- \n
- Especialista de I grado en Cardiolog\u00eda. Profesor Instructor. Hospital Militar Provincial Octavio de la Concepci\u00f3n y de la Pedraja. Camag\u00fcey, Cuba.<\/li>\n
- Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camag\u00fcey, Cuba.<\/li>\n
- Especialista de II Grado en Cardiolog\u00eda. Profesor Auxiliar. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camag\u00fcey, Cuba.<\/li>\n
- Especialista de II Grado en Cardiolog\u00eda. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Camag\u00fcey. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camag\u00fcey, Cuba.<\/li>\n
- Especialista de II Grado en Medicina Interna. M\u00e1ster en Longevidad Satisfactoria. Profesor Titular y Consultante. Policl\u00ednico Universitario Ignacio Agramonte. Camag\u00fcey, Cuba.<\/li>\n
- Doctor en Ciencias Pedag\u00f3gicas. Profesor de M\u00e9rito. Universidad de Camag\u00fcey, Cuba.<\/li>\n<\/ol>\n
Hospital Universitario \u201cManuel Ascunce Domenech\u201d. Centro de Atenci\u00f3n Cardiovascular de Camag\u00fcey.<\/p>\n
M\u00e9todo:<\/b> se realiz\u00f3 un estudio descriptivo transversal. El universo de estudio fueron los 50 pacientes a los cuales se les implant\u00f3 uno o varios stents, la muestra qued\u00f3 constituida por 18 pacientes que cumplieron los criterios cl\u00ednicos y angiogr\u00e1ficos de reestenosis coronaria post-stent.<\/p>\n
Se confeccion\u00f3 un formulario donde se recogieron los datos necesarios a partir de la entrevista directa con el paciente y las historias cl\u00ednicas; se incluyeron variables como: grupo de edades, sexo, factores de riesgo coronarios, formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n, resultado angiogr\u00e1fico, terap\u00e9utica posterior al implante, tipo de stent implantado, intervalo de reestenosis y localizaci\u00f3n del stent, los que fueron procesados de forma automatizada.<\/p>\n
Resultados:<\/b> se confirm\u00f3 angiogr\u00e1ficamente, la existencia de reestenosis de uno o m\u00e1s stents en m\u00e1s de un tercio de los pacientes. Existi\u00f3 un predominio de los pacientes entre 50 y 59 a\u00f1os del sexo masculino. La hipertensi\u00f3n\u00a0 arterial constituy\u00f3 el factor de riesgo que m\u00e1s frecuentemente se present\u00f3 y los stents convencionales se reestenosaron m\u00e1s tempranamente que los farmacoliberadores.<\/p>\n
Conclusiones:<\/b> la reestenosis post-stent se present\u00f3 en m\u00e1s de un tercio de los pacientes estudiados y los factores de riesgo coronario favorecieron la aparici\u00f3n temprana de este evento.<\/p>\n
Palabras claves:<\/b> stent. Reestenosis post-stent.<\/p>\n
Abstract.<\/b><\/p>\n
Background:<\/b> The implantation of stents in coronary arteries is a treatment option of utmost importance for patients with coronary arterial disease. Early diagnosis of post \u2013 stenting restenosis is of great clinical importance, as early treatment reduces recurrent ischaemia and prevents Miocardial infarction and results in a favorable evolution with a better prognosis. <\/b><\/p>\n
Objective: <\/b>characterize evolution of patients with restenosis post-stenting treated in the Cardiovascular Center of \u201cManuel Ascunce Domenech\u201d in Camag\u00fcey since 2008 to 2010.<\/p>\n
Methods: <\/b>a descriptive study was carried out, with 18 patients who fit the clinical and angiographic coronary post-stenting restenosis criteria. A survey was formulate, which collected necessary data from the clinical notes of these patients. This data included variables such as age, sex, coronary risk factors, forms of clinical presentation, angiographic results, treatment after implantation, type of stent implanted, restenosis interval and site of stenting. These data were processed in an automated form.<\/p>\n
