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Delirium en el Entorno Hospitalario: Etiología, Diagnóstico, Prevención y Tratamiento

Delirium en el Entorno Hospitalario: Etiología, Diagnóstico, Prevención y Tratamiento

Autor principal: Alejandro Venegas Robles

Vol. XIX; nº 20; 911

Delirium in the Hospital Environment: Etiology, Diagnosis, Prevention and Treatment

Fecha de recepción: 08/09/2024

Fecha de aceptación: 17/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 911

Autores:

Alejandro Venegas Robles1

Andrea María Palacios García1

Clara Lanau Campo1

Elena Oliver García1

Jimena Aramburu Llorente1

Mireia Pujol Saumell1

Nuria Sánchez López1

  1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo que afecta la atención y la consciencia, con una elevada prevalencia en pacientes hospitalizados. Su etiología es multifactorial, con factores de riesgo como la edad avanzada, enfermedades crónicas y el uso de determinados fármacos. A nivel fisiopatológico, se relaciona con alteraciones en neurotransmisores, procesos inflamatorios y desequilibrios metabólicos. En este artículo se revisan las escalas diagnósticas, como el CAM y el ICDSC, que son esenciales debido al frecuente infradiagnóstico de esta condición, especialmente en su forma hipoactiva. Se discuten también las estrategias preventivas no farmacológicas, que incluyen la movilización temprana y la reorientación cognitiva, así como las opciones terapéuticas disponibles, con énfasis en la corrección de las causas subyacentes.

Palabras clave: delirium, síndrome confusional, consciencia, atención, CAM.

Abstract: Delirium is an acute neuropsychiatric syndrome that affects attention and consciousness, with a high prevalence in hospitalized patients. Its etiology is multifactorial, with risk factors such as advanced age, chronic diseases and the use of certain drugs. At the pathophysiological level, it is related to alterations in neurotransmitters, inflammatory processes and metabolic imbalances. This article reviews diagnostic scales, such as the CAM and the ICDSC, which are essential due to the frequent underdiagnosis of this condition, especially in its hypoactive form. Non-pharmacological preventive strategies are also discussed, including early mobilization and cognitive reorientation, as well as the available therapeutic options, with emphasis on the correction of the underlying causes.

Keywords: delirium, confusional syndrome, consciousness, attention, CAM.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

El delirium es un síndrome caracterizado por alteraciones de la atención y del nivel de consciencia, de presentación aguda y fluctuante a lo largo del día, que no puede ser explicado por un trastorno neurocognitivo preexistente1,2. Aunque habitualmente también se le conoce como síndrome confusional agudo, recomendaciones recientes animan a evitar el uso de dicho término3. Se conoce que su incidencia aumenta con la edad, llegando a estar presente hasta en un tercio de los pacientes añosos hospitalizados, afectando tanto a los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) donde pueden llegar hasta el 80% como en planta convencional1,2,4. En servicios quirúrgicos, se ha descrito una incidencia entre el 5.1 y el 52.2% de los pacientes en función del tipo de cirugía al que se someten y de la cohorte que se evalúe4,5. En contexto de cuidados paliativos puede llegar a estar presente en el 59-88% de los pacientes5. A pesar de su alta frecuencia, el delirium está infradiagnosticado, con menos de la mitad de los casos hospitalarios detectados.5

 A esto se asocia el impacto en las familias de los pacientes y el económico, llegando en EE.UU. a representar un gasto de más de 164.000 millones de dólares anuales, y en Europa de hasta 182.000 millones de euros.1,5,6

A nivel clínico, los síntomas pueden ser muy diversos, con psicosis, delirios, alucinaciones, alteraciones del estado de ánimo5. Pueden aparecer síntomas prodrómicos hasta 4 días antes del desarrollo del cuadro clínico completo7. Dada la importancia de este cuadro, este artículo pretende revisar los conocimientos actuales sobre el delirium.

