Comparación de resultados entre ecografía transabdominal y cistoscopia en el seguimiento de tumores vesicales no musculo invasivos. ¿Es la ecografía una alternativa fiable?
Autor principal: Pablo Oteo Manjavacas
Vol. XIX; nº 14; 486
Comparative analysis of results between transabdominal ultrasound and cystoscopy in the follow-up of non-muscle invasive bladder cancer. Is ultrasound a reliable alternative?
Fecha de recepción: 01/07/2024
Fecha de aceptación: 25/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 486
Autores:
Pablo Oteo Manjavacas, Belén Miranda Alcalde, Marta Burbano Herráiz, Lydia García Fuentes, Jaume Monllau Espuis, Enrique Ramos Laguna, Elena Garciandía Sola.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Resumen:
El carcinoma de vejiga es el tumor maligno más frecuente del tracto urinario, con una incidencia significativa en Europa Occidental. La mayoría de estos cánceres están confinados a la mucosa o submucosa, presentando alto riesgo de recurrencia y progresión. La cistoscopia flexible (CF) es el gold standart para el seguimiento de estos tumores, pero es un procedimiento invasivo. La ecografía transabdominal (ET) se propone como una alternativa menos invasiva, aunque su eficacia en la detección de recidivas ha sido debatida.
Se realizó un estudio observacional descriptivo con 77 pacientes tratados por tumor vesical no músculo invasivo entre 2018 y 2019. Se les realizo seguimiento mediante cistosocpia precedida de ecografía en el mismo acto. Se compararon los resultados de la ET y la CF, evaluando la sensibilidad, especificidad, y precisión de la ET en la detección de recidivas.
Se realizaron 221 cistoscopias y ecografías, diagnosticando 41 recidivas. La ET mostró una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92%, con una precisión del 87%, un valor predictivo positivo del 75% y un valor predictivo negativo del 95%. Las lesiones no detectadas por ET eran superficiales o papilares menores a 0.5 cm. La sensibilidad de la ET para lesiones mayores a 1 cm fue del 100%. En tumores de alto riesgo, la sensibilidad fue del 91%, aunque la CF detectó carcinomas in situ no observados en la ET.
La ET puede ser una alternativa a la CF en el seguimiento de tumores de bajo grado (TaG1), identificando lesiones significativas en el 100% de los casos. En tumores de alto grado, su uso debe ser cauteloso debido a su menor sensibilidad para detectar lesiones sésiles o carcinoma in situ.
Palabras clave: Carcinoma vesical no musculo invasivo, cistoscopia, ecografía transabdominal.
Abstract
Bladder carcinoma is the most frequent malignant tumor of the urinary tract, with significant incidence in Western Europe. Most of these cancers are confined to the mucosa or submucosa, presenting a high risk of recurrence and progression. Flexible cystoscopy (CF) is the gold standard for the follow-up of these tumors, but it is an invasive procedure. Transabdominal ultrasound (ET) is proposed as a less invasive alternative, although its effectiveness in detecting recurrences has been debated.
A descriptive observational study was conducted with 77 patients treated for non-muscle invasive bladder tumor between 2018 and 2019. Follow-up was performed using cystoscopy preceded by ultrasound in the same session. The results of ET and CF were compared, evaluating the sensitivity, specificity, and accuracy of ET in detecting recurrences.
A total of 221 cystoscopies and ultrasounds were performed, diagnosing 41 recurrences. ET showed a sensitivity of 83% and a specificity of 92%, with an accuracy of 87%, a positive predictive value of 75%, and a negative predictive value of 95%. Lesions not detected by ET were superficial or papillary less than 0.5 cm. The sensitivity of ET for lesions greater than 1 cm was 100%. In high-risk tumors, the sensitivity was 91%, although CF detected in situ carcinomas not observed by ET.
