- Ventilación y oxigenación.
Una ventilación efectiva se define por: vía aérea permeable; frecuencia y volumen adecuados; ausencia de ruidos y de trabajo respiratorio e integridad de la pared torácica. Se colocara el pulsioxímetro para valorar la saturación de 02.
Si el paciente respira, valorar la efectividad de las respiraciones. Destaparemos el tórax del paciente para una mejor valoración y realizaremos: una inspección para valorar asimetría torácica, heridas abiertas, tórax inestable, contusiones, trabajo y patrón respiratorio; una auscultación para determinar una ausencia de murmullo vesicular, tonos cardiacos apagados, crepitantes… mediante la palpación valoraremos la inestabilidad torácica, enfisema subcutáneo y con la percusión se estimara la existencia de timpanismo, matidez…
Si el paciente presenta entre 12 y 20 respiraciones por minuto y son efectivas se procederá a la observación y a la valoración de la administración de 02 supletorio.
Si el paciente presenta una respiración no efectiva se le ventilara y se procederá al descarte de patología de intervención inmediata como un neumotórax, un hemotórax, un tórax inestable…
La otra posibilidad ante la que nos encontramos es que el paciente se encuentre en apnea.
Tanto si el paciente está en apnea como si presenta un deterioro ventilatorio procederemos a aislar la vía aérea con un tubo endotraqueal
- Circulación y control de hemorragias.
El siguiente paso será valorar la circulación.
Valoraremos el pulso, si presenta taquicardia puede ser un signo precoz de hipotensión, y la causa principal de hipotensión en el politraumatizado es de origen hipovolémico debido a una hemorragia externa o interna. Si es externa, taponaremos el punto de sangrado para evitar que el paciente entre en shock.
Valoraremos la piel; la presencia de palidez, piel moteada, grisácea o cianótica, húmeda y fría son datos precoces de shock o hipoperfusión. Además, un retardo de más de 2 segundos en el relleno capilar indica hipoperfusión.
Para garantizar la perfusión, se procederá a la canalización de 2 vías venosas periféricas del máximo calibre posible y a la administración de líquidos.
Si nos encontramos a un politraumatizado sin pulso se procederá a realizar reanimación cardiopulmonar (RCP), mediante compresiones torácicas/ventilaciones (30:2), siguiendo el protocolo de esta técnica. Algoritmo reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada.
Durante todo el proceso si el paciente necesitara analgesia o sedición, por dolor, en el momento de la intubación orotraqueal (IOT)…es de vital importancia suministrársela, ya que, no solo evitara el sufrimiento del paciente sino que disminuirá, también, las complicaciones respiratorias y hemodinámicas, atenuara el estrés y facilitara las maniobras necesarias que tengamos que realizarle.
- Valoración neurológica.
Valoraremos el estado de conciencia, además del tamaño y reactividad pupilar.
Realizaremos una escala de Glasgow, aunque debemos tener en cuenta que, si el paciente está en shock, el verdadero valor de la escala de Glasgow se determinara cuando ya se haya revertido esa situación, ya que esta situación puede ser la causante del descenso del nivel de conciencia. Un Glasgow de 13 a 15 indica nivel de conciencia adecuado; una de 9 a 12 indica depresión neurológica y un Glasgow menor de 9 no indicara que el paciente se encuentra en coma.
A todos los pacientes con un Glasgow menor de 13 les realizaremos una glucemia.
Identificaremos los signos propios de la hipertensión intracraneal (HIC) para descartarla. Serian: alteración del nivel de conciencia.; triada de Cushing: hipertensión arterial (HTA), bradicardia, ventilación irregular; anisocoria y cefalea con náuseas y/o vómitos.
Si el paciente presenta HIC debemos garantizar una tensión arterial media mayor de 90, evitar hiperventilar al paciente, si el paciente no está chocado lo colocaremos 30º en antitrendelemburg y administraremos manitol al 20%: 0’5 – 2 g/kg en 20 – 30 min.
Debemos valorar también la presencia de lesión medular. Una lesión medular de C3 a C5 nos va a dar un compromiso ventilatorio serio; además nos podemos encontrar ante un shock neurogénico con hipotensión y bradicardia o ante un shock medular con parálisis flácida, anestesia y arreflexia distal a la lesión.
Podemos controlar la bradicardia con atropina y la hipotensión con drogas vasoactivas.
- Exposición y control ambiental.
Debemos corregir tanto la posible hipotermia, como hipertermia, que pueda presentar el paciente.
La hipotermia tanto proporcionando calor externo (mantas, sabanas…) como interno, calentando los sueros a infundir.
La hipertermia tanto con agua fría, corrientes de aire, como con fármacos antitérmicos.
