{"id":9576,"date":"2013-05-25T12:22:40","date_gmt":"2013-05-25T10:22:40","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=9576"},"modified":"2013-06-09T07:36:19","modified_gmt":"2013-06-09T05:36:19","slug":"volvulo-sigmoides-caso-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/volvulo-sigmoides-caso-revision\/","title":{"rendered":"V\u00f3lvulo de sigmoides en un paciente joven, una presentaci\u00f3n at\u00edpica. Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"

V\u00f3lvulo de sigmoides en un paciente joven, una presentaci\u00f3n at\u00edpica. Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/b><\/h3>\n

Resumen<\/p>\n

El v\u00f3lvulo de colon es la torsi\u00f3n del intestino sobre su eje mesent\u00e9rico Presentamos un cuadro at\u00edpico sobre un paciente masculino de 26 a\u00f1os, sin antecedentes de importancia quien present\u00f3 dolor c\u00f3lico leve, distensi\u00f3n abdominal, anorexia y obstipaci\u00f3n; la sintomatolog\u00eda remiti\u00f3 de forma espont\u00e1nea y reaparece a las 48 horas. La exploraci\u00f3n f\u00edsica muestra, distensi\u00f3n, sin dolor a la palpaci\u00f3n, timpanismo y ausencia de peristalsis.<\/p>\n

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V\u00f3lvulo de sigmoides en un paciente joven, una presentaci\u00f3n at\u00edpica. Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/b><\/p>\n

Ruiz Su\u00e1rez Eduardo Jafet *, Arcos Espinosa Ana Gabriela *, Palma Ram\u00edrez Ernesto Javier *, S\u00e1nchez Arteaga Ricardo Antonio*, L\u00f3pez Incl\u00e1n Rodrigo *, Hern\u00e1ndez Aguilar Sergio **, Hern\u00e1ndez Ortega Jos\u00e9 Lu\u00eds ***<\/p>\n

* Residente de Cirug\u00eda General del Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n

** Cirujano General del Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n

*** Jefe de Cirug\u00eda del Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n

Nuevo Sanatorio Durango. M\u00e9xico, Distrito Federal.<\/p>\n

Palabras Clave: v\u00f3lvulo, sigmoides, joven, indolente, tratamiento quir\u00fargico<\/p>\n

Key Words: volvulus, sigmoid colon, young, indolent, surgical treatment<\/p>\n

Los signos vitales dentro de par\u00e1metros normales los laboratorios con leucocitosis, neutrofilia y bandemia, la placa de abdomen con imagen de \u201cgrano de caf\u00e9\u201d. Se someti\u00f3 al paciente a laparotom\u00eda exploradora donde se encontr\u00f3 l\u00edquido fecaloide, colon redundante, dilataci\u00f3n de asas de sigmoides con signos de isquemia y 3 vueltas de mesenterio. Se realiz\u00f3 sigmoidectom\u00eda con procedimiento de Hartmann. El estudio histopatol\u00f3gico report\u00f3 colitis aguda necr\u00f3tico hemorr\u00e1gica. El paciente egres\u00f3 al 7\u00ba d\u00eda sin complicaciones. El v\u00f3lvulo de colon tiene 2 variantes; fulminante o indolente. Se presenta cl\u00ednicamente como una obstrucci\u00f3n intestinal. Los signos radiol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentes son de \u201cgrano de caf\u00e9\u201d y \u201csigno de remolino en la tomograf\u00eda. El manejo se puede ser no quir\u00fargico o tratamiento quir\u00fargico pero contin\u00faa en controversia. Si existe sospecha de isquemia el tratamiento de elecci\u00f3n es el quir\u00fargico. En el manejo quir\u00fargico los hallazgos intraoperatorios dictan el tipo de procedimiento.<\/p>\n

Palabras Clave: v\u00f3lvulo, sigmoides, joven, indolente, tratamiento quir\u00fargico<\/p>\n

