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Radioterapia adyuvante en Hemangiopericitoma. Tumor fibroso solitario en el sistema nervioso central

Radioterapia adyuvante en Hemangiopericitoma.Tumor fibroso solitario en el sistema nervioso central

Autora principal: Carla Sánchez Cortés

Vol. XVII; nº 15; 618

Adjuvant radiotherapy in Hemangiopericytoma.Solitary Fibrous Tumor in the central nervous system

Fecha de recepción: 28/06/2022

Fecha de aceptación: 02/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 618

Autores:

  1. Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España. (Primer autor)
  2. Carlos Camacho Fuentes. Facultativo Especialista de Área de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
  3. Ana Roteta Unceta Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  4. Davinia Chofre Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  5. María Betrán Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra. España.
  6. Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, España.
  7. Miriam López Facultativo Especialista de Área de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

Resumen: El tumor fibroso solitario/Hemangiopericitoma (SFT/HPC) del sistema nervioso central (SNC) es una entidad poco frecuente, con una incidencia menor del 1%. El meningioma supone el principal diagnóstico diferencial y a diferencia de este, el SFT/HPC tiene tendencia a la recurrencia local y a la metástasis a distancia. Existen importantes diferencias de opinión en el tratamiento de estas lesiones, ya que los paradigmas de tratamiento actuales se basan en una experiencia clínica limitada y en series institucionales. La resección total es el factor pronóstico más importante. La radioterapia debe formar parte del tratamiento primario del SFT/HPC en caso de cirugías incompletas y grados II y III de la OMS y no solo debe reservarse en caso de recurrencia/recidiva tumoral.

Palabras clave: Hemangiopericitoma, Tumor fibroso solitario, radioterapia.

Summary: Solitary fibrous tumor/Hemangiopericytoma (SFT/HPC) of the central nervous system (CNS) is a rare entity, with an incidence of less than 1%. Meningioma is the main differential diagnosis and unlike meningioma, SFT/HPC is prone to local recurrence and distant metastasis. There are important differences of opinion in the treatment of these lesions, as current treatment paradigms are based on limited clinical experience and institutional series. Total resection is the most important prognostic factor. Radiotherapy should be part of the primary treatment of SFT/HPC in case of incomplete surgeries and WHO grades II and III and should not only be reserved in case of tumor recurrence/recurrence.

Keywords: Hemangiopericytoma, Solitary Fibrous Tumor, Radiotherapy.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Caso clínico:

Mujer de 38 años, sin antecedentes de interés, que debuta con crisis tónico-clónica generalizada con pérdida de conciencia. Se realiza TAC cerebral en urgencias (13/09/14), en el que se objetiva una lesión focal hiperdensa con marcado realce con el contraste intravenoso y de tamaño aproximadamente 44 x 40 x 54 mm, con marcada relación con la convexidad frontal derecha y con la cisura interhemisférica. No se aprecian lesiones óseas. Diagnóstico de presunción: meningioma con origen en la cisura interhemisférica parte anterior o con la convexidad frontal derecha.

Se decide ingreso en Neurología para completar estudio:

  • RM cerebral (16/09/14): lesión extraaxial compatible con meningioma de localización alta frontal posterior y paracisural derecha de 51x41mm, con probable infiltración de seno longitudinal (35 mm). Existe intenso realce tras la inyección de Gadolinio que se extiende a modo de cola en sentido anterior y posterior por seno Ejerce efecto de masa sobre parénquima cerebral, con edematización del mismo. Moderados signos de agresividad. (ver Figura 1)
  • EEG: EEG: Actividad de fondo normal y actividad lenta en áreas temporales anteriores izquierdas y frontotemporales derechas con tendencia a la generalización.

El día 14/10/14 exéresis microquirúrgica del tumor, dejando una pequeña porción que infiltraba el seno longitudinal, que permanecía patente (resección >95%, Simpson 3).

  • Anatomía Patológica definitiva: Células fusiformes con vasos tortuosos en “asta de ciervo”. No se observan áreas de atipia, necrosis o infiltración del tejido neuroglial. Ki67 3%. TFS/HPC (grado I OMS).

