Empleo de vasopresina en el manejo hemodinámico intraoperatorio del trasplante bipulmonar: a propósito de un caso
Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla
Vol. XIX; nº 14; 426
Vasopressin use in the intraoperative hemodynamic management of the bipulmonar transplant: a clinical case report
Fecha de recepción: 12/06/2024
Fecha de aceptación: 12/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 426
Autores: Alejandro Maestro Borbolla, Andrea Gutiérrez Camus, Pablo Núñez Fernández.
Centro de Trabajo actual:
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.
Resumen:
La arginina vasopresina es un fármaco cuya principal indicación, según ficha técnica en Europa y España, es la del tratamiento del shock séptico como fármaco de segunda línea, aunque existen numerosos estudios que apoyan su uso en los casos de síndrome vasopléjico tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC). Sin embargo, no existe evidencia que apoye su uso clínico en cirugía de trasplante de pulmón que no precisa de CEC. Describimos el caso de una mujer de 67 años a la que se le realiza un trasplante bipulmonar secuencial sin CEC y se emplea vasopresina en una situación de inestabilidad hemodinámica con altas dosis de noradrenalina, logrando reducir la dosis de noradrenalina al final de la cirugía.
Palabras clave: vasopresina, trasplante, pulmón, anestesia.
Abstract:
Arginine vasopressin is a drug whose main indication, according to the technical specifications in Europe and Spain, is the treatment of septic shock as a second-line drug, although there are numerous studies that support its use in cases of vasoplegic syndrome after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). However, there is no evidence to support its clinical use in lung transplant surgery without CPB need. We describe the case of a 67-year-old woman who underwent a sequential two-lung transplant without CPB where vasopressin was used in a situation of hemodynamic instability with high doses of norepinephrine, managing to reduce the dose of norepinephrine at the end of the surgery.
Keywords: vasopressin, lung, transplant, anesthesia.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
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Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La vasopresina es una hormona que se produce de forma natural en el hipotálamo y que es segregada al torrente sanguíneo a través de la neurohipófisis. El estímulo más importante para su producción lo constituye el incremento de la osmolaridad plasmática, asociado o no a la depleción de volumen intravascular. La arginina vasopresina (AVP) es un análogo de vida media corta (alrededor de 5-15 minutos) con afinidad por receptores V1 (músculo liso vascular), V2 (túbulo contorneado distal y túbulo colector renal, así como endotelio vascular) y V3 (adenohipófisis y páncreas). La activación de estos receptores conducirá a: 1) Aumento del tono vascular generando vasoconstricción (V1); 2) Mayor reabsorción de agua a nivel renal (V2) y producción de factor VIII y de factor de von Willebrand por parte del endotelio vascular, necesarios para la formación del coágulo (V2); 3) Liberación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y de insulina (V3). Su uso clínico en España y Europa, según ficha técnica, está aprobado para el tratamiento del shock séptico como fármaco de segunda línea, aunque existen numerosos estudios que apoyan su uso fuera de ficha en los casos de síndrome vasopléjico tras cirugía cardíaca. En el caso del shock séptico, el cual constituye la primera causa de shock distributivo, existen estudios que demuestran que los niveles de vasopresina se encuentran elevados en las fases más tempranas del shock, pero se reduce a rangos normales una vez pasadas 24-48 horas. En 2021, la actualización de las guías sobre el manejo de la sepsis de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) recomienda, con un nivel moderado de evidencia, el empleo de vasopresina en pacientes con niveles inadecuados de tensión arterial media (TAM) a pesar de la administración de noradrenalina, sugiriendo iniciarla con dosis de este fármaco en torno a 0.25-0.5 mcg/kg/min. Sin embargo, existen otras situaciones en las que el uso de vasopresina está descrito pero no existe tanta evidencia científica al respecto, como en la cirugía de trasplante de pulmón.
