Gestación y malformaciones uterinas
Autora principal: Carmen Bellido Bel
Vol. XVIII; nº 16; 885
Pregnancy and congenital uterine anomalies
Fecha de recepción: 09/07/2023
Fecha de aceptación: 18/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 885
Autoras:
Carmen Bellido Bel, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.
Eugenia Valle Vidal, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Asunción Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.
Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.
Resumen: Se estima que la prevalencia de malformaciones uterinas en población general es de aproximadamente un 5%, ascendiendo hasta un 12% en casos de estudio por infertilidad. Y son justamente este contexto junto con el de la propia gestación, los que suponen un mayor reto para el manejo de esta patología. Con un espectro muy amplio de manifestaciones clínicas, ecográficas y anatómicas, resulta primordial que el manejo de cada paciente sea individualizado el máximo, siendo muy difícil agrupar pacientes incluso con malformaciones ecográficamente y a priori similares. Con el paso clínico presentado, queremos recalcar que estas malformaciones pueden presentarse y comportarse de diferente manera a lo largo de la vida de una misma mujer.
Palabras clave: malformación uterina, gestación, gestación de alto riesgo.
Abstract: It is estimated that the prevalence of congenital uterine anomalies in the general population is approximately 5%, rising to 12% in infertility study cases. It is precisely this context, together with that of the pregnancy itself, which poses a greater challenge for the management of this pathology. With a very broad spectrum of clinical, ultrasound and anatomical manifestations, it is essential that the management of each patient be individualized as much as possible, making it very difficult to group patients even with ultrasound and a priori similar malformations. With the clinical case presented, we want to emphasize that these malformations can present and behave differently throughout the life of the same woman.
Keywords: congenital uterine anomalies, pregnancy, high risk pregnancy
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso Clínico
Paciente mujer, de 25 años, nuligesta, que presenta como único síntoma de inicio, sangrado menstrual abundante desde la menarquia, que fue a los 11 años.
Es derivada por su médico de Atención Primaria al especialista en Ginecología de área. Tras la anamnesis, la paciente refiere ciclos regulares cada 30 días, con menstruaciones de aproximadamente 3 o 4 días, durante los cuales, los dos primeros días, precisa cambios de compresa cada hora. Es remitida con el resultado de un hemograma solicitado por su médico de Atención Primaria con el resultado de Hemoglobina 10.5gr/dl, Hto 30%.
En la especuloscopia se objetiva una única vagina e impresionan dos cérvix pequeños en fondo de vagina.
En la primera ecografía transvaginal realizada en la consulta de especialista de área, se visualiza útero ligeramente aumentado del tamaño para las características de la paciente que es nuligesta. Las mediciones son las siguientes: histerometría longitudinal 110mm, transversal (desde canto uterino izquierdo hasta el derecho) de 55mm y antero-posterior de 40mm. En los cortes transversales más próximales se objetivan dos islotes de endometrio separados por miometrio. Los anejos son normales, con dotación folicular normal para la edad de la paciente. Esta exploración es realizada en el día 5 del ciclo menstrual de la paciente.
Dada la imagen visualizada, se remite a la paciente a consultas de Ginecología de su hospital de referencia ante la sospecha de útero subsepto a plantear diagnóstico diferencial con útero arcuato.
En la primera consulta especializada, se repite la ecografía transvaginal objetivándose mismos hallazgos, si bien, impresiona en el corte transversal, se mantienen las dos líneas endometriales paralelas desde el fondo del cuerpo uterino hasta el canal cervical. El diagnóstico diferencial de sospecha pasa a ser útero bicorne bicollis o bien, útero didelfo.
Se indica ecogravía transvaginal tridimensional por experto, prueba que representa actualmente el diagnóstico de elección. Se confirma sospecha de útero bicorne bicollis (es decir, una cavidad uterina dividida en dos mitades resultante de la unión de dos hemiúteros, y por lo tanto la presencia de dos cérvix).
Dado el diagnóstico, se aconseja despistaje de otras malformaciones genitourinarias, por lo que se solicita ecografía del sistema urinario que arroja un resultado normal.
