El pediatra y el educador ante las autolesiones no suicidas del adolescente. Estrategias para su prevención y detección precoz

El pediatra y el educador ante las autolesiones no suicidas del adolescente. Estrategias para su prevención y detección precoz

Autora principal: Elena Galindo Lalana

Vol. XIX; nº 15; 493

The pediatrician and the educator in the face of non-suicidal self-injuries in adolescents: strategies for prevention and early detection

Fecha de recepción: 01/07/2024

Fecha de aceptación: 29/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 493

Autores:

Elena Galindo Lalana. MIR 4º año Pediatría. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.

Carlos Galindo Lalana. Graduado en Biotecnología. Máster Universitario en Biología Molecular y Celular. Máster Universitario en Profesorado de Educación Secundaria. Universidad de Zaragoza. España.

RESUMEN

La autolesión no suicida se define como el daño intencionado y autoinfligido del tejido corporal sin intención suicida. La persona busca mejorar el malestar que le producen emociones como la culpa, rabia o ira. Su prevalencia es alta y su incidencia ha aumentado considerablemente en los últimos años. Aparecen principalmente al inicio de la pubertad (13-15 años) y su curso natural es hacia un incremento inicial durante los primeros años y progresiva remisión al llegar la vida adulta. Es importante su detección precoz para ofrecer herramientas que permitan gestionar las emociones sin llegar a producirse un daño. Para esto es imprescindible la formación de personal del ámbito educativo y de la atención primaria.

Palabras clave: autolesiones no suicidas, emociones, adolescencia

ABSTRACT

Non-suicidal self-injury (NSSI) is defined as the intentional and self-inflicted damage to body tissue without suicidal intent. Individuals engage in NSSI to alleviate distressing emotions such as guilt, anger, or rage. Its prevalence is high, and its incidence has increased significantly in recent years. NSSI typically emerges during early adolescence (ages 13-15) and follows a natural course of initial increase in frequency during the early years, with gradual remission by adulthood. Early detection is crucial to provide tools for managing emotions without causing harm. Therefore, training of educational and primary care personnel is essential for this purpose.

Keywords: Non-suicidal self-injury, emotions, adolescence

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las autolesiones no suicidas (ANS) en los jóvenes constituyen un fenómeno preocupante por su elevada prevalencia y por el aumento progresivo de la incidencia en los últimos años. La situación resulta alarmante, convirtiéndose en un problema de salud pública, especialmente tras la pandemia COVID-19. Aunque históricamente se han relacionado con la coexistencia de trastornos psiquiátricos, actualmente se presentan cada vez con mayor frecuencia en jóvenes y adolescentes sin patología de base. Resulta fundamental establecer su relación y diferencias con la conducta suicida y cuales van a ser las pautas básicas de manejo o intervención en el ámbito sanitario y escolar. El suicidio es la segunda causa de muerte en adolescentes en nuestro país.

DEFINICIÓN

La autolesión no suicida (ANS) se define como el daño intencionado y autoinfligido del tejido corporal sin intención suicida. La diferencia clave entre una autolesión deliberada y un intento suicida está en la intencionalidad de acabar con la propia vida. Las ANS buscan el alivio emocional, mejorar el malestar que producen emociones como la ira, rabia o frustración. Si se relacionan con un incremento del riesgo de suicidio se debe a los propios problemas emocionales que las desencadenan. Además de cortes en la piel, que es el método más frecuente, también puede tratarse de mordeduras, quemaduras, rascado o roce en exceso, golpes u otras formas de hacerse daño a uno mismo, sin intención suicida. La realización de estas lesiones se atribuye a un mecanismo de alivio o disminución de sentimientos negativos, forma de autocastigo o necesidad de refuerzo social positivo^1,2.

EL DSM-5 Y LAS AUTOLESIONES NO SUICIDAS

En los últimos años se han incrementado los estudios clínicos y empíricos sobre ANS, siendo incluidas como una categoría propia en el apartado de “Trastornos que requieren mayor estudio” en el DSM 5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales)³, con los siguientes criterios diagnósticos:

Autolesiones durante al menos 5 ocasiones en el último año. Sin finalidad suicida.

Asociado con al menos 2 de los siguientes:

B1: Sentimientos negativos previos a la autolesión: depresión, ansiedad…
B2: Preocupación por esa conducta y dificultad para resistirse a ella.

B3: Impulso a autolesionarse.
B4: Propósito de esta conducta: alivio de ese sentimiento negativo, para inducir un estado emocional positivo.

Deterioro a nivel escolar, social y personal.