Abstract<\/p>\n

The colonic volvulus is the torsion of the bowel around its mesenteric axis. We document an atypical case about a Male patient, 26 years old, without any relevant information in his medical background, who presented with a mild colic abdominal pain, distention, anorexia and obstipation; the symptoms disappear and reappear in the next 48hrs. The physical examination revealed abdominal distention, no pain, tympanic percussion and no bowel sounds. The vital signs were within normal ranges, the laboratory data revealed leucocytosis, neutrophilia and bandemia, the abdominal X-ray showed \u201ccoffee bean sign\u201d. Patient was submitted to an exploratory laparotomy which revealed fecaloid liquid, redundant colon, dilated sigmoid colon with ischemia signs and 3 twists around its mesentery. We performed a sigmoidectomy with Hartmann\u00b4s procedure. The Histopathology report was necrotic hemorrhagic acute colitis The patient was discharged 7 days after his admission without complications. The colonic volvulus have 2 variants: fulminant or indolent. It presents clinically as an intestinal obstruction. The most frequent radiologic signs are the \u201ccoffee bean sign\u201d and \u201cwhirl sign\u201d in CT scan. The management could be nonsurgical or surgical treatment but remains controversial. If the suspicion of ischemia exist, surgical treatment is the choice. In the surgical management de intraoperative findings dictate the surgical procedure.<\/p>\n

Key Words: volvulus, sigmoid colon, young, indolent, surgical treatment<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

El v\u00f3lvulo de colon es la torsi\u00f3n de \u00e9ste sobre su eje mesent\u00e9rico originando una obstrucci\u00f3n intestinal, ya sea de sigmoides o de ciego en el 87% y 13% de los casos respectivamente (1). En M\u00e9xico abarca el 10% de los casos de obstrucci\u00f3n col\u00f3nica, predominando en pacientes mayores de 60 a\u00f1os(2).Se describe una mayor probabilidad de presentar v\u00f3lvulo de sigmoides en hombres 73.7%, mientras que en mujeres existe mayor probabilidad de presentar v\u00f3lvulo cecal 79.6%(3). \u00c9ste es causado por un segmento redundante y m\u00f3vil del colon aunado a un ped\u00edculo mesent\u00e9rico estrecho (4). Se han relacionado factores de riesgo como la constipaci\u00f3n, el uso de laxantes, la dieta alta en fibra, embarazo, tumores, las cirug\u00edas previas, el retraso mental y los trastornos neurol\u00f3gicos entre otros(5, 3). Se ha reportado mayor probabilidad de presentar como primer episodio un cuadro de v\u00f3lvulo cecal comparado con uno v\u00f3lvulo de sigmoides; 77.4% vs 62%, as\u00ed como la presentaci\u00f3n recurrente en el caso de v\u00f3lvulo de sigmoides comparado con el de v\u00f3lvulo cecal 10% vs 1.9%, de la misma manera se describe m\u00e1s a menudo la presencia de v\u00f3lvulo de sigmoides cr\u00f3nico intermitente comparado con v\u00f3lvulo cecal (28% vs 20.8%).<\/p>\n

A continuaci\u00f3n presentamos el caso de un paciente masculino joven quien lleg\u00f3 al servicio de urgencias con una presentaci\u00f3n at\u00edpica de v\u00f3lvulo de sigmoides.<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico<\/p>\n

Paciente masculino de 26 a\u00f1os quien inici\u00f3 con dolor c\u00f3lico difuso, de intensidad 5\/10, distensi\u00f3n abdominal, anorexia y ausencia de canalizaci\u00f3n de gas. El dolor remiti\u00f3 de forma espont\u00e1nea y 48 hrs despu\u00e9s volvi\u00f3 a presentar la misma sintomatolog\u00eda.<\/p>\n