Se inicia tratamiento con anticonceptivo hormonal oral con etinilestradiol/ levonorgestrel para corregir el sangrado menstrual abundante y se pauta seguimiento anual de la paciente.
Tras varios años de revisiones dentro de la normalidad, la paciente nos comenta deseo gestacional. Se procede entonces a explicarle los posibles riesgos de la gestación debido a la malformación uterina existente, que serían principalmente aborto, incompetencia istmicocervical y parto pretérmino.
La paciente acude esta vez a la consulta de Obstetricia, actualmente tiene 31 años. Ha sido valorada en el servicio de Urgencias donde acudió por metrorragia escasa y test de embarazo positivo. En la primera ecografía realizada, se objetivó vesícula gestacional intrauterina (VGIU) alojada en el hemiútero izquierdo y embrión de longitud cráneo-raquis (CRL) de 8mm con movimiento cardíaco fetal (MCF) positivo, por lo que se remite a consulta de Obstetricia de Alto Riesgo.
Se comprueba gestación evolutiva, CRL 25mm y MCF positivo. La paciente comenta que persiste metrorragia escasa. Se revisa corión universal alojado en hemiútero izquierdo que impresiona normoinserto, no se visualizan hematomas ni despegamientos coriónicos ni amnióticos. Tranquilizamos a la paciente y explicamos que es habitual la sintomatología presentada, ya que el hemiútero no gestante presenta a su vez una decidualización del endometrio que puede ser la causa de la metrorragia de primer trimestre. Se vuelve a explicar a la paciente los riesgos asociados a la malformación uterina que presenta.
La gestación transcurre dentro de la normalidad. Se confirma cese de metrorragia en torno a la semana 20. Los estudios habituales del seguimiento de la gestación resultan todos dentro de la normalidad, a este seguimiento rutinario se le suman visitas cada dos semanas a partir de la semana 16 para cervicometría, con valores dentro de la normalidad a lo largo de la gestación.
Dada la correcta evolución de la gestación, se comenta con la paciente y se explica de cara a la finalización del embarazo, se decide en principio, inicio espontáneo del parto.
La paciente acude al servicio de Urgencias en la semana 39+2 de edad gestacional por sospecha de inicio del parto, que se confirma. Se objetiva dilatación cervical de 4cm, registro cardiotocográfico que muestra una frecuencia cardíaca fetal basal de 125 latidos por minuto, reactivo y una contracción uterina cada 4 minutos. Se deja evolucionar el parto, produciéndose un parto eutócico tras 8 horas de evolución y con analgesia epidural, se sutura episiotomía medio-lateral sin incidencias. Nace varón de 2953gr, Apgar 8-10, pH de cordón arterial 7.27.
El postparto transcurre con normalidad, sin la existencia de hemorragia postparto precoz ni tardía, transcurridas 48h desde el parto, se decide alta hospitalaria por bienestar materno y del neonato.
La paciente mantiene sus revisiones en consulta, tras cese de la lactancia materna reaparece la menstruación que cursa con ciclos regulares y reaparición de sangrado menstrual abundante, sin dismenorrea. La paciente desea reiniciar el tratamiento anticonceptivo hormonal por vía oral igual al que ya tomó.
Tras 2 años, con 34 años, la paciente acude de nuevo a nuestras consultas de Obstetricia por test de embarazo positivo. Se realiza ecografía transvaginal, objetivándose esta vez, VGIU que alberga embrión con CRL de 15mm y MCF+ alojado en el hemiútero derecho. Por el momento no se ha producido metrorragia del primer trimestre. Se inicia un seguimiento del embarazo similar al de la gestación previa. Como único dato a recalcar, se mantienen cervicometrías dentro de la normalidad.
De nuevo, la paciente presenta un inicio de parto espontáneo en la semana 38+6 de edad gestacional. Tras la administración de anestesia epidural se objetiva disminución de la frecuencia de la dinámica uterina por lo que se inicia perfusión con oxitocina recuperándose contracciones uterinas cada 4 minutos. Se produce parto espontáneo, nace mujer de 3046gr, Apgar 9-10, pH de cordón umbilical arterial 7.27. El puerperio transcurre con normalidad.
