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Generalidades de la luxación traumática de cadera: una revisión actualizada

Generalidades de la luxación traumática de cadera: una revisión actualizada

Autora principal: Kristel de María Holst Echeverría

Vol. XIX; nº 14; 456

General principles of traumatic hip dislocation: an updated review

Fecha de recepción: 01/07/2024

Fecha de aceptación: 22/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 456

Autora principal: Dra. Kristel de María Holst Echeverría1

Dra. Carolina María Hernández García2, Dra. Carolina Barrantes Vargas3, Dr. José David Chaves Rojas4 y Dra. Catalina Mejías Fonseca5

  1. Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-2373-0287
  2. Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-2807-4621
  3. Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-7518-4365
  4. Médico General, investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-0990-6485
  5. Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-2052-9646

Resumen

La luxación traumática de cadera es una emergencia ortopédica que se presenta, la mayoría de las veces, en pacientes politraumatizados. Su incidencia es relativamente baja debido a que la articulación de la cadera posee una gran estabilidad y se requiere de una fuerza importante para desplazar la cabeza femoral del acetábulo. Las luxaciones de cadera más frecuentes son las posteriores y estas se manifiestan con la extremidad en aducción, rotación interna y ligera flexión. La clínica suele ser muy evidente, sin embargo, se requiere de una radiografía anteroposterior (AP) de pelvis para confirmar el diagnóstico y descartar fracturas asociadas. El manejo óptimo implica reducir la cadera, ya sea mediante reducción cerrada o abierta; y lo más importante es llevar a cabo esta reducción en el menor tiempo posible para prevenir complicaciones que puedan afectar la calidad de vida del paciente, como la necrosis avascular de la cabeza femoral.

Palabras Clave: luxación de cadera, trauma, reducción cerrada, anatomía de cadera, necrosis avascular

Abstract

Traumatic hip dislocation is an orthopedic emergency that occurs more often in polytraumatized patients. Its incidence is relatively low because of the high stability of the hip joint; therefore, significant force is required to displace the femoral head from the acetabulum. Posterior hip dislocations are the most common type of dislocations, and they usually present with the limb in adduction, internal rotation, and slight flexion. Clinical presentation is typically evident; however, an AP radiograph of the pelvis should be obtained to confirm the diagnosis and rule out associated fractures. Optimal management involves reducing the hip, either through closed or open reduction; and it is crucial to perform this reduction as quickly as possible to prevent complications that may affect the patient’s quality of life, such as avascular necrosis of the femoral head.

Keywords: hip dislocation, trauma, closed reduction, avascular necrosis, hip anatomy

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio.El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

Una luxación se define como la pérdida de la relación anatómica entre dos superficies articulares debido al desplazamiento patológico de los huesos que forman la articulación. La luxación de cadera se produce cuando se pierde la congruencia articular entre la cabeza femoral y el acetábulo, esto puede ser producto de causas congénitas o adquiridas. Las luxaciones adquiridas se pueden dividir en simples y complejas, lo cual va a depender de la presencia o no de fracturas; las simples son aquellas en las que solamente se produce la luxación de la articulación, en cambio, las luxaciones complejas van a estar asociadas a una fractura (1). La mayor parte de las luxaciones de cadera se producen debido a un trauma de alta energía, sin embargo, los pacientes con reemplazo de cadera tienen riesgo de sufrir una luxación sin la presencia de un traumatismo (2).

La luxación traumática de cadera (LTC) representa aproximadamente un 2 a 5% de todas las luxaciones, por lo que suele ser una lesión poco frecuente (3). Esto se debe a la alta estabilidad que posee la articulación de la cadera, proporcionada por sus componentes óseos, ligamentosos, musculares y el labrum acetabular; es por esto que el mecanismo de lesión de las luxaciones de cadera implica la presencia de una fuerza significativa que logre desestabilizar la articulación (4). Aproximadamente el 60% de estas luxaciones son producto de colisiones vehiculares, y debido al gran aumento en la incidencia de accidentes de tránsito en los últimos años, se ha visto un aumento en la prevalencia de la LTC (3).

El reconocimiento y el tratamiento temprano de la LTC es fundamental para reducir la morbilidad a largo plazo y evitar complicaciones como la necrosis avascular y la osteoartritis postraumática. Es por esto, que estas emergencias deben ser evaluadas en el menor tiempo posible por un ortopedista para su adecuada reducción y posterior manejo quirúrgico si este fuese necesario (4).