El trasplante de pulmón es una cirugía de alta complejidad que ha experimentado un aumento constante durante la última década, llegándose a realizar más de 4000 casos anualmente en los Estados Unidos. El manejo anestésico viene parcialmente determinado por el tipo de cirugía, ya que varía si el trasplante es unipulmonar o bipulmonar. En el trasplante bipulmonar, los pulmones se implantan de forma secuencial, siendo el primero reemplazado el que peor función presenta según los resultados de la gammagrafía de ventilación/perfusión, mientras se ventila de forma aislada el pulmón contralateral mediante un tubo de doble luz tipo Robertshaw. Durante dicho procedimiento, la oxigenación proporcionada por la ventilación unipulmonar puede llegar a ser insuficiente, además de la posible inestabilidad hemodinámica consecuente al clampaje de la arteria pulmonar, ya que mejora la oxigenación por la eliminación del shunt intrapulmonar pero incrementa las tensiones arteriales pulmonares, pudiendo llegar a ser no tolerado en pacientes con hipertensión pulmonar previa y/o función cardíaca derecha deprimida. Es por ello que, en ocasiones, se requiere de circulación extracorpórea (CEC) o de soporte con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para finalizar el procedimiento, con el consecuente aumento del riesgo de aparición de síndrome vasopléjico. El momento del trasplante donde se suele objetivar mayor hipotensión arterial es tras la reperfusión del primer aloinjerto pulmonar, por secuestro de sangre por parte del órgano recién perfundido y vasodilatación por liberación de mediadores inflamatorios. Es por ello por lo que dicha maniobra debe realizarse de forma progresiva para evitar un posible síndrome de reperfusión, así como las posibles complicaciones que se pueden derivar del mismo: edema de reperfusión por incremento brusco en la presión del lecho vascular del pulmón implantado, hipotensión severa, cambios en el ST, embolismo aéreo o hiperpotasemia.
Existen diferentes fármacos inotrópicos y vasopresores para el manejo hemodinámico de dicho procedimiento. La noradrenalina es el agente vasoactivo de primera línea ante la hipotensión, generando vasoconstricción sistémica y en menor grado aumento del gasto cardiaco por estímulo beta-adrenérgico. En caso de disfunción cardiaca derecha, se puede administrar milrinona, dobutamina o adrenalina. La milrinona es un fármaco que incrementa la contractilidad cardíaca y relaja la musculatura lisa vascular, especialmente de los vasos pulmonares, a través de la inhibición de la fosfodiesterasa III, presentando como efecto secundario más común la hipotensión. La dobutamina es un fármaco inotrópico con efecto cronotropo positivo asociado, que puede generar vasodilatación secundaria por efecto alfa y beta-2-adrenérgico. La adrenalina se emplea como medicación de rescate por su potente efecto tanto inotrópico positivo como vasoconstrictor. La fenilefrina puede ser empleada como vasoconstrictor por su efecto alfa-1, pero su efecto negativo sobre el gasto cardíaco y el incremento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) debe ser tenido en cuenta, especialmente en aquellos pacientes con hipertensión pulmonar importante.
La vasopresina se puede emplear en el trasplante de pulmón en casos de vasoplejia refractaria al tratamiento con catecolaminas, ya que actúa sobre los receptores V1 incrementando las resistencias vasculares sistémicas (RVS) sin apenas efectos sobre las pulmonares. Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de EPOC con hipertensión pulmonar asociada a la que se le realiza un trasplante bipulmonar secuencial con importante inestabilidad hemodinámica pero que no llega a precisar soporte con ECMO o CEC.
CASO CLÍNICO
Mujer de 65 años que acude a quirófano de manera urgente para trasplante bipulmonar secuencial por diagnóstico de EPOC de alto riesgo no agudizador con hipertensión pulmonar secundaria (grupo 3). No otros antecedentes de interés salvo diabetes mellitus tipo dos en tratamiento con dapaglifozina. En las pruebas complementarias pretrasplante destacamos: 1) Espirometría con valores de VEMS (volumen espirado máximo en el primer segundo) del 26%, CVF (capacidad vital forzada) del 50% y cociente de 41.02; 2) Gasometría basal con pO2 54 mmHg, pCO2 51 mmHg y pH en rango; 3) Ecocardiograma transtorácico normal con ventrículos derecho e izquierdo no dilatados ni hipertróficos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 63%; 4) Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión con perfusión relativa del pulmón derecho del 54.6% y del izquierdo del 45.4%; 5) Cateterismo cardíaco izquierdo sin objetivar lesiones coronarias y cateterismo derecho con presiones en la arteria pulmonar medidas (PAP sistólica/diastólica/media) de 33/18/24 mmHg.
