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Manejo de la vía aérea en la paciente embarazada: Desafíos y estrategias clínicas

Manejo de la vía aérea en la paciente embarazada: Desafíos y estrategias clínicas

Autor principal: Dr. José Guillermo Calle Rodríguez.

Vol. XX; nº 07; 302

Airway management in the pregnant patient: Obstacles and therapeutic approaches

Fecha de recepción: 4 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 3 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 302

Autores:

Dr. José Guillermo Calle Rodríguez. Médico general, investigador Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7186-5277

Dr. Carlos Josué Aguilar Marchena. Médico general, investigador Independiente, Limón, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-9111-6532

Dra. María Fernanda Castrillón Aristizabal. Médico general, investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-6336-6809

Dra. Giuliana Calderón Morales. Médico general, investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-5562-1057

Resumen

El manejo de las vías respiratorias en pacientes obstétricas plantea un dilema clínico importante, particularmente debido a las alteraciones fisiopatológicas distintivas que se producen durante el embarazo, que a su vez tienen profundas implicaciones para la seguridad tanto de la madre como del feto durante las intervenciones anestésicas. La incidencia de intubaciones difíciles es notablemente elevada entre las mujeres embarazadas que se someten a anestesia general, y esta situación va acompañada de una tasa de complicaciones considerablemente mayor en comparación con la población general, por lo que es necesario aumentar la vigilancia y la preparación.

Diversos factores, incluidos, entre otros, el edema de las vías respiratorias, la disminución de la capacidad residual funcional y el aumento de la demanda metabólica de oxígeno, desempeñan un papel fundamental a la hora de precipitar una desaturación rápida y, en consecuencia, conducen a una disminución del margen de seguridad durante los períodos de apnea.

Para abordar estos desafíos, se ha desarrollado una serie de estrategias de tratamiento, que incluyen la optimización de la preoxigenación mediante la aplicación de cánulas nasales de alto flujo, junto con la incorporación de dispositivos tecnológicos avanzados, como la videolaringoscopia, los cuales han demostrado una eficacia significativa para mejorar la visualización laríngea y, al mismo tiempo, aumentar la probabilidad de una intubación exitosa. Además, los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias han surgido como alternativas viables y eficaces, particularmente en situaciones caracterizadas por intentos fallidos de intubación, lo que amplía el arsenal de dispositivos disponibles para los anestesiólogos en estos escenarios críticos.

En los casos en que una vía respiratoria es inesperadamente difícil de manejar, la opción de intubación con el paciente despierto con un fibrobroncoscopio se presenta como un enfoque pragmático y eficaz, especialmente en entornos clínicos donde la intervención quirúrgica inmediata puede no ser fácilmente accesible.

Las complejidades que implica el manejo de las vías respiratorias entre las mujeres embarazadas se vuelven aún más pronunciadas en el contexto de comorbilidades como la obesidad, la preeclampsia o las enfermedades respiratorias crónicas, por lo que se requiere una estrategia altamente individualizada y multidisciplinaria para garantizar resultados óptimos tanto para la madre como para el feto. En última instancia, el cumplimiento de los protocolos internacionales establecidos, junto con la formación continua y rigurosa del personal de salud, es de suma importancia para mitigar los riesgos asociados con los eventos de las vías respiratorias y reducir la morbilidad y mortalidad materno-fetal que pueden derivarse de estos eventos adversos.

Palabras clave

Manejo de la vía aérea, Intubación difícil, Anestesia obstétrica, Hipoxemia, Dispositivos supraglóticos, Videolaringoscopía

Abstract

Airway management in obstetric patients presents a significant clinical problem, particularly due to the unique pathophysiological modifications that transpire during gestation, which consequently have considerable ramifications for the safety of both the mother and the fetus during anesthetic procedures. The prevalence of challenging intubations is notably elevated among pregnant women undergoing general anesthesia, and this scenario is accompanied by a substantially increased complication rate in comparison to the general populace, necessitating heightened vigilance and preparation.

A multitude of factors, including, but not limited to, airway edema, diminished functional residual capacity, and augmented metabolic demands for oxygen, play a pivotal role in precipitating rapid desaturation and, as a consequence, contribute to a reduction in the safety margin during intervals of apnea.

