Bloqueo del plexo braquial a nivel axilar como técnica alternativa a la anestesia general en cirugía de muñeca

Bloqueo del plexo braquial a nivel axilar como técnica alternativa a la anestesia general en cirugía de muñeca

Autora principal: Inés María Castillo Lamata

Vol. XVIII; nº 4; 170

Axillary brachial plexus block as an alternative technique to general anesthesia in wrist surgery

Fecha de recepción: 10/01/2023

Fecha de aceptación: 20/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 170

AUTORA PRINCIPAL: Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

AUTORES:

Marta Larraga Lagunas. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea Patiño Abarca. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Diego Loscos López. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España

Patricia Morte Coscolín. Médico Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Las fracturas de la parte más distal del radio se erigen como las fracturas más frecuentes de la extremidad superior en el adulto, ya que estas suponen 1 de cada 6. Son más frecuentes en mujeres a partir de la quinta década de la vida coincidiendo con la menopausia y su asociación con la osteoporosis. Las fracturas inestables o desplazadas precisan de tratamiento quirúrgico, este puede realizarse mediante reducción cerrada y tratamiento percutáneo con agujas de Kirschner o basado en la reducción abierta y fijación interna.

El bloqueo axilar del plexo braquial está indicado principalmente para la cirugía desde el antebrazo hasta distal incluyendo la mano. Esta técnica nos permite obtener con buen perfil de seguridad y eficacia una excelente respuesta si es realizado mediante el uso de ecografía. Este abordaje del plexo braquial es relativamente sencillo de realizar y se asocia con menor riesgo de complicaciones si lo comparamos con el bloqueo interescalénico o con el bloqueo supraclavicular.

PALABRAS CLAVE

Plexo braquial, Bloqueo axilar, Fractura de radio, Radio distal, Anestesia locorregional.

ABSTRACT

Fractures of the most distal part of the radius stand as the most frequent fractures of the upper extremity in adults, since they account for 1 in 6. They are more frequent in women from the fifth decade of life, coinciding with the menopause and its association with osteoporosis. Unstable or displaced fractures require surgical treatment, this can be done by closed reduction and percutaneous treatment with Kirschner wires or based on open reduction and internal fixation.

The axillary brachial plexus block is mainly indicated for surgery from the forearm to distal including the hand. This technique allows us to obtain an excellent response with a good safety and efficacy profile if performed using ultrasound. This approach to the brachial plexus is relatively simple to perform and is associated with a lower risk of complications when compared with the interscalene block or the supraclavicular block.

KEYWORDS

Brachial plexus, Axillary block, Radius fracture, Distal radius, Locoregional anesthesia.

INTRODUCCIÓN

La anestesia regional para el bloqueo de los nervios periféricos forma parte del día a día de los anestesiólogos, ya que han supuesto una excelente intervención tanto para paliar y mitigar el dolor postoperatorio agudo, como  para en ciertas ocasiones, conseguir una anestesia total de la extremidad seleccionada si estos se llevan a cabo de manera correcta. Un claro ejemplo de ello son los bloqueos nerviosos periféricos utilizados en la cirugía de miembro superior.

Gracias al uso cada vez más frecuente de estas técnicas podemos suplir con creces la necesidad de practicar en nuestros pacientes una anestesia general, que en determinadas ocasiones por las características del enfermo, puede acarrear riesgos de variable graduación, como es el caso de la obesidad, la patología respiratoria y aquellos pacientes con mala anatomía de vía aérea. Con la utilización de esta anestesia regional conseguiremos una magnífica anestesia de la extremidad que va a ser intervenida, añadiendo además sedación intraoperatoria para el confort del paciente.

Para la cirugía del miembro superior es de obligado conocimiento la anatomía del plexo braquial y su inervación, al igual que las estructuras vasculares para poder ejecutarlo y llevarlo a cabo de manera correcta, disminuyendo los efectos secundarios como las inyecciones intravasculares, la intoxicación por anestésicos locales o las punciones intraneurales.

Los abordajes más comúnmente utilizados para el bloqueo nervioso del plexo braquial y conseguir con ello una buena analgesia o anestesia del miembro superior son: bloqueo interescalénico, bloqueo supraclavicular, bloqueo infraclavicular y bloqueo axilar.