Etiología y Factores de Riesgo

El delirio tiene una etiología multifactorial, donde intervienen diversas causas y factores de riesgo. Entre los factores de riesgo más frecuentes se encuentran la edad avanzada, tener antecedentes de abuso de alcohol, el uso crónico de benzodiazepinas, antecedentes de hipertensión arterial, de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), recibir sedación y encontrarse en tratamiento con corticoides1,7. Otros autores incluyen más factores como el diagnóstico previo de demencia, la fragilidad, presencia de enfermedad cerebro-vascular, la enfermedad renal, la patología psiquiátrica previa o la desnutrición.5

Por otro lado encontramos los factores precipitantes como el uso de catéteres, la presencia de dolor no tratado, los fármacos psicoactivos, la deprivación de sueño, la sepsis, la hipoxemia, la deshidratación y las alteraciones bioquímicas junto con la anemia1. Otros incluyen también los traumatismos (con afectación craneoencefálica) o el estrés psicológico5. En el último caso se incluye el ingreso hospitalario, la necesidad de recibir cuidados en casa, recibir cuidados no profesionales, las visitas estresantes y la realización de pruebas diagnósticas invasivas o la estancia en el servicio de Urgencias2,7. En cuanto a los tratamientos que reciben los pacientes, se sabe que determinados fármacos pueden inducir delirium como las benzodiazepinas, los antagonistas del calcio dihidropirimidínicos, los antihistamínicos, los anticolinérgicos, los antidepresivos tricíclicos, los antiparkinsonianos y los opioides.5,9

Se han propuesto numerosas explicaciones fisiopatológicas sobre el desarrollo de delirium, existiendo claramente consenso en que se trata de un síndrome multifactorial.5

Existe la teoría de la vulnerabilidad, en la que se plantea que existen individuos con alto riesgo de desarrollando, siendo el delirium un fallo de un cerebro vulnerable de mostrar resiliencia en respuesta a un estresor agudo. Los mecanismos mayores asociados a su fisiopatología serían la hipoxemia, una alteración del flujo sanguíneo y perfusión tisular del cerebro, alteración metabólica (hiponatremia, hipernatremia o hipoglucemia) y mecanismos inflamatorios o neuroinflamatorios como las citoquinas, la presencia de IL-1 beta, IL2, 6, 8, 12 o el TNF-alfa (Factor de Necrosis Tumoral) entre otros3,5. Los estados de hipercoagulabilidad también parecen tener un papel al favorecer la isquemia relativa. Por último estarían los factores estresantes farmacológicos y los desequilibrios en los neurotransmisores, con alteraciones en las vías de la acetilcolina, la dopamina o el GABA3,5. Otra teoría reconoce el papel que puede tener en el delirium las especies reactivas del oxígeno con el consiguiente estrés oxidativo, con el hallazgo de que determinadas enzimas como la superóxido dismutasa (SOD) están disminuidas a nivel hipocampal en el delirium.3

Por último está la hipótesis de la desconexión de la red, en la que se afirma que los síntomas de delirium se asocian a una disrupción funcional de la red neuronal y la homeostasis neuronal. Habría una red que induce actividad y otra que la reduce. En el caso de la negativa sería por ejemplo la Red Neuronal por Defecto (RND) que incluye distintas regiones del cerebro y que reduce la actividad cuando se está en reposo. En un estudio en 2019 se observó una alteración del circuito neuronal a este nivel en los pacientes con delirium. Podría ser que este sea el punto en el que confluyen el resto de hipótesis.3

Se plantea que a mayor vulnerabilidad a la hora de desarrollar delirium, se requieren estímulos menores para que se desarrolle y viceversa.7

Clasificación

Existen diversos sistemas de clasificación. Uno de los más usados es el basado en el grado de actividad del paciente, encontrando el hiperactivo, el hipoactivo y el mixto1,3. El hipoactivo se caracteriza por apatía, bradilalia, hipersomnolencia, disminución de la actividad, la consciencia y la atención. Puede presentar alteraciones perceptivas. En el hiperactivo, se habla más, más rápido, más alto, tienden a levantarse y deambular, alerta y consciencia aumentada, con falta de sueño, les aparece miedo y mayor probabilidad de alucinaciones y euforia. En función de la severidad, se clasifica en hipoactivo leve, hipoactivo severo, mixto e hiperactivo. Puede variar en un mismo paciente a lo largo del ingreso.3