Metodología

El presente artículo se basa en una revisión bibliográfica detallada de publicaciones científicas en inglés, indexadas a bases de datos de renombre como lo son PubMed, ScienceDirect y ClinicalKey. La recopilación de literatura se realizó utilizando los términos: “luxación de cadera”, “traumatismo de alta energía”, “anatomía de cadera”, “reducción cerrada”, “necrosis avascular” y “mecanismo de trauma”. Se incluyeron nueve artículos publicados entre 2010 y 2023. Además, se incluyó un libro en español de la plataforma AccessMedicina para complementar con los artículos de revisión en la sección de anatomía.

Anatomía

La articulación de la cadera es una enartrosis sinovial entre la cabeza del fémur y el acetábulo de la pelvis, este último es una superficie cóncava conformada por los huesos ilion, isquion y pubis. Este tipo de articulación se caracteriza por su forma esferoide, la cual permite un amplio rango de movilidad. Como se mencionó anteriormente, esta articulación posee una gran estabilidad proporcionada por múltiples componentes, y uno de estos es el labrum acetabular. El labrum es un anillo fibrocartilaginoso que rodea la periferia del acetábulo y va a generar una mayor estabilidad al profundizar y aumentar el área de superficie de la articulación (5,6).

Otro de los componentes estabilizadores de esta articulación es la cápsula articular, compuesta por la zona orbicular y tres ligamentos capsulares que van a proporcionar aún más estabilidad al limitar la separación entre los huesos durante el movimiento (6). Los ligamentos anteriores de la cápsula son el ligamento iliofemoral y el pubofemoral, siendo estos los más fuertes. El ligamento iliofemoral es el estabilizador estático principal durante la extensión y la rotación externa de la cadera y el ligamento pubofemoral restringe la abducción y la rotación externa durante la extensión de cadera. En cambio, el ligamento isquiofemoral, situado posteriormente, va a dar estabilidad durante la rotación interna, la flexión y la aducción de cadera (7). Además, los músculos glúteos y los músculos rotadores profundos de la cadera le dan un soporte dinámico a la articulación, brindando mayor estabilidad (2,5).

El principal aporte sanguíneo de la cabeza femoral viene de la arteria circunfleja femoral medial, rama de la arteria femoral profunda, la cual va a dar ramas terminales intracapsulares y extracapsulares; también, la arteria circunfleja femoral lateral va a dar un aporte en menor medida. La irrigación de la cadera cobra relevancia clínica debido al riesgo aumentado de necrosis avascular en los traumatismos de cadera, pues un desplazamiento anormal de la cabeza femoral puede interrumpir el aporte sanguíneo a esta estructura y producir una necrosis del hueso (2,6).

Mecanismo de Trauma

Las LTC suelen ser producto de traumatismos de alta energía, siendo los más frecuentes los accidentes automovilísticos, los accidentes en motocicleta y los intentos de autoeliminación de tipo precipitación (8). Dependiendo del mecanismo de trauma las LTC pueden ser anteriores o posteriores. El 10% suelen ser luxaciones anteriores y el resto son posteriores, esto porque los ligamentos anteriores de la cápsula articular son más fuertes que los posteriores y van a brindar una mayor estabilidad, evitando el desplazamiento de la cabeza del fémur hacia anterior (2).

Las luxaciones posteriores son las más frecuentes y el mecanismo de trauma involucra un impacto directo contra la rodilla flexionada de la víctima, esto va a generar una fuerza que se transmite por medio del fémur hasta la cadera, la cual se encuentra flexionada y aducida cuando la víctima va sentada en un automóvil. Dependiendo de la posición de la cabeza femoral en el momento del trauma, puede o no haber una fractura asociada a la luxación. Cuando hay una mayor extensión y abducción de la cadera, el riesgo de fractura de la cabeza femoral o del acetábulo aumenta, porque la carga axial se va a dirigir de manera más directa a la articulación de la cadera (1,4).

Por otro lado, las luxaciones anteriores se pueden clasificar en superiores o inferiores dependiendo del mecanismo de trauma. Las inferiores son alrededor del 90% de las luxaciones anteriores y estas se producen por una abducción forzada, rotación externa y flexión de la cadera; en cambio, las superiores van a ser producto de un traumatismo en el cual la cadera se encuentra abducida, en rotación externa y en extensión (1,3).

Evaluación y Diagnóstico

Los pacientes con LTC, al ser víctimas de traumatismos de alta energía, van a ser trasladados a un servicio de emergencias hospitalario en condición delicada y van a requerir un abordaje inicial enfocado en el soporte vital avanzado en trauma (ATLS) para su estabilización. Es de suma importancia descartar lesiones asociadas, ya que se ha visto que hasta el 95% de los pacientes presentan al menos una lesión concomitante como, por ejemplo, fracturas en miembros inferiores o superiores, trauma craneoencefálico, sangrado intraabdominal, lesiones torácicas, entre otras (1,8).