EPIDEMIOLOGÍA

Las ANS las realizan fundamentalmente adolescentes y adultos jóvenes, sin importar sexo, raza o estrato socioeconómico. La prevalencia mundial se estima entre el 11,5 al 19,2% en población general y en pacientes con comorbilidades psiquiátricas aumenta hasta un 40 a 80%^4,5.

En un principio las ANS se consideraron como un fenómeno exclusivo de poblaciones patológicas, específicamente en el trastorno límite de la personalidad. En la actualidad, aunque sigue presentándose en las enfermedades mentales, lo más frecuente es encontrarlo en jóvenes sin patología psiquiátrica de base.

En España en una muestra de adultos jóvenes entre 18-30 años sitúa la prevalencia de ANS (>5 episodios a lo largo de la vida) en el 32,7%⁶. Por lo general, las tasas de prevalencia se incrementan en la adolescencia temprana y disminuyen en adolescencia tardía.

ETIOPATOGENIA

La mayoría de los estudios acuerdan que la ANS es una conducta de afrontamiento que podría cumplir:

Una función automática o intrapersonal de regulación emocional.
Una función social o interpersonal con el fin de comunicar malestar o influir en el comportamiento de otros.

La regulación emocional es un proceso mediante el cual se logra una respuesta modulada a diferentes estímulos, ya sean externos o internos, causantes de emociones como rabia, tristeza, ira o estrés, entre otros. Cuando esta modulación no existe, se conoce como desregulación emocional, factor etiológico de las ANS^1,8.

La mayoría de las ANS aparecen en los jóvenes bien espontáneamente, bien influenciados por los medios, redes sociales, internet o relaciones sociales. Con el tiempo y en la mayoría de los casos, las ANS se reemplazan por mecanismos de afrontamiento más adaptativos a medida que la persona madura. Sin embargo, en ocasiones, las autolesiones persisten y son reforzadas.

Los sujetos en los que con mayor frecuencia aparecería ANS, serían aquellos con alta reactividad emocional y baja tolerancia a estados emocionales intensos, que reaccionan de forma más intensa a estímulos de baja intensidad e incluso neutrales y necesitan más tiempo para volver a su nivel basal.

FACTORES FAMILIARES Y SOCIALES

Según el modelo educativo parental, se puede favorecer la aparición de ANS. Cuando predominan las críticas a los hijos y la baja autoestima, el adolescente puede utilizar las autolesiones como una forma de regular su ansiedad en un entorno especialmente hostil y con un nivel alto de ansiedad. En estos casos es necesario descartar maltrato físico o psicológico intrafamiliar.

El apego inseguro, la separación en la niñez, el abandono emocional, el abuso sexual y la disociación son antecedentes altamente predictores de aparición de ANS. Proceder de familias desestructuradas, rendimiento escolar bajo, acoso escolar, abuso sexual en la infancia, dificultad para las relaciones sociales con escasa o nula red social son, a su vez, factores importantes en su aparición y permanencia a lo largo del tiempo.

COMORBILIDAD

Cualquier patología psiquiátrica puede motivar el incremento de riesgo de autolesiones pero se presentan con especial frecuencia en: depresión, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno límite de la personalidad y trastorno por déficit de atención con hiperactividad sobre todo si manifiesta gran impulsividad.

CONDUCTAS DE RIESGO. PAPEL DE LAS REDES SOCIALES

Cualquier comportamiento impulsivo que contribuya a conductas desinhibidas hace que se incremente la aparición de ANS. Pueden producirse en situaciones de consumo excesivo de alcohol o drogas, conductas sexuales de riesgo y juegos de azar. La influencia de amigos, la difusión por diversos medios de comunicación como internet, las redes sociales, videos ilustrativos de prácticas de ANS e incluso juegos propuestos por internet como desafíos para los adolescentes, pueden captar toda su atención⁹.

El sentimiento de pertenencia a un grupo es especialmente importante para los adolescentes ya que se sienten gratificados y reforzados si son aceptados. A veces esto implica conductas de riesgo que están especialmente extendidas por la utilización de internet sin control parental. Existen páginas web “SelfInjury” con las siglas SI, que promueven el desahogo emocional transformado en autolesión.

FACTORES MANTENEDORES

El principal modelo explicativo para las ANS es el Four-Function-Model (FFM)¹⁰ que se basa en la teoría del comportamiento. Este modelo se centra en cuatro dimensiones principales: refuerzo positivo o negativo y refuerzo automático o social. Este modelo explica que son cuatro las funciones de las ANS:

1.- Refuerzo negativo automático: Cuando las ANS sirven para reducir las emociones negativas o estados cognitivos negativos.