– Traslado
Si hemos realizado la atención al paciente en un sitio distinto a la unidad de transporte, lo deberemos trasladar a esta. Una vez valorado el ABCDE, procederemos al traslado del paciente y de todos los dispositivos terapéuticos y de monitorización que hubieran sido necesarios para la estabilización primaria del paciente. Debido a la importancia de la alineación corporal e inmovilización en este tipo de pacientes, utilizaremos todas las medidas necesarias de inmovilización para el traslado: tabla espinal, camilla cuchara, correas de sujeción…para llegar a la unidad de traslado.
– Valoración secundaria.
Una vez en la unidad de traslado podemos realizar una valoración secundaria del paciente, siempre teniendo en cuenta que debemos seguir reevaluando el ABCDE de manera continua. También podríamos iniciar el traslado al centro hospitalario de referencia.
Para la evaluación secundaria siempre seguiremos el eje cabeza-cuello-tronco, dejando para el último momento la valoración de la espalda, ya que hay que ladear al paciente.
Cabeza
Realizaremos una inspección, valoraremos la presencia de contusiones, cortes, hemorragias, asimetrías óseas, valoraremos ojos, orejas boca, nariz…palparemos el cráneo, si encontramos heridas en el cuero cabelludo las inspeccionaremos digitalmente y si hay hemorragia realizaremos un vendaje en capelina. Si encontramos fractura craneal, se puede presentar en el lecho líquido cefalorraquídeo (LCR).
Cara
Valoraremos la integridad de los ojos, presencia de cuerpos extraños y valoraremos nuevamente la reacción y estado pupilar, valoraremos simetría y hemorragias nasales, bucales y del pabellón auditivo. Inspeccionaremos mandíbula en busca de posibles fracturas que nos puedan comprometer la vía aérea.
Cuello
Nos centraremos en posibles lesiones vertebrales, palparemos la columna vertebral para descartar fracturas, valoraremos la alineación de la tráquea y palparemos los pulsos carotideos bilaterales, buscaremos heridas, hemorragias, contusiones.
Tórax
Buscaremos lesiones, que han podido pasar desapercibidas. Auscultaremos y valoraremos si las ventilaciones son efectivas y los posibles ruidos respiratorios que puedan existir.
Abdomen
Valoraremos la presencia de heridas, hemorragias, contusiones que nos puedan indicar alguna lesión interna. Si el paciente presenta un objeto penetrante introducido en abdomen nunca retirarlo; y si hay presencia de asas intestinales en el exterior, debemos cubrirlas con compresas estériles húmedas en suero fisiológico para evitar que se sequen, nunca reintroducirlas.
Pelvis
Realizaremos inspección y palpación para descartar fracturas, una fractura pélvica produce una gran pérdida hemática y el paciente puede presentar un shock en pocos minutos. Se le moverá lo menos posible.
Zona perineal
Inspección en busca de contusiones, hemorragias…se realizara sondaje vesical para comprobar permeabilidad de la uretra y sangre en orina; además de para el control hemodinámico del paciente.
Extremidades
Buscaremos deformidades, luxaciones, fracturas; valoraremos la integridad óseo-ligamentosa y la piel. Por otro lado se valorara la movilidad, el estado neurovascular, los pulsos, la posible existencia o riesgo de síndrome compartimental. Si presenta heridas se limpiaran con suero fisiológico y las fracturas las inmovilizaremos lo máximo posible
Espalda
El último aspecto a valorar. Siempre movilizaremos al paciente en bloque, con la columna vertebral alineada buscando posibles lesiones.
– Pruebas complementarias
Una vez en el hospital se valorara la realización de pruebas diagnósticas complementarias: ecografías, placas de tórax, resonancias magnéticas, TAC…para así poder realizar un diagnóstico específico de las lesiones y proporcional al paciente el mejor tratamiento y la mejor atención posibles.
OBJETIVOS DE LA ACTUACIÓN
Ya que la patología traumática es muy común en nuestro medio, un alto porcentaje de ella afectando a personas jóvenes en plenas actividades laborales o de ocio, se nos crea un gran problema, tanto social como económico.
Por todo ello una actuación rápida, adecuada, correcta, basada en la evidencia en este tipo de pacientes es vital para evitar muertes y secuelas incapacitantes en los mismos.
Por tanto, nuestro objetivo, lo que vamos a pretender los servicios de emergencias, será, adecuar el tratamiento del paciente que ha sufrido un politraumatismo desde el mismo momento en que se produce éste, desde que llegamos al lugar de la escena, logrando o intentando la estabilización de las funciones vitales del paciente hasta que éste llegue al centro de referencia, donde será sometido a las pruebas diagnósticas y tratamiento definitivos.
BIBLIOGRAFÍA
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- Ministerio de salud. Guía Clínica Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007.
- Palacín García-Valiño, P. Pinós Laborda, A. Garrido Calvo, M.J. Moreno Mirallas, I. Gil Romea. Atención inicial al paciente politraumatizado. 2000.
- Escuela internacional de ciencias de la salud. Actuación de enfermería en urgencias y emergencias. 2010.
- V. Domínguez. Atención al politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias. 2005.
- Enrique Peces García. Politraumatizado. 2011.