El paciente no contaba con ning\u00fan antecedente quir\u00fargico, sin comorbilidades, sin antecedentes de estre\u00f1imiento, niega tabaquismo, alcoholismo y toxicoman\u00edas, neg\u00f3 alergias, originario de la Ciudad de M\u00e9xico, estudiante, no realiza actividad f\u00edsica y refiri\u00f3 una dieta balanceada.<\/p>\n

Al ingresar al departamento de urgencias, con motivo de distensi\u00f3n abdominal; se encontr\u00f3 con F.C. 88 L\/min, F.R. 15 R\/min T.A. 100\/70 T. 37\u00baC, ligeramente deshidratado, con abdomen globoso a expensas de importante distensi\u00f3n abdominal. Sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, sin dolor a la palpaci\u00f3n superficial y media, palpaci\u00f3n profunda no valorable por distensi\u00f3n. Timpanismo generalizado. Peristalsis ausente en todos los cuadrantes. Tacto rectal con esf\u00ednter hipertenso con ausencia de material fecal en \u00e1mpula rectal.<\/p>\n

Se le coloc\u00f3 sonda nasog\u00e1strica obteni\u00e9ndose abundante l\u00edquido fecaloide. Los estudios de laboratorio reportan Leucocitos: 25 200\/mm3<\/sup>, Hb: 15.4 g\/dl, Hto: 43%, Neutr\u00f3filos: 94%, Bandas: 13%, Segmentados: 80%, Granulaciones toxicas: (+++), Glucosa: 186 mg\/dl, Urea: 14 mg\/dl, Creatinina: 1.33 mg\/dl, Ac. \u00darico. 4.1 mg\/dl, Colesterol: 113mg\/dl, Na: 135mEq\/l, K: 3.8mEq\/l, Cl: 92.7mEq\/l<\/p>\n

El paciente previo al ingreso en urgencias fue valorado por facultativo quien solicit\u00f3 radiograf\u00eda de abdomen encontrando gran dilataci\u00f3n de asas, ausencia de gas en \u00e1mpula rectal e imagen de \u201cgrano de caf\u00e9\u201d (Fig. 1).<\/p>\n

Por la correlaci\u00f3n de<\/p>\n

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distensi\u00f3n, estre\u00f1imiento, imagen de grano de caf\u00e9 y el tiempo de instauraci\u00f3n de los s\u00edntomas se decidi\u00f3 llevar a Laparotom\u00eda exploradora con impresi\u00f3n diagn\u00f3stica de v\u00f3lvulo de sigmoides.<\/p>\n

Durante el procedimiento quir\u00fargico se encontraron aproximadamente 300 cc de l\u00edquido fecaloide no f\u00e9tido con presencia de dolicocolon, gran dilataci\u00f3n de asas de colon sigmoides, de coloraci\u00f3n negra con 3 vueltas sobre el eje de mesocolon sigmoides (Fig. 2 y 3). Se realiza Colostom\u00eda con bolsa de Hartmann. El estudio histopatol\u00f3gico de la pieza reporta colitis aguda necr\u00f3tico hemorr\u00e1gica transmural secundaria a v\u00f3lvulo con edema y ulceraci\u00f3n.<\/p>\n

El paciente cursa el posoperatorio con buena evoluci\u00f3n y es egresado al s\u00e9ptimo d\u00eda.<\/p>\n

\"rx-abdomen-grano-cafe\"<\/a>
Radiograf\u00eda de abdomen en \u00abgrano de caf\u00e9\u00bb<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 1. Imagen de grano de caf\u00e9<\/p>\n

\"torsion-sigmoides-necrosis-pared\"<\/a>
Torsi\u00f3n del sigmoides. Necrosis de pared intestinal<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 2. Torsi\u00f3n de colon sigmoides y necrosis de la pared<\/p>\n

\"devolvulacion-asa-intestinal\"<\/a>
Devolvulaci\u00f3n de asa intestinal<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 3. Detorsi\u00f3n de asas de sigmoides<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/p>\n