2.- Refuerzo positivo automático: cuando las ANS sirven para generar emociones positivas o autoestimulación.

3.- Refuerzo negativo social: para evitar demandas interpersonales, escapar de situaciones sociales.

4.- Refuerzo positivo social, las ANS sirven para obtener atención o generar búsqueda de ayuda.

FACTORES PROTECTORES

Una familia comprensiva estructurada y que se involucra en los procesos de sus hijos, los escucha y les atiende con empatía es un factor protector. Que el adolescente tenga una red social firme, que el ambiente escolar sea el adecuado con detección precoz de situaciones de acoso escolar y conflictos en el aula, así como el conseguir las competencias académicas, protegen de la necesidad de autoinfligirse. Se debe aleccionar a los adolescentes en el uso de estrategias efectivas de afrontamiento con base en la aproximación de problemas y no en aquellas que se basan en medios de afrontamiento ineficaces o de evitación de problemas, que aumentan el malestar psicológico⁴.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las autolesiones son conductas autoinfligidas y la intención es realizarse algún daño físico. No tiene porqué asociarse a ideación o intención suicida. La mayoría de las autolesiones se hacen mediante cortes principalmente en piernas, antebrazos o abdomen. En el caso de ser recurrentes se suelen utilizar diferentes métodos de autolesión. Se han observado algunas diferencias entre sexos: las mujeres adolescentes suelen usar métodos que implican ver sangre, mientras que los adolescentes varones son más propensos a golpearse o quemarse.

Las autolesiones habitualmente no revisten una gravedad que ponga en riesgo la vida de la persona.

No se consideran ANS:

Comportamientos de riesgo que podrían provocar daños como no usar el cinturón de seguridad o daños accidentales que pueden ocurrir al practicar deportes extremos.
Los comportamientos que, aunque sean dañinos, no provocan directamente una lesión como la restricción alimentaria o sobredosis medicamentos.

Los comportamientos que pueden causar un daño físico pero que son aceptables en nuestra sociedad tales como la perforación del cuerpo o tatuajes.

La personalidad adolescente se caracteriza por cierta inestabilidad afectiva, elevada reactividad a los acontecimientos del entorno, especialmente de tipo interpersonal y conductas impulsivas. Si el afrontamiento a los problemas se centra excesivamente en las emociones favorece la aparición de autolesiones, sentimiento de culpa e impotencia, rumiación, ira y tendencia a conductas de riesgo.

La realización de estas lesiones se atribuye a un mecanismo de alivio o disminución de sentimientos negativos, forma de autocastigo o necesidad de refuerzo social positivo^1,2:

Alivio o disminución de sentimientos negativos: el autolesionarse permite sustituir el dolor emocional por el dolor físico.
Forma de autocastigo: las autolesiones compensan ante la sensación de culpabilidad.
Necesidad de refuerzo social positivo: buscan un rédito positivo y además consiguen distraer la atención de otras situaciones incluso evitarlas. Por ejemplo, al autolesionarse evitan acudir al colegio, o consiguen que se les dedique más atención. Si consideran que los padres no les prestan la suficiente atención o ante una ruptura sentimental las autolesiones pueden expresar la necesidad de ayuda y forzar el interés de su entorno, aunque se haga de forma inconsciente.

Las formas de autolesionarse son múltiples. Los métodos más comunes son cortarse, rasparse o pincharse con un objeto punzante. Otras pueden ser quemarse con mechero, cigarrillos o con objetos punzantes calientes, usar cuchillos o cuchillas, punzones, etc. Se pueden llegar a tallar palabras o símbolos en la piel, darse golpes o puñetazos a uno mismo, morderse, golpearse en la cabeza, pellizcarse, perforar o insertarse objetos en la piel.

Los brazos, las piernas, el pecho y el abdomen son las zonas más frecuentes, pero cualquier zona del cuerpo puede ser objeto de autolesión.

DETECCIÓN PRECOZ EN EL ENTORNO FAMILIAR, SANITARIO Y EDUCATIVO.

Es importante tener en cuenta una serie de signos de alarma que deben hacer sospechar que un adolescente se autolesiona, cuando¹¹:

Presenta cortes injustificados, quemaduras, rozaduras o golpes.
Presencia de múltiples cicatrices.

Llevar ropa inadecuada (manga larga en verano) o negarse a realizar actividades que impliquen cambiarse de ropa (gimnasia, natación).
Uso habitual de vendajes.
Verbalización de ideas relacionadas con la autolesión (dibujos o conversaciones con compañeros).

Necesidad frecuente de privacidad.
Llevar objetos cortantes (cuchillas de afeitar, trozos de vidrio…).

