Estatus epiléptico refractario: revisión de la literatura a propósito de un caso
Autora principal: Ana Cano Fernández
Vol. XX; nº 09; 447
Refractory status epilepticus: review of literature in relation to a clinical case
Fecha de recepción: 30 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 7 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 447
Autores:
Ana Cano Fernández, Pablo Núñez Fernández, Manuel De la Hera Madrazo, Alejandro Maestro Borbolla.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.
Palabras clave: epilepsia, crisis, estatus, anticomiciales
Keywords: epilepsy, seizure, status, antiepileptic drugs
Resumen: El estatus epiléptico es una afección neurológica grave con elevada morbimortalidad que requiere un tratamiento precoz. Se presenta el caso de un varón de 35 años con epilepsia previa conocida, con regular adherencia terapéutica al tratamiento anticomicial, y consumo de tóxicos de manera habitual. El tratamiento inicial del estatus epiléptico se basa en el uso de benzodiacepinas junto con un fármaco antiepiléptico. Si, a pesar de ello, la actividad epiléptica no cesa, estaría indicado el ingreso en una Unidad de Críticos para instauración de un coma terapéutico con fármacos anestésicos. En el caso de no control de las crisis tras 24 horas, o recurrencia de las mismas al descender la medicación anestésica, se deben añadir al tratamiento nuevos fármacos anticomiciales y/o anestésicos, así como considerar otras opciones alternativas como la corticoterapia. El pronóstico del estatus epiléptico, aunque variable, oscila en una 30% de mortalidad, con en torno a un 50% de secuelas neurológicas funcionales en aquellos pacientes que sobreviven.
Summary: Status epilepticus is a serious neurological condition with high morbidity and mortality that requires early treatment. We report the case of a 35-year-old male with prior history of epilepsy, with poor adherence to anti-comicial treatment and regular use of drugs. Initial treatment of status epilepticus is based on the use of benzodiazepines along with an anti-epileptic drug. If epileptic activity does not cease, the patient should be admitted to an intensive care unit for the establishment of a therapeutic coma with anesthetic drugs. In the case of failure to control the seizures after 24 hours, or recurrence of them during anesthetic weaning, new anti-epileptic drugs and/or anaesthetics should be added to the treatment, as well as consider other alternative options such as corticotherapy. The prognosis of status epilepticus, although variable, ranges in a 30% mortality, with about 50% functional neurological sequelae in those patients who survive.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El estatus epiléptico (EE) es una emergencia médica que requiere una identificación y tratamiento inmediatos para evitar el daño neurológico irreversible. El control temprano de la crisis, principalmente en las primeras 1-2 horas, reduce la mortalidad y mejora los resultados a corto y largo plazo.
Se define estatus epiléptico como cualquier crisis epiléptica continua con una duración mayor a 5 minutos, o dos o más crisis epilépticas recurrentes sin recuperación completa del grado de consciencia basal entre ellas.
Este puede ser convulsivo o no convulsivo. El primero viene definido por la presencia de movimientos tónico-clónicos generalizados de las extremidades y estado mental alterado, que además puede presentar déficits neurológicos focales en el periodo post-ictal. Por el contrario, el EE no convulsivo es aquel en el que se detecta actividad epileptiforme mediante electroencefalograma (EEG) sin presentar ninguna de las manifestaciones clínicas asociadas con el EE convulsivo.
Se denomina EE refractario a aquel que no ha respondido al tratamiento anticomicial estándar, entendido este como una benzodiacepina inicial y un segundo fármaco antiepiléptico (FAE). También podría considerarse que un EE es refractario cuando dura más de 30 minutos.
Por último, se habla de EE superrefractario cuando este persiste o recurre después de 24 horas y a pesar del tratamiento con fármacos anestésicos intravenosos, incluidos los casos que aparecen tras la reducción o retirada de dichos fármacos.
CASO CLÍNICO
Paciente de 35 años de edad trasladado al servicio de Urgencias por varios episodios de crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG) que requieren intubación orotraqueal (IOT) por deterioro del nivel de consciencia. Como antecedentes, destaca un hematoma de ganglios basales derechos por rotura de malformación arterio-venosa frontal derecha. Como secuelas a dicho episodio, presenta hemiplejia izquierda residual y epilepsia secundaria. Además, consumo diario de tóxicos (tetrahidrocannabinol, cocaína y alcohol) y regular adherencia terapéutica al tratamiento antiepiléptico. Previo a su llegada al hospital, los servicios de emergencias habían administrado 20mg de diazepam y 5mg de midazolam.