El v\u00f3lvulo de colon es una patolog\u00eda que se puede presentar cl\u00ednicamente con dos variantes dependiendo de la velocidad de instauraci\u00f3n de la torsi\u00f3n se encuentra una presentaci\u00f3n fulminante o indolente con una media de 3-4 d\u00edas de cl\u00ednica la cual es frecuente en ancianos (1).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de esta entidad se basa en los hallazgos cl\u00ednicos, radiol\u00f3gicos y endosc\u00f3picos, siendo ocasionalmente diagnosticado de forma intraoperatoria (6). El cuadro cl\u00ednico es el caracter\u00edstico de una obstrucci\u00f3n intestinal que incluye dolor abdominal, n\u00e1usea, v\u00f3mito, distensi\u00f3n, incapacidad para canalizar gases y evacuaciones; cuando se encuentra una presentaci\u00f3n fulminante la cl\u00ednica muestra datos de irritaci\u00f3n peritoneal y en la variable indolente el paciente refiere dolor c\u00f3lico, progresivo en cuadrantes izquierdos (7). Los estudios de imagen pueden mostrar diferentes signos radiol\u00f3gicos, entre ellos los m\u00e1s descritos en la literatura son: la imagen de \u201cgrano de caf\u00e9\u201d en la placa simple de abdomen (encontrado en 60-80% de los casos),\u201csigno de exposici\u00f3n al norte\u201d(dos asas dilatadas de sigmoides opuestas cada una con el colon orientado hacia el cuadrante superior derecho del abdomen), imagen de colon \u201ccortado\u201d distal al v\u00f3lvulo y obstrucci\u00f3n proximal, imagen de \u201cpico de p\u00e1jaro\u201d al realizar enema de bario (1,8,9).<\/p>\n

Es discutida la utilizaci\u00f3n de enema de bario como estudio diagn\u00f3stico, ya que en los casos en los cuales \u00e9ste es claro, no aporta mayor informaci\u00f3n y en los casos de duda el realizarlo puede retrasar el tratamiento, adem\u00e1s de existir riesgo de perforaci\u00f3n (1).En caso de duda se puede utilizar la TAC, en la cual puede encontrarse el \u201csigno del remolino\u201d, ocasionado por la rotaci\u00f3n del asa aferente y eferente sobre el mesenterio, presente en 100% de los casos de v\u00f3lvulo, \u00fatil para localizar el sitio del mismo y as\u00ed obtener una decisi\u00f3n terap\u00e9utica (valor predictivo positivo para v\u00f3lvulo cecal de 99.3% y v\u00f3lvulo sigmoideo de 100%) (3, 9,10).<\/p>\n

Ante la sospecha de v\u00f3lvulo col\u00f3nico, se debe practicar colonoscopia para confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica, as\u00ed como la evaluaci\u00f3n de la mucosa adem\u00e1s de radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax postcolonoscopia para buscar perforaci\u00f3n (1,3).<\/p>\n

Se ha reportado un peque\u00f1o porcentaje de pacientes con v\u00f3lvulo sigmoides que reduce espont\u00e1neamente (4%), por lo cual se han propuesto alternativas de tratamiento no quir\u00fargico para la resoluci\u00f3n de v\u00f3lvulo sigmoides, entre ellos se describe la colonoscop\u00eda con un valor terap\u00e9utico en el 70-90% de los casos, siempre y cuando no existan datos de isquemia y perforaci\u00f3n, con una mortalidad entre el 5 y el 35% en caso de recurrencia por lo que se recomienda una vez pasado el cuadro urgente realizar el tratamiento quir\u00fargico electivo en un plazo no superior a las 48-72 h despu\u00e9s de la reducci\u00f3n del v\u00f3lvulo (1).<\/p>\n