La labor divulgativa en los entornos familiar y educativo se considera fundamental para abordar el problema. El manejo de la población adolescente debe estar basado en la confianza, la confidencialidad y la empatía. En el contexto de la educación se debe dotar de formación específica al profesorado y aportarle habilidades en el manejo de estos jóvenes y sus familias.

Teniendo en cuenta que las relaciones del adolescente con su entorno familiar pueden ser difíciles, el campo de la educación puede resultar imprescindible para la detección y manejo de las ANS. De la misma manera sucede en el ámbito sanitario dónde el pediatra y el médico de familia desempeñan un papel fundamental en la sospecha, detección precoz e indicación terapéutica más adecuada. El personal sanitario de atención primaria debe tener formación y habilidad para manejar estas situaciones, aunque una vez detectado, será necesaria la participación de personal especializado en salud mental del adolescente.

EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO

Las ANS aparecen principalmente al inicio de la pubertad (13-15 años) y su curso natural es hacia un incremento inicial durante los primeros años y progresiva remisión al llegar la vida adulta. Las ANS repetitivas, especialmente si se asocian a otros factores de vulnerabilidad, más que desaparecer serían sustituidas por otras estrategias de afrontamiento del malestar como el consumo de alcohol u otras drogas.

Es fundamental que los profesionales implicados en el manejo de estos adolescentes sepan distinguir las ANS de las conductas suicidas.

Independientemente del diagnóstico comórbido, entre un 25 y un 50 % de los casos con ANS presentan ideas o conductas suicidas concomitantes⁶. La evidencia confirma que, tras la ideación suicida, las ANS constituirían el segundo factor de riesgo para el desarrollo de conductas suicidas. Esto se debe a los problemas emocionales que la desencadenan. En concreto en población joven entre 12 y 26 años las ANS repetidas multiplicarían por 3 el riesgo de realizar una tentativa suicida en el futuro y hasta por 22 el riesgo de suicidio consumado. El riesgo sería mayor en los casos de ANS repetidas en el tiempo (>20 episodios/año) que utilicen diferentes métodos (>3 métodos) y refieran no experimentar dolor. El consumo de alcohol y otros tóxicos facilita el paso a la acción, y el acceso a las armas también supone un factor de riesgo.

Sin embargo, en términos generales, el joven que se autolesiona busca alivio de sus emociones y lo hace para sentirse mejor y no para intentar acabar con la propia vida.

TRATAMIENTO

Hay que partir de la premisa de que la única indicación de tratamiento farmacológico es cuando está dirigido a trastornos psiquiátricos asociados, pero no para las ANS⁹.

El tratamiento puede resultar complejo por diferentes motivos:

Suelen ser consecuencia de una situación psicológica compleja, con causas muy variadas y en ocasiones no suficientemente reconocidas.
No hay consenso sobre la terapia que vaya a resultar más eficaz.
Los adolescentes suelen banalizar este comportamiento, se identifican con él e incitan a otros a realizarlo. Por el contrario, los adultos suelen estigmatizar, criticar y juzgar a estos adolescentes.

Los profesionales perciben al paciente que se autolesiona como molesto, complejo, crónico y de difícil manejo, lo que fomenta el fracaso terapéutico y provoca efecto negativo en los resultados obtenidos.

Pese a estas dificultades, parece haber un consenso acerca de cuáles tienen que ser los elementos claves nucleares en el tratamiento o manejo de estas conductas. Deben dirigirse a eliminar o disminuir las ANS y a modificar los pensamientos negativos asociados a ellas y sustituirlas por otras formas de enfrentarse a los problemas.

Es imprescindible ir logrando una serie de pasos:

Identificar los desencadenantes de las autolesiones: pensamientos, situaciones, personas, etc.
Despistar la necesidad de autolesionarse con actividades alternativas que distraigan la atención.
Mejorar la resolución de problemas para aprender a manejar las situaciones estresantes de manera más eficaz.

Aportar herramientas para controlar y gestionar las emociones.
Cambiar los pensamientos negativos por otros más objetivos.
Aceptar que el dolor emocional forma parte de la vida.

La finalidad es enseñar a controlar el malestar emocional sin hacerse daño para lo que se puede recurrir a:

Actividades relajantes (ejercicios de relajación, darse un baño, escuchar música)
Regular las emociones: conocer las propias emociones para nombrarlas e identificar porqué se producen.