Results:<\/b> it was confirmed angiographically, the existence of restenosis of one or more stents in a third of these patients with predominance in males between the ages of 50-59 years. Arterial Hypertension proved to be the west frequent risk factor and the conventional stents restenosed earlier than the drugs eluting stenting. Conclusions: <\/b>post-stenting restenosis occurs in more than third of the patients studied and coronary risk factors contributed to the early appearance of this condition.<\/p>\n
Keywords: <\/b>Stent. Post-stenting restenosis.<\/p>\n
Introducci\u00f3n.<\/b><\/p>\n
En el mundo desarrollado y en v\u00edas de desarrollo, la implantaci\u00f3n de stents en arterias coronarias constituye un tratamiento de suma importancia en m\u00faltiples pacientes con enfermedad arterial coronaria. En el 2005, en los Estados Unidos se realizaron 900.000 procederes\u00a0 superando el n\u00famero de pacientes sometidos a injertos de derivaci\u00f3n coronaria (alrededor de 500.000 casos anuales). Como consecuencia, en los \u00faltimos 10 a\u00f1os, ha existido una disminuci\u00f3n de aproximadamente el 10% (por a\u00f1o) de estos injertos. En Cuba existe una modesta experiencia en la implantaci\u00f3n de stents coronarios, a causa de su elevado costo; en el 2010 por ejemplo, se implantaron 1 866 stents. (1- 4)<\/sup><\/p>\n
Un n\u00famero de factores son capaces de incrementar el riesgo de reestenosis post-stent, pacientes diab\u00e9ticos o con historia de reestenosis tienen una elevada tasa de ocurrencia de la misma, factores gen\u00e9ticos, pacientes con reacciones al\u00e9rgicas al n\u00edquel, factores relacionados con el procedimiento como son la longitud y calibre del stent, lesiones oclusivas o en injertos venosos as\u00ed como el di\u00e1metro luminal post-procedimiento. (5,6)<\/sup><\/p>\n
La colocaci\u00f3n de stents constituye una t\u00e9cnica de revascularizaci\u00f3n que ofrece ventajas sobre otros procederes similares, pero a pesar de ser un m\u00e9todo renovador para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria ateroscler\u00f3tica,\u00a0 ha tenido en los \u00faltimos a\u00f1os sus limitaciones. Debido a la aparici\u00f3n de reestenosis.<\/p>\n
En el Centro de Atenci\u00f3n Cardiovascular de Camag\u00fcey, no se realiza este tipo de intervenci\u00f3n, pero se atienden pacientes que requieren la implantaci\u00f3n de stents y que posteriormente necesitan seguimiento por consulta, por tal raz\u00f3n ante la aparici\u00f3n de este problema de salud nos propusimos caracterizar su comportamiento.<\/p>\n
<\/p>\n
M\u00e9todo.<\/b><\/p>\n
Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo transversal, donde el universo estuvo constituido por los 50 pacientes que ingresaron, con la sospecha cl\u00ednica de reestenosis post-stent en el trienio 2008-10, la cual se confirm\u00f3 mediante estudio angiogr\u00e1fico en 18 pacientes, los cuales constituyeron la muestra. Se incluyeron todos aquellos enfermos con diagn\u00f3stico de certeza previo de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, a los cuales se les hab\u00eda implantado uno o m\u00e1s stents y que posteriormente ingresaron con s\u00edntomas y signos de insuficiencia coronaria aguda, despu\u00e9s de 30 d\u00edas y antes del a\u00f1o post-implante. Se estableci\u00f3 el diagn\u00f3stico positivo de reestenosis mediante un estudio coronariogr\u00e1fico invasivo. El consentimiento de los pacientes para ser incluidos en este estudio result\u00f3 de vital importancia.<\/p>\n