To tackle these challenges, an array of treatment strategies has been formulated, including the optimization of pre-oxygenation through the implementation of high-flow nasal cannulas, alongside the integration of advanced technological apparatuses, such as videolaryngoscopy, which have evidenced substantial efficacy in enhancing laryngeal visualization and, concurrently, augmenting the probability of successful intubation. Moreover, supraglottic airway devices have emerged as feasible and efficacious alternatives, particularly in scenarios characterized by unsuccessful intubation endeavors, thereby broadening the armory accessible to anesthesiologists in these critical circumstances.

In instances where airway management unexpectedly proves challenging, the option of intubation with the patient in an awake state utilizing a fibrobronchoscope is proposed as a pragmatic and effective methodology, especially in clinical environments where immediate surgical intervention may not be readily available.

The management of the airway in expectant mothers becomes progressively more complex in the presence of additional medical conditions such as obesity, pre-eclampsia, or chronic respiratory ailments. This situation highlights the necessity for a meticulously customized, collaborative strategy to secure optimal outcomes for both the maternal patient and the infant. Ultimately, adherence to established international protocols and the provision of continuous, thorough training for healthcare practitioners is imperative to mitigate the risks associated with respiratory complications and to diminish maternal and fetal morbidity and mortality linked to such adverse occurrences.

Keywords

Airway management, Difficult intubation, Obstetric anesthesia, Hypoxemia, Supraglottic airway devices, Videolaryngoscopy

Introducción

Los desafíos asociados con el proceso de intubación durante los procedimientos anestésicos, específicamente en el campo de la obstetricia, constituyen sin lugar a dudas un dilema clínico formidable, en gran parte debido al hecho de que tales dificultades están intrínsecamente relacionadas con una mayor incidencia de complicaciones maternas y un mayor riesgo de resultados desfavorables tanto para la madre como para el recién nacido. Especialmente en el contexto de las cesáreas de emergencia, la aplicación de anestesia general aumenta significativamente la probabilidad de que se produzcan incidentes críticos; estos incidentes pueden incluir, entre otros, la incapacidad de proteger adecuadamente las vías respiratorias, la aparición repentina de una hipoxemia y la posibilidad de una broncoaspiración, todos los cuales son factores que pueden poner en grave peligro la salud y el bienestar tanto de la madre como del bebé(1).

Cuando las mujeres embarazadas son sometidas a anestesia general específicamente para someterlas a una cesárea, resulta evidente que experimentan una incidencia notablemente mayor de intubaciones difíciles en comparación con la población en general. Un estudio multicéntrico exhaustivo ha documentado que, dentro de este grupo específico, existe un caso singular de intubación compleja por cada 49 pacientes, junto con una tasa de incidencia alarmante de fracaso total de la intubación, que se sitúa en 1 de cada 808 procedimientos(2). Además, una investigación realizada en un importante hospital de Singapur, especializado en atención obstétrica, indicó que aproximadamente el 5% de los procedimientos que requerían anestesia general presentaban dificultades relacionadas con la intubación, aunque cabe destacar que no se registraron casos de fracasos definitivos en este procedimiento en particular(1). Estas estadísticas presentan un contraste sorprendente cuando se yuxtaponen con las de la población general, donde la aparición de complicaciones de las vías respiratorias durante la intubación quirúrgica se estima en alrededor del 4,4% (3)

Los cambios fisiológicos que se producen como resultado del embarazo, incluido un aumento del índice de masa corporal y alteraciones estructurales significativas en la anatomía de las vías respiratorias, se reconocen como factores predisponentes que contribuyen a estos desafíos de intubación(4,5). Además de estos cambios anatómicos, la naturaleza impredecible y a menudo urgente de numerosas intervenciones obstétricas complica aún más el manejo de las vías respiratorias, lo que subraya la necesidad de implementar estrategias especializadas adaptadas a estas circunstancias únicas. En este marco, se ha demostrado que el empleo de dispositivos avanzados, como los videolaringoscopios, arroja resultados superiores en ciertos estudios, ya que mejoran la visualización y facilitan el acceso a las vías respiratorias en casos particularmente difíciles (5,6).

A pesar de los avances que se han logrado en el ámbito de las técnicas de manejo de las vías respiratorias aplicables a los pacientes obstétricos, sigue siendo imperativo continuar investigando e innovando en este campo crítico, con el objetivo final de mejorar la seguridad materno-fetal y mitigar los riesgos asociados con las complicaciones graves(4,5).