A pesar de que el hipoactivo, en función del estudio que revisemos encontraremos como más frecuentes el mixto o el hipoactivo, habiendo relativo consenso en que el hiperactivo es el menos frecuente1,3,4. Aun así, en algunos estudios puntuales plantean el mixto como menos frecuente, aunque cabe señalar que hay una gran variabilidad en la bibliografía en las escalas diagnósticas utilizadas.2

Determinados pacientes presentan cuadros incompletos que no alcanzan las puntuaciones que permiten su diagnóstico en las distintas escalas existentes. Para estos casos se ha acuñado el término de delirium subsindrómico, que se trataría simplemente de una forma incompleta y aparentemente menos grave.3,5

Se han planteado otras formas de clasificación, como por el factor precipitante (donde estarían hipoxémico, séptico, asociado a sedación, metabólico e inclasificable). De estos, se vio que el inclasificable tenía peor pronóstico, de ahí la utilidad de esta clasificación.3

Un caso especial es la presencia en un mismo paciente de delirium y demencia. No se bien si el delirium desenmascara una demencia subyacente o es un síndrome solapado. Algunos autores llegan a plantearse que se trata de una entidad separada el delirium superpuesto con demencia. De hecho, en este sentido, se han desarrollado escalas específicas como el 4-DSD (Delirium Superimposed with Dementia).6

Diagnóstico

Hay diagnósticos con los que se puede confundir, como el delirium hipoactivo y la depresión o el hiperactivo y la manía. Además, pueden aparecer juntos por lo que es interesante estudiar la presencia de estos cuadros.10

Dado el gran impacto que tiene se han desarrollado múltiples escalas diagnósticas y también de despistaje. En un inicio se desarrolló el CAM (Confusion Assessment Method), a partir del cual se desarrollaron numerosas variantes como el CAM-ICU (CAM for the Intensive Care Unit) o el 3D-CAM (3-minute Diagnostic Interview for Confusion Assessment Method%, que llega a tener una sensibilidad del 95% y una especificidad del 941,4,9,10. El test de las 4 “As” (traducido del inglés sería alerta, cognición, atención y curso agudo o fluctuante) también tiene un buen nivel de evidencia5,10, que tendría una especificidad similar al 3D-CAM y mayor sensibilidad5. Existen otros como el ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist), el NU-DESC (Nursing Delirium Screening Scale), y muchos más, con menor evidencia.4

Una vez realizado el diagnóstico sindrómico, habría que buscar la causa, pudiendo ser necesario en este contexto realizar análisis de sangre y estudios radiológicos. En algunos casos, el delirium puede ser una consecuencia de alteraciones del sistema nervioso central pudiendo ser necesarias la realización de RM (Resonancia magnética), TC (tomografía computerizada), EEG (especialmente necesario en delirium hipoactivo si se plantea status epiléptico no convulsivo) o incluso punción lumbar para descartar infección o alteración autoinmune5,7. Aquí es importante destacar también que la realización de estudios que no conllevan un cambio terapéutico podrían dar lugar a un estrés contraproducente7

A nivel de biomarcadores, por el momento no hay ninguno claramente establecido. Hay algunos prometedores, como por ejemplo marcadores de inflamación como la IL-6, 8 y el PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) en sangre. Se están realizando también múltiples estudios con biomarcadores en LCR, siendo por lo general aquellos que indican activación de la microglía y daño neuronal los más prometedores.6

A nivel de neuroimagen, aparentemente, se ha observado que la atrofia de determinadas regiones puede asociarse con delirium independientemente de la presencia de demencia o no. Sin embargo, estos estudios, por el tamaño, son limitados. En cuanto al doppler trans-craneal, se ha observado una reducción de la velocidad de flujo en la arteria cerebral media se asocia a delirium, y más aún al resultado compuesto de delirium y demencia. El EEG presenta un enlentecimiento y disminución en las alfa. Aun así, se requieren más estudios.