Otra alternativa de tratamiento no quir\u00fargico descrito es la reducci\u00f3n hidrost\u00e1tica con estudio de enema contrastado. Sin embargo, el tratamiento no quir\u00fargico se ha relacionado con mayor frecuencia de v\u00f3lvulo recurrente 4.8%, de los cuales 64% requerir\u00e1n cirug\u00eda (1, 3,4).<\/p>\n

En la cirug\u00eda urgente es posible encontrar el colon viable y realizar desvolvulaci\u00f3n, pero se asocia a un 14-38% de recurrencia, con una tasa de mortalidad del 14%, por lo que la mejor opci\u00f3n es la cirug\u00eda resectiva en sus m\u00faltiples opciones, persistiendo la controversia respecto a realizar una anastomosis primaria o una colostom\u00eda terminal en la cirug\u00eda urgente (1, 11,12).<\/p>\n

Dependiendo de la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente, se recomienda una anastomosis primaria ya que presenta una menor mortalidad (8-13%) frente a colostom\u00eda con procedimiento de Hartmann (25-50%). La mayor controversia radica en saber la t\u00e9cnica m\u00e1s recomendable en los casos en que el colon es viable (1,13).<\/p>\n

El manejo quir\u00fargico del v\u00f3lvulo de sigmoides sin gangrena, la mesosigmoidopexia es empleada como alternativa a la resecci\u00f3n del sigmoides y anastomosis en la serie realizada por Samuel y Msiska, en el Hospital Central de Kamuzu debido a que es un procedimiento m\u00e1s corto que disminuye el potencial de complicaciones como fuga en la anastomosis y disminuci\u00f3n de la probabilidad de infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico, as\u00ed como la recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida (14).<\/p>\n

Para Ruiz-Tovar et al, la sigmoidectom\u00eda con anastomosis primaria es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n para el v\u00f3lvulo de sigmoides, con una mortalidad media del 8% (0-15%), morbilidad del 13-26% y una media de recurrencia del 1,2% (0-20%) (13). Series como las de Fraccalvieri et al recomiendan realizar sigmoidectom\u00eda y seg\u00fan el grado de contaminaci\u00f3n existente, as\u00ed como el estado cl\u00ednico del paciente, se realiza anastomosis o no. En la serie de Codina y cols, se realiz\u00f3 sutura primaria en el 47% de los casos que requirieron cirug\u00eda de urgencia (1,15).<\/p>\n

En el estudio realizado por Akcan y cols, en el cual se sometieron a cirug\u00eda 136 pacientes con v\u00f3lvulo de sigmoides sin datos de complicaci\u00f3n, realizando sigmoidectom\u00eda con colostom\u00eda y procedimiento<\/p>\n

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de Hartmann en 40 (HC) y sigmoidectom\u00eda con anastomosis primaria (CC) en 91 pacientes. No existi\u00f3 una diferencia significativa en ambos grupos en relaci\u00f3n a edad, sexo, morbilidad, reoperaci\u00f3n por complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria (p>0.05) (16).<\/p>\n

Otra alternativa es la descrita por Sozen et al, basado en la realizaci\u00f3n de anastomosis primaria con colostom\u00eda proximal protectora en colon transverso, procedimiento normalmente realizado en el manejo del megacolon toxico, con la finalidad de proteger la anastomosis. En su trabajo encontraron resultados satisfactorios en aquellos pacientes que presentan gangrena, con disminuci\u00f3n de la estancia hospitalaria, de dehiscencias de la anastomosis y lo proponen como tratamiento de elecci\u00f3n en aquellos pacientes con v\u00f3lvulo sigmoideo gangrenoso (17).<\/p>\n

Para los pacientes j\u00f3venes, los reportes en la literatura siguen el protocolo de manejo mediante descompresi\u00f3n endosc\u00f3pica seguido con correcci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Katsikogiannis et al, Proponen tratamiento mediante endoscopia, ya que provee datos como viabilidad del intestino, localizaci\u00f3n exacta de la lesi\u00f3n, la detorsi\u00f3n y descompresi\u00f3n del v\u00f3lvulo. Ellos reportan un caso de una paciente de 18 a\u00f1os con cuadro de v\u00f3lvulo de m\u00e1s de tres d\u00edas por lo que contraindica en este caso el manejo endosc\u00f3pico y optan por mesosigmoidopexia, sin embargo recurre (18).<\/p>\n

