{"id":9561,"date":"2013-05-25T12:02:18","date_gmt":"2013-05-25T10:02:18","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=9561"},"modified":"2013-05-25T12:02:18","modified_gmt":"2013-05-25T10:02:18","slug":"tumores-ginecologicos-benignos-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tumores-ginecologicos-benignos-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Tumores ginecol\u00f3gicos benignos. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Tumores ginecol\u00f3gicos benignos. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica <\/b><\/h3>\n

Mediante esta completa revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, se realiza un completo recorrido a lo largo de los posibles tipos de tumores ginecol\u00f3gicos, en funci\u00f3n de su anatom\u00eda.<\/p>\n

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Tumores ginecol\u00f3gicos benignos. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica <\/b><\/p>\n

Dra. Walkiria Garc\u00eda Montoya<\/p>\n

Hospital Dr. Osio de Cu\u00e1<\/p>\n

TUMORES BENIGNOS DE LA REGI\u00d3N VULVAR<\/p>\n

La vulva es el conjunto de los genitales externos de la mujer, compuestos por varias estructuras anat\u00f3micas diferentes y complejas que abarcan desde el Monte de Venus al esf\u00ednter anal, y entre los dos surcos genitocrurales.<\/p>\n

\u2022 LABIOS MAYORES: recubiertos de epitelio escamoso estratificado queratinizado, con anexos cut\u00e1neos como fol\u00edculos pilosos y gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas ecrinas y apocrinas; contienen abundante tejido adiposo y m\u00fasculo liso.<\/p>\n

\u2022 LABIOS MENORES: con epitelio escamoso no queratinizado; no contienen fol\u00edculos pilosos y hay escasas gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas; est\u00e1n constituidos por tejido esponjosos er\u00e9ctil en su parte central, atravesado por haces de col\u00e1geno. Est\u00e1n ricamente vascularizados.<\/p>\n

\u2022 CL\u00cdTORIS: recubierto de epitelio escamoso; no presenta gl\u00e1ndulas ni papilas y en su espesor contiene los senos cavernosos er\u00e9ctiles. Presenta gran n\u00famero de receptores sensitivos.<\/p>\n

\u2022 VEST\u00cdBULO: hendidura circular a partir del borde interno de los labios menores, cuya conjunci\u00f3n de denomina L\u00ednea de Hart. Est\u00e1 recubierto por epitelio escamoso estratificado no queratinizado; no contiene anexos cut\u00e1neos.<\/p>\n

\u2022 GL\u00c1NDULAS VESTIBULARES MENORES: situadas alrededor de la horquilla, en n\u00famero de dos a diez. Las gl\u00e1ndulas de Skene se encuentran situadas junto al meato uretral.<\/p>\n

\u2022 GL\u00c1NDULAS VESTIBULARES MAYORES O DE BARTHOLIN: situadas una a cada lado del tercio inferior del vest\u00edbulo. La vascularizaci\u00f3n de la vulva proviene de las arterias pudendas internas, ramas de las il\u00edacas internas, y de las pudendas externas, ramas de la arteria femoral. El drenaje venoso sigue el mismo trayecto que el arterial. La regi\u00f3n anterior y superior vulvar est\u00e1 inervada por el nervio ilioinguinal y genitofemoral (rama del plexo lumbar); el resto, es inervado por el nervio pudendo.<\/p>\n

La circulaci\u00f3n linf\u00e1tica de la vulva est\u00e1 formada por una compleja red de capilares linf\u00e1ticos que ocupan su espesor y, presuntamente se entrecruzan en la parte central del Monte de Venus, para drenar a los ganglios inguinofemorales superficiales (con el grupo de la safena mayor, el de la vena circunfleja il\u00edaca superficial, el de la pudenda externa superficial y el de la vena epig\u00e1strica superficial), despu\u00e9s a los profundos (donde encontramos el ganglio inguinal profundo de Cloquet, y los ganglios inguinales profundos, adyacentes a la vena femoral) y luego a los il\u00edacos.<\/p>\n

Embriol\u00f3gicamente las estructuras vulvares son el resultado de la uni\u00f3n del endodermo cloacal, el ectodermo urogenital y las capas mesod\u00e9rmicas parameson\u00e9fricas. Del tub\u00e9rculo genital derivan el glande y el tallo del cl\u00edtoris; del seno urogenital definitivo, el vest\u00edbulo vaginal; del pliegue uretral, los labios menores y del pliegue labioescrotal, los labios mayores.<\/p>\n

El estudio de la patolog\u00eda vulvar es complejo y obliga en la actualidad, a realizar un enfoque multidisciplinario con la participaci\u00f3n de dermat\u00f3logos, medicina genitourinaria, ginec\u00f3logos y pat\u00f3logos. Debe comprender una cuidadosa anamnesis, inspecci\u00f3n, palpaci\u00f3n, identificaci\u00f3n (es muy recomendable la documentaci\u00f3n fotogr\u00e1fica de la lesi\u00f3n) y la realizaci\u00f3n de pruebas diagn\u00f3sticas complementarias, de las cuales, la biopsia es la definitiva debi\u00e9ndose realizar en \u00e1reas de lesiones pigmentadas con asimetr\u00eda, bordes mal definidos, color variable y di\u00e1metro superior a 6 mm.; tambi\u00e9n debe ser practicada en \u00e1reas ulceradas, sangrantes o de crecimiento r\u00e1pido.<\/p>\n

En cualquier caso, se recomienda utilizar siempre anestesia local (lidoca\u00edna al 1% con epinefrina), realizando biopsia escisional completa, en lesiones peque\u00f1as, o biopsia en sacabocados con el punch de Keyes, en las lesiones extensas o multifocales. Las enfermedades de la vulva, las podemos agrupar en:<\/p>\n

1) anomal\u00edas cong\u00e9nitas,<\/p>\n

2) trastornos de la pigmentaci\u00f3n,<\/p>\n

3) infecciones (bacterianas, por hongos o por virus),<\/p>\n

4) tumores glandulares benignos,<\/p>\n

5) nevus o tumor benigno melanoc\u00edtico,<\/p>\n

6) dermatosis,<\/p>\n

7) patolog\u00eda neopl\u00e1sica intraepitelial,<\/p>\n

8) carcinoma.<\/p>\n

La International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD), ha tenido como uno de sus principales objetivos el desarrollo y promulgaci\u00f3n de la clasificaci\u00f3n y nomenclatura de las enfermedades vulvares. En el a\u00f1o 2004 se actualiz\u00f3 el concepto y clasificaci\u00f3n de la neoplasia intraepitelial de la vulva (VIN), en el a\u00f1o 2006 se actualizaron las dermatosis y en el a\u00f1o 2007 el dolor vulvar o vulvodinia.<\/p>\n

Las tumoraciones benignas originadas en la regi\u00f3n vulvar son extremadamente frecuentes y en la mayor\u00eda de los casos no requieren ning\u00fan tipo de tratamiento. Sin embargo, su conocimiento es importante para diferenciarlas de las tumoraciones malignas. A su vez, en algunos casos estas lesiones benignas forman parte de un cuadro sist\u00e9mico m\u00e1s complejo, que puede acarrear secuelas importantes a corto y medio plazo.<\/p>\n

Tumores epid\u00e9rmicos<\/p>\n

Nevo epid\u00e9rmico: Se define como aquel hamartoma de origen epid\u00e9rmico que presenta un car\u00e1cter cong\u00e9nito. Se trata de una malformaci\u00f3n benigna de origen desconocido que tiende a la persistencia. Cl\u00ednicamente se caracteriza inicialmente por una zona rugosa de la piel que adquiere disposici\u00f3n lineal siguiendo las l\u00edneas de desarrollo de la piel. Con los a\u00f1os, las lesiones se transforman en p\u00e1pulas y\/o placas bien circunscritas, con tendencia o no a la confluencia, de superficie papilomatosa, de color pardo-marr\u00f3n. En la vulva se presentan de forma unilateral. De forma excepcional, dado su origen ectod\u00e9rmico, puede presentarse asociado a otras anomal\u00edas en el desarrollo como deformidades \u00f3seas, trastornos del sistema nervioso central, o de la estructura ocular, o alteraciones ps\u00edquicas, constituyendo el s\u00edndrome del nevo epid\u00e9rmico (s\u00edndrome de Solomon). Histol\u00f3gicamente se caracteriza por una hiperplasia e hipertrofia epid\u00e9rmica global. El diagn\u00f3stico suele ser cl\u00ednico.<\/p>\n

El principal diagn\u00f3stico diferencial incluye al liquen estriado, la psoriasis lineal, verrugas vulgares o planas, nevo seb\u00e1ceo, e incontinencia pigmenti. Excepcionalmente pueden desarrollar en su superficie tumoraciones malignas (CBC, CEC, Bowen). El tratamiento se realiza por razones est\u00e9ticas. La destrucci\u00f3n de las lesiones mediante laser de CO2 o mediante electrocoagulaci\u00f3n permite obtener un buen resultado.<\/p>\n

Queratosis seborreica: Son tumores benignos de la piel que se observan generalmente en sujetos de <\/p>\n

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mediana edad. Son extremadamente frecuentes y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo incluida la regi\u00f3n vulvar. Cl\u00ednicamente se caracterizan inicialmente como m\u00e1culas m\u00e1s o menos planas de color marr\u00f3n y bordes bien definidos, que con el tiempo adquieren un aspecto verrucoso. Su tama\u00f1o oscila entre mil\u00edmetros a varios cent\u00edmetros, y puede adquirir coloraci\u00f3n negruzca que asemeja una lesi\u00f3n melanoc\u00edtica. El diagn\u00f3stico de estas lesiones suele ser cl\u00ednicamente sencillo.<\/p>\n

Sin embargo, las queratosis seborreicas pigmentadas superficialmente pueden ser dif\u00edciles de distinguir de lesiones melanoc\u00edticas incluyendo el nevus at\u00edpico\/melanoma. En estos casos, la dermatoscopia ha mostrado ser una herramienta de gran utilidad para establecer un diagn\u00f3stico m\u00e1s exacto. En caso de duda, la histolog\u00eda establece el diagn\u00f3stico definitivo. Se caracteriza por una acantosis epid\u00e9rmica con hiperplasia de la capa basal que incluye m\u00faltiples quistes c\u00f3rneos, asociado a un aumento de pigmento en la membrana sin aumento del n\u00famero de melanocitos. El tratamiento no es necesario, salvo que sean sintom\u00e1ticos. En este \u00faltimo caso, el tratamiento con crioterapia o laser de CO2 consigue excelentes resultados.<\/p>\n

Acantosis nigricans: Es un trastorno cut\u00e1neo caracterizado por el desarrollo de p\u00e1pulas y placas confluyentes que dan un aspecto aterciopelado y grueso. Se localizan en \u00e1reas de pliegues, incluyendo axilas e ingles y en menor medida, cara interna de brazos y muslos, \u00e1rea periumbilical, y \u00e1reas mucosas. Histol\u00f3gicamente se caracteriza por una hiperplasia epid\u00e9rmica con hiperpigmentaci\u00f3n de la membrana basal sin displasia histol\u00f3gica. La detecci\u00f3n de acantosis n\u00edgricans ha cobrado importancia en los \u00faltimos a\u00f1os ya que en algunos casos significa algo m\u00e1s que un problema est\u00e9tico. En pacientes mayores de 50 a\u00f1os se ha relacionado con una alta resistencia a la insulina, lo cual se traducir\u00eda en glucemias elevadas y un mayor riesgo cardiovascular. Este tipo de lesiones no requieren tratamiento. En ocasiones, un buen control de la glucemia produce regresi\u00f3n completa de las lesiones.<\/p>\n

Tumores d\u00e9rmicos<\/p>\n

Fibroma blando: Tambi\u00e9n conocido como acrocord\u00f3n, fibroma p\u00e9ndulo, o mollluscum pendulum, el fibroma blando se trata de una tumoraci\u00f3n benigna de origen d\u00e9rmico, que se desarrolla principalmente en las flexuras. Su origen es desconocido, y aparece con mayor frecuencia en gente obesa. Cl\u00ednicamente se caracteriza por una o m\u00e1s lesiones papulosas del color de la piel normal, pediculadas o s\u00e9siles, de consistencia blanda, asintom\u00e1ticas. Muestran predilecci\u00f3n por axilas, cuello, ingles, y p\u00e1rpados. Histol\u00f3gicamente muestran un tallo conjuntivo laxo, edematoso, con un eje vascular central, recubierto de una epidermis sin alteraciones. El diagn\u00f3stico es eminentemente cl\u00ednico; su diagn\u00f3stico diferencial incluye las verrugas vulgares, los nevos melanoc\u00edticos, y la acantosis nigricans. Son lesiones que, salvo por motivo est\u00e9tico, no precisan tratamiento.<\/p>\n

Tumores anexiales<\/p>\n

Quiste epid\u00e9rmico: Tambi\u00e9n denominado quiste epidermoide infundibular com\u00fan, se trata de un tumor benigno de morfolog\u00eda qu\u00edstica, que aparece en la piel pilosa como resultado del cierre de un fol\u00edculo piloseb\u00e1ceo. Cl\u00ednicamente se manifiesta como una lesi\u00f3n solitaria, hemisf\u00e9rica, revestida de piel normal o con telangiectasias, de consistencia firme o el\u00e1stica, centrada por un poro negro. El estudio histol\u00f3gico muestra una cavidad tapizada por un epitelio poliestratificado semejante a la epidermis de superficie, a veces muy adelgazado por la compresi\u00f3n del contenido del quiste: queratina en c\u00famulos conc\u00e9ntricos. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico Hay que diferenciarlo de otros quistes y\/o granulomas inflamatorios. Tienen tendencia a la persistencia, con per\u00edodos de inflamaci\u00f3n e infecci\u00f3n. Dado este problema, se recomienda la extirpaci\u00f3n completa de la lesi\u00f3n si no existe inflamaci\u00f3n.<\/p>\n

Esteatocistoma: Tambi\u00e9n conocido como quiste del ducto seb\u00e1ceo, hamartoma qu\u00edstico o quiste velloso eruptivo. Se trata de una tumoraci\u00f3n qu\u00edstica tapizada por un epitelio similar al del conducto seb\u00e1ceo. Existe una forma solitaria y otra m\u00faltiple. Esta \u00faltima se desarrolla en la pubertad, apareciendo lesiones en cualquier localizaci\u00f3n cut\u00e1nea y mucosa, con frecuencia en vulva o en regi\u00f3n escrotal. La estatocistomatosis m\u00faltiple es espor\u00e1dica, aunque se han descrito casos familiares con herencia autos\u00f3mica dominante. Cl\u00ednicamente se manifiesta como p\u00e1pulas de diferentes tama\u00f1os, de consistencia firme o el\u00e1stica, de color amarillento o id\u00e9ntico a la piel circundante, adheridas a la epidermis suprayacente. Cuando se localizan en la vulva, lo hacen sobretodo en labios mayores. Si se puncionan sale una sustancia fluida oleosa, a veces, restos de pelo. Histol\u00f3gicamente se caracteriza por una cavidad tapizada por un epitelio de 3 a 7 capas de espesor, sin granulosa, con una gruesa cut\u00edcula de contorno ondulado. Pueden encontrarse l\u00f3bulos seb\u00e1ceos aislados en la pared. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico e histol\u00f3gico. Presentan tendencia a la persistencia y a la progresi\u00f3n. No precisa tratamiento, salvo por motivos est\u00e9ticos.<\/p>\n

Quiste mucoso: (Quiste de Gartner) Se trata de un quiste simple localizado en el vest\u00edbulo, que es secundario a la dilataci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas vestibulares menores. Se trata de una tumoraci\u00f3n poco frecuente que se encuentra tapizada por epitelio columnar. En la edad adulta se produce a consecuencia de la obstrucci\u00f3n de la abertura glandular, generalmente post-inflamatoria. Tambi\u00e9n existe una forma cong\u00e9nita, debida a atresia del conducto de la gl\u00e1ndula, que se presenta en la reci\u00e9n nacida. Desde el punto de vista cl\u00ednico, se trata de un quiste superficial, subepitelial, localizado en el vest\u00edbulo por debajo del himen. Presenta una c\u00e1psula lisa a trav\u00e9s de la cual se observa un contenido transl\u00facido. Histol\u00f3gicamente, el quiste mucoso tiene un epitelio de revestimiento de tipo columnar mucosecretor. El diagn\u00f3stico resulta sencillo. Cuando se localizan justo por debajo de la uretra, a nivel de los conductos de las gl\u00e1ndulas de Skene, pueden confundirse con los divert\u00edculos o quistes uroteliales. En la parte posterior del vest\u00edbulo puede confundirse con el quiste de Bartholin, aunque este \u00faltimo se sit\u00faa a mayor profundidad. No requiere tratamiento, aunque los casos sintom\u00e1ticos pueden extirparse con anestesia local.<\/p>\n

Hidradenoma: Se trata de un tumor glandular benigno, originado en las gl\u00e1ndulas sudor\u00edparas apocrinas genitales especializadas, localizadas en cara interna de labios mayores y surco interlabial. Por su morfolog\u00eda tambi\u00e9n se denomina hidradenoma papil\u00edfero. Se trata de una tumoraci\u00f3n poco frecuente, descrita casi exclusivamente en mujeres blancas. Consiste en un n\u00f3dulo solitario redondeado u ovoideo, localizado t\u00edpicamente en el surco interlabial, que mide una media de 1 a 2 cent\u00edmetros. Al ulcerarse se observa un material rojizo en su interior que sangra con facilidad y puede infectarse.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial se debe establecer con el granuloma piog\u00e9nico y el adenocarcinoma. Histol\u00f3gicamente el tumor se origina en la dermis y est\u00e1 compuesto de papilas, t\u00fabulos y acinis recubiertos por c\u00e9lulas epiteliales glandulares que forman una o dos capas, la m\u00e1s externa con presencia de elementos mioepiteliales. Las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas son semejantes a las del papiloma intraductal benigno de la mama. Est\u00e1 recubierto por epitelio escamoso que con frecuencia se ulcera por su parte distal. <\/p>\n

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Dada su rareza, se aconseja la ex\u00e9resis biopsia que es a la vez diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica (1)<\/sup>.<\/p>\n

Quiste de Bartholino: Es el quiste vulvar m\u00e1s frecuente, producido a consecuencia de la obstrucci\u00f3n del conducto excretor de la gl\u00e1ndula de Bartholin. A menudo se sobreinfecta originando el absceso de Bartholin. Cl\u00ednicamente se localiza en la parte posterior del introito, a nivel de la desembocadura del conducto principal de la gl\u00e1ndula. Los quistes menores de 2 cm son asintom\u00e1ticos. Si aumentan de volumen producen molestias por obstrucci\u00f3n del introito. Si se sobreinfecta se produce un absceso, que se desarrolla r\u00e1pidamente. El an\u00e1lisis patol\u00f3gico muestra un quiste que contiene material mucoide, trasl\u00facido y acelular de sialomucina. La pared del quiste est\u00e1 recubierta por un epitelio de tipo ductal plano transicional o escamoso, adyacente al epitelio glandular normal. El diagn\u00f3stico es f\u00e1cil mediante exploraci\u00f3n cl\u00ednica. Un quiste en la parte posterior del introito es casi siempre un quiste de Bartholin. El diagn\u00f3stico diferencial debe establecerse con los lipomas, que asientan en el labio mayor y tienen un aspecto lobulado, y con los quistes vestibulares menores, que son peque\u00f1os y m\u00e1s superficiales.<\/p>\n

El carcinoma de la gl\u00e1ndula de Bartholin, muy poco frecuente, hay que sospecharlo ante una masa dura e irregular en la postmenopausia. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, los peque\u00f1os quistes asintom\u00e1ticos no requieren tratamiento. Los quistes sintom\u00e1ticos o en presencia de absceso se tratan con drenaje mediante incisi\u00f3n a nivel del introito, en la zona del orificio glandular y marsupializaci\u00f3n. Si existe evidencia de inflamaci\u00f3n se instituir\u00e1 un tratamiento con antibi\u00f3ticos orales de amplio espectro. La extirpaci\u00f3n se practicar\u00e1 si se presenta recidiva.<\/p>\n

Bartolinitis: Habitualmente unilateral, casos avanzados sintomatolog\u00eda sist\u00e9mica. Representa el 14-20% de todas las infecciones del aparato genital. Excepcional antes de la pubertad y ancianas. G\u00e9rmenes causales: Gonococo, estafilococo, estreptococo, colibacilos, proteus, trichomona vaginalis y bacilo de Koch.<\/p>\n

Paciente acusa dolor agudo, con dificultad para deambular, presencia subjetiva de una \u201cT\u201d en el tercio inferior del labio mayor. Tumoraci\u00f3n rojiza, sensible, dolorosa, a veces mostrando gotas de pus.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n: Rotura espont\u00e1nea, evoluciona hacia la cronicidad, formaci\u00f3n de un quiste.<\/p>\n

Conducta preoperatoria:<\/p>\n

    \n
  1. Reposo, fomentos locales y antibioticoterapia.<\/li>\n
  2. Analg\u00e9sicos, AINES, Sedantes.<\/li>\n
  3. Hemograma, Tipiaje, Tiempo de coagulaci\u00f3n y sangramiento, glicemia, serolog\u00eda para S\u00edfilis y VIH, examen de orina.<\/li>\n
  4. Cultivo en medio de Tayer Martin, tinci\u00f3n Gram.<\/li>\n<\/ol>\n

    Incisi\u00f3n y drenaje del absceso<\/p>\n

      \n
    1. Paciente en posici\u00f3n ginecol\u00f3gica.<\/li>\n
    2. Limpieza de la regi\u00f3n con agua yodada, se coloca una torunda en el introito vaginal.<\/li>\n
    3. Anestesia local<\/li>\n
    4. Incisi\u00f3n en la uni\u00f3n mucocut\u00e1nea m\u00e1s declive.<\/li>\n<\/ol>\n

      Marsupializaci\u00f3n: Se realiza en los quistes de la gl\u00e1ndula no infectados, despu\u00e9s de drenaje de un absceso ya tratado. Se realiza con el objetivo de construir una nueva uni\u00f3n mucocut\u00e1nea entre la pared del quiste y la piel del labio, mantendr\u00e1 la secreci\u00f3n normal de la gl\u00e1ndula.<\/p>\n

