\u00f3n tard\u00eda 3-0, paso que por lo general se repite una o dos veces hasta alcanzar la base del ap\u00e9ndice.<\/p>\n En este punto el ap\u00e9ndice se ha aislado por completo del mesoap\u00e9ndice y a\u00fan se sujeta verticalmente por una pinza de Babcock. Se coloca un hemostato\u00a0 en la base del ap\u00e9ndice y una segunda pinza por arriba de la misma.<\/p>\n Se coloca una tercera pinza con unos cuantos mil\u00edmetros de tejido interpuesto para permitir el paso de la hoja de bistur\u00ed. Se corta entre la segunda y tercera pinzas y se extirpa en ap\u00e9ndice. El bistur\u00ed contaminado y el ap\u00e9ndice se retiran del campo quir\u00fargico.<\/p>\n Se coloca una hebra de seda 2-0\u00a0 bajo el primer hemostato, el cual se retira. Se coloca una sutura separada bajo el segundo hemostato para seguridad adicional del mu\u00f1\u00f3n apendicular. Puede tambi\u00e9n hacerse coagulaci\u00f3n electroquir\u00fargica suave en la superficie del mu\u00f1\u00f3n (8)<\/sup>.<\/p>\n Hernias incisionales<\/p>\n Una hernia incisional puede definirse como cualquier defecto de la pared abdominal, con o sin aumento de volumen en el \u00e1rea de una cicatriz postoperatoria, perceptible o palpable por el examen cl\u00ednico o imagenol\u00f3gico.<\/p>\n T\u00e9cnica de reparaci\u00f3n<\/p>\n Sutura aponeur\u00f3tica simple: previo a la introducci\u00f3n de las mallas de polipropileno a principios de los 60 la mayor\u00eda de las hernias incisionales eran reparadas<\/p>\n <\/p>\n con t\u00e9cnicas de cierre primario con sutura directa. Estas inclu\u00edan entre otras:<\/p>\n 1. cierre aponeur\u00f3tico simple.<\/p>\n 2. t\u00e9cnica de mayo con superposici\u00f3n de los bordes aponeur\u00f3ticos.<\/p>\n 3. cierre con t\u00e9cnica de Keel, en la cual el saco herniario se reduce sin abrirlo y se realiza una sutura invirtiendo los bordes aponeur\u00f3ticos y aproximando los m\u00fasculos rectos en la l\u00ednea media, lo que visto desde un corte trasversal asemeja la quilla de un barco.<\/p>\n 4. Incisiones de relajaci\u00f3n en el bode lateral de la vaina de los rectos.<\/p>\n Las t\u00e9cnicas con sutura simple se contin\u00faan usando con tasas de recurrencia entre 25 y 50% (10)<\/sup>.<\/p>\n Ya que las puntadas (tensi\u00f3n) puede ser la causa de las hernias incisionales, es muy aconsejado que debe repararse con la t\u00e9cnica \u201ctensi\u00f3n libre\u201d con malla para evitar que reocurra en el futuro.\u00a0 Lamentablemente muchos cirujanos usan a\u00fan usan t\u00e9cnicas de m\u00e1s edad con \u201ctensi\u00f3n \u201c. Donde juntan los tejidos con puntadas solamente. Con la t\u00e9cnica \u201clibre de tensi\u00f3n \u201cla malla fina y flexible de polipropileno se coloca debajo de la falla en la pared abdominal. Al extender la malla de manera que llegue mucho m\u00e1s all\u00e1 de los bordes de la falla todos somos capaces de reforzar toda la zona y, as\u00ed fortalecerla (10)<\/sup>.<\/p>\n Hernia umbilical<\/p>\n Se producen en o alrededor de la naval, o ombligo. Una hernia umbilical se produce cuando el revestimiento abdominal, o de cualquier porci\u00f3n de los \u00f3rganos abdominales, sobresale a trav\u00e9s de un peque\u00f1o agujero en la pared abdominal alrededor del ombligo.