El objetivo de esta revisión es ofrecer un análisis exhaustivo sobre el manejo de la vía aérea en la paciente embarazada, tomando en cuenta consideraciones fisiopatológicas, desafíos y estrategias clínicas, conceptos importantes, riesgos, consideraciones éticas y seguridad de la paciente.

Metodología:

Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 40 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados en su mayoría entre 2015 y 2025 a excepción de algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Manejo de la vía Aérea, Intubación difícil, Anestesia obstétrica, Hipoxemia, Dispositivos supraglóticos, Videolaringoscopía

Consideraciones fisiopatológicas en la vía aérea de la paciente gestante

Cambios anatómicos y fisiológicos

Durante el embarazo, se producen numerosos y profundos cambios en la anatomía y fisiología del sistema respiratorio, que, en consecuencia, tienen un impacto directo y significativo tanto en el manejo de las vías respiratorias como en la función pulmonar, por lo que es necesaria una evaluación exhaustiva y meticulosa en varios entornos clínicos. Uno de los cambios notables incluye la presencia de edema en la mucosa orofaríngea, que, junto con un aumento en la producción de secreciones y el estrechamiento de las vías respiratorias, son fenómenos comunes que surgen principalmente debido al aumento del volumen sanguíneo circulante y a la influencia directa de los cambios hormonales relacionados con el embarazo. Estas alteraciones fisiológicas pueden crear desafíos considerables al intentar manipular las vías respiratorias, particularmente en escenarios clínicos que requieren la administración de anestesia(5,7).

Por el contrario, el proceso de aumento de peso, junto con las modificaciones en la movilidad cervical, introducen un nivel adicional de complejidad en el manejo de la función respiratoria, ya que estos factores pueden alterar significativamente la alineación de las estructuras anatómicas clave que intervienen en el proceso de intubación y, en última instancia, provocar una mayor dificultad en el acceso directo a la tráquea(5). Además, el desplazamiento hacia arriba del diafragma, que se produce como resultado directo de la expansión del útero, conduce a una consiguiente disminución de la capacidad funcional residual; esta reducción de la capacidad restringe gravemente la reserva respiratoria y disminuye el margen de seguridad en situaciones caracterizadas por episodios prolongados de apnea(8).

Además, estos efectos antes mencionados se ven exacerbados por la mayor demanda de oxígeno que es característica del período gestacional, lo que a su vez reduce significativamente la tolerancia a los episodios de apnea y requiere una respuesta rápida y eficaz en el manejo de las vías respiratorias para prevenir la aparición de hipoxemia, una afección que puede provocar complicaciones graves(1,9). A la luz de estos desafíos fisiológicos a los que se enfrentan las mujeres embarazadas, se ha demostrado que la utilización de dispositivos médicos avanzados, como los videolaringoscopios, mejora notablemente la visualización de la glotis, lo que mejora la tasa de éxito de los procedimientos de intubación en pacientes obstétricas(5).

Además de estas consideraciones, el elevado riesgo de broncoaspiración durante la anestesia en mujeres embarazadas subraya la necesidad crítica de emplear estrategias específicas y bien definidas para un manejo eficaz de las vías respiratorias. Sin embargo, varios estudios han demostrado de manera convincente que la implementación de técnicas apropiadas de manejo de las vías respiratorias, como la utilización de dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias, puede disminuir significativamente la incidencia de la aspiración y, al mismo tiempo, mejorar los resultados clínicos tanto para la madre como para el feto(10). Una comprensión completa y detallada de estos cambios fisiopatológicos que ocurren durante el embarazo es absolutamente esencial para optimizar las prácticas de manejo de las vías respiratorias y garantizar la máxima seguridad y bienestar de los pacientes maternos y fetales durante los procedimientos médicos relacionados con el embarazo.

Consecuencias clínicasen el manejo de la vía aérea en la paciente embarazada

Dentro de este grupo demográfico específico de pacientes, se puede observar que el fenómeno de la desaturación del oxígeno se produce con mayor rapidez en comparación con la población general, lo que subraya la necesidad imperiosa de implementar una variedad de estrategias, como la administración inmediata de oxígeno suplementario a través de cánulas nasales, junto con la ventilación inmediata mediante una máscara facial tras la inducción de la anestesia, todo lo cual sirve para mitigar este riesgo particular asociado con el control de las vías respiratorias en un entorno obstétrico.