      Procedimiento<\/p>\n

        \n
      1. Paciente en posici\u00f3n ginecol\u00f3gica<\/li>\n
      2. Incisi\u00f3n vertical paralela a la base del himen, en toda la longitud.<\/li>\n
      3. Diseca a nivel del tejido areolar (separa la pared del quiste de la piel y de la mucosa del labio).<\/li>\n
      4. La piel del labio se toma con pinzas de Allys se incide la pared del quiste, de forma que la apertura permita la entrada del pulpejo.<\/li>\n
      5. Se sutura la pared del quiste a la piel del labio<\/li>\n
      6. Dejar un drenaje en el conducto formado.<\/li>\n<\/ol>\n

        Resecci\u00f3n de la gl\u00e1ndula de Bartholino<\/p>\n

        Se realiza cuando ocurren abscesos a repetici\u00f3n, bartolinitis cr\u00f3nica y quistes de Bartholino.<\/p>\n

        Procedimiento:<\/p>\n

          \n
        1. Medidas de antisepsia.<\/li>\n
        2. Se sujeta el quiste con la mano izquierda.<\/li>\n
        3. Incisi\u00f3n en toda la longitud del quiste, sobre el borde mucocut\u00e1neo.<\/li>\n
        4. Si el quiste es muy grande, se realiza la incisi\u00f3n en Losagne, fijo bordes de la herida con pinzas de Allys. Se diseca la piel y la mucosa, disecci\u00f3n roma para evitar la ruptura del quiste.<\/li>\n
        5. Disecci\u00f3n cruenta sobre sobre el conducto excretor y ped\u00edculos vasculares.<\/li>\n
        6. Puntos separados de Catgut cromado en la aponeurosis, con el fin de reunir los planos profundos y ocluir el espacio muerto, completar la hemostasia.<\/li>\n
        7. Se cierra la uni\u00f3n mucocut\u00e1nea con puntos separados.<\/li>\n
        8. Se puede dejarse un drenaje con una l\u00e1mina de caucho y extraerla a las 24 horas.<\/li>\n
        9. La pieza se remite para estudio histopatol\u00f3gico (2, 3, 4)<\/sup>.<\/li>\n<\/ol>\n

          Tumores de estirpe vascular<\/p>\n

          Angioma plano: Tambi\u00e9n conocido como mancha en vino de Oporto, se trata de una malformaci\u00f3n del desarrollo embrionario que implica a los capilares sangu\u00edneos d\u00e9rmicos, caracterizada por dilataci\u00f3n y ectasia. Cl\u00ednicamente se manifiesta como una m\u00e1cula de contorno irregular y color rosado, rojo o viol\u00e1ceo, que desaparece a la vitropresi\u00f3n, y que se encuentra presente desde el nacimiento. En los primeros a\u00f1os de vida la lesi\u00f3n es plana, pero con el tiempo suele presentar hiperplasia de algunas zonas, con formaci\u00f3n de lesiones nodulares. No precisa exploraciones complementarias salvo en localizaciones del trig\u00e9mino (1\u00ba y 2\u00ba rama) o zona media de la espalda, que puede asociar una hemangiomatosis visceral. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico. Evolutivamente, no muestra tendencia a resoluci\u00f3n espont\u00e1nea. El tratamiento no es necesario, salvo por motivos est\u00e9ticos, en el que se puede utilizar el l\u00e1ser de PDL.<\/p>\n

          Hemangioma: Los hemangiomas son tumoraciones vasculares benignas, que aparecen en el nacimiento o m\u00e1s frecuentemente en las primeras semanas de vida. Cl\u00ednicamente se manifiestan en los primeros d\u00edas de vida como una mancha eritemoviol\u00e1cea con telangiectasias en su periferia, asintom\u00e1tica. En las siguientes semanas, esta lesi\u00f3n crece adquiriendo consistencia gomosa, habitualmente hasta el primer a\u00f1o de vida. Posteriormente, la lesi\u00f3n regresa parcial o totalmente (90% de los casos) en los siguientes 5 a\u00f1os. Estas lesiones raramente est\u00e1n asociadas con malformaciones sist\u00e9micas. Sin embargo, existe una asociaci\u00f3n importante para el ginec\u00f3logo, en cuanto a que es un s\u00edndrome que se asocia a hemangiomas en regi\u00f3n perineal. As\u00ed, en 1982, Gonz\u00e1lez Mart\u00edn describe una asociaci\u00f3n a la que denomina con el acr\u00f3nimo PELVIS (\u201cPerineal hemangioma, external genitalia malformations, lipomielomeningocele, vesicorrenal abnormalities, imperforate anus, and skin tag\u201d), que se asocia a hemangiomas perineales de grandes dimensiones. La principal complicaci\u00f3n del hemangioma com\u00fan es el sangrado leve, que puede ser f\u00e1cilmente controlado con polvos de Blastoestimulina en seco. En casos recalcitrantes, el l\u00e1ser PDL puede ser una buena alternativa terap\u00e9utica. El hemangioma no complicado no precisa tratamiento salvo que se localice en \u00e1reas de compromiso funcional, como en regi\u00f3n periuretral. En estos casos, el tratamiento cl\u00e1sico <\/p>\n

          <\/p>\n

          ha sido la corticoterapia a dosis de 1-2 mg\/kg durante meses. Sin embargo, en el \u00faltimo a\u00f1o se viene utilizando f\u00e1rmacos beta-bloqueantes a dosis bajas, que han mostrado una eficacia y una seguridad superiores al tratamiento cl\u00e1sico previo, seg\u00fan estudios preliminares.<\/p>\n

          Angioma senil: Tambi\u00e9n denominado punto rub\u00ed, perla sangu\u00ednea, o angioma en cereza, se trata de un hemangioma capilar adquirido que se origina de una dilataci\u00f3n vascular capilar en relaci\u00f3n con la edad adulta y avanzada. Cl\u00ednicamente se manifiesta como p\u00e1pulas rojo-vinosas de consistencia blanda. Su diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, y es importante no confundirlo con el melanoma maligno, y con el carcinoma basocelular pigmentado. No muestra tendencia a la regresi\u00f3n espont\u00e1nea y no precisa tratamiento salvo por motivos est\u00e9ticos.<\/p>\n

          Angioqueratoma: Tambi\u00e9n conocido como angioqueratoma negro solitario, aneurisma capilar trombosado, se trata de una formaci\u00f3n angiect\u00e1tica de la dermis superficial sin proliferaci\u00f3n celular angiobl\u00e1stica. Estas lesiones aparecen generalmente antes de los 50 a\u00f1os, y son m\u00faltiples. Se relacionan con traumatismos previos. Tambi\u00e9n se han descrito tras tratamientos con radioterapia o histerectom\u00eda. La lesi\u00f3n individual es una p\u00e1pula hemiesf\u00e9rica lobulada rodeada de un halo eritematoso, de superficie verrucosa y color oscuro. Son asintom\u00e1ticos, pero en ocasiones pueden causar prurito, dolor o sangrado intermitente. Patol\u00f3gicamente muestra una epidermis hiperquerat\u00f3sica, y una dermis con ectasia vascular. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico e histol\u00f3gico y debe de distinguirse del melanoma maligno, del epitelioma basocelular pigmentado, y de otras alteraciones vasculares.<\/p>\n

          \u00a0No tiene tendencia a la regresi\u00f3n espont\u00e1nea ni a la malignizaci\u00f3n. Sin embargo, la existencia de m\u00faltiples angioqueratomas afectando al \u00e1rea del ba\u00f1ador y diseminadas por el resto del cuerpo, conocido como angioqueratoma corporis diffusum, obliga a descartar una enfermedad de Fabry (d\u00e9ficit de b2-galactosidasa) Su tratamiento de elecci\u00f3n es la ex\u00e9resis, mediante l\u00e1ser de CO2 o electrocirug\u00eda1<\/sup>.<\/p>\n

          Linfangioma: Se trata de un tumor de los linf\u00e1ticos constituido por vasos de paredes delgadas, vac\u00edos o que contienen material homog\u00e9neo eosin\u00f3filo y linfa. Hay dos variedades, circunscrito y cavernoso, ambas muy poco frecuentes. El linfangioma circunscrito, se manifiesta en forma de peque\u00f1os n\u00f3dulos m\u00faltiples, como ves\u00edculas de color blanco, rojizo o rosa gris\u00e1ceo, simulando peque\u00f1as verrugas o ves\u00edculas herp\u00e9ticas, cl\u00e1sicamente descrito como \u201cen huevas de renacuajo\u201d. Suele ser asintom\u00e1tico, pero cuando provoca sensaci\u00f3n de presi\u00f3n o prurito intenso puede extirparse o vaporizarse con l\u00e1ser de CO2. En el linfangioma cavernoso, hay grandes espacios qu\u00edsticos llenos de linfa, conformando un tumor blando, compresible, que deforma el lado afecto de la vulva pudiendo extenderse al perin\u00e9 y\/o la vagina. No debe tratarse si es asintom\u00e1tico y en caso contrario la ex\u00e9resis puede ser relativamente mutilante.<\/p>\n

          Tumores de estirpe neural<\/p>\n

          Neurofibroma: Es un tumor originado en el perineuro. Con frecuencia se asocia a la presencia de neurofibromas en otras localizaciones (neurofibromatosis de Von Recklinghausen). Cl\u00ednicamente se manifiesta como una masa poliposa peque\u00f1a, carnosa, ocasionalmente fl\u00e1cida, de color rosado, que raramente alcanza gran tama\u00f1o. El diagn\u00f3stico diferencial debe plantearse con p\u00f3lipos fibroepiteliales o acrocordones y fibromas. No suele requerir ning\u00fan tratamiento, aunque a veces la ex\u00e9resis viene motivada por las molestias locales que pueda producir o la existencia de dudas diagn\u00f3sticas. Tumor de c\u00e9lulas granulares. Tambi\u00e9n conocido como tumor de Abrikossoff, mioblastoma de c\u00e9lulas granulosas. Se trata de un tumor poco frecuente, derivado de las c\u00e9lulas miobl\u00e1sticas o de Schwann. La etiopatogenia es desconocida y se presenta como una lesi\u00f3n \u00fanica, nodular, rosada, de superficie irregular dura al tacto y dolorosa, de tama\u00f1o inferior a 2 cm, aunque se han descrito casos gigantes de hasta 4 cm. No obstante, carece de rasgos cl\u00ednicos definitorios. La localizaci\u00f3n habitual es el dorso de la lengua. Hay una variante maligna infrecuente (menos del 2% de los casos), que crece r\u00e1pidamente y que tiene gran capacidad invasora y metast\u00e1tica. Histol\u00f3gicamente se caracteriza por fasc\u00edculos o c\u00famulos de c\u00e9lulas redondas o poligonales con n\u00facleo peque\u00f1o central, y amplio citoplasma p\u00e1lido lleno de gr\u00e1nulos, con hiperplasia de epitelio suprayacente. El diagn\u00f3stico es histol\u00f3gico. Tiene tendencia a crecer lentamente y a recurrir en caso de que no se tome un margen de seguridad adecuado (1)<\/sup>.<\/p>\n

          TUMORES BENIGNOS DE VAGINA<\/p>\n

          Las tumoraciones benignas de la vagina se pueden presentar en forma de quistes o como formaciones s\u00f3lidas.<\/p>\n

          Quistes de inclusi\u00f3n: los llamados quistes de inclusi\u00f3n de la vagina se desarrollan a partir del epitelio vaginal normal. Su revestimiento es un epitelio malpighiano, y el contenido es un l\u00edquido en el que se aprecia una descamaci\u00f3n celular. Aparecen despu\u00e9s de cirug\u00eda o traumatismo vaginal, y entre los antecedentes pueden figurar desgarros obst\u00e9tricos, producidos en general despu\u00e9s de partos dist\u00f3cicos. Estas neoplasias asientan en la zona inferior de la vagina, por lo que son f\u00e1cilmente visualizables y tambi\u00e9n palpables al tacto vaginal. Son de peque\u00f1o tama\u00f1o y por eso no producen s\u00edntomas ni molestias. Su aspecto macrosc\u00f3pico es el de un quiste que no ofrece sospecha de malignidad.<\/p>\n

          Se descubre en la exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica y se observa a simple vista con el esp\u00e9culo. S\u00f3lo deben ser extirpados si producen dispareunia o si experimentan un crecimiento exagerado.<\/p>\n

          Quistes de Gartner: son quistes de restos meson\u00e9fricos que surgen entre el epitelio mucoso y la muscular de la mucosa vaginal. Est\u00e1n revestidos por un epitelio c\u00fabico y fibras musculares lisas y se localizan en los fondos de saco vaginales. Tienen un contenido blanco lechoso, algo espeso. Poseen unas dimensiones reducidas, entre 2 y 4 cm, aunque pueden aumentar de tama\u00f1o bajo el est\u00edmulo de un embarazo. Suelen localizarse en una de las paredes anterolaterales de la vagina.<\/p>\n

          Normalmente asintom\u00e1ticas, son diagnosticados casualmente en una revisi\u00f3n ginecol\u00f3gica. No obstante, pueden dar s\u00edntomas de forma ocasional si crecen, se rompen o se infectan. Tambi\u00e9n hay descrito alg\u00fan caso anecd\u00f3tico de degeneraci\u00f3n maligna (mesonefroma).<\/p>\n

          La extirpaci\u00f3n quir\u00fargica no se hace necesaria, a no ser que se produzcan sintomatolog\u00edas. El estudio histol\u00f3gico es el ratifica el diagn\u00f3stico cuando se indica la ex\u00e9resis del quiste.<\/p>\n

          Quistes endometri\u00f3sicos: son muy poco frecuentes en relaci\u00f3n con otros lugares m\u00e1s t\u00edpicos (ovarios, trompa, peritoneo). Se observan en el fondo de saco vaginal posterior, con una coloraci\u00f3n marr\u00f3n o azul oscuro caracter\u00edstica. Suelen ser secundarios a un proceso preexistente que tras cirug\u00eda se disemina en la vagina. Son quiste peque\u00f1os, superficiales, situados en una zona cicatricial. Los procesos endometri\u00f3sicos primarios vaginales son mucho m\u00e1s raros. El diagn\u00f3stico se sospecha por s\u00edntomas como la dispareunia y, sobre todo, el dolor local menstrual y premenstrual, pero solo se confirman por el estudio anatomopatol\u00f3gico, en el que se aprecia un contenido hem\u00e1tico negruzco, con gl\u00e1ndulas, estroma endometrial y tambi\u00e9n macr\u00f3fagos. El <\/p>\n

          <\/p>\n

          tratamiento ante peque\u00f1os n\u00f3dulos endometri\u00f3sicos puede ser m\u00e9dico, a base de f\u00e1rmacos que produzcan reposo ov\u00e1rico (anovulatorios, danazol, an\u00e1logos de la GnRH) y anulen la sintomatolog\u00eda mencionada.<\/p>\n

          La terap\u00e9utica quir\u00fargica con ex\u00e9resis total del quiste es lo m\u00e1s efectivo, y se pueden realizar utilizando cirug\u00eda convencional o l\u00e1ser.<\/p>\n

          Papiloma: es una tumoraci\u00f3n solida de peque\u00f1o tama\u00f1o, ubicada indistintamente en cualquier zona de la vagina. Tiene un revestimiento a expensas del epitelio escamoso y solamente su ulceraci\u00f3n o irrigaci\u00f3n anormal pueden hacer que se confundan con una neoplasia maligna. Es asintom\u00e1tico, el diagn\u00f3stico es histol\u00f3gico y el tratamiento su extirpaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

          P\u00f3lipos: aparece como un n\u00f3dulo pediculado derivado del estroma de la mucosa, rodeado de epitelio malpighiano y en cuyo interior hay un eje conjuntivo por el que se vasculariza. Generalmente es \u00fanico y de localizaci\u00f3n variable dentro de la vagina.<\/p>\n

          Macrosc\u00f3picamente son muy parecidos a los p\u00f3lipos de c\u00e9rvix.<\/p>\n

          El aspecto adenomatoso es \u00fanico signo de sospecha de malignidad que raramente pueden ofrecer los p\u00f3lipos.<\/p>\n

          El estudio anatomopatol\u00f3gico demuestra la benignidad del proceso. La polipectom\u00eda aunque en la mayor\u00eda de los casos no es necesaria por el peque\u00f1o tama\u00f1o de los p\u00f3lipos y la falta de sintomatolog\u00eda, no tiene otro fin que la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/p>\n

          Mioma: los miomas son tumoraciones s\u00f3lidas que, al contrario que en el \u00fatero raras veces se localizan en la vagina.<\/p>\n

          Se componen de fibras musculares lisas procedentes de la vagina y tejido conjuntivo adyacente. Normalmente asintom\u00e1ticos ocasionan dolor (coitalgia) si el tama\u00f1o es excesivo; el diagnostico visual no suele ofrecer dudas a la hora de un diagn\u00f3stico diferencial con una tumoraci\u00f3n maligna, excepto con la degeneraci\u00f3n sarcomatosa, cuya diferenciaci\u00f3n solo es posible con un estudio histopatol\u00f3gico. La decisi\u00f3n quir\u00fargica se reserva para los casos cl\u00ednicos sintom\u00e1ticos por crecimiento r\u00e1pido (5)<\/sup>.<\/p>\n

          TUMORES BENIGNOS DE OVARIO<\/p>\n

          La presencia de una tumoraci\u00f3n anexial constituye uno de los hallazgos m\u00e1s frecuentes en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Engloba entidades diversas, tanto benignas (TBO) objeto de este tema, como malignas (TMO).<\/p>\n

          El problema fundamental ante una tumoraci\u00f3n anexial ser\u00e1 discernir si se trata de un proceso maligno o benigno siendo primordial un adecuado estudio y orientaci\u00f3n de la lesi\u00f3n, a fin de obtener un correcto diagn\u00f3stico que nos permita ofrecer a la paciente la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica con la menor morbilidad y menor grado de angustia posible. Por otro lado, el hecho de que los anejos tengan una localizaci\u00f3n anat\u00f3mica coincidente con otras v\u00edsceras, hace que haya que establecer un diagn\u00f3stico diferencial con procesos in\ufb02amatorios, infecciosos o neopl\u00e1sicos de localizaci\u00f3n no genital que en ocasiones puede resultar muy complicado.<\/p>\n

          Frecuencia<\/p>\n

          La mayor\u00eda de las tumoraciones ov\u00e1ricas presentan un comportamiento completamente benigno (75-85%), algunas tienen un comportamiento incierto y otras se malignizan con el tiempo.<\/p>\n

          La m\u00e1xima incidencia de tumores benignos de ovario ocurre entre los 20-44 a\u00f1os, en especial en los extremos del intervalo, destacando una distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica desigual, siendo m\u00e1s alta en pa\u00edses escandinavos y Am\u00e9rica del Norte. As\u00ed, en la edad f\u00e9rtil de la mujer la patolog\u00eda anexial benigna es muy prevalente destacando como entidad m\u00e1s frecuente el quiste funcional, si bien, en mujeres menores de 30 a\u00f1os se debe tener presente los tumores de estirpe germinal.<\/p>\n

          En mujeres postmenop\u00e1usicas y en j\u00f3venes premen\u00e1rquicas dado que la patolog\u00eda funcional es rara, aparecen con mayor frecuencia los procesos neopl\u00e1sicos. Por \u00faltimo apuntar que el c\u00e1ncer de ovario es muy raro en menores de 40 a\u00f1os.<\/p>\n

          Clasificaci\u00f3n<\/p>\n

          QUISTES NO TUMORALES<\/p>\n

          A. Quiste de inclusi\u00f3n germinal.<\/p>\n

          B. Quiste folicular.<\/p>\n

          C. Quiste del cuerpo l\u00fateo.<\/p>\n

          D. Luteoma del embarazo.<\/p>\n

          E. Quistes lute\u00ednicos de la teca.<\/p>\n

          F. Ovario escleroqu\u00edstico.<\/p>\n

          TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CEL\u00d3MICO<\/p>\n

          A. Tumores qu\u00edsticos.<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cistadenoma seroso.<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cistadenoma mucinoso.<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Endometrioma.<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Formas mixtas.<\/p>\n

          B. Tumores con hipercrecimiento del estroma.<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fibroma, adenofibroma.<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tumor de Brenner.<\/p>\n

          DERIVADOS DE LAS C\u00c9LULAS GERMINALES<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dermoides (quistes benignos y teratomas).<\/p>\n

          TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tumores de c\u00e9lulas de la teca (tecomas).<\/p>\n

          El tumor ov\u00e1rico representa uno de los mayores desaf\u00edos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos para el ginec\u00f3logo. Aunque a veces pueden producir dolor o irregularidades menstruales, en otras ocasiones presentan escasas manifestaciones cl\u00ednicas que orienten a un diagn\u00f3stico precoz.<\/p>\n

          QUISTES OV\u00c1RICOS NO TUMORALES<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Quistes de inclusi\u00f3n germinal<\/p>\n

          Son frecuentes, no funcionales, de peque\u00f1o tama\u00f1o y carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

          \u2022\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Quistes foliculares<\/p>\n

          Se desarrollan por sobreestimulaci\u00f3n de la gl\u00e1ndula hip\u00f3fisis sobre el ovario. Suelen regresar solos en semanas o meses. Cuando persisten, pueden secretar estr\u00f3genos (hormonas sexuales femeninas), lo que puede llevar a sangrado irregular. Tratamiento: observaci\u00f3n, anticonceptivos orales y resecci\u00f3n del quiste si persiste m\u00e1s de 8 semanas.<\/p>\n

          Cl\u00ednica<\/p>\n

          La caracter\u00edstica cl\u00ednica fundamental de las tumoraciones de ovario es la ausencia de sintomatolog\u00eda y su crecimiento lento, por lo que su diagn\u00f3stico suele ser en etapas avanzadas o como hallazgo casual en el curso de una exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica o abdominal motivada por otro hecho.<\/p>\n