El bloqueo del plexo braquial a nivel axilar se realiza en las inmediaciones de la fosa axilar. Este provoca anestesia del miembro superior desde la mitad del brazo hasta distal, incluyendo la mano. Aunque puede dar lugar a error, este bloqueo recibe su nombre por su abordaje y no por el nervio axilar (este no será bloqueado porque parte del cordón posterior más proximal)⁽¹⁾. Bloquearemos tres de las cuatro ramas principales del plexo braquial: el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio radial⁽²⁾. Si es realizado de manera adecuada, nos proporcionará un excelente bloqueo distal con un inicio de acción rápido.

Este abordaje del plexo braquial es relativamente sencillo de realizar y se asocia con menor riesgo de complicaciones si lo comparamos con el bloqueo interescalénico o con el bloqueo supraclavicular⁽¹⁾.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de una mujer de 63 años que sufre fractura de radio distal desplazada sin compromiso nervioso ni vascular tras caída desde su propia altura en vía pública hace seis días. Como antecedentes personales destaca dislipemia y osteopenia en tratamiento con atorvastatina y suplementos orales de calcio. Fue operada de histerectomía laparoscópica hace 6 años en relación a miomas uterinos y no recuerda incidencias reseñables con la anestesia. Alérgica a pirazolonas. Fumadora de 15 cigarrillos al día, no bebedora.

En la analítica sanguínea preoperatoria los parámetros bioquímicos se muestran en rango, al igual que los parámetros hematológicos y el estudio de hemostasia. Su electrocardiograma preoperatorio muestra un bloqueo aurículoventricular de primer grado que no compromete el ritmo. La radiografía de tórax no muestra alteraciones pleuro-parenquimatosas ni esqueléticas de interés en el momento actual.

Tras efectuar la anamnesis detallada a la paciente y teniendo el estudio preoperatorio en vigor, incluyendo los consentimientos informados, se explican las diferentes posibilidades en cuanto a técnicas anestésicas que pueden llevarse a cabo para realizar la cirugía ortopédica indicada. La paciente consiente que llevemos a cabo una anestesia locorregional del plexo braquial a nivel axilar para conseguir una anestesia del miembro superior en lugar de realizar una anestesia general, después de detallar los riesgos y beneficios derivados de la técnica al igual que las posibles complicaciones.

Una vez en quirófano, se monitoriza de manera adecuada a la paciente con pulsioxímetro, electrocardiograma y tensión arterial no invasiva para la posterior realización del bloqueo nervioso. Se realiza premedicación con midazolam 1,5 miligramos y fentanilo intravenoso 50 microgramos.

Posteriormente, se efectúa un bloqueo del plexo braquial a nivel axilar ecoguiado con sonda lineal de baja frecuencia, neuromonitorizado con neuroestimulador y con aguja de bisel corto de 90mm sin incidencias ni complicaciones en el momento inmediato. La dosis administrada alrededor de los cuatro nervios de la ventana axilar (mediano, cubital, radial y musculocutáneo) es de aproximadamente 7-8 mililitros de mepivacaína 1% + levobupivacaína 0,375% en cada uno de ellos. Por último se realiza un rodete subcutáneo con la misma concentración de anestésico local para bloquear el dolor procedente del manguito de isquemia colocado infra-axilar.

Para conseguir una sedación correcta y así poder completar la anestesia, administramos a la paciente propofol en perfusión continua modo TCI Schneider a 0,5-1,3 microgramos/mililitro.

La cirugía cursa sin complicaciones reseñables en el periodo intraoperatorio, la duración de la intervención es de aproximadamente 90 minutos con un tiempo de isquemia del miembro superior de 75 minutos. La pérdida sanguínea es calculada en torno a 50 mililitros y la paciente se ha mostrado estable durante toda la operación. No se ha tenido constancia de efectos secundarios inmediatos derivados del bloqueo. En este caso, la anestesia regional para bloquear el plexo braquial a nivel axilar fue conveniente en cuanto a conseguir anestesia de la región a intervenir para realizar la cirugía de radio distal.

Una vez ya finalizada la intervención, la paciente es trasladada a la unidad de recuperación postoperatoria donde permanece monitorizada durante 90 minutos. Es dada de alta a planta estable hemodinámicamente con EVA de 0 y sin necesidad de administrar medicación analgésica adicional al bloqueo nervioso. A los tres días de la cirugía es dada de alta a su domicilio.