Al finalizar el abordaje inicial y descartar o realizar el manejo adecuado de otras lesiones asociadas, se puede continuar con una historia clínica y examen físico enfocado en la patología de cadera para determinar el tipo de luxación y su posterior manejo (2). Uno de los principales síntomas de la LTC es el dolor severo en la extremidad afectada, acompañado por una franca limitación funcional. En el caso de una luxación posterior, el miembro inferior va a estar acortado, en aducción, rotación interna y ligeramente flexionado; por otra parte, las luxaciones anteriores también se van a presentar con acortamiento de la extremidad y ligera flexión, pero en abducción y rotación externa (3). Además, es posible palpar la cabeza del fémur como una prominencia en el triángulo femoral en el caso de las luxaciones anteriores y como una prominencia en la región glútea en las posteriores (1).

A pesar de una luxación de cadera puede ser evidente al examen físico, la radiografía de pelvis AP es crucial para confirmar el diagnóstico y descartar fracturas concomitantes. Al valorar una radiografía de pelvis es importante comparar ambas caderas para diferenciar lo normal de lo anormal. Se deben de observar los rebordes óseos y seguir las líneas normales de la anatomía, las cuales deben ser continuas y lisas. Las cabezas femorales deben ser del mismo tamaño y tener congruencia con los acetábulos (2). Además, es importante descartar fracturas de la pared posterior del acetábulo, ya que estas suelen ser las más frecuentes en la LTC (4).

El primer hallazgo radiológico que orienta al diagnóstico de una luxación de cadera es la pérdida de la congruencia entre el acetábulo y la cabeza femoral. En una luxación posterior se va a observar que la cabeza femoral se encuentra por encima del acetábulo y aparenta ser más pequeña que la cabeza femoral contralateral, esto debido a que el hueso se aleja de la fuente de rayos-x. En cambio, en las luxaciones anteriores, la cabeza femoral del lado afectado se va a ver más grande que la contralateral porque se encuentra más cerca de la fuente de rayos-x, también, se puede observar un fémur abducido con la cabeza femoral por debajo del acetábulo (1,2).

En el caso de que el diagnóstico no sea certero con la radiografía AP, se pueden realizar otras proyecciones radiográficas como la lateral u oblicua de pelvis. La tomografía axial computarizada (TAC) se utiliza posterior a la reducción cerrada del fémur para verificar su adecuado reposicionamiento, o previo a la reducción en el caso de sospecha o presencia de fracturas del cuello femoral. Si existe una fractura a este nivel, la reducción cerrada está contraindicada debido al riesgo de desplazamiento de la fractura (4).

Tratamiento

Las LTC son emergencias ortopédicas que requieren de un manejo inmediato, ya que se ha documentado que un retraso mayor a 6 horas desde el trauma y hasta la reducción de cadera aumenta la incidencia de complicaciones; en especial la necrosis avascular de la cabeza del fémur. La reducción de cadera puede ser cerrada o abierta y en la mayoría de los casos se realiza una reducción cerrada en el servicio de emergencias (9).

La reducción cerrada se debe realizar con sedación y analgesia o anestesia general si es posible, para evitar el sufrimiento del paciente y obtener mejores resultados, ya que la clave para una reducción exitosa es la relajación de los músculos (10). Existen múltiples maniobras para reducir una luxación de cadera y la elección de cual utilizar va a depender de la experiencia del médico tratante y la presentación de la luxación (2). En la presente revisión se mencionarán tres de las maniobras más utilizadas en el manejo de esta patología.

La maniobra de Allis para la reducción cerrada de una luxación posterior, fue descrita en 1895 y consiste en colocar al paciente en decúbito supino en una superficie cercana al suelo para que el médico tratante pueda colocarse por encima del paciente. Se realiza una tracción axial de la cadera, flexionando la rodilla a 90° mientras un ayudante estabiliza la pelvis, al aumentar la fuerza de tracción la flexión de cadera se debe de llevar a 70° y al realizar una extensión suave de la pierna con movimientos rotacionales, la cabeza femoral pasa sobre el labrum y vuelve a su posición en el acetábulo (2,10).

Otra de las maniobras que se puede utilizar para la reducción cerrada de una luxación posterior es la maniobra de Bigelow. En este caso, con el paciente en decúbito supino, el médico tratante sostiene el tobillo con una mano y pone la otra detrás de la rodilla, mientras que un ayudante aplica fuerza sobre la espina iliaca anterosuperior. El médico entonces aplica tracción longitudinal, flexionando la cadera, luego abduciéndola, seguido de una suave rotación externa y finalmente extendiéndola gradualmente para colocar la cabeza femoral de vuelta en el acetábulo. En el caso de una luxación anterior, se puede usar la maniobra de Bigelow reversa, la cual consiste en aplicar tracción longitudinal y llevar la cadera a una aducción, luego rotación interna y por último una leve extensión para lograr la posición neutra de la cabeza femoral en el acetábulo (2,10).

