Enfermería de gestión de casos y de práctica avanzada, elementos clave en los nuevos modelos sanitarios

Enfermería de gestión de casos y de práctica avanzada, elementos clave en los nuevos modelos sanitarios

Autora principal: Laura Pérez Adell

Vol. XVII; nº 15; 619

Case management and advanced practice nursing, key elements in the new healthcare models

Fecha de recepción: 30/06/2022

Fecha de aceptación: 02/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 619

Autores

Laura Pérez Adell

María Pilar Lázaro Gracia
José Luis Ortega Lanuza
Esther Tajadura Ordoñez

Sara Remiro Monleón
Cristina Medina Mora

Centro de Trabajo actual

Laura Pérez Adell (Enfermera centro de Salud Urrea de Gaén, Teruel, España).
María Pilar Lázaro Gracia (Médico centro de salud La Puebla de Híjar, Teruel,España).
José Luis Ortega Lanuza (Médico Interno Residente Híjar, Teruel, España).

Esther Tajadura Ordoñez (Médico Interno residente Híjar, Teruel, España).
Sara Remiro Monleón (Enfermera centro de Salud La Puebla de Híjar, Teruel, España).
Cristina Medina Mora (Enfermera centro de salud Híjar, Teruel, España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

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RESUMEN

En los últimos 50 años se ha observado un cambio en la pirámide poblacional española, produciéndose un envejecimiento de la población y provocando un aumento de los pacientes crónico complejos, un aumento de la dependencia, disminución de la red de apoyo informal y promoviendo un uso inadecuado de los servicios sanitarios.

Los puntos mencionados anteriormente dejan patente la necesidad de un cambio en la estructura sanitaria y en las formas de trabajo con los pacientes crónicos, orientando las actividades profesionales hacia una visión holística, con valoraciones personales de las capacidades y habilidades que tenga cada paciente de su enfermedad y realizando actividades preventivas personalizadas. Esta búsqueda de calidad ha provocado la aparición de nuevas figuras en el campo sanitario que afectan directamente a los profesionales enfermeros, como son la enfermera de práctica avanzada o la enfermera de gestión de casos. Estas nuevas figuras enfermeras centran su trabajo en personas con elevada complejidad de cuidados, sus cuidadores y familias.

Otro punto clave en la puesta en marcha de esta nueva figura profesional es la necesidad de garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario público, fomentando la corresponsabilidad ciudadana y realizando una adecuada gestión de los recursos disponibles.

Palabras clave: enfermería, práctica avanzada, gestión de casos, pacientes crónicos.

ABSTRACT

In the last 50 years, a change has been observed in the Spanish population pyramid, producing an aging population and causing an increase in complex chronic patients, an increase in dependency, a decrease in the informal support network and promoting inappropriate use of health services.

The points mentioned above make clear the need for a change in the health structure and in the ways of working with chronic patients, directing professional activities towards a holistic vision, with personal assessments of the abilities and skills that each patient has of their illness. and carrying out personalized preventive activities. This search for quality has led to the appearance of new figures in the health field that directly affect nursing professionals, such as the advanced practice nurse or the case management nurse. These new nursing figures focus their work on people with high complexity of care, their caregivers and families.

Another key point in the implementation of this new professional figure is the need to guarantee the sustainability of the public health system, promoting citizen co-responsibility and carrying out adequate management of available resources.

Keywords: Nursing, advanced practice, case management, chronic patients.

INTRODUCCIÓN 1,2,3,4,5

La satisfacción ciudadana es el punto de inicio para conseguir el objetivo de calidad que se persigue desde las últimas décadas en la atención sanitaria. Esta búsqueda de calidad ha provocado la aparición de nuevas figuras en el campo sanitario que afectan directamente a los profesionales enfermeros, como son la enfermera de práctica avanzada o la enfermera de gestión de casos. Estas nuevas figuras enfermeras centran su trabajo en personas con elevada complejidad de cuidados, sus cuidadores y familias.

Se trata de un espacio compartido en el que se favorece la autonomía del profesional, se fortalece su compromiso, se potencia el trabajo multidisciplinar y multiprofesional, y se realiza una toma de decisiones conjunta y consensuada entre el profesional y el paciente-familia, respetando su autonomía, apoyando-formando a los cuidadores y personalizando los cuidados.