A su llegada se comprueba preoperatorio, ayuno y retirada de objetos metálicos, y se administran 40 mg de sildenafilo vía oral. A la entrada en quirófano se monitoriza y se realiza inducción anestésica según protocolo del centro, intubándose con tubo de doble luz izquierdo 37 Fr. Tras introducción del catéter de Swan-Ganz y monitorización de presiones pulmonares se objetiva PAP de 22/14/18 mmHg. Se administra basiliximab 20 mg y piperacilina/tazobactam 4 gr y comienza la neumolisis izquierda. Se inicia noradrenalina a dosis de 0.08 mcg/kg/min. Al clampaje de la aurícula izquierda presenta episodio de bradicardia e hipotensión que revierten tras la administración de 1 mg de atropina, 200 mcg de fenilefrina e incremento de la perfusión de noradrenalina hasta 0.15 mcg/kg/min. Tras desclampaje de la arteria pulmonar (previa administración de 500 mg de metilprednisolona) y reperfusión del aloinjerto pulmonar, presenta taquicardia sinusal con infradesnivelación del ST que remite parcialmente tras la administración de volumen con cristaloides y dos viales de albúmina al 20%. Durante la neumolisis derecha persiste taquicardia sinusal, asociando hipotensión que precisa del incremento de dosis de noradrenalina hasta 0.5 mcg/kg/min y el inicio de vasopresina a 0.03 UI/min. Al finalizar el procedimiento se intercambia tubo de doble luz por tubo con balón tipo Murphy del nº7.5 y se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos, disminuyendo dosis de noradrenalina hasta 0.35 mcg/kg/min y manteniendo vasopresina a 0.03 UI/min para tensión arterial media (TAM) objetivo de 75 mmHg.
Buena evolución durante su estancia en UCI, retirando vasopresina y noradrenalina a las pocas horas y siendo extubada a las 24 horas de ingreso en la Unidad. Es dada de alta a planta de hospitalización a las 48 horas y posteriormente al domicilio tras 14 días en total, sin complicaciones reseñables durante todo su ingreso en el hospital.
DISCUSIÓN
La vasopresina es un buen fármaco para el tratamiento de la hipotensión persistente a pesar del tratamiento con aminas, dado su efecto sobre las resistencias vasculares sistémicas con escaso efecto sobre las resistencias pulmonares y ningún efecto beta-agonista. Como comentábamos previamente, su principal indicación en España, según ficha técnica, es la del tratamiento de la hipotensión en el shock séptico como fármaco de segunda línea. Los estudios más importantes que avalan su uso como ahorrador de catecolaminas en el shock séptico los encontramos en los ensayos clínicos VASST y VANISH publicados en el 2008 y 2016 respectivamente. En el ensayo VASST compararon el empleo de noradrenalina vs combinación de ésta con vasopresina, sin lograr demostrar diferencias en términos de mortalidad a los 28 días. En el estudio VANISH compararon la administración de noradrenalina vs vasopresina, sin tampoco demostrar una disminución de la mortalidad a los 28 días. Es por ello por lo que el nivel de recomendación según las guías de la SSC es débil, orientado más bien a su papel ahorrador de catecolaminas y la consecuente disminución del riesgo de fibrilación auricular, demostrado por otros estudios.
El empleo de vasopresina en el síndrome vasopléjico tras cirugía extracorpórea también se encuentra avalada por numerosos estudios, hecho por el que está aprobado su uso en dichas situaciones en los Estados Unidos. En 2017, el ensayo clínico VANCS comparó el empleo de vasopresina vs noradrenalina en pacientes con síndrome vasopléjico tras CEC, objetivando menor incidencia de fibrilación auricular en el primer grupo, sin diferencias en términos de isquemia digital, isquemia mesentérica, hiponatremia o infarto de miocardio, hecho por el que recomiendan la vasopresina como agente de primera línea en estos casos. En la misma línea, Dünser et al (2018) publicaron un metaanálisis sobre 8 ensayos clínicos y 625 pacientes incluidos, en el que concluían que la adición de vasopresina a la noradrenalina en pacientes con síndrome vasopléjico post-CEC podría reducir la incidencia de taquiarritmias sin cambios respecto al riesgo de mortalidad o de isquemia digital/mesentérica. Por otro lado, existen series de casos en el que se describe el uso de vasopresina en casos de shock anafiláctico con buena experiencia, aunque con escasa evidencia sobre su potencial efecto beneficioso.
La incidencia de síndrome vasopléjico en la cirugía de trasplante de pulmón con ECMO/CEC puede ser comparable a la existente en cirugía cardiaca con CEC, según algunos estudios, donde la vasopresina podría estar indicada. Sin embargo, no existe evidencia sobre el empleo de vasopresina en cirugía de trasplante de pulmón sin CEC, por lo que se requiere de mayor evidencia para apoyar su uso en dichas intervenciones, aunque la experiencia en nuestro centro sea positiva.
CONCLUSIÓN
El empleo de vasopresina en el intraoperatorio del trasplante de pulmón sin CEC podría ser beneficioso como ahorrador de catecolaminas, aunque se necesita de estudios que avalen su uso.
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