Diagnóstico de sospecha: Meningioma. Diagnóstico definitivo: TFS/HPC (grado I OMS).

  • RM postquirúrgica (02/03/2015). Tras la administración de contraste se observa un pequeño nódulo de captación extra axial en la convexidad frontal izquierda de 7 × 4 mm así como también una pequeña banda de engrosamiento de la hoz cerebral y mínimo realce dural en el área del lecho quirúrgico. (ver Figura 2)

Recibió RT adyuvante sobre lecho quirúrgico y restos tumorales, 54 Gy a 200 cGy por fx, entre los días 15/4/15 y 25/5/15.

Seguimiento durante 7 años, sin signos de recidiva.

Revisión de la literatura:

El hemangiopericitoma intracraneal (HPC) es un tumor poco común que supone menos del 1% de todos los tumores del SNC (SNC). El HPC comparte características microscópicas con los meningiomas, pero surge de pericitos de Zimmermann alrededor de los capilares y vénulas postcapilares (1). La primera descripción de un Hemangiopericitoma de origen dural fue por Cushing y Eisenhardt, quienes lo consideraron una variante de meningioma en 1938 (2). Estos tumores pueden

tener tendencia a la recidiva local (con una mediana de recurrencia de 47 meses, con tasas de recurrencia a 5 y 10 años del 65 y 76%, respectivamente) y a la metástasis (según la serie consultada oscila entre el 14 y el 64%, siendo las localizaciones más frecuentes ell hueso, el hígado, el pulmón, el sistema nervioso central y la cavidad abdominal). (3)

Por otro lado, los Tumores Fibrosos Solitarios (TFS) en el SNC se describieron por primera vez en 1996 (4) y se han considerado típicamente benignos (tumores de grado 1 de la OMS). Sin embargo, su comportamiento clínico es impredecible, con varios informes de un curso clínico maligno.

Durante años, ha sido difícil para el patólogo establecer un diagnóstico diferencial entre ambos tumores. Pero la mayoría de los SFT y los HPC comparten las mismas mutaciones genéticas, ambos comparten una inversión en 12q13 que fusiona a los genes NAB2 y STAT6, causando una expresión nuclear de STAT6 que puede ser detectada por inmunohistoquímica (5). Es por ello que la OMS, en la clasificación de los tumores del SNC del año 2016, integró ambos tumores en una nueva entidad: Tumor fibroso solitario/Hemangiopericitoma (SFT/HPC) (6), que se dividió en tres grados: Los grados II y III se diferencian porque los primeros presentan menos de 5 mitosis por 10 campos de alta potencia (HPF); el grado III también puede presentar hemorragia, necrosis y atipia celular. A la inversa, el grado I se distingue por no presentar alta celularidad ni atipia nuclear.

Los SFT/HPC son tumores poco comunes con una incidencia inferior al 1% de los tumores del SNC. Su localización más común es supratentorial y ocurre preferentemente en varones (1.4:1) de edad promedio entre 38 y 42 años (7). Esta baja incidencia contrasta con su principal diagnóstico diferencial, el meningioma, que constituye aproximadamente 13-26% de los tumores intracraneales. La tasa de incidencia de HPC/TFS es 2.4% la tasa de incidencia de los meningiomas. Debido a la naturaleza más agresiva de HPC/TFS, es importante apoyarse en la inmunohistoquímica para corroborar el diagnóstico (5).

Diferenciar entre HPC/TFS y meningioma antes de la cirugía puede ser difícil. Hay hallazgos radiológicos que hablan a favor de una entidad u otra. Los HPC/TFS pueden ser pueden ser multilobulares a diferencia de los meningiomas benignos y tienen una base dural estrecha visualizada en TC y RM. Además calcificaciones intralesionales e hiperostosis no suelen aparecer en un SFT/HPC, a diferencia de los meningiomas (5)(8).

La presentación clínica del paciente va a estar definida fundamentalmente por la localización de la lesión  y  por  la  compresión  de  estructuras  subyacentes.  La  sintomatología  común  incluye  cefalea, disfunción visual, debilidad motora y convulsiones(9). En un porcentaje mucho menor de pacientes, la hemorragia intracraneal fue el síntoma inicial (10).