Para la obtenci\u00f3n de los datos se utilizaron como fuente de informaci\u00f3n \u00a0las historias cl\u00ednicas y la entrevista directa con el paciente, adem\u00e1s se dise\u00f1\u00f3 un formulario de recogida de datos que una vez llenado, se convirti\u00f3 en el registro primario de la investigaci\u00f3n, la misma incluy\u00f3 variables que se ajustaron a los objetivos del estudio, tales como: grupo de edades, sexo, factores de riesgo coronarios, formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n, resultado angiogr\u00e1fico, terap\u00e9utica posterior al implante, tipo de stent implantado, intervalo de reestenosis y localizaci\u00f3n del stent. Los datos recogidos fueron codificados y procesados en forma computarizada con el programa SPSS 15.0. <\/i><\/p>\n
Las variables cualitativas se expresaron en frecuencia y porcentaje y las cuantitativas en valores medios y desviaci\u00f3n est\u00e1ndar. Los resultados se presentaron en textos, tablas y gr\u00e1ficos.<\/p>\n
Resultados. <\/b><\/p>\n
Del total de pacientes a los que se les implant\u00f3 uno o varios stents, el\u00a0\u00a0 38% perteneci\u00f3 al grupo de edades comprendido entre 50-59 a\u00f1os. De forma similar se comport\u00f3 en el grupo de pacientes reestenosados con un 39%. El 70% de los pacientes con stents implantados y\u00a0 el 63% de los que hicieron reestenosis post-stent pertenec\u00edan al sexo masculino.<\/p>\n
La hipertensi\u00f3n arterial como factor de riesgo se present\u00f3 en el 76% de los pacientes implantados y en el 94% de los pacientes reestenosados. El 56% de los pacientes con stents implantados ingres\u00f3 por angina inestable aguda (AIA), mientras que el 30% fue por infarto agudo del miocardio (IMA).<\/p>\n
Del total de pacientes estudiados, se corrobor\u00f3 por estudios angiogr\u00e1ficos, que el 36% ten\u00edan reestenosis de uno o m\u00e1s stents.<\/p>\n
Todos los pacientes recibieron doble antiagregaci\u00f3n plaquetaria (100%), con una carga oral de Clopidogrel de 300 \u2013 600 mg antes del proceder y con posterioridad se les administr\u00f3 una combinaci\u00f3n de 125 mg de aspirina m\u00e1s\u00a0 75 mg de Clopidogrel durante 1 \u2013 6 meses seg\u00fan\u00a0 tipo de stent implantado.<\/p>\n
Se implantaron un total de 75 stents, de los cuales 65 eran \u00a0stents convencionales (SC) y solamente 10 eran stents liberadores de f\u00e1rmacos (SLF). Se reestenosaron un total de 18 SC a los 5 meses, mientras que los stents liberadores de f\u00e1rmacos (3) lo hicieron a los 7 meses.<\/p>\n
La reestenosis de la descendente anterior (DA) segmento proximal\u00a0 y la circunfleja (Cx) se presentaron en el 19% de los pacientes reestenosados y la descendente anterior (DA) present\u00f3 un porciento de obstrucci\u00f3n de un \u00a084%.<\/p>\n
Discusi\u00f3n.<\/b><\/p>\n
En los pacientes estudiados, se evidencia una disminuci\u00f3n de su frecuencia a partir de los 70 a\u00f1os, esto se debe a que es riesgoso asumir este proceder y existe una elevada incidencia de eventos card\u00edacos en el seguimiento, aunque cada vez es m\u00e1s frecuente que pacientes de mayor edad, sean sometidos a angioplastia coronaria transluminal percut\u00e1nea (ACTP) con la colocaci\u00f3n de uno o m\u00e1s stents. 7, 8<\/sup><\/p>\n
El factor de riesgo biol\u00f3gico es reconocido a nivel mundial, ya que se ha demostrado que el sexo masculino es m\u00e1s susceptible a las arteriopat\u00edas coronarias que el femenino antes de la menopausia, aunque despu\u00e9s de esta etapa se reducen las diferencias entre ambos sexos y tienden a equipararse. El estudio The Postmenopausal<\/i> Estrogen\/Progestin Interventions (PEPI) Trial<\/i>9<\/sup>, se\u00f1ala la importancia de los factores hormonales, comprob\u00e1ndose mayor prevalencia de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica en la mujer durante el climaterio, lo cual se atribuye a la acci\u00f3n antiaterog\u00e9nica de los estr\u00f3genos, al aumentar las lipoprote\u00ednas de alta densidad. Al analizar la influencia del g\u00e9nero, en los resultados de la angioplastia coronaria transluminal percut\u00e1nea (ACTP) con implantaci\u00f3n de stent a largo plazo, el sexo femenino se asocia, a una significativa reducci\u00f3n de reestenosis independiente de la mortalidad tard\u00eda, por lo que se infiere que este sexo tiene relativas ventajas en la supervivencia a mediano y largo plazos despu\u00e9s del procedimiento, lo cual se\u00a0 corresponde con los m\u00faltiples estudios. (10, 11)<\/sup><\/p>\n