Prevención

Las estrategias no farmacológicas para la prevención del delirio han demostrado ser efectivas para reducir su incidencia. Estas incluyen la movilización temprana, la reorientación cognitiva (que mantengan el uso de gafas y audífonos si los utilizan habitualmente, la presencia visible de relojes y calendarios en la habitación, implicar a las familias, evitar cambios de habitación, procurar continuidad asistencial), la optimización de la hidratación y la nutrición, la mejora del sueño, el manejo adecuado del dolor (aunque evitando opioides, y en caso de precisarse, a la menor dosis necesaria) y evitar la polifarmacia3,4,10. Otros autores también incluyen evitar el estreñimiento (aunque sin clara evidencia)11. Estudios han mostrado que estas intervenciones multidimensionales pueden reducir la incidencia del delirio hasta en un 44%.1,4

Existen otras medidas que también han demostrado disminuir el delirium, como la rehabilitación, la terapia ocupacional, e incluso simplemente la movilización temprana.4,7

Se ha observado que medidas de profilaxis farmacológicas como el haloperidol, los antipsicóticos atípicos o los inhibidores de la colinesterasa no han demostrado reducir su incidencia4,5. Se ha propuesto la melatonina como otro fármaco que potencialmente podría actuar como terapia preventiva, pero la evidencia que hay actualmente es contradictoria.5

Existen diversos protocolos de prevención, siendo uno de los que más evidencia tienen el protocolo HELP (Hospital Elder Life Program), en el que, a través de múltiples componentes no farmacológicos (la mayoría ya mencionados) se puede llegar a conseguir una reducción absoluta de hasta el 5% (aunque en ensayos posteriores, dicho programa fue ampliado, consiguiendo mayor impacto aún).5,6,9

Se han probado medidas como el uso de umbrales más liberales para la indicación de trasfusión de concentrados de hematíes, aunque en los estudios realizados, presentan entre pequeñas y no diferencias respecto a umbrales más restrictivos, para el desarrollo de delirium en pacientes no ingresados en UCI.11

Con todo esto, se cree que optimizando las medidas preventivas, se podrían evitar entre el 30 y el 53% de los casos de delirium2, aunque otros autores son más positivos, planteando que podría ser de entre el 46 y el 71% aunque no parece tener impacto en la mortalidad.11

Tratamiento

Existe consenso en que lo principal es tratar la causa subyacente: infecciones, síndrome de abstinencia, alteraciones hidroelectrolíticas, alteración de la glucemia, dolor, hipoxia y retención urinaria4,5. Algunas guías recomiendan, cuando aparecen problemas psiquiátricos como ansiedad junto con el delirium, tratar primero los síntomas del delirium y posteriormente los otros.10 Por otro lado, se ha visto que tiene mayor capacidad de reconducción del paciente la distracción con otro tema a la confrontación en aquel en el que se centra.7

En caso de que dicho tratamiento no fuese suficiente, se deberían implementar las medidas no farmacológicas ya descritas lo más precoz posible.4

Sólo en el caso de que estas medidas no fuesen suficientes y el paciente debido a su estado fuese una amenaza para sí mismo, para terceros o impida la administración de tratamiento esencial, se podría plantear el uso de fármacos, ya que en la mayoría de casos carecen de evidencia científica que respalde su uso, a pesar de lo cual, los expertos continúan reconociendo su papel en el tratamiento del delirium5,6. Este punto es muy importante ya que la falta de evidencia sobre el tratamiento sintomático del delirium es uno de los aspectos en los que más se incide en la bibliografía.5,6,10,12

 En este sentido la dexmetomidina, principalmente en contexto de ingreso en UCI con pacientes que reciben ventilación mecánica, es el que más evidencia tiene y que incluso tiene menor estancia hospitalaria comparada con otros fármacos usados como la rivastigmina4,5,13. Otras opciones serían las benzodiazepinas de acción corta, teniendo en cuenta que aquellas de acción larga (como el diazepam o el lorazepam) pueden ser contraproducentes4. En caso de que el delirium se asocie a síntomas vegetativos como taquicardia o HTA se podrían plantear otros fármacos como los beta-bloqueantes.4