La gestión de casos es un proceso en el que se valora, planifica, coordina, monitorea y evalúa los servicios y opciones necesarios para satisfacer las necesidades del paciente, a través de la comunicación y de los recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo – efectivos. Se realizan los cuidados desde una perspectiva biopsicosocial en busca de un mayor bienestar y calidad de vida del paciente, promoviendo su autonomía, autocuidado y responsabilidad, favoreciendo así la recuperación funcional y reincorporación a la comunidad, o realizando una función de acompañamiento en la fase final de la vida.

Es un servicio orientado hacia la excelencia de los cuidados facilitando el acceso a los recursos sanitarios a la población con clínicas más complejas, pacientes dependientes o frágiles, todo ello desde la calidez, la humanización y la personalización. Integra los factores biológicos, el contexto social, acontecimientos vitales y la percepción subjetiva que tenga el paciente de su propia situación. El ámbito central de actuación es el domicilio.

Las enfermeras gestoras de casos ayudan a paciente y familiares a recorrer el sistema sanitario con eficiencia, reducen la fragmentación de cuidados, la discontinuidad o la duplicidad de la asistencia. Además, prestan cuidados a los cuidadores de estos pacientes, ayudándoles a obtener la formación necesaria para garantizar un adecuado cuidado y poder realizar su trabajo de manera adecuada.

Los valores necesarios para el desarrollo de esta actividad son respeto, integridad, colaboración, excelencia, promoción y capacidad de adaptación.

Todo lo mencionado anteriormente ha provocado que la popularidad de la enfermera de gestión de casos aumente en los medios sanitarios, sobre todo desde la estrategia de cronicidad aprobada por el Ministerio de sanidad

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN 1,2

En los últimos 50 años se ha observado un cambio en la pirámide poblacional española, produciéndose un envejecimiento de la población y provocando un aumento de los paciente crónico complejos, un aumento de la dependencia, disminución de la red de apoyo informal y promoviendo un uso inadecuado de los servicios sanitarios.

La población mayor de 65 años es la mayor usuaria de los servicios sanitarios, representando más de la mitad de las estancias hospitalarias. Numerosos estudios sugieren que un 15% de los ingresos hospitalarios son evitables mediante una Atención Primaria de calidad, efectiva y a tiempo, la realización de actividades de prevención primaria o bien mediante el control de episodios agudos que vayan surgiendo en la población.

El envejecimiento de la población se traduce en una disminución de las capacidades funcionales de los individuos, aumentando la vulnerabilidad, las enfermedades crónicas y las probabilidades de sufrir situaciones desfavorables. Las enfermedades crónicas son problemas de salud que progresan de manera lenta, evolucionan de manera imprevisible y requieren de controles rutinarios.

Se puede concluir que por tanto que:

Las enfermedades crónicas son una de las causas principales de dependencia actualmente.

La población requiere de controles y tratamientos para evitar que la dependencia progrese.
Son frecuentes las descompensaciones de las enfermedades crónico complejas, lo que puede ocasionar el desbordamiento de los servicios hospitalarios, la atención domiciliaria o los servicios sociales.
Es necesario una visión integradora y centrada en la persona para poder tener una atención sanitaria costo-efectiva adecuada.

El estudio ENMAD puso en evidencia que la instauración del modelo de gestión de casos por parte de enfermera:

Mejora significativamente la autonomía de los pacientes en la realización de las actividades básicas de la vida diaria.

Mejora la activación de servicios relacionados con el trabajo social, la fisioterapia y la rehabilitación.
Disminuye la carga de trabajo de los cuidadores/familiares.
Mejora el régimen terapéutico de los pacientes.

Disminuye la frecuentación de los pacientes y cuidadores en el centro de salud.
Reduce la institucionalización de los pacientes geriátricos.
Previene reingresos hospitalarios.

Reduce el coste general de los servicios sanitarios.

Respecto a los cuidadores profesionales la implantación de este servicio supone ya que dejan de ser un recurso del sistema sanitario para formar parte de la población diana del sistema sanitario, prestando atención a su salud emocional y valorando si se encuentran en disposición de asumir los cuidados domiciliarios. Para ello las enfermeras realizan actividades de apoyo, formación y asesoramiento.