ET can be an alternative to CF in the follow-up of low-grade tumors (TaG1), identifying significant lesions in 100% of cases. In high-grade tumors, its use should be cautious due to its lower sensitivity to detect sessile lesions or carcinoma in situ.
Keywords: Non-muscle invasive bladder cancer, cystoscopy, transabdominal ultrasound.
declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
El carcinoma de vejiga es el tumor malignos más frecuente del tracto urinario. En Europa, la incidencia más alta (tasa estandarizada por edad) aparece en Europa Occidental y su prevalencia es tres veces superior en el hombre que en la mujer siendo el tabaco el principal factor de riesgo para su desarrollo (1). Aproximadamente 75-85% de los pacientes con cáncer de vejiga presentan enfermedad confinada a la mucosa (estadio Ta, CIS) o submucosa (estadio T1) (2). Estos tumores, tienen riesgo de progresión y de recurrencia una vez tratados, por esta razón, resulta imprescindible el desarrollo y aplicación de protocolos para un seguimiento exhaustivo de los pacientes intervenidos de esta patología.
Los tumores no infiltrantes de vejiga (TNIV) representan una categoría significativa debido a su elevada tasa de recurrencia y la necesidad de un seguimiento riguroso para detectar recidivas tempranas y prevenir la progresión de la enfermedad.
La cistoscopia flexible de luz blanca (CF) se considera el Gold Standard en el diagnóstico y seguimiento de los tumores vesicales no musculo invasivos, Sin embargo, la cistoscopia es un procedimiento invasivo que puede resultar incómodo para los pacientes y conlleva ciertos riesgos y costos. Por otra parte, la ecografía transabdominal (ET) realizada por personal experimentado, puede ser una alternativa diagnóstica en pacientes en los cuales la CF esté contraindicada aunque su sensibilidad y especificidad en la detección de recurrencias de TNIV han sido objeto de debate. Nuestro objetivo es estudiar si la ecografía realizada por personal experto puede constituir una alternativa fiable a la CF en el seguimiento de estos tumores, evaluando sus ventajas y limitaciones, así como el impacto en la calidad de vida de los pacientes.
Material:
Se trata de un estudio observacional descriptivo que cuenta con 79 pacientes en seguimiento tras haber sido tratados de un tumor vesical no músculoinvasivo mediante resección transuretral entre los años 2018 y 2019. El seguimiento se realizaba según el protocolo habitual del centro. Este consiste en la realización de análisis de citología de orina, cistoscopias y ecografía o UROTAC para completar el estudio del tracto urinario superior. En función del riesgo en la clasificación del tumor y de la proximidad en el tiempo a la resección, los controles se realizaban cada 3 o 6 meses. A los pacientes incluidos en este estudio, se les realizó una ecografía transabdominal (ET) previa a la cistoscopia flexible que les correspondía dentro del protocolo sin eludir la misma.
Los criterios de inclusión era todo aquel paciente con antecedente de resección transuretral de tumor vesical con resultado histológico de tumor no musculoinvasivo y, por tanto, se somete a un control periódico para descartar recidivas a nivel vesical. Los criterios de exclusión incluyeron a aquellos pacientes que no mostraron su consentimiento para participar en el estudio y aquellos a los que no se les pudo asegurar un seguimiento adecuado o un diagnóstico definitivo por diversos motivos. El estudio recogió los datos durante los 5 primeros años de seguimiento de cada paciente. Durante la práctica del estudio los pacientes eran informados de que se les iba a realizar una ecografía fuera de protocolo. Se les avisaba con antelación para asegurar un adecuado nivel de repleción vesical durante la prueba. No se les entregaba ningún consentimiento informado ya que se trata de una prueba no invasiva y, por supuesto, no suplía a la técnica gold estándar que se realizaba a continuación. De esta forma, era inusual el paciente que rechazase su entrada en el estudio.