<\/p>\n Muchas t\u00e9cnicas hacen la reparaci\u00f3n de las hernias umbilicales por el cierre del agujero en la pared abdominal con suturas. Creando una cantidad considerable de tensi\u00f3n, y la superposici\u00f3n de los m\u00fasculos. El centro de hernias del sur de California recomiendan la pr\u00e1ctica \u201ctensi\u00f3n libre\u201d con malla; la superposici\u00f3n de los m\u00fasculos y la reparaci\u00f3n de la pared\u00a0 abdominal solo con suturas, provoca m\u00e1s tensi\u00f3n en una zona ya d\u00e9bil. El proceder se realiza con anestesia local y un sedante, de manera ambulatoria. La malla se coloca debajo de la debilidad o agujero en la pared abdominal. La malla se adapta a ampliar al fondo de los bordes de la hernia. Esto asegura que la malla actuar\u00e1 como una plataforma robusta para todos los nuevos tejidos de crecimiento, y tambi\u00e9n\u00a0 como un apoyo a la actual pared muscular abdominal. Ninguno de los m\u00fasculos son cortados, no se colocan puntadas para causar tensi\u00f3n (11)<\/sup>.<\/p>\n Bibliograf\u00eda <\/b><\/p>\n 1. Laparotom\u00eda exploratoria. [Internet]2008[Citado febrero 2013].Disponible en: medicina.com21x.com\/info\/enfermedades\/LAPAROTOMIA-EXPLORATORIA-Ginecologia_669381714_p.html<\/p>\n 2. Laparotom\u00eda y laparoscop\u00eda diagn\u00f3stica en el abdomen agudo no traum\u00e1tico en el adulto. [Internet]\u00a0 2011 [Citado febrero 2013]. Disponible en: www.imss.gob.mx\/profesionales\/guiascl\u00ednicas\/…\/5096RR.pdf<\/p>\n 3. Rodr\u00edguez H.N. Cirug\u00eda ginecol\u00f3gica y obst\u00e9trica. En: Laparotom\u00edas ginecol\u00f3gicas. La Habana<\/p>\n 4. Rock J.A, Jones H.W. Te Linde Ginecolog\u00eda quir\u00fargica. En: Delancey J.O: Anatom\u00eda quir\u00fargica de la pelvis femenina. Buenos Aires: editorial m\u00e9dica panamericana; 2010. p.106-111.<\/p>\n 5. Laparoscopia Diagn\u00f3stica versus Laparotom\u00eda Exploratoria. [Internet] 2001 [Citado febrero 2013]. Disponible en: http:\/\/sisbib.unmsm.edu.pe\/bvrevistas\/situa\/2001_n18\/Laparoscopia%20diagn%C3%B3stica.htm<\/p>\n 6. Complicaciones de la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica. [Internet] 2009 [Citado febrero 2013]. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?pid=s1137-66272009000200008&script=sci_arttext<\/p>\n 7. Schorge J.O, Schaffer J.I, Jalvorson L.M, Hoffman B.L, Bradshaw K.D, Cunnigham F.G et al. Williams ginecolog\u00eda. En: Hoffman B.L: Aspectos de la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica. Consideraciones transoperatorias. M\u00e9xico D.F: editorial Mc Graw Hill Interamericana; 2009. p.860-1.<\/p>\n 8. Schorge J.O, Schaffer J.I, Jalvorson L.M, Hoffman B.L, Bradshaw K.D, Cunnigham F.G et al. Williams ginecolog\u00eda. En: Schorge J:O: Operaciones para c\u00e1nceres ginecol\u00f3gicos. M\u00e9xico D.F: editorial Mc Graw Hill Interamericana; 2009. p.1103-4<\/p>\n 9. Hernia incisional. [Internet]2003[Citado febrero 2013]. Disponible en: http:\/\/mingaonline.uach.cl\/scielo.php%3Fpi<\/p>\n 10. Hernia incisional. [Internet]2006[Citado febrero 2013]. Disponible en: www.herniaonline.com\/typesofhernias\/incisional.html<\/p>\n 11. Hernia umbilical. [Internet]2006[citado febrero 2013]. Disponible en: www.herniaonline.comtypesofhernias\/umbilical.html<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Laparotom\u00eda y cirug\u00eda ginecol\u00f3gica. Complicaciones transoperatorias y patolog\u00eda quir\u00fargica asociada Laparotom\u00eda: Apertura y exploraci\u00f3n quir\u00fargica de los \u00f3rganos abdominales y p\u00e9lvicos con objeto de diagnosticar enfermedades no precisables por otros m\u00e9todos. Entre las enfermedades que pueden diagnosticarse con mayor precisi\u00f3n mediante la laparotom\u00eda exploratoria se encuentran: el absceso p\u00e9lvico; la endometriosis; la salpingitis; las adherencias; … <\/p>\n\n
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