Tras el parto y el periodo de lactancia materna, la paciente no desea reiniciar tratamiento hormonal.
De nuevo, y tras 1 año, la paciente acude de nuevo a nuestras consultas de Obstetricia por nuevo embarazo. En la primera ecografía transvaginal, se objetivan 2 VGIU cada una con un embrión de 13 y 14mm, cada una de ellas alojada en un hemiútero. Se explica a la paciente la existencia de una gestación gemelar del tipo bicorial biamniótico con la particularidad de estar cada una en un hemiútero. Se vuelve a plantear un seguimiento similar a los anteriores, se insiste en el aumento de riesgo de parto prematuro en esta gestación, por lo que se indica reposo y baja laboral desde la semana 14.
A lo largo de la gestación, los estudios arrojan resultados dentro de la normalidad, en semana 35 de edad gestacional, se observa presentación podálica de ambos fetos, por lo que se indica cesárea electiva por malpresentación fetal en semana 38. La intervención transcurre dentro de la nomalidad, se incide en el cuerpo uterino mediante incisión de Joel-Cohen como habitualmente, seccionándose la parte más distal del grueso tabique que existe entre las dos cavidades, Se confirma visualmente la existencia de una gestación en cada hemiútero, se procede a realizar extracción en podálica del primer feto que se palpa y posteriormente del segundo, sin incidencias.
Se extraen cada placenta de cada hemiútero y se revisan ambas cavidades para asegurar su limpieza, al tacto impresionan dos cavidades normales. Se sutura la histerorrafia con doble sutura, incluyendo en la primera y a nivel del tercio medio de ésta, parte del tabique descrito. No se objetiva hipotonía uterina ni tendencia a la hemorragia postparto. Se realiza, además, ligadura tubárica bilateral mediante la técnica de Pomeroy a petición propia de la paciente. Nacen varón de 2456gr, Apgar 8-9, pH de cordón umbilical arterial 7.25 y mujer de 2398gr, Apgar 9-10, pH de cordón umbilical arterial 7.26.
El postparto evoluciona con normalidad. Tras el parto y en la siguiente revisión, la paciente nos informa de su traslado a otra comunidad autónoma y cese de seguimiento por nuestra parte.
Discusión
Las malformaciones uterinas pueden causar sintomatología tanto en la esfera ginecológica como en la obstétrica. Podemos encontrar pacientes afectas por alteraciones menstruales, dismenorrea, abortos, parto pretérmino, malpresentación fetal y otros.
A día de hoy no contamos con una clasificación universal para estas malformaciones, en España es habitual que utilicemos la clasificación propuesta por las guías europeas, en las que se les asigna la letra U mayúscula y posteriormente un número del 0 al 5 (0 corresponde a un útero normal, 1 a los úteros dismórficos, 2 a los úteros septados, 3 a los úteros bicornes, 4 a los hemiúteros y 5 a las agenesias uterinas o útero rudimentarios) (1).
Es importante recalcar la asociación existente entre las malformaciones genitales y las del sistema renal y urológico (hasta en un 20-30% e ipsilateral a la malformación genital), y en menor frecuencia, alteraciones esqueléticas y del cierre de la pared abdominal.
Como ya hemos señalado, la prevalencia de estas malformaciones es de aproximadamente el 5% en población general pero esta cifra aumenta en caso de seleccionar a pacientes que ya presentan algún tipo de patología como puede ser infertilidad (hasta el 8%), aborto (12%) o hasta el 24% en caso de que la paciente sume los dos antecedentes (2).
Con respecto a la frecuencia de cada uno de los tipos de malformaciones uterinas, podemos decir que las más frecuentes son los úteros septos en todas sus variantes (hasta el 35% del total), seguidos por los úteros bicornes (26%) y los úteros arcuatos (18%). El 20% del resto de anomalías lo constituyen un grupo formado por los úteros unicornes, didelfos (dos cavidades no unidas en un único cuerpo) y agenesias uterinas.