En caso de aparición de síntomas psicóticos productivos, pueden ser necesarios fármacos como el haloperidol a dosis bajas o los antipsicóticos atípicos, independientemente de si el delirium es hiperactivo o hipoactivo4.Dosis elevadas de haloperidol pueden aumentar la probabilidad de desarrollar delirium. Si se decide su administración intravenosa, pueden provocar QT largo, por lo que se requiere monitorización.4

En cuanto a los atípicos (risperidona, olanzapina y quetiapina) tienen una eficacia similar al haloperidol, según algunos autores con menos extrapiramidalismos. Requieren hemograma y valorar función hepática.4,14

El haloperidol, con una dosis inicial de entre 0.25 mg y 0.5 mg, y una dosis máxima de 3 mg, puede administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa; tiene un bajo perfil sedativo pero presenta un alto riesgo de extrapiramidalismo (EPS), dosis más altas se asocian con delirium. La risperidona, similar al haloperidol, tiene una dosis inicial de 0.25-0.5 mg y una máxima de 3 mg, puede ser administrada por vía oral o intramuscular, con bajo efecto sedativo pero alto riesgo de EPS. La olanzapina, con una dosis inicial de 2.5-5 mg y una dosis máxima de 20 mg, se administra por vía oral, sublingual o intramuscular; presenta una sedación media y un riesgo moderado de EPS, aunque parece ser menos efectiva para los síntomas agudos. La quetiapina, con una dosis inicial de 12.5-25 mg y una dosis máxima de 50 mg, se administra por vía oral; tiene una alta capacidad sedativa y un bajo riesgo de EPS, pero se asocia con un riesgo de hipotensión.9

Las benzodiazepinas, aunque por lo general se tienden a evitar, sí que tienen un papel en el tratamiento del delirium asociado a deprivación alcohólica, en casos de abstinencia farmacológica y se ha planteado también en insuficiencia cardíaca severa o enfermedad de Parkinson7. En otros contextos no tienen ninguna evidencia de uso comparadas con placebo o haloperidol.15

En cuanto a la trazodona, un estudio demostró resultados similares a la quetiapina, siendo segura y reduciendo la gravedad del delirium. Las restricciones físicas sólo se recomienda en situaciones excepcionales cuando el paciente pone en riesgos a terceros o a sí mismo, y una vez que se indica, debe ser reevaluado periódicamente.10

Pronóstico

Tiene una gran repercusión clínica ya se ha asociado a un aumento de la estancia hospitalaria, mayor necesidad de restricciones físicas, más caídas, aumento de la tasa de reingreso, de la mortalidad a 12 meses y aparición de alteraciones cognitivas persistentes1,2,5,6. Se plantea que aquellos casos de delirium en los que se puede identificar una causa clara tienen mejor pronóstico a nivel de mortalidad y de estancia hospitalaria.7,8

Aparentemente, los pacientes que presentan cuadros hipoactivos y mixtos tienen peor pronóstico.3

Futuras investigaciones

En el momento actual hay múltiples lagunas en el conocimiento del delirium. Para empezar, sería interesante evaluar el impacto de medidas preventivas de delirium en la incidencia de demencia u otras alteraciones cognitivas a largo plazo). A nivel terapéutico, todavía no hay evidencia científica que respalde la mayoría de los fármacos que se utilizan en la práctica clínica. Además, en los ensayos que se desarrollen, sería interesante no sólo incluir la incidencia de delirium, la tasa de mejoría, sino además la duración del mismo, o la necesidad de restricciones físicas.11,12,13,14,15

Conclusiones

El manejo del delirio en el entorno hospitalario requiere un enfoque multifactorial que combine estrategias de prevención no farmacológicas con intervenciones farmacológicas adecuadas. La detección temprana y el tratamiento rápido son cruciales para mejorar los resultados clínicos y reducir las complicaciones asociadas. La colaboración entre diferentes disciplinas médicas es esencial para el manejo efectivo de esta condición compleja y multifacética.

Referencias

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