DISCUSIÓN

Las fracturas de la parte más distal del radio se erigen como las fracturas más frecuentes de la extremidad superior en el adulto, ya que estas suponen 1 de cada 6. En cuanto a la epidemiología, hay diferencias entre sexos ya que son más frecuentes en mujeres a partir de la quinta década de la vida coincidiendo con la menopausia y su asociación con la osteoporosis. Así mismo, podemos encontrarlas en pacientes jóvenes debido a traumatismos de alta energía, pero sigue siendo más frecuente encontrarlas en mujeres a partir de los 50 años.

El mecanismo de lesión para la formación de la fractura suele ser una caída con la mano extendida acompañándose de la muñeca en extensión⁽³⁾.

Existen diferentes clasificaciones para este tipo de fractura, como la Clasificación de Frykman, basándose en el patrón de compromiso intrarticular⁽⁴⁾:

• Tipo I: extraarticular, sin fractura de cúbito distal.
• Tipo II: extraarticular, con fractura de cúbito distal.
• Tipo III: intraarticular que afecta la articulación radiocarpiana, sin fractura de cúbito distal.
• Tipo IV: intraarticular que afecta la articulación radiocarpiana, con fractura de cúbito distal.
• Tipo V: intraarticular que afecta la articulación radiocubital distal, sin fractura de cúbito distal.
• Tipo VI: intraarticular que afecta la articulación radiocubital distal, con fractura de cúbito distal.
• Tipo VII: intraarticular que afecta las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal, sin fractura de cúbito distal.
• Tipo VIII: intraarticular que afecta las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal, con fractura de cúbito distal.

Aunque por el contrario, otros autores prefieren clasificar la fractura de radio distal por epónimos más frecuentemente utilizados en la práctica clínica habitual⁽³⁾:

• Fractura de Colles: extraarticular con desplazamiento hacia dorsal.
• Fractura de Smith: extraarticular con desplazamiento hacia volar.
• Fractura de Barton (volar o dorsal): intraarticular con fragmento volar o dorsal.
• Fractura de Chauffer´s: fractura de la estiloides radial.
• Fractura de die punch: fractura depresión de la fosa semilunar.

El diagnóstico se establece en base a criterios clínico-radiológicos al igual que otras fracturas del miembro superior. Los pacientes afectos de este tipo de fractura mostrarán dolor, deformidad e impotencia funcional; es típico de la fractura de Colles mostrar deformidad en dorso de tenedor y en bayoneta. También podemos encontrar otros signos como tumefacción y crepitación a nivel del foco de fractura. Es importante descartar afectación de los vasos y nervios circundantes, como un atrapamiento del nervio mediano causando un síndrome del túnel del carpo agudo. No olvidar igualmente descartar la presencia de un síndrome compartimental, que podría convertirse en una urgencia, debemos sospecharlo si el paciente presenta un dolor intolerable que aumenta con la extensión pasiva de los dedos.

Al igual que en otros tipos de fractura, el diagnóstico definitivo nos lo dará el estudio radiológico. Ante una fractura de radio distal, se deber realizar una radiografía de muñeca con proyección anteroposterior y lateral.

La decisión para realizar un tratamiento conservador o un tratamiento quirúrgico se basará en si la fractura es inestable o no. Las fracturas estables y poco desplazadas pueden ser tratadas de manera ortopédica mediante una inmovilización con férula antebraquio-palmar con un seguimiento clínico radiológico periódico hasta su consolidación. Las fracturas inestables o desplazadas precisan de tratamiento quirúrgico, este puede realizarse mediante reducción cerrada y tratamiento percutáneo con agujas de Kirschner o basado en la reducción abierta y fijación interna.

El bloqueo axilar del plexo braquial está indicado principalmente para la cirugía desde el antebrazo hasta distal incluyendo la mano⁽¹⁾. Esta técnica nos permite obtener con buen perfil de seguridad y eficacia una excelente respuesta si es realizado mediante el uso de ecografía. Podríamos decir que el bloqueo axilar es una de las principales técnicas de anestesia regional  empleadas para aportar analgesia o anestesia en la cirugía de radio distal.