Verbalizar las emociones y buscar apoyo en personas que consideren de su confianza, mejor fuera de su círculo social que puede normalizar este tipo de conductas.
Buscar alternativas para descargar las emociones: gritar al aire libre, ducha agua fría, golpear una almohada…)

En general hacer deporte, escuchar música, dar un paseo, cuidar un animal o unas plantas, leer un libro, siempre resultan actividades sencillas y beneficiosas.

Es importante que la terapia englobe también a los amigos y familiares de la persona que se autolesiona. Es normal el enfado, preocupación, negación, confusión, sentimientos de culpa o frustración de las personas más allegadas. Suele ser un hecho que se mantiene en secreto y el salir a la luz puede producir emociones intensas en los seres queridos y aunque puede ser difícil de entender hay que enseñarles a no juzgar ni criticar sino dialogar, apoyar y acompañar. Esto mismo es imprescindible aplicarlo al entorno educativo y sanitario. El adolescente que se autolesiona resulta incómodo para educadores y sanitarios porque requiere tiempo y calma, empatía, capacidad de escucha y altas dosis de paciencia y comprensión.

En el ámbito escolar hay que estar atentos al posible contagio social cuando aparecen un número significativo de casos juntos entre los miembros de un mismo grupo (por ejemplo, una clase). Se recomienda no informar a los alumnos sobre los casos particulares que se detecten (posibilidad de “contagio”) y no llevar a cabo dinámicas grupales sino abordar los casos de forma individual. Puede ser de utilidad para el grupo enseñar estrategias del manejo del estrés y las emociones y, sobre todo, fomentar que soliciten ayuda cuando encuentren malestar emocional.

CONCLUSIÓN

Aunque las personas que se autolesionan normalmente lo hacen para sentirse mejor o conseguir un alivio emocional y no se asocia a conducta suicida, existen factores de riesgo que deben tenerse en cuanta ya que la mitad de estos adolescentes tienen también pensamientos suicidas y mayor riesgo de ideación e intento suicida, sobre todo si las autolesiones son más graves, se repiten en el tiempo o generan tolerancia necesitando cada vez autolesionarse con mayor frecuencia y/o de forma más grave.

BIBLIOGRAFIA

Ospina Gutiérrez ML, Ulloa Rodríguez MF, Ruiz Moreno LM. Autolesiones no suicidas en adolescentes: prevención y detección en la atención primaria. Semergen. 2019;45(8):546-551.

Gillies D, Christou MA, Dixon AC, Featherston OJ, Rapti I, Garcia-Anguita A, et al. Prevalence and characteristics of self-harm in adolescents: Metaanalyses of community-based studies 1990-2015. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018;57:733-41.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Publishing, 2013. (Libro on-line en Internet) [Consultado el 05/06/2024] Disponible en: http://www.psychiatry.org/dsm5
Paula Sarmiento MP, Pérez CA, Durán Cárdenas YC, Upegui Mojica DE , Rodríguez Morales F. Conducta autolesiva no suicida en adolescentes. Adolescere. 2019;7(3): 65.e1-65.e8

González Suárez LF, Vasco Hurtado IC, Nieto Betancurt L. Revisión de la literatura sobre el papel del afrontamiento en las autolesiones no suicidas en adolescentes. Cuad Hispanoam Psicol. 2016; 16:41–56
Vázquez López P, et al. Autolesiones y conducta suicida en niños y adolescentes. Lo que la pandemia nos ha desvelado. An Pediatr. 2023;98(3):204-212
Vega, D, et al. Revisión y actualización en autolesión no suicida: ¿quién, cómo y por qué? Actas Españolas de Psiquiatria. 2018;46(4):146-155.

González L, Vasco I, Nieto L. Revisión de la literatura sobre el papel del afrontamiento en las autolesiones no suicidas en adolescentes. Cuad Hispanoam Psicol. 2016;16:41-56.
Brown RC, Plener PL. Non-suicidal self-injury in adolescence. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:20, http://dx.doi.org/10.1007/s11920-017-0767-9
Bentley, K H, Nock MK, Barlow D H. The Four-Function Model of Nonsuicidal Self-Injury: Key Directions for Future Research. Clinical Psychological Science. 2014;2(5):638-656. https://doi.org/10.1177/2167702613514563

Sintes Estévez A. Alumnos que se autolesionan: guía práctica para educadores. [Consultada 20-6-2024] Disponible en: https://faros.hsjdbcn.org/es/articulo/alumnos-autolesionan-guia-practica-maestros-educadores
Información sobre las autolesiones para adolescentes, familias y profesionales de la educación. [Consultado el 24-6-2024] Disponible en https://www.familiaysalud.es/sites/default/files/2020_avalia-t_opbe_autolesionesadolesc-infopac_def.pdf