          La intensidad de la cl\u00ednica va a depender de las diferentes caracter\u00edsticas de la tumoraci\u00f3n como son su tama\u00f1o, su tipo histol\u00f3gico, la aparici\u00f3n de complicaciones o la presencia o no de funci\u00f3n endocrina, entre otras. En el caso de que exista cl\u00ednica, \u00e9sta suele ser inespec\u00ed\ufb01ca del tipo de n\u00e1useas, v\u00f3mitos, febr\u00edcula, cuadro vaso-vagal o alguno de los siguientes s\u00edntomas:<\/p>\n

          – Dolor abdominal de intensidad variable. Los tumores <\/p>\n

          <\/p>\n

          benignos de ovario de crecimiento lento suelen cursar con sensaci\u00f3n de plenitud, pesadez, disconfort abdominal o incluso dispepsia.<\/p>\n

          – Aumento del per\u00edmetro abdominal. Se produce por el propio crecimiento de la masa o bien por ascitis, que aunque es m\u00e1s t\u00edpica de procesos malignos, puede darse en los benignos de tipo s\u00f3lido o en el tumor de Brenner.<\/p>\n

          Abdomen agudo. Fundamentalmente se deriva de un tumor benigno de ovario complicada con torsi\u00f3n, rotura, hemorragia, infecci\u00f3n, etc.<\/p>\n

          – Sintomatolog\u00eda compresiva que aparece por compromiso de estructuras vecinas. Se encuentran cuadros obstructivos renales y\/o intestinales e incluso, afectaci\u00f3n vascular -varices, hemorroides-. En casos excepcionales y si la tumoraci\u00f3n es muy voluminosa, puede producir disnea.<\/p>\n

          – Manifestaciones hormonales. Si el tumor es funcionante, puede aparecer masculinizaci\u00f3n, hirsutismo, hemorragia uterina an\u00f3mala, y en casos m\u00e1s raros, hipertiroidismo u otros s\u00edndromes endocrinos.<\/p>\n

          Diagn\u00f3stico<\/p>\n

          Los principales pilares diagn\u00f3sticos usados en las tumoraciones anexiales benignas son el examen p\u00e9lvico, la ecograf\u00eda preferentemente v\u00eda transvaginal (ecoTV) y la determinaci\u00f3n anal\u00edtica de marcadores tumorales. Sin embargo, el diagn\u00f3stico de certeza ser\u00e1 exclusivamente anatomopatol\u00f3gico, por lo que en ciertas ocasiones en las que tras el uso de las diferentes herramientas diagn\u00f3sticas existan dudas sobre \u00e9ste o haya sospecha de malignidad, ser\u00eda aconsejable optar en principio por cirug\u00eda que permitir\u00e1 tanto un mejor diagn\u00f3stico como la posibilidad de extirpaci\u00f3n, biopsia intraoperatoria y tratamiento posterior seg\u00fan \u00e9sta.<\/p>\n

          Historia cl\u00ednica y anamnesis: el primer factor a tener en cuenta es la edad y el estado menop\u00e1usico o no de la paciente. Estos datos se obtienen de una anamnesis cuidadosa. Es importante indagar sobre los antecedentes familiares de c\u00e1ncer de ovario, as\u00ed como otros c\u00e1nceres relacionados, como mama o colon.<\/p>\n

          \u2022 Exploraci\u00f3n f\u00edsica general y ginecol\u00f3gica: mientras que la palpaci\u00f3n abdominal revela la presencia de una masa ov\u00e1rica si \u00e9sta sobrepasara la pelvis y la presencia o no de ascitis, el tacto bimanual va a aportarnos informaci\u00f3n m\u00e1s precisa sobre el tama\u00f1o, la consistencia, la uniformidad, el grado de movilidad, la regularidad y el car\u00e1cter uni o bilateral de la lesi\u00f3n (s\u00f3lo un 5% son bilaterales) as\u00ed como la ocupaci\u00f3n del Douglas. Atendiendo a lo anterior se aceptan como signos de benignidad:<\/p>\n

            \n
          1. M\u00f3vil desplazable, regular, o uniforme<\/li>\n
          2. Unilateral<\/li>\n
          3. Fondo de saco de Douglas libre sin irregularidades<\/li>\n
          4. No hay \ufb01jaci\u00f3n a estructuras vecinas<\/li>\n
          5. No hay hepatomegalia nodular, ni ascitis, ni masa epiploica indurada.<\/li>\n<\/ol>\n

            \u2022 Anal\u00edtica: ser\u00e1n \u00fatiles un hemograma, bioqu\u00edmica general y coagulaci\u00f3n, especialmente si la TBO se complicara con un abdomen agudo, as\u00ed como la determinaci\u00f3n hormonal cuando se sospecha una tumoraci\u00f3n funcionante. Los datos anal\u00edticos de los que obtendremos mayor informaci\u00f3n ser\u00e1n los niveles plasm\u00e1ticos de marcadores tumorales que si bien, no con\ufb01rman el diagn\u00f3stico de benignidad del proceso, son de gran ayuda para la orientaci\u00f3n terap\u00e9utica, seguimiento posterior y respuesta a tratamiento realizado:<\/p>\n

            – Ca 125: glicoprote\u00edna de alto peso molecular producida por c\u00e9lulas derivadas del epitelio cel\u00f3mico. Su rendimiento es distinto en las diferentes etapas de la vida. En mujeres postmenop\u00e1usicas que presentan una tumoraci\u00f3n anexial, un valor de Ca 125 superior a 35 U \/ml tiene una sensibilidad pr\u00f3xima al 100% y una especi\ufb01cidad del 50% para diagn\u00f3stico de malignidad. En cambio, en premenop\u00e1usicas, las elevaciones de Ca 125 no tienen capacidad predictiva a la hora de discernir si se trata de un proceso benigno o maligno ginecol\u00f3gico puesto que se puede elevar tanto en circunstancias \ufb01siol\u00f3gicas – gestaci\u00f3n, menstruaci\u00f3n – como en procesos benignos – endometriosis, cuadros adherenciales, patolog\u00eda irritativa intraperitoneal, EIP – o incluso en otras neoplasias no ginecol\u00f3gicas – colon, mama, endometrio -Aunque el Ca 125 es \u00fatil para valorar punci\u00f3n y respuesta terap\u00e9utica, aparici\u00f3n de recidivas as\u00ed como seguimiento de los tumores benignos de ovario, no cabe duda que su papel m\u00e1s destacado lo posee en el pron\u00f3stico y seguimiento de las neoplasias malignas de ovario.<\/p>\n

            – Alfafetoprote\u00edna: ant\u00edgeno embrionario presente de forma \ufb01siol\u00f3gica en la gestaci\u00f3n, de especi\ufb01cidad intermedia. Es \u00fatil en tumores del seno endod\u00e9rmico y en carcinomas embrionarios de ovario. Su determinaci\u00f3n est\u00e1 especialmente indicada en el estudio de masas anexiales en pacientes j\u00f3venes.<\/p>\n

            – Gonadotropina cori\u00f3nica humana (HCG): se eleva en las neoplasias trofobl\u00e1sticas gestacionales, coriocarcinomas de ovario y en los tumores de c\u00e9lulas germinales de cualquier localizaci\u00f3n. Su cuanti\ufb01caci\u00f3n est\u00e1 indicada en pacientes j\u00f3venes.<\/p>\n

            – Ca. 19.9: carbohidrato muy presente en tumores de extirpe digestiva y en tumores ov\u00e1ricos de tipo mucinoso.<\/p>\n

            \u2022 Estudios de imagen: la ecograf\u00eda v\u00eda transvaginal (ecoTV) complementada con la v\u00eda abdominal es tradicionalmente el m\u00e1s e\ufb01ciente, seguro y econ\u00f3mico de todos los tests diagn\u00f3sticos de imagen ya que gracias a las caracter\u00edsticas del m\u00e9todo de exploraci\u00f3n (mayor proximidad al \u00f3rgano a estudiar, mejor resoluci\u00f3n de imagen) aporta notable informaci\u00f3n sobre los aspectos morfol\u00f3gicas de la tumoraci\u00f3n (elemento b\u00e1sico en el estudio de las masas anexiales) permitiendo as\u00ed establecer un diagn\u00f3stico de sospecha prequir\u00fargico \u00f3ptimo en la mayor parte de los casos en los que se tenga que recurrir a \u00e9sta. Mientras que la eco TV proporciona mejor informaci\u00f3n si el tumor benigno de ovario es menor de 10 cm. o se ubica en fondo de saco de Douglas, la abdominal lo har\u00e1 en aqu\u00e9llas que tengan m\u00e1s de 10 cm o se sit\u00faen por encima del techo vesical. Es importante destacar que el valor predictivo de la ecograf\u00eda es mayor para las tumoraciones benignas que para las malignas.<\/p>\n

            Caracter\u00edsticas ecogr\u00e1\ufb01cas de probable benignidad:<\/p>\n

              \n
            1. Tama\u00f1o menor de 5 cm.<\/li>\n
            2. Unilateralidad.<\/li>\n
            3. Pared tumoral lisa, delgada y regular.<\/li>\n
            4. Ausencia de tabiques o menores de 3 mm de grosor.<\/li>\n
            5. Buena delimitaci\u00f3n de la masa.<\/li>\n
            6. Homogeneidad de la lesi\u00f3n sin presencia de \u00e1reas s\u00f3lidas.<\/li>\n
            7. Contenido anecoico de la tumoraci\u00f3n.<\/li>\n
            8. Ausencia de ascitis.<\/li>\n<\/ol>\n

              Para ajustar m\u00e1s el diagn\u00f3stico y mejorar la sensibilidad y especi\ufb01cidad del mismo se han propuesto diferentes sistemas de puntuaci\u00f3n (scores) en los que se adjudica un valor num\u00e9rico a cada una de las distintas caracter\u00edsticas de la masa anexial. En general, todos valoran la estructura de la pared, los septos internos, y el aspecto ecog\u00e9nico de la masa. Cuanto m\u00e1s alta sea la suma de estos valores, es m\u00e1s probable que la tumoraci\u00f3n sea maligna. Todos los \u00edndices tienen su sesgo ya que la puntuaci\u00f3n que se otorga es subjetiva y depende del observador y del equipo de ultrasonidos que se usa. Destacan los de Taylor, Timmerman, Fleischer, Kurjak o Sassone.<\/p>\n

              En lo referente al uso del eco-Doppler (Doppler pulsado, Doppler color convencional o power Doppler), un metaan\u00e1lisis <\/p>\n

              <\/p>\n

              reciente llevado a cabo por Kinkel y cols. y los estudios de Taori y cols. revelan un aumento de la especi\ufb01cidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo en el diagn\u00f3stico preoperatorio de las masas anexiales as\u00ed como un mayor rendimiento diagn\u00f3stico en t\u00e9rminos de benignidad y malignidad si se utiliza la eco TV con estudio Doppler color posterior respecto al uso aislado de los modos ecogr\u00e1\ufb01cos A y B.<\/p>\n

              Es caracter\u00edstico de los tumores benignos de ovario en el estudio eco-Doppler pulsado la presencia de onda de velocidad de \ufb02ujo (OVF) de alta resistencia en los vasos de la tumoraci\u00f3n puesto que dichos vasos carecen en general de caracter\u00edsticas angiog\u00e9nicas malignas (onda de velocidad de \ufb02ujo (OVF) de baja resistencia), aun as\u00ed es preciso advertir que algunos procesos \ufb01siol\u00f3gicos (fol\u00edculos funcionantes, cuerpos l\u00fateos, etc.) pueden pre- sentar una onda de velocidad de \ufb02ujo (OVF) de baja resistencia. En cuanto a los \u00edndices Doppler (pico de velocidad sist\u00f3lica, \u00edndice de resistencia (IR), \u00edndice de pulsatilidad (IP)) su utilidad actual es discutida ya que adem\u00e1s de poco reproducibles, presentan un solapamiento en sus valores a la hora de discernir entre procesos benignos y malignos no existiendo hoy d\u00eda consenso sobre el punto de corte \u00f3ptimo que diferencie ambos procesos.<\/p>\n

              Son caracter\u00edsticas de tumores benignos de ovario cuando \u00e9stas se analizan con eco-Doppler color o power-Doppler (de elecci\u00f3n):<\/p>\n

              – Patr\u00f3n color perif\u00e9rico o periqu\u00edstico presente, incluso si se trata de una tumoraci\u00f3n s\u00f3lida. En este caso, aparecen \ufb02ujos en arteria ov\u00e1rica o intraov\u00e1ricos pero no centrales intratumorales.<\/p>\n

              – Ausencia de varias \u00e1reas de vascularizaci\u00f3n, aunque este dato por s\u00ed no excluye malignidad.<\/p>\n

              – Presencia de se\u00f1ales color en septos perif\u00e9ricos (si es que los presenta) pero con onda de velocidad de \ufb02ujo (OVF) del tipo de alto resistencia.<\/p>\n

              En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria los par\u00e1metros que cobran m\u00e1s valor para el diagn\u00f3stico de los tumores benignos de ovario son el tama\u00f1o, la ecoestructura de la lesi\u00f3n y el an\u00e1lisis de la vascularizaci\u00f3n mediante estudio Doppler color o power Doppler -ausencia de varias \u00e1reas de vascularizaci\u00f3n o la presencia de vascularizaci\u00f3n perif\u00e9rica tumoral.<\/p>\n

              La Tomograf\u00eda Axial Computerizada (TC) no ha demostrado por el momento una sensibilidad ni especi\ufb01cidad superiores a la eco TV y s\u00f3lo se reserva para conocer en ciertos casos la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n o como parte del estudio de extensi\u00f3n prequir\u00fargico ante la sospecha de que se pueda tratarse de una masa maligna.<\/p>\n

              Respecto a la Resonancia Magn\u00e9tica Nuclear (RNM) tampoco es de primera elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de tumoraci\u00f3n anexial, pero existen estudios que avalan su papel por el incremento en la sensibilidad y especi\ufb01cidad con respecto a la eco TV y su e\ufb01cacia en cuanto al diagn\u00f3stico de la posible afectaci\u00f3n ganglionar. Otras pruebas de imagen como la eco 3D o la Tomograf\u00eda por Emisi\u00f3n de Positrones (PET) a\u00fan queda pendiente de- terminar su verdadero valor en la caracterizaci\u00f3n de las masas anexiales.<\/p>\n

              \u2022 Laparoscopia (LPS): si bien no existe ning\u00fan m\u00e9todo diagn\u00f3stico no invasivo que permita identificar las lesiones malignas con un 100% de especificidad ni de sensibilidad y aunque el diagn\u00f3stico de certeza de tumor benigno de ovario es anatomopatol\u00f3gico, s\u00f3lo se recurrir\u00e1 a realizar una LPS diagn\u00f3stica cuando se dude de la benignidad de la lesi\u00f3n realizando, a ser posible, BIO.<\/p>\n

              La LPS permite la visualizaci\u00f3n directa de la lesi\u00f3n (tanto en su super\ufb01cie como del interior de la misma), del anejo contralateral y del resto del aparato genital interno, fondo de saco de Douglas, epipl\u00f3n, parte del aparato digestivo y de las paredes abdominales, y adem\u00e1s permite obtener muestras para estudio citol\u00f3gico tanto de l\u00edquido intraperitoneal como intraqu\u00edstico, realizar ex\u00e9resis de la lesi\u00f3n y abordaje quir\u00fargico que corresponda en funci\u00f3n del resultado histol\u00f3gico intraoperatorio en caso de que este se lleve a cabo.<\/p>\n

              Puesto que el resultado anatomopatol\u00f3gico de el tumor benigno de ovario (ya sea intraoperatorio o diferido) pudiera no ser el esperado, la extracci\u00f3n y la manipulaci\u00f3n de la pieza siempre deber\u00eda realizarse de la forma m\u00e1s cuidadosa posible, con el \ufb01n de evitar la rotura y\/o diseminaci\u00f3n. La manipulaci\u00f3n de la lesi\u00f3n por tanto se aconseja que se practique bajo protecci\u00f3n en saco o bolsa de tal forma que silla rotura se produjese, \u00e9sta lo haga en el interior del saco o bolsa extractora, evitando as\u00ed el vertido del contenido tumoral a la cavidad abdominal y la posibilidad de producir peritonitis qu\u00edmica o en el caso de lesi\u00f3n maligna, diseminaci\u00f3n de la enfermedad, hecho que supondr\u00eda un cambio en el manejo y pron\u00f3stico de la enfermedad. En este \u00faltimo supuesto, ser\u00eda aconsejable proceder al lavado peritoneal de forma abundante con soluci\u00f3n de ringer- lactato junto con la pr\u00e1ctica de una cirug\u00eda reglada oncol\u00f3gica m\u00e1ximo en los siguientes 17 d\u00edas intentando evitar en gran parte de los casos, la modi\ufb01caci\u00f3n del estadio y pron\u00f3stico.<\/p>\n

              La recomendaci\u00f3n general hoy d\u00eda es que el abordaje quir\u00fargico de las lesiones que sean sospechosas de malignidad, aunque la sospecha sea m\u00ednima, se lleve a cabo en un Centro que disponga de posibilidad de biopsia intraoperatoria y personal capacitado para la pr\u00e1ctica de una cirug\u00eda adecuada en caso de con\ufb01rmarse dicha malignidad o que se trate de tumor borderline.<\/p>\n

              \u2022 Laparotom\u00eda (LPM): hoy en d\u00eda se reserva para aquellas situaciones en las que existen contraindicaciones para la LPS como por ejemplo, enfermedad cardiorrespiratoria severa, cuadros adherenciales graves. As\u00ed mismo es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en todas las tumoraciones con caracter\u00edsticas de malignidad. Anteriormente, tambi\u00e9n se eleg\u00eda esta t\u00e9cnica cuando se trataba de un tumor benigno de ovario muy voluminoso, sin embargo hoy en d\u00eda y en el caso de una lesi\u00f3n de naturaleza predominantemente qu\u00edstica, se puede recurrir a la pr\u00e1ctica de una punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n en saco controlada para reducir el tama\u00f1o tumoral y extracci\u00f3n de la pieza bien por los ori\ufb01cios del tr\u00f3car de LPS o por medio de una minilaparotom\u00eda o mediante colpotom\u00eda posterior. Numerosos estudios avalan el uso de la laparoscopia frente a la LPM como t\u00e9cnica princeps en el diagn\u00f3stico y manejo de los tumores benignos de ovario asociando un menor tiempo quir\u00fargico, menor estancia hospitalaria as\u00ed como una disminuci\u00f3n muy importante de la morbilidad quir\u00fargica.<\/p>\n

              Sin embargo en el caso de tumoraciones malignas la experiencia con la laparoscopia es menor y todav\u00eda queda mucho camino por recorrer en este sentido.<\/p>\n

              Complicaciones<\/p>\n

              1. Torsi\u00f3n: complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente. Se produce principalmente en los tumores de mediano tama\u00f1o y con ped\u00edculo largo, siendo m\u00e1s habitual en las ni\u00f1as y en gestantes en las primeras semanas de gestaci\u00f3n, as\u00ed como en el puerperio. Dentro de los tumores benignos de ovario se da preferentemente en el tumor dermoide.<\/p>\n

              Seg\u00fan el grado de torsi\u00f3n el cuadro cl\u00ednico puede variar desde dolor escaso y de lenta instauraci\u00f3n hasta abdomen agudo, constituyendo a veces este \u00faltimo la primera manifestaci\u00f3n del tumor. Si la torsi\u00f3n es completa y con compromiso vascular, se traducir\u00e1 en <\/p>\n

              <\/p>\n

              el estudio eco-Doppler en una ausencia de \ufb02ujo, con \ufb02ujos normales en el anejo contralateral precisando cirug\u00eda urgente, tipo quistectom\u00eda en ciertos casos tras comprobar viabilidad del anejo revirtiendo la torsi\u00f3n y si compromiso severo del tipo de ooforectom\u00eda.<\/p>\n

              2. Rotura: es una complicaci\u00f3n infrecuente que suele ser secundaria a una torsi\u00f3n o a un traumatismo. La cl\u00ednica depende fundamentalmente de la naturaleza de la tumoraci\u00f3n que sufre la rotura. Puede producirse dolor m\u00e1s o menos intenso, n\u00e1useas y v\u00f3mitos y en ocasiones requiere un tratamiento quir\u00fargico urgente.<\/p>\n

              3. Hemorragia: puede ser intraqu\u00edstica o intraperitoneal. La cl\u00ednica suele ser dolor y shock de intensidad variable. Dependiendo del estado hemodin\u00e1mico puede requerir tratamiento quir\u00fargico urgente.<\/p>\n

              4. Infecci\u00f3n: complicaci\u00f3n rara que suele ser secundaria a una torsi\u00f3n. La cl\u00ednica es similar a la de una enfermedad in\ufb02amatoria p\u00e9lvica (EIP). Los tumores con mayor predisposici\u00f3n a sufrirla son los endometriomas y los tumores dermoides.<\/p>\n

              Diagn\u00f3stico diferencial<\/p>\n

              El diagn\u00f3stico diferencial de tumor benigno de ovario debe establecerse con todas aquellas situaciones que se mani\ufb01esten como masa p\u00e9lvica tanto de origen ginecol\u00f3gico -tumores malignos de ovario, hidrosalpinx, quistes de paraovario, anexitis, tumores de trompa, miomas del ligamento ancho, \u00fateros bicornes, gestaci\u00f3n, etc.- como no ginecol\u00f3gico -ciego y\/o sigma distendidos, ciego en situaci\u00f3n inferior, vejiga distendida, fecaloma, hematoma de recto, ri\u00f1\u00f3n p\u00e9lvico, quiste de uraco o procesos in\ufb02amatorios abdominales (peritonitis, apendicitis, absceso retroperitoneal, diverticulitis, etc).<\/p>\n

              Actitud diagn\u00f3stico-terap\u00e9utica<\/p>\n

              El enfoque terap\u00e9utico depende fundamentalmente de tres aspectos:<\/p>\n

                \n
              1. Edad de la paciente.<\/li>\n
              2. Criterios de benignidad o malignidad.<\/li>\n
              3. Tama\u00f1o tumoral.<\/li>\n<\/ol>\n

                \u00c9stas caracter\u00edsticas junto a todas las determinaciones anal\u00edticas y pruebas radiol\u00f3gicas que hayamos realizado con \ufb01n diagn\u00f3stico nos permiten poder clasi\ufb01car las lesiones en tres grupos:<\/p>\n