La amplia prevalencia de varios factores de riesgo coronarios, que predisponen al desarrollo de reestenosis post-stent, concuerda con lo descrito por Palomo et al (12)<\/sup>, donde tienen un papel protag\u00f3nico, el h\u00e1bito de fumar la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) responsables\u00a0 del 20, 30 y 36% de todas las muertes por enfermedad arterial coronaria respectivamente. Autores como RH Stern, et al (13)<\/sup>, resaltan la influencia de la obesidad en la aparici\u00f3n de la reestenosis, aunque\u00a0 describen una mayor\u00a0 prevalencia de la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) seguida por el tabaquismo lo que se corresponde con nuestros resultados.<\/p>\n
Los pacientes de nuestro estudio fueron incluidos independientemente de su condici\u00f3n cl\u00ednica. En otras investigaciones como BENESTENT I y II<\/i> (14) <\/sup>las formas de presentaci\u00f3n fueron la angina inestable aguda (AIA) e infarto agudo del miocardio (IMA) con un 72 y 67% respectivamente, coincidiendo en su gran mayor\u00eda con nuestra serie. El estudio de Fournier et al (15)<\/sup>, mostr\u00f3 una elevada mortalidad, no siendo as\u00ed en el nuestro, a pesar de una tendencia desfavorable en cuanto al perfil de riesgo, por la edad avanzada, la morbilidad por la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM). Esto pudiera estar relacionado con el menor tama\u00f1o de nuestra serie.<\/p>\n
El implante de stent intracoronario ha reducido significativamente el desarrollo de reestenosis mediante la neutralizaci\u00f3n de la retracci\u00f3n el\u00e1stica y la remodelaci\u00f3n cr\u00f3nica del vaso tratado. Sin embargo, las tasas de reestenosis a\u00fan son elevadas (17 \u2013 32%), lo que coincide con nuestro estudio. (16)<\/sup><\/p>\n
Albarr\u00e1n et al (17)<\/sup>, demostraron que la aspirina reduce la frecuencia de complicaciones isqu\u00e9micas\u00a0 de la angioplastia coronaria transluminal percut\u00e1nea (ACTP), con o sin la implantaci\u00f3n de stent del 64-77%, sin embargo, el efecto de este f\u00e1rmaco sobre la reestenosis ha producido resultados contradictorios, hipot\u00e9ticamente atribuibles a la diversidad en la dosis as\u00ed como la duraci\u00f3n del tratamiento. La mayor\u00eda de los estudios han demostrado poco o nulo efecto en la prevenci\u00f3n de la reestenosis.<\/p>\n
Suleiman et al (18)<\/sup>, plantean que diversos hipolipemiantes como la lovastatina, pravastatina y fluvastatina, han sido valorados en la prevenci\u00f3n de la<\/p>\n
<\/p>\n
reestenosis tras la angioplastia coronaria transluminal percut\u00e1nea (ACTP) con stent. Aunque estos f\u00e1rmacos tienen una capacidad limitada para prevenir con \u00e9xito la reestenosis cl\u00ednica, el tratamiento con hipolipemiantes est\u00e1 indicado luego de un proceder intervencionista, para evitar la progresi\u00f3n ateroscler\u00f3tica en otras zonas remotas.<\/p>\n
A pesar de los numerosos f\u00e1rmacos con los que se ha intentado, las estrategias farmacol\u00f3gicas no han reducido de forma sistem\u00e1tica la frecuencia cl\u00ednica y\/o angiogr\u00e1fica de reestenosis. (19,20)<\/sup><\/p>\n
Lo anteriormente planteado, se corresponde con nuestro estudio, pues a pesar de los diversos esquemas de tratamiento despu\u00e9s del proceder, no se pudo prevenir la aparici\u00f3n de esta complicaci\u00f3n en un importante n\u00famero de pacientes.<\/p>\n