Se recomiendan las resecciones máximas seguras si se incluye el SFT/HPC en el diagnóstico diferencial, ya que este tumor es diferente en términos de recurrencia local y metástasis a distancia en comparación con los los meningiomas de convexidad.(5) (11)

Los HPC/TFS son tumores mucho más agresivos que los meningiomas; la mediana de supervivencia de  pacientes  con  HPC/TFS  es  de  84  meses,  frente  a  más  de  100  meses  en  los  pacientes  con meningioma (11). Múltiples autores concuerdan que la resección total del tumor está relacionada con una mayor supervivencia global.(12)(13) En la serie de Rutkowski, et al. publicada en el 2010, la resección total del tumor vs la resección subtotal se relacionaron con una mediana de supervivencia de 13 años frente a  9.75 años. La supervivencia global a 1, 5, 10 y 20 años fue de 95%, 82%, 60% y 23%, respectivamente (14). Datos similares fueron publicados por Ghose, et al., quienes reportaron tasas de supervivencia en su metaanálisis entre 66.7-100% 5 años después del diagnóstico, y de 40- 75% después  de  10  años (15).  La  variabilidad  en  cuanto  a  la  supervivencia  se  debe  a  diferentes factores pronósticos, como el grado histológico del HPC/TFS, y en muchos estudios no fue tomado en consideración. Esto fue la serie de Combs, et al., la supervivencia global a 10 años de los HPC/TFS grado II fue de 84.6%, y del grado III es de 35.7%(16). En contraste, los HPC/TFS grado I son considerados de curso benigno, sin metástasis ni recurrencias.(17)

La mayoría de los estudios concuerda que la resección total otorga el mejor pronóstico, sin embargo; la invasión del seno dural, la afectación neural, la vascularización tumoral densa y la accesibilidad anatómica difícil pueden complicar la cirugía. La radioterapia adyuvante después de la cirugía tiene un uso controvertido. Algunos autores promueven la radioterapia adyuvante como opción para el tumor residual (5)(11)(18)(19) mientras otros consideran que no tiene impacto en la supervivencia global, pero disminuye la frecuencia de recurrencias(20).

Staples et al. presentaron una serie de 12 pacientes con una mediana de seguimiento de unos 5 años, en la que se informó de que la SLP a 5 años ha sido del 28% con la cirugía sola y del 57% con cirugía

+ RT adyuvante. (21) Hass et al. presentaron en 2020 una serie de 48 pacientes tratados con cirugía sola vs cirugía y radioterapia adyuvante, objetivando un control local del 60% vs 90% a los 60 meses, sin obtener diferencias significativas en supervivencia global, lo cual puede estar relacionado con que los pacientes que recibieron RT presentaban tumores más desdiferenciados y por lo tanto, mayor riesgo de diseminación metastásica (22)

En la mayoría de los estudios retrospectivos, se sugiere el uso de RT complementaria en resección parcial y en grados histológicos desfavorables (grado II-III de la OMS). Estudios recientes están a favor de la RT adyuvante incluso en la resección completa en caso de histología limítrofe/maligna (23)(24).

Respecto a la dosis recomendada, Rutkowski et al. describieron aumento de la mortalidad en pacientes que recibieron dosis de radiación superiores a 50 Gy. Sin embargo, esto puede deberse a un sesgo de selección, ya que pacientes con tumores más agresivos y por lo tanto, con peor pronóstico, reciben dosis más altas de radiación. (25)

Guthie et al. informaron un aumento de la tasa de recidiva local en el grupo de dosis bajas de radioterapia (< 45 Gy), en comparación el grupo de dosis alta (> 45 Gy). Ninguno de los 3 pacientes que recibieron dosis > 51 Gy experimentó recurrencia de la enfermedad. (26) Dufour et al. informaron de resultados similares; en su serie, los dos pacientes que recibieron sólo 30 Gy de radioterapia adyuvante experimentaron una recidiva local de la enfermedad. (27)

La radiocirugía es un tratamiento eficaz en casos recurrentes, con tasas de control local del 75 -80%. (28)(29)

Los HPC/TFS en general no han mostrado buena respuesta a la quimioterapia (4).

Ver anexo

Bibliografía

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