                  \n
                1. Lesi\u00f3n simple o probablemente benigna.<\/li>\n
                2. Lesi\u00f3n compleja o sospechosa de malignidad.<\/li>\n
                3. Lesi\u00f3n probablemente maligna, (realizar LPS diagn\u00f3stica y seg\u00fan hallazgos y resultado de la BIO realizar una laparotom\u00eda con independencia de la edad de la paciente).<\/li>\n<\/ol>\n

                  Paciente en edad reproductiva<\/p>\n

                  – Tumoraci\u00f3n simple < o igual a 5cm: lo m\u00e1s habitual es que se trate de una lesi\u00f3n funcional que tiende a desaparecer en el tiempo, siendo por tanto factible una actitud expectante con evaluaci\u00f3n en el tiempo de dicha lesi\u00f3n mediante control ecogr\u00e1\ufb01co y estudio de marcadores anal\u00edticos. Entre tres y seis meses despu\u00e9s del diagn\u00f3stico inicial de la tumoraci\u00f3n se reevaluar\u00e1 a la paciente y en caso de persistir las mismas caracter\u00edsticas de benignidad se puede demorar el siguiente control un a\u00f1o. El uso de anticonceptivos es controvertido y ha demostrado s\u00f3lo posible regresi\u00f3n cuando se trata de tumoraciones funcionales.<\/p>\n

                  En caso de cambio en sus caracter\u00edsticas (aumento tama\u00f1o o signos de sospecha), se aconseja realizar tratamiento quir\u00fargico inicial mediante laparoscopia con intenci\u00f3n conservadora.<\/p>\n

                  – Tumoraci\u00f3n compleja o simple> 6cm: En este caso de entrada lo m\u00e1s aconsejable ser\u00eda realizar tratamiento quir\u00fargico ya que las posibilidades de regresi\u00f3n de forma espont\u00e1nea son muy limitadas. La t\u00e9cnica de elecci\u00f3n, la laparoscopia y se deber\u00e1 actuar en funci\u00f3n de los hallazgos:<\/p>\n

                  – lesi\u00f3n benigna: quistectom\u00eda u ooforectom\u00eda si la anterior no es posible.<\/p>\n

                  – lesi\u00f3n dudosa: anexectom\u00eda unilateral y biopsia intraoperatoria.<\/p>\n

                  – lesi\u00f3n maligna: previa BIO (realizada por LPS o por LPM) procederemos a una cirug\u00eda reglada oncol\u00f3gica de c\u00e1ncer de ovario.<\/p>\n

                  Respecto a la posibilidad de punci\u00f3n eco-guiada de la tumoraci\u00f3n anexial, \u00e9ste es un tema muy controvertido porque si bien permite estudio citol\u00f3gico, hormonal y de marcadores intraqu\u00edsticos, presenta una mayor tasa de recidivas y complicaciones derivadas como hemorragia o \ufb01brosis que podr\u00eda di\ufb01cultar la fertilidad posterior. Por otro lado en caso de obtener un resultado de malignidad tras la punci\u00f3n existe posibilidad de aumento del riesgo de diseminaci\u00f3n peritoneal y modi\ufb01caci\u00f3n del estadio cl\u00ednico.<\/p>\n

                  Paciente postmenop\u00e1usica<\/p>\n

                  En este grupo de pacientes inicialmente se indicaba tratamiento quir\u00fargico ante cualquier tumoraci\u00f3n anexial debido a que el 80% de los c\u00e1nceres de ovario aparecen en mujeres por encima de los 50 a\u00f1os. Hoy en d\u00eda con el avance de las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico, en algunos casos, puede realizarse manejo conservador mediante seguimiento de la tumoraci\u00f3n (ecograf\u00eda y marcadores tumorales) puesto que \u00e9sta podr\u00eda regresar con el tiempo.<\/p>\n

                  El manejo actual en general no di\ufb01ere de la paciente en edad reproductiva salvo que en este grupo de edad si se recurre a la cirug\u00eda el tratamiento conllevar\u00eda de entrada la pr\u00e1ctica de una anexectom\u00eda bilateral.<\/p>\n

                  Tumoraciones anexiales y gestaci\u00f3n<\/p>\n

                  El diagn\u00f3stico de una tumoraci\u00f3n anexial durante la gestaci\u00f3n entra\u00f1a cierta di\ufb01cultad derivado en principio de los cambios anat\u00f3micos que conlleva la propia gestaci\u00f3n. Durante esta etapa la mayor\u00eda de la patolog\u00eda anexial suele deberse a quistes del cuerpo l\u00fateo que en general no sobrepasan los 5 \u00f3 6 cm de tama\u00f1o, los cuales tienden a desaparecer durante el segundo trimestre. Dentro de las tumoraciones anexiales podemos encontrar tanto quistes dermoides como endometriomas o cistoadenomas.<\/p>\n

                  La mayor parte de estas lesiones son asintom\u00e1ticas pero en el caso de lesi\u00f3n funcionante puede producirse sintomatolog\u00eda hormonal derivada de \u00e9sta que podr\u00eda ocasionar virilizaci\u00f3n o feminizaci\u00f3n fetal. Por otro lado en el supuesto de tumores de crecimiento r\u00e1pido asistiremos a la aparici\u00f3n de s\u00edntomas compresivos derivados. Las complicaciones fetales m\u00e1s frecuentes provocadas por tumores benignos de ovario son: aborto, parto pret\u00e9rmino, crecimiento intrauterino (CIR), muerte fetal, tumor previo y aumento de tasa de ces\u00e1reas.<\/p>\n

                  Respecto al tratamiento existen algunas situaciones donde podemos plantearnos la posibilidad de tratamiento quir\u00fargico:<\/p>\n

                  – Riesgo de que se produzca alguna complicaci\u00f3n o diagn\u00f3stico establecido de complicaci\u00f3n, torsi\u00f3n, rotura, hemorragia.<\/p>\n

                  – Tumor mayor de 5-6 cm. (establecer un l\u00edmite parece controvertido, pero en el caso de tumoraciones s\u00f3lidas por encima de 6cm o qu\u00edsticas por encima de 8 cm se recomienda el tratamiento quir\u00fargico ya que es muy extra\u00f1o que con este tama\u00f1o sean tumoraciones funcionales, siendo preciso su estudio histol\u00f3gico puesto que en el embarazo existe la posibilidad de tumoraciones malignas de ovario con un porcentaje de alrededor del 6%).<\/p>\n

                    \n
                  1. Tumoraci\u00f3n bilateral.<\/li>\n
                  2. Sospecha de tumor previo en el momento del parto.<\/li>\n
                  3. Sospecha de <\/li>\n<\/ol>\n

                    <\/p>\n

                      \n
                    1. malignidad.<\/li>\n<\/ol>\n

                      El mejor momento para el tratamiento quir\u00fargico parece ser el inicio del segundo trimestre y hacerlo de forma programada parece asociar una disminuci\u00f3n importante de la tasa de complicaciones. En cuanto a la v\u00eda de acceso quir\u00fargico parece que la laparotom\u00eda es de elecci\u00f3n aunque en la actualidad est\u00e1n apareciendo trabajos que contemplan la v\u00eda laparosc\u00f3pica por los bene\ufb01cios que aporta frente a la laparotom\u00eda (6,7)<\/sup>.<\/p>\n

                      PATOLOG\u00cdA TUMORAL DE LA TROMPA DE FALOPIO<\/p>\n

                      A pesar de que, como decimos, son tumores poco frecuentes se ha descrito una gran variedad de ellos. Su diagn\u00f3stico es la mayor parte de las veces accidental, en el curso de una laparoscopia o una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Alguna vez pueden ser el hallazgo de una histerosalpingograf\u00eda practicada en un estudio de esterilidad.<\/p>\n

                      Dentro de su rareza, los m\u00e1s frecuentes son los tumores adenomatoides. Son en realidad neoformaciones de la pared muscular de la trompa con crecimiento hacia la luz, que incluso llegan a obstruir. Su histog\u00e9nesis ha dado lugar a numerosas controversias. Hoy se admite que su origen es mesotelial.<\/p>\n

                      Los papilomas o p\u00f3lipos epiteliales se suelen relacionar con procesos inflamatorios. Cuando en los mismos se asocian fen\u00f3menos de metaplasia, pueden plantear al anatomopat\u00f3logo dificultades de diagn\u00f3stico con el carcinoma.<\/p>\n

                      Los teratomas benignos suelen ser intramurales y estar bien encapsulados. Pueden alcanzar un tama\u00f1o de incluso 10-15 cm. No est\u00e1 clara su histog\u00e9nesis; se considera que derivan de las c\u00e9lulas germinales primordiales.<\/p>\n

                      Otros tumores benignos que pueden asentar en trompa son: lipomas, hemangiomas, adenofibromas y leiomiomas.<\/p>\n

                      Tambi\u00e9n en este lugar debemos considerar los llamados quistes paratub\u00e1ricos o del paraovario. La trompa proviene embriol\u00f3gicamente del conducto de M\u00fcller (paramesonefros), pero de forma paralela a ella discurre en la vida intrauterina el conducto de Wolff (mesonefros). Las tumoraciones qu\u00edsticas que aparecen en el ligamento ancho pueden tener as\u00ed origen parameson\u00e9frico o mesotelial; por ello sus caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas pueden diferir. Habitualmente tienen una capa basal de tejido conjuntivo con la cara interna tapizada por epitelio cil\u00edndrico.<\/p>\n

                      Tienen una localizaci\u00f3n generalmente intraligamentaria. Son de evoluci\u00f3n asintom\u00e1tica, no llegando a alcanzar gran tama\u00f1o. Se identifican como del paraovario si se visualiza el ovario; en caso contrario, se diagnostican como quistes simples de ovario. Cuando por su tama\u00f1o se operan, podemos ver la distensi\u00f3n del mesos\u00e1lpinx de la trompa con gran elongaci\u00f3n de \u00e9sta sobre la tumoraci\u00f3n.<\/p>\n

                      La hid\u00e1tides de Morgagni son peque\u00f1os quistes muy pediculados que asientan junto al mesos\u00e1lpinx cerca del ovario. Son muy frecuentes y transcurren asintom\u00e1ticamente. Alguna rara vez se describe la posibilidad de su torsi\u00f3n. M\u00e1s raro todav\u00eda es que aparezca en ellas un cistoadeno-carcinoma seroso. Adams comunic\u00f3 un caso de intususpensi\u00f3n en que la hid\u00e1tide fue engullida por la trompa.<\/p>\n

                      Ocasionalmente se encuen tra en el mesos\u00e1lpinx restos de tejido cicatrizal (8<\/sup>).<\/p>\n

                      PATOLOG\u00cdA TUMORAL DEL CUERPO UTERINO<\/p>\n

                      Mioma uterino<\/p>\n

                      Es la neoplasia benigna m\u00e1s frecuente del \u00fatero. Est\u00e1 constituido por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo en cantidad variable.<\/p>\n

                      Ha recibido numerosas denominaciones: leiomioma, fibromioma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, fibroma, escleroma, fibroide y miofibroma.<\/p>\n

                      De todas ellas, la m\u00e1s extendida es la de mioma y por eso denominamos as\u00ed a este tumor, aunque quiz\u00e1s la m\u00e1s correcta sea la de leiomioma, porque este tumor procede casi siempre de una proliferaci\u00f3n patol\u00f3gica de las fibras musculares lisas del miometrio normal.<\/p>\n

                      Seg\u00fan Robert Meyer, la denominaci\u00f3n de fibromioma ser\u00eda correcta \u00fanicamente en aquellas raras formaciones tumorales mixtas, con proliferaci\u00f3n simult\u00e1nea del tejido conjuntivo y muscular.<\/p>\n

                      El t\u00e9rmino fibroma tambi\u00e9n est\u00e1 muy arraigado en el lenguaje vulgar, por lo que los ginec\u00f3logos empleamos indistintamente la denominaci\u00f3n de mioma y fibroma.<\/p>\n

                      Frecuencia<\/p>\n

                      Los miomas constituyen el tumor m\u00e1s frecuente del \u00fatero, con una prevalencia de 20 al 40% en mujeres mayores de 30 a\u00f1os. Son excepcionales antes de la pubertad: la paciente m\u00e1s joven a la que se ha diagnosticado un mioma ten\u00eda 13 a\u00f1os.<\/p>\n

                      Despu\u00e9s de la menopausia no suelen presentarse nuevos miomas, mientras que los ya existentes disminuyen de tama\u00f1o, aunque no desaparecen. Si crecen despu\u00e9s de la menopausia es se\u00f1al de que se est\u00e1 produciendo una degeneraci\u00f3n secundaria, probablemente una transformaci\u00f3n sarcomatosa.<\/p>\n

                      Aunque algunos autores refieren que es m\u00e1s frecuente en nul\u00edparas, parece que la paridad no tiene influencia significativa en la aparici\u00f3n de miomas, as\u00ed como tampoco la ingesti\u00f3n de anticonceptivos orales durante largos per\u00edodos de tiempo.<\/p>\n

                      En las mujeres de raza blanca la frecuencia es de 4-25%, mientras que en las mujeres negras americanas es mucho mayor (alrededor del 50%). Sorprende, sin embargo, que el leiomioma raramente aparece en las mujeres negras africanas, lo que hace pensar en la posible influencia de las condiciones de vida.<\/p>\n

                      En cuanto a la frecuencia en relaci\u00f3n con el n\u00famero toral de mujeres con enfermedades ginecol\u00f3gicas, supone entre el 3 y 5% de las consultas, y es responsable de un tercio de los ingresos hospitalarios ginecol\u00f3gicos.<\/p>\n

                      Entre 1965 y 1987 se realizaron en Estados Unidos 14 millones de histerectom\u00edas; se calcula que a los 60 a\u00f1os una de cada 3 mujeres ha sido objeto de esta intervenci\u00f3n. Los miomas motivan el 67% de este tipo de cirug\u00eda, que no est\u00e1 exenta de complicaciones de mayor o menor gravedad, que pueden llegar hasta la muerte de la paciente; esto da idea de la importancia del problema, que hace que surjan nuevos procedimientos terap\u00e9uticos, cada vez m\u00e1s eficaces y con menos complicaciones.<\/p>\n

                      Etiopatogenia<\/p>\n

                      La etiolog\u00eda del mioma, como la de cualquier tumor, no est\u00e1 todav\u00eda aclarada. Se piensa que hay una serie de factores predisponentes:<\/p>\n

                      Factores raciales: ya hemos dicho que en Estados Unidos la frecuencia de los miomas es tres veces mayor en las mujeres de raza negra respecto a las de raza blanca y que, sin embargo, la incidencia es muy baja en las mujeres negras africanas. La explicaci\u00f3n parece que se encuentra en las diferencias en las condiciones de vida. En la raza amarilla la frecuencia del mioma es pr\u00e1cticamente la misma que en la blanca.<\/p>\n

                      Factores hereditarios: Winkler y Hoffman, ya en 1938, encontraban familias con una frecuencia de mioma de 33 veces mayor que en el grupo control, lo que les hace hablar de familia de miomas. Se piensa en la transmisi\u00f3n por herencia de cierta predisposici\u00f3n. En 1935 Hannart habla de un gen dominante simple que provoca la aparici\u00f3n del tumor en la musculatura uterina.<\/p>\n

                      Sin <\/p>\n

                      <\/p>\n

                      embargo, en la actualidad podemos afirmar que no existe ning\u00fan estudio epidemiol\u00f3gico que haya demostrado la intervenci\u00f3n de un factor familiar hereditario.<\/p>\n

                      Factores infecciosos: Pfister, en 1981, comprueba que el virus del papiloma humano tipo I es capaz de inducir miomas en animales bovinos y en ratones. Sin embargo, en la especie humana este hecho no ha podido ser corroborado.<\/p>\n

                      Factores hormonales: numerosos autores han encontrado un aumento en la cantidad de estr\u00f3genos en las mujeres con miomas uterinos. Entre todos los trabajos destacamos los de Timonen, que, estudiando un grupo de mujeres con miomas, encontr\u00f3 un hiperestronismo marcado en comparaci\u00f3n con mujeres sanas, tanto en los niveles plasm\u00e1ticos como en la citolog\u00eda vaginal.<\/p>\n

                      Hoy en d\u00eda, aunque nadie duda de la existencia de un factor hormonal en la etiolog\u00eda de los miomas, es evidente que no es lo \u00fanico que sucede; en realidad poco se ha avanzado en estos \u00faltimos a\u00f1os en el conocimiento de la patogenia de los miomas, quiz\u00e1s porque, a pesar de ser un tumor tan frecuente, las investigaciones no han sido muy numerosas.<\/p>\n

                      Se ha observado un crecimiento de los miomas cuando se administran estr\u00f3genos solos, lo que se acompa\u00f1a igualmente de un aumento de la vascularizaci\u00f3n del tumor; pero cuando se ha asociado progesterona en dosis bajas nunca se ha observado dicho crecimiento, ni tampoco un aumento de la vascularizaci\u00f3n.<\/p>\n

                      Wilson refiere un mayor n\u00famero de receptores estrog\u00e9nicos en los miomas, pero otros trabajos no han confirmado estos hallazgos.<\/p>\n

                      El aumento de la hormona de crecimiento se ha valorado tambi\u00e9n en la patogenia del mioma; as\u00ed, endocrin\u00f3logos encuentran niveles superiores de esta hormona en mujeres con miomas, en comparaci\u00f3n con mujeres sanas.<\/p>\n

                      Como en todos los tumores, tambi\u00e9n se ha estudiado el papel de los factores de crecimiento, y se ha visto que los IGF tipo I y tipo II pueden influir en el crecimiento de los miomas, lo que significar\u00eda, seg\u00fan Rein, que el aceato de leuprorelina, que produce una disminuci\u00f3n de estos factores, producir\u00eda tambi\u00e9n una reducci\u00f3n temporal del tama\u00f1o de los miomas.<\/p>\n

                      Todav\u00eda se puede conceder validez en la mayor\u00eda de los casos a la teor\u00eda de Meyer, quien considera que el punto de partida de los miomas se encuentra en las c\u00e9lulas musculares inmaduras incluidas en haces musculares situados en las cercan\u00edas de vasos de cierto calibre. Sin embargo, otros autores sostienen que los miomas se producen a partir de c\u00e9lulas mesenquimatosas pluripotenciales, sobre las que actuar\u00edan factores hormonales, como los estr\u00f3genos y sobre todo el desequilibrio estr\u00f3genos-progesterona, y adem\u00e1s, factores de crecimiento, como los IGF tipo I y tipo II, o la propia hormona de crecimiento.<\/p>\n

                      Anatom\u00eda patol\u00f3gica<\/p>\n

                      Las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de lo miomas uterinos comprenden el aspecto macrosc\u00f3pico, en el que se incluye el n\u00famero, tama\u00f1o y localizaci\u00f3n de los miomas, y el aspecto microsc\u00f3pico, en el que se destaca el grado de celularidad histol\u00f3gica, las atipias nucleares, la presencia de degeneraciones, la existencia de invasiones vasculares y, sobre todo, el n\u00famero de mitosis.<\/p>\n

                      Aspecto macrosc\u00f3pico<\/p>\n

                      Depende del n\u00famero, tama\u00f1o y localizaci\u00f3n de los miomas.<\/p>\n

                      Pueden ser \u00fanicos o m\u00faltiples, siendo esto \u00faltimo lo m\u00e1s frecuente (dos terceras partes aproximadamente).<\/p>\n

                      Algunos apenas son visibles, y otros pueden alcanzar tama\u00f1os enormes y pesar varios kilogramos. Los mayores miomas descritos en la literatura pertenecen a tiempos pasados. El de mayor peso fue el que dio a conocer Behrend en 1930: este autor extirp\u00f3 un mioma de 133 libras, lo que equivale a 60 kg.<\/p>\n

                      Habitualmente los miomas se localizan en el cuerpo uterino, y m\u00e1s raramente en el cuello, donde lo hacen aproximadamente un 10%. En este \u00faltimo caso pueden asentar en el ectoc\u00e9rvix, pudiendo formarse miomas pediculados que son visibles en la exploraci\u00f3n con esp\u00e9culo y que tienen un aspecto parecido al de un p\u00f3lipo cervical, aunque con una dureza caracter\u00edstica. Tras veces crecen hacia la porci\u00f3n supravaginal, distorsionando la forma del cuello.<\/p>\n

                      Los miomas del cuerpo uterino se forman por proliferaci\u00f3n patol\u00f3gica de la capa muscular, pero en su crecimiento pueden desarrollarse hacia la cavidad abdominal (miomas subserosos), hacia la cavidad endouterina (miomas submucosos), o mantenerse en el espesor del miometrio (miomas intramurales).<\/p>\n

                      Miomas subserosos<\/p>\n

                      Constituyen el 40% de los miomas uterinos. Est\u00e1n situados bajo la capa serosa haciendo un resalte en la superficie del \u00fatero. Pueden alcanzar un considerable tama\u00f1o, sin producir s\u00edntoma alguno, o revelarse por una complicaci\u00f3n mec\u00e1nica por compresi\u00f3n de \u00f3rganos vecinos. Cuando est\u00e1n pediculados pueden experimentar torsi\u00f3n, lo que provoca cuadros de abdomen agudo con signos de irritaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n

                      Asimismo, los miomas subserosos pueden crecer, en algunas ocasiones, hacia el ligamento ancho, separando sus hojas y convirti\u00e9ndose en miomas intraligamentarios que en algunos casos comprimen los ur\u00e9teres y desplazan las trompas y los ovarios, lo que puede inducir a falsos diagn\u00f3sticos de tumores anexiales. Esta distorsi\u00f3n de la anatom\u00eda puede dificultar gravemente la cirug\u00eda. En otras ocasiones se adhieren al epipl\u00f3n o al intestino y desarrollan un riego sangu\u00edneo auxiliar, perdi\u00e9ndose incluso su uni\u00f3n original del \u00fatero; son los denominados miomas parasitarios.<\/p>\n

                      Miomas intramurales<\/p>\n

                      Son los m\u00e1s frecuentes (50-55%), y proliferan en la porci\u00f3n central del miometrio, lo que se traduce en un aumento del tama\u00f1o del \u00fatero, al que cl\u00ednicamente imprimen un contorno irregular y una consistencia nodular significativa.<\/p>\n