En esta técnica, las estructuras que nos interesan bloquear se encuentran superficiales, más o menos entre 1 a 3 centímetros de la piel, en la cara medial del brazo cercana a la axila. Colocaremos la sonda ecográfica medial a la axila con el hombro abducido y en rotación externa y buscaremos la arteria axilar, que estará acompañada por una o más venas axilares. Rodeando a la arteria axilar observaremos tres de las cuatro ramas principales del plexo braquial: el nervio mediano (superficial y lateral a la arteria), el nervio cubital (superficial y medial a la arteria) y el nervio radial (posterior y medial a la arteria). La cuarta rama que nos concierne, el nervio musculocutáneo, estará ubicado en las capas fasciales entre los músculos bíceps braquial y coracobraquial⁽⁵⁾.

Después de escanear el territorio desde la axila a distal identificando las cuatro ramas del plexo, localizaremos el punto ideal de punción. La técnica se realiza en plano desde anterior a posterior, dirigiendo en primer lugar la aguja hacia el nervio musculocutáneo y posteriormente hacia la arteria axilar para el bloqueo de los tres nervios restantes.

Es recomendable realizar este bloqueo mediante neuroestimulación para lograr una adecuada eficacia y bloquear el nervio que nos interesa. Así mismo, es preciso añadir el uso de la ecografía para disminuir las punciones vasculares inadvertidas, punciones intraneurales y con ello aumentar la tasa de éxito y disminuir las complicaciones evitables derivadas de la técnica⁽⁶⁾.

La dosis de anestésico local recomendada es de alrededor 30 mililitros, la concentración del anestésico variará dependiendo si queremos realizar un bloqueo total o un bloqueo analgésico que nos sirva como coadyuvante tras la cirugía. Podemos administrar unos 6-7 mililitros por cada nervio del plexo, o en el caso de que el nervio musculocutáneo no se visualice correctamente, se administrarán 30 mililitros de anestésico periarterial⁽⁷⁾. Reservaremos unos 5 mililitros de la solución para realizar el rodete subcutáneo.

Los efectos secundarios ocasionados tras la realización del bloqueo axilar son poco frecuentes. Hay que destacar la punción intraneural y la inyección intravascular, pero si se lleva a cabo con neuroestimulación y ecografía la incidencia disminuye. La aspiración frecuente y la administración lenta de anestésico es fundamental para disminuir el riesgo de inyección intravascular⁽⁸⁾.

CONCLUSIONES

• El bloqueo del plexo braquial a nivel axilar es una alternativa satisfactoria a la realización de anestesia general en cirugía distal del brazo, ya que con ello conseguimos una buena anestesia desde el codo hasta la mano inclusive.
• Para poder llevar a cabo la técnica debemos conocer la anatomía del plexo braquial a nivel de la axila, incluyendo estructuras nerviosas y vasculares para identificarlas de manera correcta y minimizar las incidencias que puede acarrear el procedimiento.
• Es imperativo obtener un buen estudio preoperatorio del paciente, detallar el proceso y aclarar las dudas que puedan surgir para disminuir la ansiedad y facilitar su colaboración en el momento de realizar la técnica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ustuner E, Yılmaz A, Özgencil E, Okten F, Turhan SC. Anatomía por ultrasonido de los nervios del plexo braquial en el haz neurovascular en la axila en pacientes sometidos a anestesia de bloqueo de las extremidades superiores. Esquelético Radiol 2013;42:707–713.
2. Christophe JL, Berthier F, Boillot A, et al. Evaluación de las variaciones topográficas de los nervios del plexo braquial en la axila mediante ultrasonografía. Hermano J Anaesth 2009;103:606–612.

3. Guía clínica de Fracturas de codo, antebrazo y radio distal – Fisterra [Internet]. Fisterra.com.
4. D T [Internet]. Docenciatraumatologia.uc.cl.
5. Tran D, Neal J. Upper Extremity Blocks. Neal J, Tran DQ, Salinas F. A Practical Approach to Regional Anesthesia and Acute Pain Medicine. Quinta Edición. Wolters-Kluwer Health. Philadelphia. 2018;99-117.
6. Choi S, McCartney CJ. Evidence Base for the Use of Ultrasound for Upper Extremity Blocks: 2014 Update. Reg Anesth Pain Med. 2016 Mar-Apr;41(2):242–50.
7. González AP, Bernucci F, Pham K, Correa JA, Finlayson RJ, Tran DQ. Minimum effective volume of lidocaine for double-injection ultrasound-guided axillary block. Reg Anesth Pain Med. 2013 Jan-Feb;38(1):16–20.
8. Bloqueo del plexo braquial axilar guiado por ecografía [Internet]. NYSORA. 2018