Tan solo participaron dos ecografistas, ambos con amplia experiencia en la técnica diagnostican, y ésta, se centraba sobre todo en la vejiga. Una vez finalizada la ecografía, se ejecutaba la cistoscopia. Tanto la ET como la CF se llevaban a cabo por distintos especialistas sin conocer los resultados previos.
Utilizamos el análisis de puntaje de propensión uno a uno en cada paciente para comparar los resultados clínicos del uso regular de la ecografía y la cistoscopia durante el seguimiento de estos pacientes.
Resultados:
Se incluyeron 77 pacientes intervenidos de RTU vesical con diagnóstico de tumor urotelial no músculo invasivo. 24 pacientes se clasificaron como bajo riesgo, 22 de riesgo intermedio y 31 de alto riesgo según los criterios de la Asociación Europea de Urología (EAU) de 2021. Se realizaron un total de 221 cistoscopias y ecografías. Se diagnosticaron 41 recidivas: 10, 14 y 17 casos respectivamente en cada grupo de riesgo. Lo que corresponde a una tasa de recidiva del 18% en tres años.
La ecografía demostró una sensibilidad diagnóstica en el cómputo general de pacientes del 83% y una especificidad de 92% comparado con los hallazgos de la CF (tabla 1). La precisión de la ET fue del 87% con un valor predictivo positivo del 75% y un valor predictivo negativo del 95%. Las lesiones no evidenciadas en la ET se trataban de siembras herbáceas superficiales o lesiones papilares inferiores a 0,5 cm. La sensibilidad de la ET en lesiones >1 cm fue del 100%. El análisis por grupos de riesgo reveló una sensibilidad mayor en el seguimiento de aquellos tumores de alto riesgo, con o sin antecedente de instilaciones intravesicales con BCG (91%). Pese a ello, un carcinoma in situ (Cis) tras biopsia con pinza fría durante la CF fue diagnosticado hasta en 4 casos (22%), todos ellos obviados en la ET. En el seguimiento de los tumores de riesgo bajo e intermedio, la ET mostró una sensibilidad del 84% y una especificidad del 93%, siendo estas diferencias con la CF no determinantes a la hora de indicar una exploración bajo anestesia ya que todas las lesiones no identificadas en la ecografía fueron subsidiarias de extracción con pinza de biopsia o seguimiento.
Discusión:
El papel de la ecografía en el diagnóstico de los tumores vesicales es indiscutible. Se trata de una herramienta de primera línea que se emplea en consultas de alta resolución o que solicitamos ante la sospecha de un tumor de esta naturaleza. Pero, respecto al seguimiento de los pacientes con tumores vesicales operados, hay menos unanimidad en su indicación. La morfología de los tumores vesicales no siempre es favorable para su visualización con ecografía: La multifocalidad, posibles tumores sésiles, Cis o la infraestimación del volumen del tumor en una ecografía, son algunas de las justificaciones del empleo de la CF en todos los controles. Pero hay una series de tumores en los que el paciente si puede beneficiarse del uso de ecografía para tratar de reducir el número de cistoscopias durante el seguimiento.
Los protocolos de seguimiento difieren según las diferentes guías de práctica clínica y según la agresividad del tumor. La Asociación Europea de Urología (EAU) recomienda el seguimiento de los tumores no musculo invasivos mediante cistoscopia y citologías de orina (3,4). La primera cistoscopia debe realizarse a los 3 meses de la RTU vesical y, en tumores de bajo riesgo, repetirse a los 9 meses y posteriormente de forma anual hasta cumplir 5 años de seguimiento. En tumores de riesgo intermedio, se incrementa mucho el número de CF al indicarse seguimiento semestral hasta pasados 5 años de la cirugía. Esto supone un número medio de 3 CF durante el primer año y 2 durante los restantes. Por su parte, en los tumores de alto riesgo, dada su alta tendencia a progresar, los protocolos de seguimiento son más prolongados y estrictos. Por lo tanto, el número de cistoscopias que se realizará a un paciente de este grupo es elevadísimo.