La tendencia inherente al colapso de las vías respiratorias superiores observada en las mujeres embarazadas tiene sus raíces fundamentales en la serie de modificaciones estructurales y funcionales que se producen a lo largo del embarazo, y estos cambios no solo complican la gestión del control de las vías respiratorias, sino que también requieren el establecimiento de protocolos específicos diseñados para abordar estos desafíos únicos(5). Estas dificultades multifacéticas influyen significativamente en la elección de los dispositivos de intubación y las técnicas empleadas durante el proceso de intubación. En este contexto, la videolaringoscopia se ha convertido en una opción de primera línea recomendada para los procedimientos de intubación, dado que permite una visualización superior de las estructuras laríngeas y, posteriormente, aumenta la probabilidad de una intubación exitosa; sin embargo, su aplicación rutinaria en el campo de la anestesia obstétrica sigue siendo un tema polémico(5).

En circunstancias en las que la ejecución de la inducción secuencial rápida no es una opción viable, se ha demostrado que la utilización de dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias es una alternativa eficaz que no agrava el riesgo de aspiración pulmonar, lo que hace que estos dispositivos se empleen habitualmente en dichos contextos clínicos(10). Por el contrario, en los casos en que existe una indicación predictiva de una vía respiratoria difícil, la técnica de intubación con el paciente despierto con un broncoscopio flexible puede resultar el enfoque más adecuado, especialmente en los centros médicos que carecen de acceso inmediato a las intervenciones quirúrgicas necesarias para el tratamiento invasivo de las vías respiratorias(11).

Además, la existencia de afecciones médicas concurrentes, como trastornos neuromusculares o enfermedades respiratorias como la COVID-19, puede aumentar significativamente la complejidad asociada con el tratamiento respiratorio en pacientes embarazadas, por lo que es necesario adoptar estrategias personalizadas para abordar las necesidades únicas de cada caso individual. En estas circunstancias particulares, se pueden emplear metodologías alternativas, como técnicas de ventilación no invasivas o métodos de intubación especializados, para optimizar los niveles de oxigenación y evitar eficazmente las posibles complicaciones(9).

En última instancia, la determinación de la estrategia más adecuada para el control de las vías respiratorias en las mujeres embarazadas debe basarse en un análisis exhaustivo de las transformaciones fisiológicas que están intrínsecamente asociadas con el estado del embarazo, así como en una evaluación de los posibles riesgos que pueden surgir durante la administración de la anestesia; este enfoque meticuloso es esencial para garantizar la máxima seguridad y bienestar tanto de la madre como del feto durante el período perioperatorio(4,12).

Evaluación y predicción de la vía aérea difícil

El proceso de reconocer y predecir la probabilidad de encontrar una vía respiratoria difícil en las mujeres embarazadas requiere el empleo de criterios de evaluación estándar junto con herramientas de evaluación más avanzadas y especializadas diseñadas para este grupo demográfico en particular. Las técnicas tradicionales que se utilizan comúnmente en este contexto incluyen la clasificación de Mallampati, el sistema de clasificación de Cormack-Lehane y la evaluación de la distancia entre la tiroides y el mentón, todas las cuales sirven para pronosticar las posibles dificultades que pueden surgir durante el proceso de intubación. Sin embargo, es crucial reconocer que la eficacia y precisión de estos métodos convencionales pueden verse comprometidas en esta población específica debido a diversos cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo, como el aumento del volumen del tejido mamario, el aumento significativo de peso y el desarrollo de edema en las vías respiratorias, todo lo cual puede afectar significativamente a los parámetros antes mencionados y, en última instancia, disminuir su precisión predictiva(13,14).