                      Miomas submucosos<\/p>\n

                      Son los menos frecuentes, constituyendo \u00fanicamente el 5-10% de todos los miomas, pero tambi\u00e9n son los m\u00e1s sintom\u00e1ticos, ya que muy a menudo producen un aumento del sangrado menstrual en forma de hipermenorreas y polimenorreas, e incluso menorragias importantes que exigen tratamientos de urgencia. Las p\u00e9rdidas sangu\u00edneas fuera de la menstruaci\u00f3n (metrorragias) tambi\u00e9n son habituales en este tipo de \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 miomas, y pueden ser continuas y de intensidad muy variable.<\/p>\n

                      Seg\u00fan Novak, el peligro de degeneraci\u00f3n sarcomatosa es mucho mayor en los miomas submucosos que en los subserosos o intramurales, e igualmente son causa de dismenorreas m\u00e1s intensas y frecuentes.<\/p>\n

                      Aspecto microsc\u00f3pico<\/p>\n

                      Sea cual sea su n\u00famero, tama\u00f1o o localizaci\u00f3n, casi todos los miomas son de consistencia dura, forma esf\u00e9rica, bien circunscritos, con una superficie de corte que oscila del blanco brillante al gris, al rosa e incluso rojo intenso. Los haces musculares tienen forma de remolino y no es infrecuente observar la existencia de vasos sangu\u00edneos o linf\u00e1ticos, aunque desde el punto de vista histol\u00f3gico el leiomioma corriente es relativamente pobre en vasos, sobre todo en zonas centrales del tumor, mientras que en las zonas perif\u00e9ricas los vasos sangu\u00edneos son m\u00e1s abundantes, sobre todo las arterias, y <\/p>\n

                      <\/p>\n

                      escasean las venas.<\/p>\n

                      El leiomioma uterino est\u00e1 constituido por una red de fibras musculares lisas entrelazadas con haces de tejido conjuntivo.<\/p>\n

                      Los elementos fusocelulares de las fibras musculares lisas tienen un citoplasma escaso, en el cual las miofibrillas son dif\u00edciles de distinguir. Tienen n\u00facleos alargados o redondos, con citoplasma que toma con la eosina una coloraci\u00f3n rojo clara. En la zona de separaci\u00f3n con el miometrio normal existe generalmente una zona de edema y una condensaci\u00f3n del miometrio normal que constituye una pseudoc\u00e1psula. Los nucl\u00e9olos suelen ser peque\u00f1os, y el patr\u00f3n de cromatina nuclear, finamente granuloso. Con el microscopio electr\u00f3nico se observan miofilamentos intracitoplasm\u00e1ticos de 6-8 mm dispuestos en paralelo al eje longitudinal de la c\u00e9lula, cuerpos densos unidos por los filamentos y la membrana, ves\u00edculas picn\u00f3ticas y una l\u00e1mina basal incompleta alrededor de cada c\u00e9lula. La tinci\u00f3n inmunohistoqu\u00edmica suele ser positiva para la desmina y actina, espec\u00edficas del tejido muscular.<\/p>\n

                      Se pueden determinar receptores de estr\u00f3genos y progesterona en el tumor por m\u00e9todos biohistoqu\u00edmicos o inmunohistoqu\u00edmicos.<\/p>\n

                      Se han identificado varios subtipos histol\u00f3gicos de miomas que presentan, no obstante, un aspecto macrosc\u00f3pico similar:<\/p>\n

                      Leiomiomas celulares. Constituidos por c\u00e9lulas peque\u00f1as y citoplasma escaso; su excesiva celularidad puede dificultar el diagn\u00f3stico diferencial con los leiomiosarcomas o los tumores estromales endometriales.<\/p>\n

                      Leiomiomas at\u00edpicos. Con c\u00e9lulas at\u00edpicas distribuidas por el tumor, se pueden confundir con leiomiosarcomas. El diagn\u00f3stico diferencial se har\u00e1 en funci\u00f3n del n\u00famero de mitosis por campo. Reciben la denominaci\u00f3n de leiomiomas bizarros simplasm\u00e1ticos cuando poseen numerosas c\u00e9lulas gigantes.<\/p>\n

                      Leiomiomas epitelioides. Incluyen los leiomioblastomas, los leiomiomas de c\u00e9lulas claras y los leiomiomas plexiformes. Sus manifestaciones cl\u00ednicas dependen del grado de atipia y de hialinizaci\u00f3n, del tama\u00f1o y de la actividad mit\u00f3tica.<\/p>\n

                      Leiomiomas mixoides. Est\u00e1n bien circunscritos, sin demasiadas mitosis y atipias. Constituidos por una sustancia mixoide amorfa, resulta dif\u00edcil diferenciarlos de los leiomiosarcomas.<\/p>\n

                      Lipoleiomiomas. Contienen \u00e1reas de tejido adiposo, circunscritas o difusas. No deben confundirse con los sarcomas mesod\u00e9rmicos mixtos.<\/p>\n

                      Cambios degenerativos<\/p>\n

                      En los miomas pueden producirse m\u00faltiples cambios degenerativos, que hacen que var\u00ede su aspecto macrosc\u00f3pico y microsc\u00f3pico. Tales cambios son consecuencia de alteraciones vasculares, de infecciones o de una degeneraci\u00f3n maligna.<\/p>\n

                      Estas alteraciones se producen en el 30% de los casos y pueden aparecer a cualquier edad, pero su frecuencia m\u00e1xima se da despu\u00e9s de los 40 a\u00f1os.<\/p>\n

                      Edema. Es el resultado de una obstrucci\u00f3n venosa parcial y produce la desaparici\u00f3n de las fibras musculares; adquiere con frecuencia aspecto de pseudoquiste. Al tacto el tumor est\u00e1 reblandecido y h\u00famedo.<\/p>\n

                      Atrofia. La atrofia del mioma se inicia casi siempre despu\u00e9s de la menopausia y ocasionalmente un poco antes, durante la premenopausia, o bien durante la lactancia. Tambi\u00e9n pueden observarse atrofia despu\u00e9s de los tratamientos con an\u00e1logos de GnRH.<\/p>\n

                      Degeneraci\u00f3n hialina. Es la m\u00e1s frecuente de todas las degeneraciones secundarias, ya que se encuentra en el 65% de los miomas en grado variable. El tejido conjuntivo normal es sustituido por material hialino acelular, que es acid\u00f3filo a los colorantes usuales. Se produce sobre todo en los leiomiomas subserosos.<\/p>\n

                      En la imagen microsc\u00f3pica se observan las \u00e1reas hialinas de color rojo brillante con coloraci\u00f3n de Van Gieson, y de color rojo claro con hematoxilina-eosina. Si las fibras el\u00e1sticas est\u00e1n afectadas por la degeneraci\u00f3n hialina, es frecuente encontrar en el mioma enormes cantidades de elastina. Este tipo de degeneraci\u00f3n puede afectar a la totalidad del tumor, aunque lo m\u00e1s frecuente es que la afectaci\u00f3n s\u00f3lo sea parcial.<\/p>\n

                      Degeneraci\u00f3n qu\u00edstica. Como la degeneraci\u00f3n hialina tiene tendencia a la licuaci\u00f3n, cuando la afecci\u00f3n del mioma es completa el tumor puede transformarse en una enorme cavidad qu\u00edstica, que cl\u00ednicamente puede simular una gestaci\u00f3n o un quiste ov\u00e1rico. Ocurre aproximadamente en el 4% de los miomas.<\/p>\n

                      Degeneraci\u00f3n infecciosa. Se presenta casi exclusivamente en los miomas submucosos, que poseen una gran tendencia al adelgazamiento y ulceraci\u00f3n de la superficie de recubrimiento, la cual se convierte en un excelente medio de cultivo para la infecci\u00f3n con bacterias procedentes del conducto genital pudi\u00e9ndose incluso originar fen\u00f3menos de supuraci\u00f3n.<\/p>\n

                      Necrosis. Se produce aproximadamente en el 10% de todos los miomas, independientemente de su localizaci\u00f3n (subserosos, submucosos o intramurales). Las causas que originan las necrosis est\u00e1n relacionadas con graves trastornos circulatorios del tumor provocados por compresi\u00f3n, torsi\u00f3n, estenosis de los vasos, \u00e9stasis, hemorragias y trombosis. La necrosis puede aparecer en relaci\u00f3n con la menstruaci\u00f3n, pero lo m\u00e1s frecuente es que suceda en el embarazo y en el puerperio; tambi\u00e9n puede aparecer como consecuencia de la ingesti\u00f3n de preparados de cornezuelo de centeno. La necrosis puede ser focal o difusa; existe tambi\u00e9n la denominada necrosis roja.<\/p>\n

                      La necrosis focal habitualmente afecta la parte central del mioma, aunque tambi\u00e9n puede aparecer en zonas perif\u00e9ricas, e incluso pueden aparecer focos variados. Las zonas necrosadas, que en el principio son de color carne, evolucionan a color amarillo o amarillo verdoso, con una consistencia cada vez m\u00e1s blanda que termina haci\u00e9ndose pastosa.<\/p>\n

                      La necrosis difusa es la que afecta todo el mioma, que adquiere un color carne cruda y un cierto olor a pescado.<\/p>\n

                      En cuanto a la necrosis roja, es una forma especial de necrosis del mioma que aparece sobre todo durante el embarazo, aunque tambi\u00e9n pueden manifestarse en mujeres no gestantes. La causa, seg\u00fan Faulkner, es una obstrucci\u00f3n de las venas en la periferia del tumor, lo que conduce a que la sangre bombeada por las venas se extravase y de lugar al color rojo caracter\u00edstico de este tipo de degeneraci\u00f3n. La hem\u00f3lisis local, vinculada a fen\u00f3menos de necrosis as\u00e9ptica, tambi\u00e9n puede influir en la aparici\u00f3n de necrosis roja, e histol\u00f3gicamente presenta n\u00facleos degenerados, con vasos sangu\u00edneos dilatados y de paredes gruesas repletas de gl\u00f3bulos rojos en la periferia del \u00e1rea necr\u00f3tica, siendo raras las hemorragias en el interior del tumor.<\/p>\n

                      Degeneraci\u00f3n grasa. Es muy rara y generalmente consecuencia de una degeneraci\u00f3n hialina o de una necrosis muy avanzada. El tumor es muy blando y con un aspecto adiposo caracter\u00edstico, apareciendo gotitas de grasa en las c\u00e9lulas y en las zonas intersticiales que presentan las reacciones \u00f3pticas y qu\u00edmicas caracter\u00edsticas. Hay que diferenciar esta degeneraci\u00f3n adiposa de aquellos casos en los que al microscopio se descubren c\u00e9lulas adiposas regulares.<\/p>\n

                      Degeneraci\u00f3n con calcificaciones. Las calcificaciones de los miomas aparecen <\/p>\n

                      <\/p>\n

                      sobre todo despu\u00e9s de la menopausia, y se producen por dep\u00f3sitos calc\u00e1reos en el tumor en forma de carbonatos, fosfatos o sulfatos casi siempre en relaci\u00f3n con la degeneraci\u00f3n hialina o necrosis. El calcio puede depositarse en el centro del mioma o en la periferia rode\u00e1ndolo como si fuera una c\u00e1psula. La calcificaci\u00f3n puede ser total o parcial y se puede palpar como una masa dura o verse por ecograf\u00eda o radiograf\u00eda simple de abdomen. El mioma puede adquirir una consistencia que para seccionarlo puede ser necesario una sierra. Histol\u00f3gicamente las \u00e1reas calcificadas te\u00f1idas con hematoxilina adquieren una tonalidad azul oscura.<\/p>\n

                      Degeneraci\u00f3n maligna o sarcomatosa.es muy poco frecuente. Montage y cols. Encuentran que los miomas uterinos presentan una degeneraci\u00f3n maligna en el 0,29% de los casos, mientras que Corscaden y Singh afirman que solo se produce la degeneraci\u00f3n sarcomatosa en el 0,09% de todos los miomas. Esta transformaci\u00f3n sarcomatosa se inicia en el centro del tumor, que hace m\u00e1s blando y friable con abundantes hemorragias debidas a la fragilidad vascular. Microsc\u00f3picamente se caracteriza por una gran hipercelularidad, atipias nucleares difusas de grado moderado a intenso, y un n\u00famero de mitosis que se sit\u00faan en m\u00e1s de 10 por campo microsc\u00f3pico. Son muy frecuentes las necrosis de c\u00e9lulas tumorales.<\/p>\n

                      Alteraciones en el crecimiento de los miomas<\/p>\n

                      Leiomatosis intravenosas<\/p>\n

                      Es una complicaci\u00f3n rara que consiste en la extensi\u00f3n de los miomas por v\u00eda sangu\u00ednea hasta las venas de la pelvis, y de ah\u00ed hacia la vena cava inferior y las cavidades derechas del coraz\u00f3n.<\/p>\n

                      La edad promedio de estas pacientes es de 40 a 45 a\u00f1os, y es caracter\u00edstico que se produzcan tapones intravasculares que histol\u00f3gicamente corresponden a miomas por tanto, esta enfermedad es de naturaleza benigna, aunque puede ser grave por las complicaciones que supone la obstrucci\u00f3n del riego sangu\u00edneo.<\/p>\n

                      En la etiopatogenia del proceso se han barajado 2 teor\u00edas:<\/p>\n

                      a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Origen directo en las paredes de las venas uterinas.<\/p>\n

                      b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Crecimiento intravenoso de leiomiomas intramurales. Es la m\u00e1s aceptada.<\/p>\n

                      El diagn\u00f3stico diferencial hay que hacerlo sobre todo con el sarcoma del estroma endometrial de bajo grado, del que solo puede diferenciarse por estudios histol\u00f3gicos.<\/p>\n

                      Leiomiomatosis peritoneal diseminada<\/p>\n

                      Es una afecci\u00f3n todav\u00eda m\u00e1s rara que la anterior, descrita por Taubert en 1965 y que se caracteriza por la presencia en el peritoneo, e incluso en el epipl\u00f3n, de m\u00faltiples n\u00f3dulos mi\u00f3micos benignos. Aparece en mujeres que tambi\u00e9n tienen miomas uterinos y que con gran frecuencia (casi en el 40%) est\u00e1n embarazadas; las que no s\u00f3lo est\u00e1n tienen antecedentes del uso de anticonceptivos orales o de endometriosis.<\/p>\n

                      La teor\u00eda etiol\u00f3gica m\u00e1s aceptada es la de una metaplasia multifocal de c\u00e9lulas mesenquimatosas del celoma hacia las c\u00e9lulas benignas del m\u00fasculo liso. La evoluci\u00f3n cl\u00ednica es favorable, aunque se han descrito casos de transformaci\u00f3n maligna.<\/p>\n

                      Es muy frecuente la regresi\u00f3n de los n\u00f3dulos miomatosos despu\u00e9s del parto o de la castraci\u00f3n quir\u00fargica, y tambi\u00e9n se ha publicado la desaparici\u00f3n de la leiomiomatosis peritoneal despu\u00e9s de un tratamiento con an\u00e1logos de la GnRH.<\/p>\n

                      Cl\u00ednica<\/p>\n

                      La sintomatolog\u00eda del mioma uterino depende de la localizaci\u00f3n, el tama\u00f1o y la direcci\u00f3n del crecimiento del tumor. Es muy importante saber que, con gran frecuencia, son asintom\u00e1ticos y no constituyen ning\u00fan riesgo para el bienestar de la mujer, lo que sucede aproximadamente en el 50% de los casos. Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes son las hemorragias.<\/p>\n

                      Hemorragias<\/p>\n

                      Es el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente y se caracteriza por unas menstruaciones m\u00e1s abundantes y prolongadas, con presencia de co\u00e1gulos en muchas ocasiones.<\/p>\n

                      Las p\u00e9rdidas intermenstruales no son habituales, salvo que se trate de miomas submucosos o que existan alteraciones endometriales asociadas, como hiperplasia glanduloqu\u00edstica, ocasionada por el hiperestronismo vinculado a la g\u00e9nesis de los miomas. En algunos casos como consecuencia de la compresi\u00f3n venosa del tumor puede producirse un aumento del calibre de las arterias que puede originar una excesiva p\u00e9rdida de sangre.<\/p>\n

                      Los miomas submucosos son los que tienen mayor tendencia a sangrar, porque provocan cambios vasculares en el endometrio; pero, sobre todo, porque si son pediculados provocan hemorragias. El mioma submucoso constituye un cuerpo extra\u00f1o en la cavidad uterina del que el \u00fatero intenta liberarse mediante contracciones. Estas contracciones producen un aumento de la presi\u00f3n arterial y venosa del tumor, cambios vasculares que pueden originar necrosis y destrucci\u00f3n de la mucosa que recubre el mioma, lo que trae como consecuencia ulceraciones, apertura de los vasos sangu\u00edneos y hemorragias.<\/p>\n

                      Los miomas subserosos raramente cursan con hemorragias, aunque M\u00f6bius encuentra sintomatolog\u00eda hemorr\u00e1gica en el 48% de este tipo de miomas. Por supuesto estas hemorragias son m\u00e1s intensas y frecuentes durante el climaterio, a causa de las alteraciones hiperpl\u00e1sicas del endometrio habituales en esta \u00e9poca de la vida.<\/p>\n

                      Los leiomiomas intramurales tambi\u00e9n pueden sangrar de forma patol\u00f3gica por dilataci\u00f3n de la cavidad uterina y aumento de la superficie sangrante endometrial. La capacidad de contracci\u00f3n del \u00fatero tambi\u00e9n puede estar disminuida por el tumor, lo que se traduce en polimenorreas e hipermenorreas, e incluso en menorragias.<\/p>\n

                      Dolor<\/p>\n

                      Se produce en el 30% de los casos. Puede ser agudo, m\u00e1s o menos intenso y persistente, aunque tambi\u00e9n puede presentarse en forma cr\u00f3nica con una sensaci\u00f3n de pesadez que se manifiesta sobre todo cuando la mujer est\u00e1 mucho tiempo de pie, y se calma inmediatamente con el dec\u00fabito.<\/p>\n

                      El dolor agudo puede estar originado por una torsi\u00f3n en el caso de miomas subserosos pediculados. Si la torsi\u00f3n est\u00e1 muy grande, el tumor puede llegar a necrosarse. En los casos de miomas submucosos el dolor puede aparecer en forma de contracciones que expulsan el mioma hacia la vagina, previa dilataci\u00f3n del cuello, lo que se denomina parto del mioma. En raras ocasiones este desplazamiento del mioma por el canal genital puede llegar a producir una inversi\u00f3n del fondo uterino, semejante a la inversi\u00f3n puerperal. En otras ocasiones el dolor puede indicar una degeneraci\u00f3n del mioma, como sucede por ejemplo en la degeneraci\u00f3n sarcomatosa o en la necrosis.<\/p>\n

                      La irrigaci\u00f3n de los plexos nerviosos sensitivos y vegetativos que proceden de los agujeros sacros puede dar lugar a molestias de tipo lumb\u00e1lgico.<\/p>\n

                      Fen\u00f3menos de compresi\u00f3n y desplazamiento<\/p>\n

                      El aumento del tama\u00f1o uterino debido a la miomatosis origina una presi\u00f3n sobre los \u00f3rganos vecinos, como el recto, la vejiga, los ur\u00e9teres y el intestino, y la inervaci\u00f3n nerviosa de la pelvis menor. Puede aparecer disuria, polaquiuria, retenci\u00f3n urinaria o incontinencia de orina por compresi\u00f3n de la vejiga, y si se <\/p>\n

                      <\/p>\n

                      comprimen uno o ambos ur\u00e9teres, hidrour\u00e9ter e hidronefrosis. Se han descrito casos de retenci\u00f3n urinaria por enclavamiento del mioma en la pelvis o por pinzamiento de la uretra contra la s\u00ednfisis.<\/p>\n

                      Si el mioma, por su tama\u00f1o, comprime el recto puede existir estre\u00f1imiento e incluso, aunque raramente, sintomatolog\u00eda de \u00edleo paral\u00edtico.<\/p>\n

                      Datos de laboratorio<\/p>\n

                      Generalmente las mujeres con miomas que cursan con sintomatolog\u00eda hemorr\u00e1gica presentan una anemia hipocroma de mayor o menor importancia seg\u00fan los datos. En algunos casos se ha descrito poliglobulia.<\/p>\n

                      Esterilidad e infertilidad<\/p>\n

                      Aunque en la mayor\u00eda de los casos los miomas uterinos no tienen repercusi\u00f3n sobre la fecundidad, hay ocasiones en que se produce esterilidad por compresi\u00f3n y alteraci\u00f3n de la permeabilidad tub\u00e1rica, en los grandes miomas subserosos, o por distorsi\u00f3n de la cavidad endometrial en los submucosos.<\/p>\n

                      La infertilidad con aborto habitual puede deberse a una implantaci\u00f3n defectuosa en relaci\u00f3n con los miomas submucosos, lo que originar\u00eda abortos precoces, o abortos tard\u00edos en los subserosos e intramurales, por incapacidad del \u00fatero para aumentar su volumen al originarse un conflicto de espacio entre el tumor y el crecimiento uterino debido al desarrollo fetal.<\/p>\n

                      Diagn\u00f3stico<\/p>\n

                      En general es f\u00e1cil y suele realizarse por anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica. En ocasiones hay que recurrir al diagn\u00f3stico por imagen o a pruebas instrumentales.<\/p>\n

                      Anamnesis<\/p>\n

                      Aunque en general suele ser anodina, la paciente puede referir hemorragias, trastornos menstruales y, menos frecuentemente, episodios dolorosos, as\u00ed como excepcionalmente, trastornos del tr\u00e1nsito intestinal o de la micci\u00f3n.<\/p>\n

                      Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/p>\n

                      La palpaci\u00f3n abdominal y el tacto bimanual nos permite detectar el tama\u00f1o, la forma y la consistencia del \u00fatero y la presencia de uno o m\u00e1s miomas, aunque en mujeres obesas o que no se relajan suficientemente, estas exploraciones pueden resultar dif\u00edciles de valorar. El tacto rectal tambi\u00e9n puede ser \u00fatil en caso de miomas situados en la cara posterior del \u00fatero.<\/p>\n

