Manejo del torax inestable (volet costal)

TRATAMIENTO

El tratamiento del tórax inestable ha generado grandes controversias que hoy en día se mantienen, pudiendo observarse diferentes manejos entre los diferentes autores.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

-Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax.

-Controlar el movimiento paradójico, abolir el bamboleo mediastinal y normalizar la presión negativa intrapleural.

-Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.

-Tratamiento adecuado del dolor.

-Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si existen.

-Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar

El tratamiento incluye medidas generales y específicas.

Medidas Generales:

1. Control del balance hidromineral.
2. Control del balance ácido-base.
3. Humidificación del aire o gas inspirado.
4. Drenaje de la cavidad pleural si esta ocupada.
5. Fisioterapia respiratoria.
6. Técnica analgésica.

Medidas Específicas:

Se incluyen los siguientes métodos.

1-Los que comprimen el segmento lesionado:

• Vendaje con esparadrapo
• Empaquetamiento con apósito
• Compresión con sacos de arena
• Colocación del enfermo sobre el lado afecto

2-Tracción del segmento lesionado:

• Kirschner en tejido celular subcutáneo, plano muscular, o esternón.
• Pinzas erina,nylon,metal.

3-Osteosíntesis:

• Sutura de los extremos fracturados con alambres y Kirschner.
• Kirschner intramedular.
• Pasta de acrílico.
• Grapas de judet.
• Sutura mecánica
• Clavos-uñas de Rush.

4-Fijación neumática interna

• CPAP con máscara o a través de tubo endotraqueal.
• Volumen control con PEEP.
• Ventilación de alta frecuencia combinado con ventilación convencional de bajo grado.
• Ventilación mandatoria intermitente.

5-Fijación externa (fijadores).

• Modelo Zagdown.
• Modelo Pierre-Courvoiser
• Modelo Sidney-Miskin
• Modelo Constantinescu.
• Modelo Valls.

Cuando la zona fracturada no es muy extensa se puede utilizar los métodos de fijación externa, pero tiene los siguientes inconvenientes:

1. Inmovilización prolongada del paciente.
2. Producción de ulceraciones cutáneas.
3. Infección de la herida.
4. Posibilidad de neumotórax.

La osteosíntesis se propone restablecer la rigidez y la morfología de la pared torácica, se utilizan los extremos vecinos de las fracturas para ofrecer una mejor área de apoyo, tiene la desventaja que no se pueden utilizar cuando existen fracturas conminutas.

Ventajas del método de osteosíntesis:

1. Es un método fisiológico pues restablece la rigidez costal.
2. Evita neumotórax residuales.
3. Permite diagnosticar otras lesiones.
4. Tratamiento definitivo de la neuralgia intercostal.
5. Ofrece un mejor tratamiento de las lesiones parenquimatosas y músculo aponeuróticas.

Otro método que no tuvo una rápida difusión pero que se usa actualmente con mucha frecuencia es la ventilación mecánica aunque es opinión de la mayoría de los autores que no todos los pacientes deben ser tratados con ventilación y utilizarla en aquellos que presenten insuficiencia respiratoria severa. Con esto se logra reducir el porcentaje de pacientes ventilados y, por tanto, la mortalidad.

Otras indicaciones de ventilación mecánica son:

1. Shock.
2. Lesión craneo-encefálica grave.
3. Fractura de 8 o más costillas.
4. Edad mayor de 65 años.
5. Falta de cooperación del paciente.

El tratamiento actual del paciente con tórax inestable debe dirigirse a resolver la contusión pulmonar y aliviar el dolor, basándonos en la clasificación terapéutica por grados.

• Grado 1: Alivio del dolor por bloqueo intercostal o peridural continua, fisioterapia respiratoria y restricción de líquidos.
• Grado 2: El tratamiento es igual, sólo se mantiene la ventilación el período operatorio y postoperatorio.
• Grado 3: El tratamiento consiste en ventilación mecánica más fijación de la pared torácica y alivio del dolor.
• Grado 4: Siempre realizar fijación mediante osteosíntesis por toracotomía.

El uso de esteroides es controvertido. Tampoco está probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea más favorable. Los antibióticos no admiten discusión.

CONCLUSIÓN

 El tórax inestable es la forma más severa de lesión contusa con una tasa de mortalidad del 10– 20% que típicamente se acompaña de contusión pulmonar. La respiración paradójica, las fracturas costales y la contusión pulmonar contribuyen a la hipoxemia del paciente, siendo la última la principal causante de hipoxia de acuerdo al grado y extensión de lesión. El diagnóstico y tratamiento del tórax inestable deben de realizarse de manera rápida y expedita durante la revisión primaria y estabilización/resucitación del paciente en sala de shock. El tratamiento definitivo consta diferentes modalidades que van desde la analgesia oral y parenteral, uso de ventilación mecánica asistida y fijación quirúrgica. El uso del soporte ventilatorio se utiliza solo para corregir las anormalidades del intercambio de gas y evitar el colapso alveolar en pacientes que se muestren clínica de claudicación respiratoria

El trauma torácico es común en el paciente politraumatizado y es una fuente significativa de discapacidad, morbilidad y mortalidad. La sobrevida de estos pacientes depende primeramente de la rapidez en que son trasladados a un centro especializado en trauma para su estabilización y reanimación, así como también del esquema de manejo que se elija poner en práctica mientras se encuentren hospitalizados.

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