A su ingreso en la Unidad de Críticos de Anestesia (UCA) se procede a inicio de sedoanalgesia con perfusión continua (PC) de propofol y remifentanilo, y conexión a ventilación mecánica (VM). Monitorización electroencefalográfica mediante índice biespectral (BIS). Como medicación anticomicial, se reinicia su tratamiento domiciliario (eslicarbazepina y clorpromazina), y se añade levetiracetam. A pesar de ello, a las 9 horas del ingreso, tras realizar un intento de descenso de la sedoanalgesia, el paciente continúa con CTCG. Dada la refractariedad del cuadro, se aumenta dosis de levetiracetam y se añade lacosamida al tratamiento. Asimismo, se realiza despistaje microbiológico y se solicita TAC craneal que descarta patología aguda intracraneal. En las 12h siguientes, persistencia de CTCG a un ritmo de 4 crisis a la hora, lo que obliga a aumentar dosis de lacosamida y a añadir midazolam en PC. En el segundo día de ingreso, ante la persistencia de las crisis, aunque a una frecuencia menor que el día anterior (una cada dos horas aproximadamente), se inicia tratamiento con ketamina de cara a descender la dosis de propofol por riesgo de síndrome de perfusión de propofol. Tras el inicio de la ketamina, ceden las crisis objetivables, por lo que se comienza con descenso de dosis de propofol y suspensión de PC de remifentanilo. Además, durante su estancia en UCA el paciente comienza con clínica de infección respiratoria con abundantes secreciones que obliga a realizar broncoscopia de limpieza. Por ello, se inicia tratamiento antimicrobiano empírico y se solicita punción lumbar, sin hallazgos patológicos. Durante los días siguientes, se consigue suspensión de ketamina, midazolam y un antiepiléptico (clorpromazina), además de descenso progresivo de la dosis de propofol, continuando el tratamiento con tres antiepilépticos (eslicarbazepina, levetiracetam y lacosamida). A nivel infeccioso, asilamiento de haemophilus influenzae y staphiyococcus aureus sensible a meticilina, en tratamiento antibiótico, con picos febriles de difícil control.
Finalmente, se retira por completo la sedación y, al segundo día, el paciente comienza a despertar a la llamada y a obedecer órdenes sencillas. Se consigue destete respiratorio de ventilación mecánica, sin embargo, debido a un mal manejo de secreciones respiratorias, se requiere reintubación y nueva broncoscopia de limpieza. Nuevos aislamientos microbiológicos de pseudomona aeruginosa y serratia marcescens. Tras nuevo descenso de sedoanalgesia el paciente despierta agitado, lo que requiere inicio de PC de dexmedetomidina que progresivamente se sustituye por pauta de clorazepato y clonidina. Además, se suspende la lacosamida por hipertransaminemia. Finalmente, se consigue nueva extubación con evolución respiratoria favorable. Sin nuevas crisis epilépticas, consciente y orientado, y sin focalidad neurológica salvo la hemiplejia izquierda ya presente, se tramita alta a planta de hospitalización de neurología tras 23 días de ingreso en unidad de críticos. Tras otros 15 días de hospitalización en planta con tratamiento rehabilitador motor, se decide alta a domicilio.
DISCUSIÓN
Las crisis epilépticas se mantienen por un desequilibrio entre la excitación y la inhibición neuronales o por un fallo en los mecanismos inhibitorios normales. El ácido γ-aminobutírico (GABA) es el neurotransmisor inhibidor más frecuente, mientras que el glutamato es el neurotransmisor excitador más frecuente, a través de los receptores N-metil-d-aspartato (NMDA).
En el EE convulsivo generalizado, inicialmente se ponen en marcha mecanismos compensatorios que cubren la elevada demanda metabólica que se genera, evitándose así el daño cerebral. De esta forma, inicialmente se produce una elevación de la presión arterial sistémica, del flujo sanguíneo cerebral, de la oxigenación y de la concentración de glucosa. Sin embargo, el mantenimiento de la actividad comicial altera la autorregulación cerebral, de forma que el flujo sanguíneo cerebral pasa a depender únicamente de la presión arterial sistémica, ya comprometida, lo que finalmente desemboca en una disminución de la presión tisular de oxígeno a nivel cerebral, con un aumento asociado de lactato, vasodilatación cerebral y elevación de la presión intracraneal. De esta forma, a los 5-30 minutos de haberse iniciado el estatus, los mecanismos compensatorios difícilmente pueden dar respuesta a las necesidades metabólicas cerebrales, lo que puede conducir a un fallo multiorgánico.