                      La exploraci\u00f3n f\u00edsica resulta sobre todo \u00fatil en los miomas subserosos o pediculados, es m\u00e1s discutible en los intramurales y poco eficaz en los submucosos.<\/p>\n

                      Ecograf\u00eda<\/p>\n

                      La ecograf\u00eda es el m\u00e9todo m\u00e1s \u00fatil para el diagn\u00f3stico del mioma, ya que permite precisar su tama\u00f1o, su localizaci\u00f3n y muchas de sus complicaciones.<\/p>\n

                      La ecograf\u00eda transvaginal es la que mayor informaci\u00f3n proporciona, pero en los casos de grandes n\u00f3dulos, la transabdominal ayuda a completar la exploraci\u00f3n y, en ocasiones, es imprescindible.<\/p>\n

                      Los n\u00f3dulos miomatosos se observan en la ecograf\u00eda como una imagen ovoidea o redondeada, con una ecorrefringencia mayor que la del miometrio, y homog\u00e9nea, salvo cuando hay complicaciones de degeneraci\u00f3n hialina, calcificaci\u00f3n, hemorragia, etc. Con el doppler color puede verse el ped\u00edculo e incluso puede hacerse fluxometr\u00eda. Lo habitual es que exista un flujo telediast\u00f3lico bajo; cuando se observa un flujo telediast\u00f3lico alto hay que descartar que se trate de un sarcoma.<\/p>\n

                      El mioma se localiza f\u00e1cilmente; en los casos de miomatosis, el \u00fatero puede estar tan deformado que resulta dif\u00edcil delimitar su contorno y cavidad. La relaci\u00f3n en cuanto a la pared y la cavidad uterina puede suele ser f\u00e1cil de ver, y es muy importante medir la distancia desde el borde del n\u00f3dulo miomatoso a la cavidad. Existen miomas submucosos pediculados dif\u00edciles de distinguir de los p\u00f3lipos endometriales.<\/p>\n

                      La ecograf\u00eda permite, por \u00faltimo, medir el tama\u00f1o del mioma con una precisi\u00f3n de 1 \u00f3 2 mm, reconocer el n\u00famero de miomas y hacerse una valoraci\u00f3n global. Ello facilita la comprensi\u00f3n de los s\u00edntomas, aporta informaci\u00f3n precisa para decidir la conducta terap\u00e9utica y sirve de ayuda la hora de programar el abordaje quir\u00fargico.<\/p>\n

                      En los miomas submucosos la sensibilidad y especificidad diagn\u00f3stica de los ultrasonidos es de 90% como m\u00ednimo.<\/p>\n

                      TC pelviana-abdominal<\/p>\n

                      La tomograf\u00eda axial computarizada puede resultar eficaz en el diagn\u00f3stico de miomas uterinos, pero su utilidad ha sido cuestionada por su alto costo en relaci\u00f3n con la ecograf\u00eda, sin que tenga ventajas aparentes en cuanto a fiabilidad diagn\u00f3stica.<\/p>\n

                      Quiz\u00e1s lo mejor del esc\u00e1ner es la claridad con que se determinan las relaciones anat\u00f3micas del \u00fatero miomatoso con los \u00f3rganos vecinos y su posible repercusi\u00f3n negativa sobre dichos \u00f3rganos.<\/p>\n

                      Resonancia magn\u00e9tica nuclear<\/p>\n

                      Constituye en el momento actual la t\u00e9cnica de imagen m\u00e1s precisa para la detecci\u00f3n y localizaci\u00f3n de los miomas uterinos, pues permite visualizar miomas de hasta 0.3 cm de di\u00e1metro, as\u00ed como sospechar degeneraciones tales como la necrosis y calcificaci\u00f3n e incluso leiomiosarcoma. Sin embargo, la ecograf\u00eda sigue siendo el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para los miomas uterinos, debido al elevado coste de la resonancia magn\u00e9tica, y a que no todos los centros disponen de este m\u00e9todo.<\/p>\n

                      En algunos casos de dificultades diagn\u00f3sticas en tumores pelvianos, dif\u00edciles de evaluar por ultrasonidos, en los que hasta hace poco tiempo se indicaba laparoscopia o laparotom\u00eda, la RM puede aclarar el problema y evitar procedimientos quir\u00fargicos, con la consiguiente disminuci\u00f3n de riesgos para la paciente y una notable reducci\u00f3n de los gastos.<\/p>\n

                      M\u00e9todos radiodiagn\u00f3sticos con contraste: histerosalpingograf\u00eda y urograf\u00eda<\/p>\n

                      En la actualidad pr\u00e1cticamente no se utilizan. Aunque la histerosalpingograf\u00eda permite con gran fiabilidad los miomas submucosos, ha sido desplazada por la histeroscopia diagn\u00f3stica; en cuanto a la urograf\u00eda intravenosa, solo se utiliza antes de las intervenciones para comprobar la posible compresi\u00f3n de los ur\u00e9teres en caso de miomas muy voluminosos.<\/p>\n

                      Histeroscopia<\/p>\n

                      Es el procedimiento de elecci\u00f3n en los miomas submucosos. Aunque la ecograf\u00eda transvaginal permite detectar la existencia de una imagen nodular en el 100% de los casos, la histeroscopia es la que nos dir\u00e1 si se trata de un p\u00f3lipo, de una hiperplasia o de un mioma submucoso.<\/p>\n

                      En la histeroscopia los miomas se visualizan como leves prominencias de las paredes uterinas o como verdaderas tumoraciones intracavitarias pediculadas de color blanco o rojo o con abundantes vasos en la superficie, que a veces est\u00e1n recubiertos por una fina capa de endometrio que hace dif\u00edcil el diagn\u00f3stico diferencial con los p\u00f3lipos endometriales. Son frecuentes las adherencias entre la zona externa del mioma y la pared uterina m\u00e1s pr\u00f3xima.<\/p>\n

                      Desde el punto de vista diagn\u00f3stico, adem\u00e1s de confirmar la existencia del mioma es muy importante valorar su grado de extensi\u00f3n intramural para establecer la estrategia quir\u00fargica m\u00e1s correcta. Wamsteker realiz\u00f3 la siguiente clasificaci\u00f3n de los miomas submucosos en relaci\u00f3n con los <\/p>\n

                      <\/p>\n

                      hallazgos histerosc\u00f3picos: tipo O, miomas sin extensi\u00f3n intramural (pediculados), tipo I, extensi\u00f3n intramural inferior al 50%, tipo II, extensi\u00f3n superior al 50%. Cuando los miomas son m\u00faltiples los clasifica atendiendo al que presenta mayor extensi\u00f3n intramural.<\/p>\n

                      Laparoscopia<\/p>\n

                      Los modernos m\u00e9todos de imagen y la histeroscopia han hecho que la laparoscopia apenas se emplee como m\u00e9todo diagn\u00f3stico de los fibromas uterinos; no obstante, su utilizaci\u00f3n como procedimiento quir\u00fargico es cada vez m\u00e1s frecuente.<\/p>\n

                      Diagn\u00f3stico diferencial<\/p>\n

                      Pese a todas las t\u00e9cnicas que disponemos, persisten todav\u00eda dos problemas de diagn\u00f3stico diferencial, que son el adenomioma y el sarcoma.<\/p>\n

                      En cuanto al adenomioma el diagn\u00f3stico diferencial es muy dif\u00edcil; hasta ahora casi siempre ha sido la anatom\u00eda patol\u00f3gica de la pieza quir\u00fargica la que ha aclarado el problema cuando se ha realizado una histerectom\u00eda.<\/p>\n

                      Actualmente, la resonancia magn\u00e9tica permite reconocer la adenomiosis , tanto en sus formas localizadas como en sus formas difusas, con una sensibilidad cercana al 100%, mientras que los ultrasonidos por v\u00eda abdominal y transvaginal s\u00f3lo ofrecen una sensibilidad del 80% en las adenomiosis difusas y entre el 85 y el 98% en las focales. Desde este punto de vista, la resonancia magn\u00e9tica ser\u00eda hoy en d\u00eda el mejor procedimiento diferencial entre miomatosis y adenomiosis.<\/p>\n

                      El diagn\u00f3stico diferencial entre miomas y adenomiosis no tiene demasiada importancia en relaci\u00f3n con la evoluci\u00f3n de la paciente, ni en cuanto al tratamiento, en el caso de los sarcomas el problema es muy serio por la gran malignidad del tumor y porque su curaci\u00f3n s\u00f3lo se produce con tratamiento quir\u00fargico precoz.<\/p>\n

                      Por desgracia, detectar los leiomiosarcomas primitivos o la degeneraci\u00f3n sarcomatosa de un mioma, que se produce entre el 0.1 y el 0.3% de todos los miomas, es muy dif\u00edcil aun con todos los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos de que disponemos en la actualidad, como los ultrasonidos, la histeroscopia, la TC o la RM. La ecograf\u00eda en Doppler color puede constituir, como ya se dijo, una gran ayuda: en los casos de tumoraciones sarcomatosas permite ver la gran vascularizaci\u00f3n y la irregularidad del trayecto y dimensiones de los vasos. La onda Doppler de estos vasos tiene un flujo telediast\u00f3lico muy alto, con valores de los \u00edndices de resistencia y puls\u00e1til muy bajos. Estas caracter\u00edsticas de la onda Doppler se deben a la angiog\u00e9nesis de los sarcomas y a que son territorios de baja resistencia perif\u00e9rica.<\/p>\n

                      Es tambi\u00e9n muy importante la cl\u00ednica, de modo que el crecimiento r\u00e1pido de los miomas, el sangrado excesivo o la afecci\u00f3n del estado general deben hacer sospechar la presencia de sarcomas, habi\u00e9ndose de proceder al tratamiento quir\u00fargico inmediato.<\/p>\n

                      Tratamiento<\/p>\n

                      El tratamiento del mioma puede ser expectante, m\u00e9dico o quir\u00fargico, y las indicaciones, diversas. Se da la circunstancia de que en estos \u00faltimos a\u00f1os los tratamientos m\u00e9dicos son cada vez m\u00e1s eficaces y los tratamientos quir\u00fargicos menos peligrosos. As\u00ed, las posibilidades terap\u00e9uticas permiten que nos adaptemos a cada paciente e individualicemos los procedimientos seg\u00fan los s\u00edntomas, la edad, el estado hormonal y los deseos de descendencia.<\/p>\n

                      Los miomas s\u00f3lo deben ser tratados cuando producen s\u00edntomas (metrorragias, trastornos menstruales, dolor, s\u00edntomas compresivos), cuando tienen un tama\u00f1o muy grande (m\u00e1s de 6 cm de di\u00e1metro) o cuando crecen r\u00e1pidamente.<\/p>\n

                      Los miomas asintom\u00e1ticos de peque\u00f1o tama\u00f1o no requieren ning\u00fan tipo de tratamiento y solamente es necesario realizar ex\u00e1menes peri\u00f3dicos con intervalos de 6 meses. Cuando la funci\u00f3n menstrual cesa, el mioma raramente causa dificultad, y muchas veces involuciona, por lo que en la premenopausia el tratamiento limitarse simplemente a la simple observaci\u00f3n, teniendo muy en cuenta que en la posmenopausia cualquier crecimiento del tumor debe hacernos sospechar una posible degeneraci\u00f3n sarcomatosa, lo que obliga a una actitud agresiva, mediante cirug\u00eda.<\/p>\n

                      Tratamiento m\u00e9dico<\/p>\n

                      Anticonceptivos orales<\/p>\n

                      M\u00e1s que su utilidad como tratamiento, lo que se ha cuestionado es si su uso est\u00e1 contraindicado en mujeres con miomas. Durante mucho tiempo se pens\u00f3 que los anovulatorios orales pod\u00edan activar el crecimiento de los miomas, pero estudios recientes han demostrado la ausencia de relaci\u00f3n entre los anticonceptivos orales y el riesgo de crecimiento de los miomas uterinos, cuando se utilizan anovulatorios que contienen dosis bajas de estr\u00f3genos y progesterona. Por tanto, pueden utilizarse anticonceptivos orales que contengan menos de 50 microgramos de estr\u00f3geno, siempre que se trate de miomas asintom\u00e1ticos y de peque\u00f1o tama\u00f1o, mientras que en los sintom\u00e1ticos o de gran tama\u00f1o este tipo de medicaci\u00f3n no debe utilizarse.<\/p>\n

                      Progesterona y progest\u00e1genos<\/p>\n

                      Se han recomendado por sus efectos opuestos a los estr\u00f3genos, los gest\u00e1genos actuar\u00edan por dos mecanismos: uno indirecto, inhibiendo la secreci\u00f3n de las gonadotropinas hipofisiarias con la consiguiente disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n estrog\u00e9nica por el ovario, y otro directo, por su efecto antiestrog\u00e9nico sobre los receptores celulares del mioma.<\/p>\n

                      Se puede utilizar progesterona natural, progesterona sint\u00e9tica y progest\u00e1genos derivados de la noretindrona y del levonorgestrel; todos ellos se absorben bien por v\u00eda oral, intramuscular, sublingual, y vaginal, y tambi\u00e9n en forma de implantes subcut\u00e1neos. Pero la manera m\u00e1s habitual de administrarlos es la v\u00eda oral en la segunda mitad del ciclo.<\/p>\n

                      Sus indicaciones ser\u00edan los miomas sintom\u00e1ticos de la perimenopausia, a fin de disminuir la sintomatolog\u00eda hemorr\u00e1gica hasta que se instaure la menopausia, aunque los efectos secundarios (aumento de peso corporal, trastornos digestivos, alteraciones al\u00e9rgicas, alteraciones hep\u00e1ticas) pueden obligar a suspender su medicaci\u00f3n.<\/p>\n

                      Para Davis y Scalf, en la actualidad hay pocas pruebas que apoyen el uso de gest\u00e1genos en el tratamiento de los miomas, mientras que Lefebre se muestra partidario de su empleo. Nosotros creemos que pueden ser eficaces en muchos casos que, por supuesto, hay que seleccionar cuidadosamente.<\/p>\n

                      Esteroides andr\u00f3genos: gestrinona y danazol<\/p>\n

                      La gestrinona, que es un producto antiprogesterona y antiestrog\u00e9nico, ha sido utilizada con \u00e9xito por Coutinho en el tratamiento de los miomas, cuya regresi\u00f3n dur\u00f3 hasta un a\u00f1o despu\u00e9s de finalizado el tratamiento. Los principales efectos secundarios fueron de virilizaci\u00f3n por androgenismo, aumento de peso, acn\u00e9, hirsutismo y voz ronca, pero desaparecieron inmediatamente tras la suspensi\u00f3n del f\u00e1rmaco. En relaci\u00f3n con los an\u00e1logos de GnRH, sus ventajas son su inferior coste econ\u00f3mico y una mayor rapidez de acci\u00f3n.<\/p>\n

                      El danazol tambi\u00e9n produce una disminuci\u00f3n del tama\u00f1o de los n\u00f3dulos miomatosos con dosis de 800 mg diarios.<\/p>\n

                      Sus efectos secundarios son similares a los de la gestrinona, con s\u00edntomas molestos de virilizaci\u00f3n, y transcurre menos tiempo antes de que aparezcan los s\u00edntomas al <\/p>\n

                      <\/p>\n

                      suspender la medicaci\u00f3n, por lo que en principio no ofrece ventajas aparentes sobre la gestrinona.<\/p>\n

                      Los efectos de estos f\u00e1rmacos sobre los miomas son reversibles, y su utilizaci\u00f3n ha quedado limitada a casos excepcionales.<\/p>\n

                      An\u00e1logos de GnRH<\/p>\n

                      Fueron utilizados por primera vez en 1983 por Folicori y Shan.<\/p>\n

                      Estos medicamentos producen una disminuci\u00f3n del volumen de los miomas uterinos, reducen su vascularizaci\u00f3n y disminuyen la sintomatolog\u00eda hemorr\u00e1gica, que en un 66% llega a amenorrea y en un 34% a hemorragia irregular pero escasa, lo que contribuye a la mejor\u00eda de las anemias y facilita la cirug\u00eda y la recuperaci\u00f3n postoperatoria.<\/p>\n

                      El mecanismo de acci\u00f3n se debe a la abolici\u00f3n de la funci\u00f3n hipot\u00e1lamo-hipofisiaria, con desaparici\u00f3n de la secreci\u00f3n FSH-LH y supresi\u00f3n del estradiol ov\u00e1rico a las 3 semanas de administrar el medicamento, lo que da lugar a una sintomatolog\u00eda climat\u00e9rica con sofocos, depresi\u00f3n, nerviosismo y sequedad vaginal. La p\u00e9rdida de masa \u00f3sea trabecular se produce siempre que el tratamiento se prolonga 6 meses, aunque una vez retirado el medicamento se recupera.<\/p>\n

                      En los 3 primeros meses despu\u00e9s de suspendida la medicaci\u00f3n desaparecen los s\u00edntomas de privaci\u00f3n hormonal y retorna la menstruaci\u00f3n, pero tambi\u00e9n se produce un crecimiento de los miomas y una reaparici\u00f3n de la sintomatolog\u00eda hemorr\u00e1gica. Por ello estos productos s\u00f3lo deben ser utilizados como preparatorios para la cirug\u00eda, sobre todo cuando se pretende realizar cirug\u00eda conservadora del \u00fatero, ya que las miomectom\u00edas son m\u00e1s f\u00e1ciles de realizar y menos sangrantes al disminuir el tama\u00f1o y la vascularizaci\u00f3n del tumor, y tambi\u00e9n cuando se quieren hacer histerectom\u00edas laparosc\u00f3picas. Para prevenir la descalcificaci\u00f3n \u00f3sea se debe aumentar el ejercicio f\u00edsico, consumir abundantes productos l\u00e1cteos e ingerir suplementos de calcio; existen estudios que prev\u00e9n buenos resultados con la utilizaci\u00f3n simult\u00e1nea de un tratamiento hormonal sustitutivo en dosis bajas.<\/p>\n

                      En la histeroscopias quir\u00fargicas para la extirpaci\u00f3n de miomas submucosos, el uso de an\u00e1logos de GnRH es casi obligado. Los preparados m\u00e1s utilizados son la buserelina, el leuprolide, la triptorelina y la goserelina, en inyecci\u00f3n mensual y durante 4-6 meses como m\u00e1ximo, por el peligro de descalcificaci\u00f3n \u00f3sea se\u00f1alado.<\/p>\n

                      Antagonistas de la progesterona: mifepristona RU 486 (antiprogesterona)<\/p>\n

                      La aplicaci\u00f3n de este medicamento ha evidenciado una r\u00e1pida involuci\u00f3n de los miomas uterinos, en la misma proporci\u00f3n y m\u00e1s r\u00e1pidamente que la obtenida con an\u00e1logos GnRH, cuando se administra en dosis de 25-50mg\/d\u00eda de forma continua, lo que abre nuevas perspectivas en el tratamiento m\u00e9dico del mioma uterino.<\/p>\n

                      Dado que el crecimiento de los miomas depende de los esteroides, y habi\u00e9ndose demostrado que tienen un contenido de receptores de estr\u00f3genos (RE) y de progesterona (RP) superior al del miometrio circundante, es admisible que los miomas puedan ser modificados por la antiprogesterona.<\/p>\n

                      Varios estudios han demostrado que a las 4 semanas de tratamiento se produce una disminuci\u00f3n de tama\u00f1o de alrededor del 20%, disminuci\u00f3n que llega a ser del 40% a las 8 semanas y de cerca del 50% a las 12 semanas de tratamiento. Estos resultados se consiguieron tanto con 25 como con 50 mg\/d\u00eda, y en el 100% de los casos se produjo amenorrea.<\/p>\n

                      Tratamiento quir\u00fargico<\/p>\n

                      Hasta ahora el tratamiento quir\u00fargico de los miomas uterinos consist\u00eda en la histerectom\u00eda vaginal o abdominal, si la mujer ten\u00eda m\u00e1s de 40 a\u00f1os y resuelto el problema de procreaci\u00f3n, y en la miomectom\u00eda por v\u00eda abdominal, en las menores de 40 a\u00f1os o con deseos de descendencia.<\/p>\n

                      Sin embargo, en la actualidad, los progresos de la cirug\u00eda endosc\u00f3pica han modificado espectacularmente las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas en los tratamientos de estos tumores, mejorando los resultados y acortando el per\u00edodo de recuperaci\u00f3n de estas pacientes.<\/p>\n

                      Resecci\u00f3n histerosc\u00f3pica<\/p>\n

                      Es el procedimiento de elecci\u00f3n para los miomas submucosos, sobre todo en mujeres j\u00f3venes y en aquellas que quieran conservar su funci\u00f3n reproductora o su funci\u00f3n menstrual. Mediante esta t\u00e9cnica se puede extirpar miomas submucosos \u00fanicos o m\u00faltiples. Para facilitar la intervenci\u00f3n y disminuir la hemorragia intraoperatoria y postoperatoria hay que tratar previamente a la paciente con an\u00e1logos de GnRH con el fin de reducir el tama\u00f1o del mioma y su vascularizaci\u00f3n.<\/p>\n

                      El restablecimiento postoperatorio es r\u00e1pido y la operaci\u00f3n puede hacerse de forma ambulatoria o con una estancia de 24 horas, aunque no est\u00e1 exenta de complicaciones como hemorragias, perforaciones uterinas o absorci\u00f3n intraperitoneal o vascular de l\u00edquidos utilizados para la distensi\u00f3n (que actualmente son los llamados l\u00edquidos de baja viscosidad, como el sorbitol o la glicina), habi\u00e9ndose descrito tambi\u00e9n edema agudo de pulm\u00f3n, trastornos electrol\u00edticos, insuficiencia card\u00edaca, hipercapnia y coagulopat\u00eda.<\/p>\n

                      Su gran ventaja, adem\u00e1s de la pronta recuperaci\u00f3n, es la restauraci\u00f3n de la morfolog\u00eda de la cavidad uterina sin huellas de cicatrices y la recuperaci\u00f3n completa de la capacidad funcional del \u00fatero, sin contar con el ahorro econ\u00f3mico que supone esta intervenci\u00f3n en relaci\u00f3n con la histerectom\u00eda.<\/p>\n