La diabetes mellitus (DM) constituye un mayor riesgo de evoluci\u00f3n adversa en los pacientes con enfermedad coronaria ateroscler\u00f3tica a los que se les practican intervenciones percut\u00e1neas. En un reciente an\u00e1lisis que incluy\u00f3 a 2 694 pacientes diab\u00e9ticos (Prevention of Restenosis with Tranilast and Outcomes trial) (PRESTO)<\/i> (21)<\/sup>,<\/i> todos tratados con stents convencionales (SC), la diabetes mellitus (DM) fue un predictor independiente de eventos adversos, incluyendo la necesidad de nueva revascularizaci\u00f3n y la muerte.El hecho de que la descendente anterior (DA) proximal fue la de mayor frecuencia y porciento de reestenosis puede explicarse por 2 factores fundamentales: que la mayor\u00eda de las lesiones tratadas se localizaron en esta arteria y que son las estenosis proximales de esta, las que con mayor frecuencia aparecen. Esto se corresponde con lo reportado por los estudios realizados por Francisco J Morales y AM Planas. (22,23)<\/sup><\/p>\n
An\u00e1lisis multivariado de pacientes han identificado algunos factores predictores de necesidad de revascularizaci\u00f3n entre 7 \u2013 9 meses como son: DM, incremento en el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n, disminuci\u00f3n en la ganancia aguda luminal, lesiones anguladas, fractura del stent, mala aposici\u00f3n del mismo, bajas presiones de implantaci\u00f3n, colocaci\u00f3n en bifurcaciones, lesiones del tronco de la coronaria izquierda y ostiales, enfermedad multivasos coronarios, insuficiencia renal, pacientes del sexo masculino y ancianos. 24<\/sup><\/p>\n
Los stents liberadores de f\u00e1rmacos han reducido de manera dr\u00e1stica la reestenosis intrastent (RIS), pero no la han eliminado por completo y a pesar de que han producido tasas de reestenosis intrastent (RIS) de un solo d\u00edgito en las lesiones simples, no es infrecuente que observemos tasas de 2 d\u00edgitos en las lesiones m\u00e1s complejas. Existen factores importantes que son espec\u00edficos del f\u00e1rmaco, como el dep\u00f3sito no uniforme de este, la desintegraci\u00f3n del pol\u00edmero a causa de una implantaci\u00f3n dificultosa del stent, la hipersensibilidad localizada as\u00ed como la resistencia farmacol\u00f3gica. (25-30)<\/sup><\/p>\n
A pesar de este problema, es poca la atenci\u00f3n que se ha prestado a la evaluaci\u00f3n de la patogenia de la reestenosis intrastent (RIS) de acuerdo al tipo de stent y al tratamiento \u00f3ptimo de este trastorno, lo que no solo depende del factor humano, sino de los factores econ\u00f3micos existentes en nuestro pa\u00eds.<\/p>\n
Conclusiones.\u00a0 <\/b><\/p>\n
Se confirm\u00f3 la existencia de reestenosis post-stent en m\u00e1s de un tercio de los pacientes, la mayor parte pertenec\u00eda al sexo masculino y se encontraba en el grupo entre 50-59 a\u00f1os. La hipertensi\u00f3n arterial constituy\u00f3 el factor de riesgo que con m\u00e1s frecuencia se present\u00f3 en los casos reestenosados. La angina inestable aguda fue la forma cl\u00ednica de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente al ingreso.<\/p>\n
El empleo de la doble antiagregaci\u00f3n plaquetaria y de otros f\u00e1rmacos, no logr\u00f3 prevenir la aparici\u00f3n de este evento.<\/p>\n
Los stents convencionales se reestenosaron m\u00e1s tempranamente que los liberadores de f\u00e1rmacos.<\/p>\n
El segmento proximal de las arterias descendente anterior y circunfleja fue el que se reestenos\u00f3 con m\u00e1s frecuencia, la porci\u00f3n proximal de la primera present\u00f3 un mayor porciento de obstrucci\u00f3n.<\/p>\n
Anexos.<\/b><\/p>\n
Gr\u00e1fico 1.<\/b><\/p>\n
Pacientes con stents implantados seg\u00fan sexo.<\/p>\n
![\"stent-coronario-sexo\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-stent-coronario-sexo.jpg\")
<\/a>Stent coronario. Sexo<\/figcaption><\/figure>\n Fuente:<\/b> Encuestas.<\/p>\n
Gr\u00e1fico 2.<\/b><\/p>\n