La detorsi\u00f3n no quir\u00fargica ofrece la flexibilidad de realizar cirug\u00eda programada en una fecha disponible. Algunos autores recomiendan un tiempo de 4 semanas posterior a la detorsi\u00f3n, mediante sigmoidectom\u00eda y anastomosis primaria. (18,19).Los adolescentes sanos que son diagnosticados con v\u00f3lvulo potencialmente se beneficiaran de una cirug\u00eda electiva y m\u00ednimamente invasiva. Aunque la laparotom\u00eda urgente est\u00e1 indicada en el caso de abdomen agudo, un segundo pensamiento debe hacerse antes de realizar cualquier tipo de resecci\u00f3n, especialmente cuando el paciente es joven, sano y se encuentra estable. La colonoscopia debe ser el procedimiento est\u00e1ndar de oro para el tratamiento de v\u00f3lvulo sigmoideo agudo, pero cuando falla, la cirug\u00eda conservadora se debe aplicar (18).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/p>\n

En el caso de nuestro paciente, se trataba de un hombre joven sin ning\u00fan factor de riesgo como los que describe la literatura, sin datos de irritaci\u00f3n peritoneal, cl\u00ednicamente solo con distensi\u00f3n importante e incapacidad para canalizar gases o evacuaciones. En este caso hace el diagn\u00f3stico la imagen de grano de caf\u00e9 en la radiograf\u00eda de abdomen y sugiere gravedad los d\u00edas de evoluci\u00f3n y la leucocitosis. Al momento de la laparotom\u00eda exploradora el l\u00edquido fecaloide en cavidad, las asas de coloraci\u00f3n negra y la triple torsi\u00f3n del mesocolon confirman la isquemia intestinal; siendo el cuadro una presentaci\u00f3n at\u00edpica, al no comportarse como una entidad fulminante a pesar de confirmar el sufrimiento de asas.<\/p>\n

Como lo marca la literatura en presencia de peritonitis o gangrena intestinal, la resecci\u00f3n del segmento afecto de forma urgente es la t\u00e9cnica quir\u00fargica m\u00e1s adecuada, realizando una anastomosis primaria siempre que las condiciones del intestino y paciente sean las adecuadas. La resecci\u00f3n sin anastomosis con elaboraci\u00f3n de estoma es la opci\u00f3n recomendada en aquellos casos de inestabilidad, peritonitis grave o sepsis (6). Como en el caso que reportamos donde el abundante liquido fecaloide asociado a edema y eritema de asas intestinales impide la anastomosis primaria.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n esta entidad, es una patolog\u00eda que debe ser identificada de forma urgente para poder dar un tratamiento adecuado que no afecte la calidad de vida del paciente, sobre todo cuando se trate de un joven. Siendo el v\u00f3lvulo sigmoideo una patolog\u00eda que debemos sospechar ante los datos cl\u00ednicos ya mencionados, m\u00e1s cuando el paciente por su juventud y ausencia de comorbilidades puede soportar procesos agudos sin mostrar un cuadro florido de v\u00f3lvulo col\u00f3nico.<\/p>\n

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    \n
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    V\u00f3lvulo de sigmoides en un paciente joven, una presentaci\u00f3n at\u00edpica. Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura Resumen El v\u00f3lvulo de colon es la torsi\u00f3n del intestino sobre su eje mesent\u00e9rico Presentamos un cuadro at\u00edpico sobre un paciente masculino de 26 a\u00f1os, sin antecedentes de importancia quien present\u00f3 dolor c\u00f3lico leve, distensi\u00f3n abdominal, … <\/p>\n

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