La CF se trata de un procedimiento invasivo y, en muchas ocasiones, mal tolerado. Sobre todo en varones. Además, no está exento de riesgo de infección del tracto urinario inferior. Esta complicación que se da en hasta un 7,5% de los casos a pesar de las medidas de asepsia (5).
Por su parte, la ecografía constituye una técnica no invasiva y rápida que apenas requiere preparación por parte del paciente y que puede proporcionar información importante sobre el tamaño y la localización de los tumores. Además de ser segura e inocua, constituye una herramienta eficaz que ha demostrado una precisión diagnóstica de hasta el 80 % en la identificación de recidivas tumorales en otras series (6,7). Sin embargo, su sensibilidad y especificidad para detectar lesiones muy pequeñas o para distinguir entre tumores benignos y malignos pueden ser limitadas.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio revelan que la ET tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92% en la detección de recidivas comparada con la CF, con una precisión global del 87%. Estos resultados son prometedores, especialmente considerando la facilidad y el acceso generalizado a la ecografía. La alta sensibilidad de la ET en detectar lesiones mayores a 1 cm (100%) refuerza su utilidad en el seguimiento de TNIV, particularmente en tumores de riesgo bajo e intermedio. Sin embargo, es crucial destacar las limitaciones observadas en la ET, especialmente en la detección de lesiones más pequeñas y sésiles, así como carcinomas in situ (Cis). El hecho de que la ET no haya detectado el 22% de los Cis diagnosticados por CF sugiere que, aunque la ET puede reducir la necesidad de cistoscopias frecuentes, no puede reemplazar completamente a la CF en todos los casos.
El en grupo de tumores no musculo invasivos de alto riesgo, a pesar de la moderada eficacia del BCG en la reducción de recidivas, los protocolos de seguimiento difícilmente pueden ajustarse para ser menos intensivos (8). Por ejemplo, en pacientes con alto riesgo de recurrencia que han recibido BCG, el intervalo entre las cistoscopias de seguimiento puede llegar a ser más extendido (9). De esta manera, reduciremos la frecuencia de procedimientos invasivos sin comprometer la seguridad del paciente, pero no podemos prescindir de la CF a favor de la ecografía. La importancia de la detección de una recidiva precoz o una falta de respuesta a BCG marcará el pronóstico del paciente.
La CF sigue siendo indispensable en el manejo de TNIV debido a su capacidad para identificar una gama más amplia de lesiones, incluyendo aquellas más difíciles de detectar por ET. La combinación de ambas técnicas puede ser una alternativa, donde la ET se utilice como una herramienta de primera línea para el seguimiento regular y la CF se reserve para confirmación y diagnóstico de sospechas específicas o en casos donde la ET no proporcione resultados concluyentes (10).
Sumado a la información obtenida en nuestro trabajo, podría decirse que la combinación de ET y citologías de orina, aporta una sensibilidad excepcional en la detección de tumores durante el seguimiento de bajo e intermedio riesgo. De esta manera, su empleo como alternativa a la CF podría evitar un determinado número de pruebas invasivas en los protocolos de seguimiento de estos tumores. En términos de implementación clínica, podría suponer una mejora importante en la reducción de la frecuencia de cistoscopias innecesarias para el seguimiento de pacientes con TNIV, especialmente aquellos clasificados con tumores de bajo a intermedio riesgo. Sin embargo, se requiere precaución y criterio clínico para pacientes de alto riesgo, donde la sensibilidad de la ET es insuficiente para sustituir completamente a la CF.
Conclusiones:
La ecografía transabdominal se reivindica como una alternativa a la cistoscopia para el seguimiento de los tumores de bajo grado (TaG1) siendo capaz de identificar lesiones trascendentes en el 100% de los casos de nuestra serie. En tumores de alto grado, su uso debe ser indicado con precaución dada su baja sensibilidad en la detección de lesiones sésiles o carcinoma in situ.
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