OBJETIVOS 1, 2

El objetivo principal de la enfermera gestora de casos es desarrollar un plan de cuidado integral y personalizado para cada paciente, la persona que se hace cargo de sus cuidados y de los familiares mediante la coordinación de los diferentes profesionales y servicios sanitarios, asegurando una continuidad asistencial

Objetivos asistenciales

Las enfermeras han de participar en la identificación de la población con una mayor complejidad clínica o con unas necesidades de cuidados elevadas.
Asegurar una continuidad asistencial adecuada, siendo figura integradora de los distintos niveles y recursos de atención.
Hacer una labor de coordinación de los distintos niveles y profesionales de los servicios sanitarios que intervienen en los cuidados del paciente, familiares y cuidadores.

Asegurarse de que el paciente cumple correctamente el plan terapéutico pautado.

Objetivos en calidad de vida y satisfacción

Mejorar y mantener la calidad de vida de los pacientes, así como de los cuidadores profesionales.

Fomentar el autocuidado de los pacientes, iniciandoles en el proceso de autogestión y fomentando su independencia.
Prevenir la aparición de deterioro funcional o cognitivo mediante una atención domiciliaria efectiva.
Mejorar la satisfacción de los pacientes con el sistema sanitario.

Participar en los cuidados paliativos y realizar un adecuado acompañamiento en la fase final de la vida.

Objetivos de eficiencia y utilización de recursos

Planificar los cuidados de la población incluida en el programa, población diana.

Reducir la fragmentación de la asistencia, reduciendo a su vez la tasa de reingresos sucesivos.
Contribuir en la formación de un sistema de salud sostenible y eficiente haciendo un uso racional de los recursos.
Coordinarse con los servicios sociales.

Asesorar dentro de los equipos asistenciales para realizar unos cuidados adecuados a cada paciente.

POBLACIÓN DIANA 1,2

El programa de gestión de casos está orientado a personas que a causa de su estado de salud requieren de una atención sanitaria específica basada en la coordinación, valoración y seguimiento.

Habrá de incluirse a los niños o adultos que se encuentren en las siguientes situaciones:

Personas que se encuentren dentro del programa de atención domiciliaria con complejidad clínica.
Personas con enfermedades de prevalencia baja pero que necesitan de cuidados específicos y diferenciados como son la ELA, enfermedades raras…

Personas ingresadas con procesos agudos de brusca aparición y que supongan un cambio en sus condiciones de vida y del entorno familiar.
Personas con tres o más enfermedades crónicas.
Personas que se encuentren en la fase final de la vida.

Personas con déficit de autocuidado o de autonomía con un apoyo inadecuado de su entorno.
Pacientes en situaciones de dependencia con Barthel inferior a 60.
Cuidadores de todas las personas incluidas en los grupos anteriores.

Deberá de excluirse del programa a las personas que expresen de manera voluntaria y explícita el no querer formar parte del mismo.

PERFIL PROFESIONAL 1,2

La misión de la enfermera de gestión de casos es dar una atención integral y de calidad para asegurar la continuidad asistencial. Deberá realizar sus funciones a través de un modelo de práctica avanzada colaborativo, integral y multidisciplinar, con el objetivo de que los pacientes permanezcan el mayor tiempo posible en el entorno comunitario con la mejor calidad de vida posible, mejorando su capacidad funcional o al menos manteniéndola.

Por otro lado, deberá encargarse de que los cuidadores no se sobrecarguen y puedan desarrollar su trabajo de la manera correcta sin poner en juego su salud mental o emocional.

Será necesario el uso de la escucha activa, herramienta primordial para poder conocer las necesidades de paciente y cuidadores, con el fin de poder individualizar las actividades a llevar a cabo.

BIBLIOGRAFÍA

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La enfermera gestora de casos; garantía de coordinación y de continuidad asistencial [Internet]. Ibsalut.es. [citado el 30 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.ibsalut.es/apmallorca/attachments/article/1052/enfermera-gestora-casos-es.pdf
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Bravo MF. Enfermeras gestoras de casos; ¿Esa gran desconocida? Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería Neurológica. Julio – diciembre 2015;1–3.