Por todo lo anterior, el tratamiento debe ser lo más temprano y enérgico posible, con el objetivo de suprimir las crisis, tratar las complicaciones sistémicas y prevenir las recurrencias.
De esta forma, el tiempo de inicio debe documentarse para guiar las fases del tratamiento. Durante los primeros 5 minutos (fase de estabilización) la estrategia terapéutica debe centrarse en el control de la vía aérea, ventilación y circulación, la búsqueda de la causa precipitante de la crisis y el tratamiento de aquellas que puedan amenazar la vida, como meningitis o lesión ocupante de espacio intracraneal.
Además de la monitorización básica cardiaca y de la saturación de oxígeno, se debe realizar un análisis de glucemia, screening toxicológico y de alcoholemia, así como de los niveles de FAE en sangre en el caso de pacientes en tratamiento con los mismos. De hecho, en adultos con diagnóstico previo de epilepsia, la causa más frecuente de aparición de un EE son concentraciones infraterapéuticas de FAEs, ya sea por modificaciones, interacciones o incumplimiento terapéutico. En los no epilépticos, en cambio, predominan las causas estructurales (tanto agudas como residuales) y las tóxico-metabólicas. En el caso de nuestro paciente, se barajaba la posibilidad tanto de la mala adherencia al tratamiento, como el consumo de tóxicos, motivo por el cual había sido hospitalizado en alguna ocasión. En pacientes en los que se sospeche el consumo de alcohol está indicada la administración de tiamina intravenosa.
Sin embargo, existe un porcentaje de entre el 10 y el 30% de los casos en el que no se encuentra una causa clara del EE, siendo estos casos de peor pronóstico.
Respecto al control de la vía aérea, este puede realizarse con métodos no invasivos de manera inicial, aunque se recomienda la intubación precoz en los casos en los que se precise administración intravenosa continua de FAEs, se vaya a someter al paciente a sedación profunda, o este presente compromiso respiratorio asociado al EE. Es importante tener en cuenta que se deben evitar los relajantes neuromusculares en la medida de lo posible, ya que consecuentemente la actividad epileptiforme solo podrá detectarse mediante EEG. En caso necesario, la succinilcolina debe usarse con precaución, ya que junto con las crisis prolongadas, puede provocar Hiperpotasemia. El uso de rocuronio con la reversión del mismo mediante sugammadex tras la intubación, sería la opción más recomendada.
Durante los primeros 5 minutos, las benzodiacepinas son el fármaco de elección para el tratamiento inicial de la crisis, entre ellas el lorazepam (2-4 mg), el diazepam (10-20 mg) y el midazolam (10 mg). La vía de administración preferible es la intravenosa pero, si no está disponible, se puede administrar midazolam intramuscular (10 mg), así como vía nasal u oral, o diazepam rectal (10 mg). Si la crisis no ha cedido a los 2-5 minutos, se puede repetir la dosis.
Todos los pacientes con EE a los que se les administre un fármaco para el tratamiento inicial emergente (benzodiacepinas), deben recibir también una segunda línea de tratamiento con un FAE, a menos que la causa subyacente sea reversible, como por ejemplo la hipoglucemia. El objetivo de esta segunda línea de tratamiento, en los 5-20 minutos del inicio de la crisis, es prevenir la recurrencia precoz de la actividad epiléptica cuando el efecto de las benzodiacepinas vaya desapareciendo, así como controlar las crisis cuando esto no se ha conseguido únicamente con el tratamiento inicial. Se recomienda no repetir dosis de benzodiacepinas más de dos veces sin antes administrar un FAE. Los FAEs preferidos en esta fase son la fenitoína, el levetiracetam y el valproato.
Por otro lado, en pacientes epilépticos conocidos, una opción válida es administrar una dosis de carga de su medicación habitual antes de administrar otro fármaco diferente.
Si, tras el tratamiento inicial y de control, el paciente continúa con crisis clínicas y/o actividad comicial en el EEG, estaríamos ante un EE refractario. Estos pacientes deben ingresar en UCI para iniciar tratamiento con fármacos a dosis anestésicas, por lo que requerirán intubación orotraqueal si esta no se había efectuado previamente. Los agentes más usados inicialmente son el midazolam y el propofol, pudiéndose escalar posteriormente a barbitúricos como el tiopental o pentotal. Estos deben administrarse con una dosis de carga seguidos de una perfusión continua de mantenimiento. Además, puede ser necesario asociar varios fármacos anestésicos para conseguir controlar las crisis. Aunque no existe superioridad de un fármaco sobre otro, se suele comenzar por el propofol y midazolam antes que los barbitúricos, ya que estos presentan mayores efectos adversos. Por otra parte, el propofol presenta mayor inestabilidad hemodinámica que el midazolam, además del riesgo de síndrome de infusión de propofol con su uso prolongado. Otra opción de tratamiento válida es la ketamina, que puede tener un papel neuroprotector y presenta un perfil hemodinámico más seguro.