Existen varias contraindicaciones para el manejo de una LTC con reducción cerrada, por lo que en estos casos se va a tener que recurrir a una reducción abierta en sala de operaciones. Algunas de estas contraindicaciones son: una luxación irreducible, la presencia concomitante de una fractura del cuello del fémur, tres o cuatro intentos de reducción cerrada no exitosa, reducción incongruente de la articulación, entre otras (3,10).

Complicaciones

El manejo temprano de las LTC es fundamental para prevenir complicaciones a corto y largo plazo que pueden comprometer la calidad de vida del paciente. Las complicaciones a corto plazo que más se presentan son la lesión del nervio ciático en un 10-20% de los casos, la lesión de estructuras vasculares como la arteria glútea superior y las fracturas concomitantes del fémur. Por otra parte, las complicaciones a largo plazo más frecuentes son la necrosis avascular de la cabeza del fémur y la osteoartritis postraumática (9).

La necrosis avascular de la cabeza del fémur está directamente relacionada con el tiempo que transcurre desde el trauma y hasta la reducción de la cadera. Se ha visto que la incidencia en luxaciones que se reducen en menos de 6 horas es de aproximadamente 4.8%, pero este porcentaje se eleva hasta un 52.9% cuando la reducción se realiza después de las 6 horas (4). Esta complicación se puede presentar desde las 6 semanas posteriores al trauma o hasta años después, por lo que es de suma importancia sospecharla durante el seguimiento de los pacientes. Los síntomas pueden incluir limitación funcional al caminar, dolor y rigidez de la articulación, producto de una fragmentación tardía o colapso de la cabeza femoral que puede llegar a requerir una artroplastia de cadera (9).

Conclusión

Las luxaciones traumáticas de cadera, aunque poco frecuentes, han ido en aumento debido a la gran cantidad de accidentes de tránsito que ocurren hoy en día. Estas lesiones representan una emergencia ortopédica que requiere un reconocimiento y tratamiento temprano por parte de los profesionales de la salud, para reducir el riesgo de complicaciones. La reducción de cadera en las primeras seis horas posteriores al trauma es indispensable para evitar la necrosis avascular de la cabeza femoral, la cual puede llegar a tener una gran repercusión en la calidad de vida de los pacientes.

Referencias Bibliográficas

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  3. Bryam Esteban Coello García, Andrés Mateo Gallegos Delgado, Erika Paola Luzuriaga Sacoto, Juan Ignacio Cobos Calle, Geovanna Karolina Cazorla Andrade, Karen Michelle Espinoza Guarango, et al. HIP DISLOCATION, ANATOMICAL DESCRIPTION, EPIDEMIOLOGY, MECHANISMS OF ACTION, CLASSIFICATION, CLINICAL PRESENTATION, IMAGING PRESENTATION, TREATMENT, COMPLICATIONS AND DISLOCATION AFTER TOTAL HIP REPLACEMENT. EPRA International Journal of Multidisciplinary Research (IJMR). 2023;
  4. Mandell JC, Marshall RA, Weaver MJ, Harris MB, Sodickson AD, Khurana B. Traumatic Hip Dislocation: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know. RadioGraphics. noviembre de 2017;37(7):2181–201.
  5. Morton DA, Foreman KB, Albertine KH. Región glútea y cadera. En: Anatomía macroscópica Un panorama general, 2e [Internet]. New York, NY: McGraw-Hill; 2022. Disponible en: accessmedicina.proxyucr.elogim.com/content.aspx?aid=1195779591
  6. Collin PG, D’Antoni A V., Loukas M, Oskouian RJ, Tubbs RS. Hip fractures in the elderly—A clinical anatomy review. Clinical Anatomy. el 21 de enero de 2017;30(1):89–97.
  7. Ng KCG, Jeffers JRT, Beaulé PE. Hip Joint Capsular Anatomy, Mechanics, and Surgical Management. Journal of Bone and Joint Surgery. el 4 de diciembre de 2019;101(23):2141–51.
  8. Weber CD, Lefering R, Sellei RM, Horst K, Migliorini F, Hildebrand F. Traumatic Hip Dislocations in Major Trauma Patients: Epidemiology, Injury Mechanisms, and Concomitant Injuries. J Clin Med. 2022;11(3).
  9. Diament M, White C. Hip dislocations and femoral head fractures. Orthop Trauma [Internet]. 2018;32(2):110–5. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877132718300320
  10. Obakponovwe O, Morell D, Ahmad M, Nunn T, Giannoudis P V. Traumatic hip dislocation. Orthop Trauma [Internet]. 2011;25(3):214–22. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877132711000595