                      Operaciones laparosc\u00f3picas<\/p>\n

                      La v\u00eda laparosc\u00f3pica permite realizar miomectom\u00edas, coagulaci\u00f3n de miomas, histerectom\u00edas e histerectom\u00edas vaginales con ayuda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

                      Miomectom\u00edas laparosc\u00f3picas<\/p>\n

                      Las miomectom\u00edas est\u00e1n indicadas en mujeres que quieren conservar su funci\u00f3n reproductora, o en aquellas que quieran conservar a toda costa el \u00fatero y la funci\u00f3n menstrual, aunque est\u00e9 indicada la histerectom\u00eda, por la creencia err\u00f3nea y ancestral de que la histerectom\u00eda supone una disminuci\u00f3n sensible de sus capacidades como mujer. Siempre hay que tener en cuenta que la miomectom\u00eda laparosc\u00f3pica es m\u00e1s dif\u00edcil que una operaci\u00f3n abierta, con tiempo de intervenci\u00f3n prolongado y necesidad de anestesia. Exige un instrumental adecuado y un laparoscopista muy experto, pero tiene grandes ventajas: la incisi\u00f3n abdominal es menor, la estancia en la cl\u00ednica es m\u00e1s corta, el postoperatorio menos doloroso, y m\u00e1s r\u00e1pida la recuperaci\u00f3n f\u00edsica y laboral.<\/p>\n

                      Como preparaci\u00f3n para la operaci\u00f3n algunos autores aconsejan utilizar an\u00e1logos de la GnRH para reducir el tama\u00f1o de los miomas y disminuir su vascularizaci\u00f3n.<\/p>\n

                      Una de las mayores dificultades de este tipo de intervenciones es la extirpaci\u00f3n de los miomas grandes, una vez disecados del \u00fatero y despu\u00e9s de reparada la cicatriz de la pared uterina. Los tumores de m\u00e1s de 3 cm de di\u00e1metro se extraen mejor por a trav\u00e9s del fondo de saco de Douglas, que se abre por la vagina. Si el mioma es muy grande es necesaria la fragmentaci\u00f3n previa. Esta apertura debe ser cuidadosa para evitar lesiones rectales, que constituir\u00edan una complicaci\u00f3n muy grave.<\/p>\n

                      Para obviar este problema Nezhat, uno de los expertos mundiales en miomectom\u00eda, ha introducido la t\u00e9cnica asistida por <\/p>\n

                      <\/p>\n

                      laparosc\u00f3pica (LAM), que pretende resolver la reconstrucci\u00f3n de la cicatriz uterina tras la miomectom\u00eda y la extracci\u00f3n del mioma mediante una minilaparotom\u00eda, una vez finalizada la cirug\u00eda endosc\u00f3pica.<\/p>\n

                      Es una t\u00e9cnica mixta que combina la cirug\u00eda endosc\u00f3pica con la minilaparotom\u00eda sobre un \u00fatero dirigido desde vagina con el movilizador.<\/p>\n

                      Con la LAM, Nezhat pretende disminuir el sangrado mediante una m\u00e1s f\u00e1cil sutura, prevenir las adherencias y asegurar la integridad uterina para evitar el riesgo de f\u00edstula uteroperitoneal o, en un futuro embarazo, la ces\u00e1rea o la posible ruptura o dehiscencia de cicatriz.<\/p>\n

                      Los criterios de exclusi\u00f3n de las miomectom\u00edas laparosc\u00f3picas son:<\/p>\n

                        \n
                      1. Tama\u00f1o uterino mayor del correspondiente a una gestaci\u00f3n de 14 semanas.<\/li>\n
                      2. Miomas mayores de 7 cm de di\u00e1metro, tras tres meses de tratamiento con an\u00e1logos de la GnRH.<\/li>\n
                      3. Miomas intramurales profundos.<\/li>\n<\/ol>\n

                        Coagulaci\u00f3n laparosc\u00f3pica de miomas<\/p>\n

                        Es un m\u00e9todo moderno, descrito por Geldforb para casos muy seleccionados, que disminuye los riesgos de miomectom\u00eda y de las histerectom\u00edas en mujeres con miomas de hasta 10 cm, sintom\u00e1ticas y pr\u00f3ximas a la menopausia. Requiere tratamiento previo con an\u00e1logos de GnRH durante 3 a 4 meses para disminuir el tama\u00f1o del mioma y del \u00fatero y reducir la vascularizaci\u00f3n. Se realiza con instrumental de laparoscopia y anestesia general. Los miomas se coagulan con l\u00e1ser, agujas bipolares e incluso electrodos de diaterma, que elevan la temperatura de los tejidos tumorales hasta causar la desnaturalizaci\u00f3n proteica del tumor, lo que da lugar casi siempre a una reducci\u00f3n significativa del tama\u00f1o e incluso a su desaparici\u00f3n. Adem\u00e1s, este m\u00e9todo diat\u00e9rmico reduce al m\u00ednimo la formaci\u00f3n de adherencias. Cuando estas t\u00e9cnicas se perfeccionen y se adquiera mayor experiencia, es posible que se consiga disminuir el n\u00famero de histerectom\u00edas en mujeres perimenop\u00e1usicas.<\/p>\n

                        Histerectom\u00eda laparosc\u00f3pica<\/p>\n

                        Se utiliza la misma t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica que para las miomectom\u00edas. Est\u00e1 indicada en mujeres con m\u00e1s de 40 a\u00f1os y que hayan satisfecho sus deseos de procrear.<\/p>\n

                        Se pueden conservar o no los anejos, y la t\u00e9cnica es igual que en las laparotom\u00edas, debiendo ligarse y seccionarse los ligamentos infund\u00edbulopelvianos, los vasos uterinos y los ligamentos redondos, y disecar y separar cuidadosamente la vejiga. Si s\u00f3lo se utiliza la v\u00eda abdominal es mejor conservar el cuello. En estos casos es imprescindible que la citolog\u00eda previa sea completamente normal. Esta t\u00e9cnica exige una vigilancia anual del c\u00e9rvix restante.<\/p>\n

                        Histerectom\u00eda vaginal con ayuda laparosc\u00f3pica<\/p>\n

                        La v\u00eda laparosc\u00f3pica tambi\u00e9n puede servir para realizar una histerectom\u00eda total por v\u00eda vaginal en aquellos casos en que no exista un cierto grado de prolapso uterino que permita la histerectom\u00eda vaginal, ya que con la ayuda laparosc\u00f3pica se seccionan los ligamentos redondos, los infund\u00edbulo-pelvianos y los vasos uterinos, con lo que se facilita enormemente la extracci\u00f3n por v\u00eda vaginal; adem\u00e1s, en mujeres perimenop\u00e1usicas se pueden extirpar f\u00e1cilmente los ovarios, lo que por v\u00eda vaginal pura la mayor\u00eda de las veces resulta dificultoso, cuando no imposible.<\/p>\n

                        Operaciones laparot\u00f3micas<\/p>\n

                        Miomectom\u00edas abdominales<\/p>\n

                        A principios del siglo XX la miomectom\u00eda abdominal ten\u00eda una morbilidad muy elevada, de hasta un 40%, en comparaci\u00f3n con la histerectom\u00eda, que s\u00f3lo era del 6%.<\/p>\n

                        El mayor riesgo de la miomectom\u00eda es la reproducci\u00f3n de los miomas, lo que sucede en un 30% de los casos, aunque no necesiten una nueva intervenci\u00f3n nada m\u00e1s que el 10%, ya que la recurrencia de estos tumores no precisa siempre un segundo tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

                        Las indicaciones son las mismas que en las miomectom\u00edas laparosc\u00f3picas, cuando no se pueda realizar esta t\u00e9cnica por no disponer del instrumental laparosc\u00f3pico adecuado, por carecer de experiencia suficiente, por obesidad de la paciente o por antecedentes quir\u00fargicos que contraindiquen la v\u00eda endosc\u00f3pica.<\/p>\n

                        Siempre hay que explicar a la paciente la posibilidad de que haya que realizar una histerectom\u00eda por tratarse de un \u00fatero polimiomatoso o por hemorragias imposibles de controlar durante la extirpaci\u00f3n de los miomas. El tratamiento preoperatorio con an\u00e1logos de la GnRH s\u00f3lo est\u00e1 indicado en casos muy seleccionados, pese a que estos f\u00e1rmacos disminuyen el tama\u00f1o del \u00fatero y de los miomas, as\u00ed como su vascularizaci\u00f3n, pues mediante laparotom\u00eda se puede conseguir una hemostasia adecuada con cierta facilidad, sobre todo si se hace un torniquete a nivel del istmo uterino.<\/p>\n

                        La incisi\u00f3n de la pared puede ser transversal, tipo Pfannenstiel, que es la m\u00e1s utilizada por sus ventajas est\u00e9ticas y por la ausencia de hernias laparot\u00f3micas; pero en grandes miomas que se extienden por encima del ombligo es preferible una incisi\u00f3n vertical amplia, lo mismo que cuando se sospecha la presencia de grandes adherencias.<\/p>\n

                        En cuanto a la incisi\u00f3n uterina para la extirpaci\u00f3n de los miomas, todos los autores aconsejan una \u00fanica incisi\u00f3n vertical en la cara anterior del \u00fatero siempre que sea posible, ya que las incisiones en la cara posterior aumentan enormemente las adherencias anexiales, disminuyendo la fertilidad futura.<\/p>\n

                        Histerectom\u00eda abdominal<\/p>\n

                        Puede ser total, con extirpaci\u00f3n completa del cuerpo y cuello uterino, y subtotal o supracervical, en la que se conserva el cuello.<\/p>\n

                        En mujeres de m\u00e1s de 40 a\u00f1os y que hayan cumplido su deseo de procrear, es el procedimiento de elecci\u00f3n cuando est\u00e1 indicado el tratamiento quir\u00fargico. Es una intervenci\u00f3n de t\u00e9cnica generalmente sencilla en manos expertas, pero no exenta de riesgos tales como hemorragia intraoperatorias y postoperatorias, infecciones, lesiones ureterales o de la vejiga, lesiones intestinales y lesiones del intestino delgado o grueso presentando incluso una mortalidad del 0,5%.<\/p>\n

                        La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la depresi\u00f3n postoperatoria, que se produce seg\u00fan algunas estad\u00edsticas, hasta en el 30% de los casos.<\/p>\n

                        Por su sencillez y menor n\u00famero de complicaciones la histerectom\u00eda supracervical, tambi\u00e9n llamada subtotal, ha sido la t\u00e9cnica quir\u00fargica m\u00e1s utilizada hasta 1960, en que fue sustituida por la histerectom\u00eda total al comprobarse el riesgo de cancerizaci\u00f3n del mu\u00f1\u00f3n cervical, con una frecuencia entre el 2 y el 4%.<\/p>\n

                        Sin embargo, hay casos en que, por procesos adherenciales o coexistencia de endometriosis o procesos inflamatorios pelvianos, es preferible conservar el cuello, siempre que la citolog\u00eda previa sea normal, ya que la cirug\u00eda se simplifica mucho y se eliminan casi totalmente las complicaciones, tanto intraoperatorias como postoperatorias.<\/p>\n

                        En estos \u00faltimos a\u00f1os la histerectom\u00eda subtotal, que estaba pr\u00e1cticamente abandonada, salvo en casos excepcionales, ha vuelto a utilizarse aduciendo que la conservaci\u00f3n del cuello deja la vagina m\u00e1s apta para las relaciones sexuales, que evita el prolapso de c\u00fapula vaginal y que la <\/p>\n

                        <\/p>\n

                        mortalidad es pr\u00e1cticamente nula. El problema de la cancerizaci\u00f3n del cuello restante puede solucionarse con revisiones citol\u00f3gicas peri\u00f3dicas que permitir\u00e1n tratar precozmente las displasias antes de que surja el c\u00e1ncer cervical.<\/p>\n

                        La histerectom\u00eda total fijando la c\u00fapula vaginal a los ligamentos redondos y uterosacros evita los prolapsos posteriores y mantiene la vagina apta para las relaciones sexuales, por lo que creemos que sigue siendo la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n cuando la v\u00eda vaginal no sea posible.<\/p>\n

                        Histerectom\u00eda vaginal<\/p>\n

                        Siempre que se pueda se debe emplear la v\u00eda vaginal para la extirpaci\u00f3n del \u00fatero, ya que los \u00edndices de morbimortalidad son casi nulos, la recuperaci\u00f3n es inmediata, los d\u00edas de estancia hospitalaria son m\u00ednimos y la reintegraci\u00f3n de la paciente a sus actividades habituales se produce en muy pocos d\u00edas.<\/p>\n

                        Naturalmente, la extirpaci\u00f3n por v\u00eda vaginal de un \u00fatero miomatoso se encuentra sometida a unos determinados l\u00edmites que conviene conocer, como son la movilidad uterina, el tama\u00f1o de los miomas y la accesibilidad de la vagina. Por todo ello, las histerectom\u00edas vaginales en caso de mioma tiene numerosas limitaciones.<\/p>\n

                        No hay criterios universales que permitan protocolizar la conservaci\u00f3n o no de los ovarios, y por ello hay que valorar individualmente cada caso y tener en cuenta la opini\u00f3n de la paciente. El problema est\u00e1 entre los 40 y 50 a\u00f1os. Por un lado existe el riesgo seguro de producir una menopausia cuando se produce la castraci\u00f3n quir\u00fargica. Por otro lado, la cancerizaci\u00f3n de los ovarios se produce en aproximadamente un 3% de mujeres de m\u00e1s de 40 a\u00f1os, de forma insidiosa y dif\u00edcil de detectar precozmente. Tambi\u00e9n es frecuente la patolog\u00eda funcional de los ovarios restantes con formaci\u00f3n de quistes foliculares, quistes l\u00fateos, quistes hemorr\u00e1gicos, y quistes de inclusi\u00f3n, que obligan muchas veces a realizar laparotom\u00edas. Se debe insistir en la necesidad de individualizar cada caso valorando los antecedentes familiares y personales, sobre todo en lo que se refiere a c\u00e1ncer de ovario, c\u00e1ncer de mama, depresiones y osteoporosis.<\/p>\n

                        Embolizaci\u00f3n de los miomas uterinos<\/p>\n

                        En los \u00faltimos a\u00f1os ha aparecido otra alternativa para el tratamiento de los miomas uterinos: su embolizaci\u00f3n mediante la interrupci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo de las arterias que irrigan los tumores. Con ello se consigue la reducci\u00f3n de su tama\u00f1o y el cese o disminuci\u00f3n de s\u00edntomas como hemorragia y dolor.<\/p>\n

                        T\u00e9cnica<\/p>\n

                        La embolizaci\u00f3n es una t\u00e9cnica de radiolog\u00eda m\u00ednimamente invasiva que debe ser llevada a cabo por un radi\u00f3logo intervencionista en una sala dotada de equipos de Rx adecuados.<\/p>\n

                        Se realiza con anestesia local, y consiste en la localizaci\u00f3n de ambas arterias uterinas a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter introducido en la arteria femoral derecha a la altura de la regi\u00f3n inguinal. A trav\u00e9s del cat\u00e9ter se inyecta un contraste, realiz\u00e1ndose una arteriograf\u00eda que permite la visualizaci\u00f3n de ambas arterias uterinas; una vez cateterizadas, se inyecta un anest\u00e9sico local y una sustancia embolizante que interrumpe el flujo sangu\u00edneo de los miomas, con lo que se reduce su tama\u00f1o y cesan las hemorragias.<\/p>\n

                        Indicaciones<\/p>\n

                        La principal indicaci\u00f3n son los miomas intramurales de hasta 10 cm, y en mujeres que no deseen posteriormente gestaci\u00f3n.<\/p>\n

                        Efectos secundarios<\/p>\n

                          \n
                        1. Dolor intenso que obliga a prolongar la hospitalizaci\u00f3n y, en casos excepcionales, realizar una histerectom\u00eda.<\/li>\n
                        2. Amenorrea transitoria, con una duraci\u00f3n de 2 a 6 meses y que se produce en el 5% de los casos.<\/li>\n
                        3. Amenorrea definitiva tambi\u00e9n en el 5% de las mujeres, generalmente de m\u00e1s de 45 a\u00f1os.<\/li>\n
                        4. El procedimiento tiene una mortalidad del 0,3%, tres veces menos que la cirug\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n

                          La revisi\u00f3n de Cochrane realizada por Gupta y cols. (2006) concluye que la embolizaci\u00f3n, comparada con la histerectom\u00eda y la miomectom\u00eda, muestra una reducci\u00f3n significativa de la estancia hospitalaria y reanudaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de las actividades diarias. El grado de satisfacci\u00f3n de las pacientes es similar en los tres procedimientos. En cuanto a seguridad, parece haber m\u00e1s complicaciones menores con la embolizaci\u00f3n, pero ninguna diferencia significativa en la tasa de complicaciones graves. El fracaso t\u00e9cnico (hasta un 12%) da lugar a mayor necesidad de tratamientos quir\u00fargicos posteriores.<\/p>\n

                          Tratamientos con ultrasonidos<\/p>\n

                          Se fundamenta en la utilizaci\u00f3n de los ultrasonidos de forma terap\u00e9utica para, despu\u00e9s de localizar los miomas, menores de 12 cm por ecograf\u00eda o resonancia magn\u00e9tica, focalizar la energ\u00eda en la posici\u00f3n y profundidad deseados para conseguir un aumento de la temperatura del tumor. Cuando se alcanzan los 57% durante 1 segundo, el tejido tumoral queda constituido sin afectarse m\u00e1s all\u00e1 de 2-3 cm el resto del tejido sano. Aunque todav\u00eda falta experiencia, los resultados parecen ser prometedores.<\/p>\n

                          Mioma y embarazo<\/p>\n

                          Frecuencia<\/p>\n

                          La incidencia de miomas concomitantes con la gestaci\u00f3n oscila entre el 0.5% y el 4% seg\u00fan diferentes estad\u00edsticas; no obstante, la incidencia est\u00e1 aumentando debido a la tendencia de las parejas a retrasar la primera gestaci\u00f3n hasta despu\u00e9s de los 30 a\u00f1os, por lo que se eleva el riesgo de padecer miomatosis uterina a medida que avanza la edad de la mujer. En el 85% de los casos se trata de tumores \u00fanicos, y en el 15% de miomas m\u00faltiples. Se trata, por tanto, de una eventualidad frecuente y que merece estudio aparte, sobre todo porque durante la gestaci\u00f3n los miomas pueden crecer con frecuencia, est\u00e1n sujetos a mayor n\u00famero de complicaciones y pueden alterar el desarrollo de la gravidez y el curso del parto. Sin embargo, es impredecible la evoluci\u00f3n de los miomas durante la gestaci\u00f3n, as\u00ed como la repercusi\u00f3n sobre el embarazo.<\/p>\n

                          Tal crecimiento se produce en el 20% de los casos y puede ser debido a causas hormonales o a causas vasculares, por un aumento en la irrigaci\u00f3n del tumor. Aparte de ello pueden producirse en la gestaci\u00f3n alteraciones degenerativas histol\u00f3gicas, y que tienen una repercusi\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

                          Entre los factores hormonales placentarios que favorecer\u00edan el crecimiento tumoral, los m\u00e1s aceptados son los estr\u00f3genos y el lact\u00f3geno placentario, aunque tambi\u00e9n se ha pensado en la posibilidad de que la gonadotropina cori\u00f3nica, muy aumentada al principio de la gestaci\u00f3n, fuera la responsable de dicho crecimiento.<\/p>\n

                          Diagn\u00f3stico<\/p>\n

                          La existencia del mioma puede ser conocida antes del embarazo. De todas formas, el diagn\u00f3stico del mioma, as\u00ed como de su crecimiento, se realiza por exploraci\u00f3n f\u00edsica y por ecograf\u00eda.<\/p>\n

                          Durante la exploraci\u00f3n habitual de la embarazada puede sospecharse la existencia de miomas cuando el \u00fatero es mayor que el correspondiente al tiempo de amenorrea y mediante la palpaci\u00f3n de los mismos, lo que no siempre es f\u00e1cil.<\/p>\n

                          La ecograf\u00eda, que hoy es un m\u00e9todo de rutina, permite ver el n\u00famero y tama\u00f1o de los miomas y precisar su localizaci\u00f3n. Adem\u00e1s, se puede <\/p>\n

                          <\/p>\n

                          comprobar la relaci\u00f3n entre la inserci\u00f3n placentaria y los miomas, y detectar la est\u00e1tica del feto y las caracter\u00edsticas de su desarrollo.<\/p>\n

                          Complicaciones del embarazo, parto y puerperio<\/p>\n

                          Hoy nadie pone en duda que los miomas, incluso muy voluminosos, son compatibles con embarazos y partos normales. Sin embargo, es indudable que pueden aparecer complicaciones en cualquiera de los tres trimestres de la gestaci\u00f3n, en el parto y despu\u00e9s del mismo.<\/p>\n

                          Es mayor la incidencia de abortos en relaci\u00f3n con dificultades de la nidaci\u00f3n y de la placentaci\u00f3n. Los miomas situados en fondo uterino pueden provocar la retroversoflexi\u00f3n del \u00fatero, desencadenando el cuadro de incarcelaci\u00f3n del \u00fatero gr\u00e1vida.<\/p>\n

                          La degeneraci\u00f3n m\u00e1s caracter\u00edstica de los miomas durante el embarazo es la necrobiosis as\u00e9ptica (5 \u2013 8% de los casos) o degeneraci\u00f3n roja, especialmente en los casos en que el volumen supera los 200 cm3, <\/sup>apareciendo por lo general en el transcurso de segundo trimestre o principios del tercer. La degeneraci\u00f3n roja se manifiesta cl\u00ednicamente mediante dolor, que es muy intenso en las formas graves; aunque puede ir acompa\u00f1ado de contracciones uterinas, \u00e9stas son irregulares y no modifican el cuello. Suele ir acompa\u00f1ado de s\u00edntomas generales: fiebre, leucocitosis, palidez, astenia, n\u00e1useas, v\u00f3mitos.<\/p>\n