Una vez conseguida la estabilidad electroencefalográfica, se debe mantener la monitorización y el tratamiento durante 24-48 horas, antes de iniciar la retirada progresiva de los fármacos en perfusión continua. Sin embargo, algunos estudios relacionan un mayor tiempo de coma terapéutico con una mayor recurrencia de las crisis y estancia hospitalaria, lo cual sugiere que estados de coma más profundos y menos prolongados podrían ser también una opción adecuada en estas situaciones.
Si no se consigue el control de la crisis con la medicación anestésica en las 24 horas posteriores a su inicio, o las crisis reaparecen al iniciar el descenso de los fármacos, nos encontraríamos ante un estatus epiléptico superrefractario. En estos casos, habría que reintroducir el agente anestésico a la misma o mayor dosis que tenía previamente y, en muchas ocasiones, añadir fármacos adicionales. Entre estos, algunas opciones serían la lacosamida, oxcarbacepina o el topiramato. Además de la adición de FAEs, se podrían sustituir los agentes anestésicos por otros que no se hubieran usado aún, que generalmente en esta fase son los barbitúricos o la ketamina. Asimismo, existe evidencia de que la inflamación puede jugar un papel en la epileptogénesis por lo que, descartadas causas infecciosas del cuadro, sería razonable administrar corticoides a dosis altas (1g diario de Metilprednisolona intravenosa durante 3-5 días) y, si se obtiene respuesta, podría plantearse la terapia con inmunoglobulinas o plasmaféresis. En casos de alta sospecha de origen inmunomediado EE, podrían administrarse otros fármacos inmunomoduladores como la ciclofosfamida o el rituximab.
Durante todo este proceso, una vez que el EE está controlado y el paciente se encuentra estable, se deben llevar a cabo estudios específicos para determinar la causa del cuadro, si esta aún no ha sido identificada, en función de la historia clínica del paciente y la sospecha diagnóstica.
En cuanto al pronóstico de esta entidad, el EE presenta alrededor de un 20% de mortalidad, que alcanza hasta el 30-50% en el caso del EE superrefractario. De entre aquellos que sobreviven, entre un 20-50% presentan secuelas con repercusión funcional, cifras que en caso del EE superrefractario ascienden hasta el 80%. Además, un ingreso prolongado en una Unidad de Críticos comporta un riesgo de hasta el 50% de polineuropatía y miopatía. Esta alta morbimortalidad se asocia no solo al daño cerebral causado por el EE, sino también a las complicaciones sistémicas asociadas al coma anestésico. El pronóstico, no obstante, puede ser muy variable, dependiendo de factores como la edad, la comorbilidad, la causa del estatus, la presentación clínica y la duración de las crisis.
CONCLUSIONES
- El estatus epiléptico es una condición neurológica grave, con elevada morbimortalidad, que requiere un tratamiento precoz.
- Se deben realizar estudios para determinar y tratar la causa del EE: infradosificación de FAEs, causas estructurales o tóxico-metabólicas.
- Las crisis epilépticas se mantienen por un desequilibrio entre la excitación y la inhibición neuronales. A partir de los 5 minutos del inicio de la crisis, los mecanismos compensatorios empiezan a ser insuficientes para mantener la homeostasis cerebral.
- Por tanto, se define estatus epiléptico como cualquier crisis epiléptica continua con una duración mayor a 5 minutos.
- El tratamiento inicial se basa en el uso de benzodiacepinas, asociando uno o varios fármacos anticomiciales.
- Si a los 30 minutos no se ha conseguido el cese de la actividad epiléptica, nos encontraríamos ante un EE refractario, que requiere ingreso en una Unidad de Críticos para el uso de fármacos anestésicos.
- Se define EE superrefractario como aquel que no cede a pesar del coma terapéutico o si las crisis reaparecen al disminuir la dosis de anestésicos. En estos casos debemos añadir nuevos fármacos anticomiciales y/o anestésicos.
- Tras el cese de las crisis, se deben mantener la monitorización y el tratamiento durante 24-48 horas antes de iniciar la retirada progresiva de los fármacos.
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