De cara a explicar la patogénesis de estas malformaciones, debemos dar algunas nociones embriológicas, así pues, en la semana 12 de la gestación cuando la porción más distal de los dos conductos de Müller existentes se une para dar lugar al calan utero-vaginal, se produce una canalización interna de éstos y en torno a la semana 20 se reabsorbe de manera distal hacia proximal el tabique que los divide. A lo largo de este proceso, diferentes noxas pueden ocurrir dando lugar a las diferentes malformaciones comentadas. Es importante recalcar que la mayoría de estas malformaciones no se asocian a síndromes genéticos concretos (a excepción de la agenesia uterina y tercio proximal de la vagina casi patognomónica del síndrome de Rokitansky) (3).
- Clínica
En las pacientes no embarazadas, podemos encontrar los siguientes signos o síntomas: sangrado menstrual anómalo o abundante, acompañado de dismenorrea y/o dolor fuera de la menstruación, hematometra y hematocolpos por incomunicación de las estructuras que permitan el vaciado del material menstrual.
Durante la gestación, los riesgos asociados a las malformaciones uterinas han sido ampliamente estudiados, y se ha confirmado asociación causal con las siguientes patologías: aumento de aborto de primer trimestre (por dificultad en la implantación y progresión del corion), parto pretérmino asociado con incompetencia ístmicocervical (las fibras musculares que deben rodear el orificio cervical interno no son competentes), problemas en el crecimiento fetal por mala implantación y funcionamiento placentario que a su vez puede aumentar riesgo de preeclampsia, metrorragia durante la gestación y postparto (por mala contracción uterina), malpresentación fetal que aumenta el riesgo de parto mediante cesárea así como por el riesgo de no progresión de parto por una dinámica uterina deficiente y a su vez, rotura uterina en caso de regiones uterinas debilitadas o rudimentarias (4).
- Diagnóstico
Habitualmente, y por los recursos de los que disponemos en consulta, la primera prueba realizada y que permite iniciar la sospecha de una malformación uterina es la ecografía transvaginal bidimensional. Como presentamos en el caso, esta técnica es muy útil para iniciar el diagnóstico de sospecha, pero no suficiente para concretar el tipo de malformación debido a la incapacidad de visualizar un plano coronal completo que permita estudiar un posible septo y su aspecto. Es entonces cuando entra en juego la ecografía tridimensional, que si nos permite valorar todo el volumen del cuerpo uterino así como el de la cavidad endometrial.
En caso de no conseguir completar el diagnóstico mediante ecografía tridmensional, la tercera prueba a realizar sería la resonancia magnética que por ahora se mantiene como “gold standard”, especialmente indicado en caso de plantear cirugía reparativa para un mejor y más completo abordaje de la técnica y planteamiento prequirúrgico de la intervención (5).
Conclusiones
Hemos querido comentar este caso clínico que ilustra las implicaciones clínicas para una paciente diagnosticada de malformación uterina del tipo bicorne bicollis, que en este caso en concreto ha cursado con benignidad, permitiéndole alcanzar 3 gestaciones de curso normal, una de ellas gemelar y dos de ellas con partos eutócico. Es frecuente comentar los riesgos asociados a este tipo de gestaciones y así los hemos presentado en la discusión, pero la posibilidad de un transcurso prácticamente normal en este contexto nos ha parecido esperanzador para los compañeros que atiendan este tipo gestaciones por primera vez.
Bibliografía
- Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod 2013; 28:2032.
- Oppelt P, von Have M, Paulsen M, et al. Female genital malformations and their associated abnormalities. Fertil Steril 2007; 87:335.
- Venetis CA, Papadopoulos SP, Campo R, et al. Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta-analysis of comparative studies. Reprod Biomed Online 2014; 29:665.
- Ludmir J, Samuels P, Brooks S, Mennuti MT. Pregnancy outcome of patients with uncorrected uterine anomalies managed in a high-risk obstetric setting. Obstet Gynecol 1990; 75:906.
- Troiano RN, McCarthy SM. Mullerian duct anomalies: imaging and clinical issues. Radiology 2004; 233:19.