                          Los miomas subserosos pediculados grandes pueden torsionarse o incluso producir la torsi\u00f3n del \u00fatero gestante, dando lugar a un cuadro de abdomen agudo.<\/p>\n

                          La mayor\u00eda de las gestaciones evolucionan normalmente a pesar de desarrollarse en el interior de un \u00fatero miomatoso, incluso con tumores muy voluminosos, pero pueden aparecer complicaciones como aborto espont\u00e1neo, rotura de membranas, parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado, placenta previa o desprendimiento de la placenta.<\/p>\n

                          La mayor incidencia de partos prematuros se relacionan con los miomas de tama\u00f1o superior a 3cm de di\u00e1metro (dificultades en la distensi\u00f3n de las fibras musculares uterinas).<\/p>\n

                          La mayor incidencia de abruptio placentae est\u00e1 relacionada con miomas mayores de 200 cm3 <\/sup>submucosos, o son la inserci\u00f3n de la placenta superpuesta al mioma.<\/p>\n

                          Los miomas grandes favorecen la modificaci\u00f3n de la est\u00e1tica fetal, haciendo m\u00e1s frecuentes las situaciones transversas, la presentaci\u00f3n de nalgas y las deflexiones cef\u00e1licas.<\/p>\n

                          Los miomas pediculados, situados en el cuello o en el segmento inferior, pueden actuar como tumor previo; los intramurales mayores de 5 cm pueden alterar la contractilidad uterina y la est\u00e1tica fetal.<\/p>\n

                          El alumbramiento puede verse dificultado por cierto grado de acretismo placentario, o por alteraciones de la contracci\u00f3n uterina, que pueden causar hemorragias del alumbramiento y\/o hemorragias tard\u00edas por subinvoluci\u00f3n uterina. No se deben utilizar los derivados del cornezuelo de centeno (ergot\u00ednicos).<\/p>\n

                          Durante el puerperio son m\u00e1s frecuentes las infecciones puerperales (sobre todo cuando los miomas son submucosos); hay mayor peligro de enfermedad tromboemb\u00f3lica y no son raras las hemorragias tard\u00edas por suninvoluci\u00f3n uterina.<\/p>\n

                          Tratamiento<\/p>\n

                          Durante el embarazo la conducta debe ser expectante, interviniendo s\u00f3lo en caso de fuerza mayor, siempre con una actitud conservadora. Las indicaciones m\u00e1s importantes son el cuadro de abdomen agudo con irritaci\u00f3n peritoneal a consecuencia de degeneraci\u00f3n roja o de necrosis o torsi\u00f3n del mioma, especialmente en los subserosos pediculados.<\/p>\n

                          En el parto hay un incremento del n\u00famero de ces\u00e1reas debido a alteraciones en la din\u00e1mica uterina, al aumento de placentas previas y malposiciones fetales y a obstrucciones del canal del parto.<\/p>\n

                          Aunque en mujeres de m\u00e1s de 40 a\u00f1os y que no deseen tener m\u00e1s hijos puede estar indicada la histerectom\u00eda obst\u00e9trica, en general hay que ser conservador y no practicar miomectom\u00edas despu\u00e9s de la ces\u00e1rea, por el riesgo de hemorragias al estar los tumores y el \u00fatero muy vascularizados, y porque adem\u00e1s los miomas casi siempre disminuyen sensiblemente de tama\u00f1o, hasta casi desaparecer, con la involuci\u00f3n uterina. Si esto no sucede as\u00ed, habr\u00e1 que valorar la posibilidad de una miomectom\u00eda antes de autorizar una nueva gestaci\u00f3n.<\/p>\n

                          Las infecciones puerperales y las complicaciones tromboemb\u00f3licas pueden evitarse mediante antibioticoterapia profil\u00e1ctica y movilizaci\u00f3n precoz. En mujeres de especial riesgo vascular se deben utilizar heparinas de bajo peso molecular como medicaci\u00f3n anticoagulante (9,10)<\/sup>.<\/p>\n

                          TUMORES BENIGNOS DE MAMA<\/p>\n

                          Alrededor del 20% de la patolog\u00eda mamaria son tumores benignos. Se debe realizar una buena historia cl\u00ednica asociada a la inspecci\u00f3n y palpaci\u00f3n de ambas mamas y axilas.<\/p>\n

                          Tumor Phylloides: Llamado cistosarcoma phylloides. Se presenta en el mismo rango de edad que el carcinoma mamario (quinta d\u00e9cada de la vida), pero puede ocurrir en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes e incluso adolescentes. Representa el 1% de todos los tumores de mama.<\/p>\n

                          Este tumor tiene un comportamiento bif\u00e1sico, ya que puede ser benigno o maligno. El porcentaje de benignidad versus malignidad no est\u00e1 bien definido, sin embargo, reportes sugieren que cerca del 85-90% son benignos y que aproximadamente 10-15% son malignos (incluyendo borderline).<\/p>\n

                          Cl\u00ednicamente las pacientes presentan una masa firme, m\u00f3vil, bien circunscrita y m\u00f3vil. Una masa peque\u00f1a puede aumentar de tama\u00f1o r\u00e1pidamente en semanas. Raras veces el tumor compromete el complejo areola \u2013 pez\u00f3n o produce ulceraci\u00f3n en la piel. Sin embargo, muchos de los hallazgos al examen f\u00edsico e imagenol\u00f3gico son muy similares a los del fibroadenoma, por lo que el diagn\u00f3stico se hace con el estudio histopatol\u00f3gico, que revela hiperpercelularidad estromal con elementos ductales o glandulares benignos, con marcado aumento en el n\u00famero de fibroblastos fusiformes.<\/p>\n

                          Una vez hecho el diagn\u00f3stico, el tratamiento es quir\u00fargico.<\/p>\n

                          Fibroadenoma: Anteriormente considerado como un tumor benigno, hoy en d\u00eda, entra en el grupo de A.N.D.I. (anomal\u00edas del normal desarrollo e involuci\u00f3n de la mama), que incluye un amplio espectro de alteraciones mamarias fruto de la coexistencia de manifestaciones de desarrollo, cambios c\u00edclicos e involuci\u00f3n de la misma, que pueden conducir a los m\u00e1s variados cuadros histol\u00f3gicos y cl\u00ednicos.<\/p>\n

                          La incidencia de \u00e9ste tumor se presenta frecuentemente en adolescentes y mujeres alrededor de los 20 a\u00f1os siendo la causa m\u00e1s com\u00fan de una masa s\u00f3lida en mujeres de hasta 30 a\u00f1os, siendo su aparici\u00f3n por encima de los 35 a\u00f1os, bastante sospechosa e indicativa de estudios cl\u00ednicos.<\/p>\n

                          Es un tumor m\u00f3vil, bien delimitado, de superficie lisa, localizado con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno y generalmente no doloroso. En el 20% de los casos es bilateral. Al ser un tumor estr\u00f3geno dependiente crece con la gestaci\u00f3n, lactancia y con la toma de anovulatorios.<\/p>\n

                          T\u00edpicamente las mujeres encuentran una masa palpable, indolora, mientras se ba\u00f1an o hace el auto examen <\/p>\n

                          <\/p>\n

                          de la mama, cl\u00ednicamente, los fibroadenomas son palpables, cauchosos o gomosos, con bordes suaves y bien delimitados, estos tiene un tama\u00f1o promedio de 2.5cm aproximadamente y en alrededor del 10% de los paciente se tienden a encontrar lesiones m\u00faltiples. El crecimiento es bastante lento, aunque es algunos casos puede ser r\u00e1pido. La conducta a seguir es expectante a menos que haya un crecimiento muy r\u00e1pido o que el paciente quiera que la masa sea retirada.<\/p>\n

                          Existe controversia respecto a la respuesta hormonal o no de los fibroadenomas durante el ciclo menstrual, sin embargo son los que m\u00e1s responden a cambios hormonales mayores, esto se evidencia por su aumento de tama\u00f1o durante el embarazo y su tendencia a la desaparici\u00f3n en la menopausia, tampoco producen dolor.<\/p>\n

                          La primera prueba diagn\u00f3stica que se debe realizar es la ecograf\u00eda observ\u00e1ndose un n\u00f3dulo con ecos homog\u00e9neos en su interior y l\u00edmites bien definidos; sirve para guiar la punci\u00f3n aspiraci\u00f3n, que es aconsejable realizarla en todos los fibroadenomas.<\/p>\n

                          La conducta en estos pacientes var\u00eda, dado que es una patolog\u00eda de mujeres j\u00f3venes, raramente es indicada la mamograf\u00eda, por lo que se debe usar la ecograf\u00eda y si la lesi\u00f3n es visible, hacer una biopsia eco-dirigida.<\/p>\n

                          Si la biopsia nos dice que es un Fibroadenoma, tenemos dos opciones, retirarla quir\u00fargicamente o revisar a la paciente cada 6 meses con ecograf\u00eda, si la masa no crece, se le puede hacer un control anual, sin embargo, la gran mayor\u00eda de las pacientes, prefiere la cirug\u00eda.<\/p>\n

                          En caso de m\u00faltiples lesiones, se puede hacer biopsia con aspiraci\u00f3n por aguja fina de una o dos de las lesiones, si \u00e9stas nos muestran un Fibroadenoma, podemos suponer que el resto tambi\u00e9n lo son.<\/p>\n

                          Tambi\u00e9n se puede dar la presentaci\u00f3n de fibroadenomas juveniles o gigantes (>5cm), estas pueden incluso deformar el seno por su tama\u00f1o, incluso puedes duplicar su tama\u00f1o de 3 a 6 meses y llegar hasta 15 a 20cm, por lo que se recomienda su extracci\u00f3n quir\u00fargica con biopsia escisional.<\/p>\n

                          Los fibroadenomas y los tumores de phylloides (antes llamado cystosarcoma de phylloides) pueden estar relacionados, ante cualquier dificultad que tenga el pat\u00f3logo para diferenciarlos, se debe extraer totalmente la lesi\u00f3n.<\/p>\n

                          Papiloma Intraductal: Papilomas en los conductos galact\u00f3foros, son p\u00f3lipos verdaderos de epitelio, su localizaci\u00f3n es m\u00e1s frecuente en la areola, con un pico de incidencia alrededor de los 50 a\u00f1os, aunque se puede presentar pr\u00e1cticamente a cualquier edad.<\/p>\n

                          Se presentan usualmente por secreci\u00f3n sanguinolenta o serosanguinolenta a trav\u00e9s del pez\u00f3n, que es por lo general, espontaneo e intermitente, en ocasiones se puede palpar un tumor retroareolar, suave que no es m\u00e1s que el conducto dilatado por el contenido hemorr\u00e1gico, cuando se presenta como tumor, es duro, de superficie lisa o levemente irregular, con bordes bien delimitados y relativa movilidad, el hacer presi\u00f3n sobre \u00e9ste puede desencadenar secreci\u00f3n sanguinolenta, aunque tambi\u00e9n se pueden presentar como peque\u00f1as masas palpables o como zonas de mayor densidad en la mamograf\u00eda. El 75% es retroareolar.<\/p>\n

                          El tratamiento consiste en la resecci\u00f3n quir\u00fargica del tumor o del sector origen del derrame o si se encuentra multicentricidad, una resecci\u00f3n de todos conductos terminales de la mama.<\/p>\n

                          Hamartoma: Tambi\u00e9n llamados adenolipoma, fibroadenolipoma o mastoma, dependiendo de las caracter\u00edsticas, se trata de tumores mixtos, generalmente con componentes lipomatosos y fibroadenomatosos. Se dan en todas las edades y son f\u00e1cilmente delimitables y extirpables. Son benignos y no aumentan el riesgo de c\u00e1ncer.<\/p>\n

                          Adenosis esclerosante: Adenosis como tal, se refiere a un aumento en la cantidad terminal de ductos o acinos, la m\u00e1s conocida o de m\u00e1s frecuente aparici\u00f3n cl\u00ednica es la adenosis esclerosante, esta entra, as\u00ed como los fibroadenomas en la A.N.D.I.<\/p>\n

                          Estos acinos se encuentra con un lumen pobremente formada y se encuentran distorsionados y comprimidos.<\/p>\n

                          Usualmente estas lesiones son encontradas incidentalmente, aunque tambi\u00e9n pueden presentarse como masas palpables o alteraciones (calcificaciones) en la mamograf\u00eda. Al examen f\u00edsico, as\u00ed como histol\u00f3gica y radiol\u00f3gicamente, este tumor puedes ser confundido con un carcinoma tubular, por lo que pruebas inmunohistoqu\u00edmicas (calponina, p63, miosina de m\u00fasculo liso) se realizan para asegurarse de que la capa de c\u00e9lulas mioepiteliales est\u00e9 intacta, lo que nos indica que la lesi\u00f3n es benigna, mientras si no lo est\u00e1, nos indica una lesi\u00f3n maligna.<\/p>\n

                          Alteraciones fibroqu\u00edsticas: Es un conjunto de cambios encontrados en la mama y que deber\u00edan llamarse cambios fibroqu\u00edsticos, son los m\u00e1s comunes de todos los cambios benignos, estos se encuentran normalmente en la mama y son hallazgos histol\u00f3gicos que no deber\u00edan usarse y que no se relaci\u00f3n siempre con la cl\u00ednica. Histol\u00f3gicamente se pueden encontrar varias cantidades de fibrosis y quistes, si se encuentra mayoritariamente fibrosis la lesi\u00f3n pasa a llamarse Mastopat\u00eda fibrosa. Pueden tambi\u00e9n encontrarse calcificaciones, signos de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica con linfocitos y macr\u00f3fagos, metaplasia apocrina e hiperplasia ductal o lobular, esto es, histol\u00f3gicamente.<\/p>\n

                          Se cree que estas alteraciones fibroqu\u00edsticas son por una respuesta exagerada a los cambios y ciclos hormonales en la mujer, la incidencia se encuentra principalmente entre los 20 y 50 a\u00f1os y es rara despu\u00e9s de la menopausia a menos que haya uso ex\u00f3geno de hormonas.<\/p>\n

                          Lo signos y s\u00edntomas cl\u00e1sicos de las alteraci\u00f3n fibroqu\u00edstica incluyen engrosamiento y aumento de la densidad de los senos, excesiva nodularidad y r\u00e1pidos cambios y fluctuaciones en el lugar de las \u00e1reas c\u00edsticas, todas estas caracter\u00edsticas destacan en la etapa premenstrual del ciclo sexual femenino, el dolor suele ser inespec\u00edfico y dif\u00edcil de ubicar, con un predominio por los cuadrantes superoexternos, usualmente el dolor se puede irradiar a hombros. En casos de dolor severo localizado, la causa es el r\u00e1pido crecimiento de un quiste.<\/p>\n

                          Tenemos tres puntos que podr\u00edan ser los causantes de estos s\u00edntomas:<\/p>\n

                          1. Formaci\u00f3n de quistes<\/p>\n

                          Estos aunque pueden ser solitarios, son principalmente m\u00faltiples y bilaterales, a la palpaci\u00f3n en el examen f\u00edsico, estos tienen ciertas caracter\u00edsticas, por ejemplo, cuando tenemos varios quistes juntos y peque\u00f1os, vamos a tener una sensaci\u00f3n de \u00abperdigones\u00bb.<\/p>\n

                          Sobre todo las lesiones \u00fanicas causan gran preocupaci\u00f3n a los pacientes, ya que a la palpaci\u00f3n son duras y m\u00e1s a\u00fan cuando logran percibirse en las mamograf\u00edas por la calcificaci\u00f3n de los productos dentro del quiste.<\/p>\n

                          2. Fibrosis<\/p>\n

                          Los quistes, pueden romperse, el material interno de estos llega al estroma adyacente, causando inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y la cicatrizaci\u00f3n nos da un aspecto fibroso que contribuye a la dureza de la masa.<\/p>\n

                          3. Adenosis<\/p>\n

                          Como ya se explic\u00f3 antes la adenosis consiste en un aumento en la cantidad terminal de ductos o acinos por lobulillo, esta se puede dar fisiol\u00f3gicamente en <\/p>\n

                          <\/p>\n

                          el embarazo, sin embargo tambi\u00e9n se da en ausencia de este, la luz de las gl\u00e1ndulas suele estar aumentada sin embargo, aqu\u00ed no hay distorsi\u00f3n de la morfolog\u00eda como ocurre en las lesiones proliferativas<\/p>\n

                          Quistes: Son muy frecuentes apareciendo en mujeres entre los 40-50 a\u00f1os. Son tumoraciones lisas, redondeadas, m\u00f3viles e indoloras. Su diagn\u00f3stico es ecogr\u00e1fico observ\u00e1ndose n\u00f3dulos anecog\u00e9nicos, con bordes bien definidos, morfolog\u00eda regular y refuerzo posterior.<\/p>\n

                          Los quistes benignos, tienden a fluctuar de tama\u00f1o y consistencia con el ciclo sexual femenino, estos son usualmente detectados al examen f\u00edsico, como palpables, suaves, m\u00f3viles, bien delimitados o por ultrasonograf\u00eda, siendo redondeados u ovales, anecoicos y bien circunscritos.<\/p>\n

                          Los quistes pueden ser palpables o no palpables y simples y complejos, aquellos que son como los descritos anteriormente son simples, aquellos que, tienen trab\u00e9culas, septos y diferentes ecogenicidades son complejos y sospechosos de carcinoma mamario y deben ser examinados con una biopsia guiada por ecograf\u00eda o por cirug\u00eda.<\/p>\n

                          Los quistes no palpables simples, se pueden quedar all\u00ed y no se les hace nada, lo que son palpables, se les realiza una aspiraci\u00f3n por aguja fina guiado por ecograf\u00eda, si el fluido es claro, es descartado, sin embargo, si no lo es debe ser llevado a an\u00e1lisis citol\u00f3gico. Aquellos quistes que se resuelvan f\u00edsica y ecogr\u00e1ficamente despu\u00e9s de la aspiraci\u00f3n, no requieren m\u00e1s tratamientos, sin embargo si el quiste persiste, se les hace extracci\u00f3n quir\u00fargica. Los quistes complejos no palpables se deben biopsiar para descartar malignidad.<\/p>\n

                          Las t\u00e9cnicas complementarias para la valoraci\u00f3n mamaria incluyen:<\/p>\n

                          – Mamograf\u00eda: las lesiones benignas tienen un contorno regular, son homog\u00e9neas y presentan calcificaciones groseras, dispersas de densidad y forma homog\u00e9nea. Es el m\u00e9todo id\u00f3neo de screening.<\/p>\n

                          – Ecograf\u00eda: Diferencia lesi\u00f3n s\u00f3lida de qu\u00edstica. Las lesiones qu\u00edsticas tienen una estructura anecog\u00e9nica mientras que la de las lesiones s\u00f3lidas es hiperecog\u00e9nica. En ambas los contornos son regulares si son benignas. De elecci\u00f3n en <30 a\u00f1os y durante el embarazo.<\/p>\n

                          – Citolog\u00eda: Se realiza de la secreci\u00f3n mamaria o del material obtenido mediante punci\u00f3n aspiraci\u00f3n.<\/p>\n

                          \u00a0– Resonancia Magn\u00e9tica (RM): \u00datil en mastopat\u00edas benignas.<\/p>\n

                          – Punci\u00f3n Aspiraci\u00f3n (PAAF): Consiste en puncionar la zona sospechosa con una aguja fina guiada ecogr\u00e1ficamente. Su negatividad no excluye la posibilidad de un tumor maligno.<\/p>\n

                          – Punci\u00f3n biopsia con aguja gruesa: Se punciona la lesi\u00f3n palpable con agujas cil\u00edndricas (true-cut) y posteriormente se realiza su estudio histol\u00f3gico.<\/p>\n

                          – Biopsia excisional con o sin arp\u00f3n: Se realiza en lesiones no palpables, cl\u00ednicamente detectadas por t\u00e9cnicas de imagen. Se realiza con anestesia local.<\/p>\n

                          – Termograf\u00eda: poco utilizada (11,12)<\/sup>.<\/p>\n

                          BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n

                          1. Puig-Tintor\u00e9 LM, Martorell C.A. Curso de patolog\u00eda vulvar. Editado por la Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Patolog\u00eda Cervical y Colposcopia. XXII Congreso anual. Valencia, Espa\u00f1a. 2010.<\/p>\n

                          2. Cabezas E.C, Cuti\u00e9 L.E, Stalina S.A. Manual de procedimientos en ginecolog\u00eda: Bartholinitis. La Habana, Cuba: Editorial Ciencias M\u00e9dicas; 2006. p.105-107.<\/p>\n

                          3. Schorge J.O, Schaffer J.I, Jalvorson L.M, Hoffman B.L, Bradshaw K.D, Cunnigham F.G et al. Williams ginecolog\u00eda. En: Hoffman B.L: Operaciones para los trastornos ginecol\u00f3gicos benignos. M\u00e9xico D.F: editorial Mc Graw Hill Interamericana; 2009. p.874-6.<\/p>\n

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                          8. Usandizaga J.A, De la Fuente P. Obstetricia y ginecolog\u00eda. En: Carrasco S:Patolog\u00eda tumoral de la vagina. Madrid Espa\u00f1a: Editorial Marb\u00e1n; 2010. p.1051-3.<\/p>\n

                          9. Usandizaga J.A, De la Fuente P. Obstetricia y ginecolog\u00eda. En: Vidal J.J: Patolog\u00eda tumoral del cuerpo uterino. Madrid Espa\u00f1a: Editorial Marb\u00e1n; 2010. p.1103-1119.<\/p>\n

                          10. Berek J.S. Ginecolog\u00eda de Novak. En: Adams P.H: Patolog\u00eda benigna del aparato reproductor femenino. Philadelphia, USA: Editorial Wolters Kluwer; 2008. p.480-3<\/p>\n

                          11. Lorenzo H.E, Escribano A.D, Domingo S.E. Manual AMIR ginecolog\u00eda y obstetricia: Patolog\u00eda mamaria. Madrid Espa\u00f1a: Editorial grafinter; 2010.p.80-1.<\/p>\n

                          12. Tumores benignos de la mama.[Internet][Citado marzo 2013].Disponible en: http:\/\/www.monografias.com\/trabajos75\/tumores-beningnos-mama\/tumores-beningnos-mama2.shtml<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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