En un esfuerzo por superar las limitaciones que presentan estos métodos convencionales, se han propuesto estrategias de evaluación más holísticas e integrales, como la escala de El-Ganzouri modificada, que incorpora una amplia gama de variables en su marco analítico para proporcionar una comprensión más matizada de los desafíos actuales. Sin embargo, es imperativo tener en cuenta que es posible que esta herramienta en particular aún no abarque o aborde por completo las dificultades únicas y específicas que a menudo se encuentran durante el embarazo(15). A la luz de estos desafíos, organizaciones profesionales como la Asociación de Anestesistas Obstétricos y la Difficult Airway Society han tomado medidas importantes para desarrollar algoritmos personalizados diseñados exclusivamente para su uso en pacientes embarazadas, lo que subraya la importancia fundamental de una planificación meticulosa, una comunicación eficaz entre los proveedores de atención médica y la disposición a emplear dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias como una alternativa viable en escenarios en los que la intubación puede no tener éxito. Estas recomendaciones establecidas sirven para resaltar la urgente necesidad de implementar estrategias que se adapten específicamente a las características y necesidades distintivas de esta población vulnerable(15).

Además, la llegada de tecnologías de vanguardia, incluidas las imágenes por ultrasonido, se ha convertido en una vía prometedora para mejorar la precisión de las evaluaciones relacionadas con las posibles dificultades en las vías respiratorias. Este enfoque innovador permite a los médicos evaluar varios parámetros, como el grosor del tejido blando en la región anterior del cuello, lo que, en determinadas situaciones clínicas, puede proporcionar un nivel de fiabilidad que supera al de los métodos de evaluación tradicionales(14,16).

Estos avances significativos tanto en la comprensión como en el manejo de los desafíos de las vías respiratorias iluminan la importancia fundamental de integrar las prácticas tradicionales establecidas y los métodos tecnológicos innovadores para optimizar la atención y el enfoque adoptados para el manejo de las vías respiratorias difíciles en las pacientes embarazadas. La fusión estratégica de diversas metodologías de evaluación tiene el potencial de mejorar sustancialmente la seguridad materna y fetal durante el curso de las intervenciones anestésicas, contribuyendo así a mejorar los resultados generales tanto para la madre como para el niño en el contexto de la práctica clínica(17).

Evaluación Preanestésica

La evaluación integral que se lleva a cabo antes de la administración de agentes anestésicos en mujeres embarazadas es de suma importancia, ya que desempeña un papel crucial en la identificación temprana de los posibles factores de riesgo que podrían provocar resultados adversos, contribuyendo así de manera significativa a la reducción general de las complicaciones que pueden surgir durante los procedimientos quirúrgicos. La gran cantidad de adaptaciones fisiológicas que se producen en el cuerpo materno durante el embarazo exige que cualquier estrategia anestésica empleada se adapte meticulosamente para satisfacer las complejas necesidades tanto de la madre como del feto en desarrollo, lo que subraya la necesidad de realizar evaluaciones exhaustivas que abarquen una historia clínica detallada, exámenes físicos exhaustivos y estudios complementarios apropiados(4,18).

En el caso de los Estados Unidos, se ha informado de que una proporción notable, específicamente entre el 1% y 2% , de mujeres embarazadas considera imperativo someterse a intervenciones quirúrgicas que no estén directamente relacionadas con su estado de embarazo; en tales casos, la anestesia regional se ve con frecuencia favorecida debido a su capacidad para disminuir significativamente la exposición fetal a los agentes anestésicos y mitigar cualquier efecto adverso asociado que pueda surgir como consecuencia de dicha exposición(19). Además, mediante investigaciones empíricas se ha demostrado que la incorporación de consultas preanestésicas, incluidos enfoques innovadores como las evaluaciones remotas realizadas por teléfono, no solo mejora la experiencia general y la seguridad de los pacientes, sino que también contribuye a la prestación de servicios de salud de alta calidad(20).

Por el contrario, es imperativo reconocer y analizar tanto los determinantes intrínsecos como los factores extrínsecos que pueden influir sustancialmente en los comportamientos de salud de esta población específica; esta comprensión es vital para la identificación oportuna y eficaz de las posibles complicaciones que puedan surgir durante el curso de su tratamiento(21). A la luz de estas consideraciones, la adopción de una metodología interdisciplinaria se vuelve cada vez más esencial para refinar los procesos de planificación y gestión de la anestesia aplicables a las mujeres embarazadas, garantizando así el establecimiento de un entorno clínico más seguro y eficiente que beneficie tanto a la madre como al feto.

Estrategias Clínicas

El proceso de optimización de la oxigenación y la preoxigenación durante el manejo de las vías respiratorias en las personas embarazadas puede mejorarse sustancialmente mediante la aplicación de diferentes metodologías, que incluyen la utilización de cánulas nasales de alto flujo para la administración de oxígeno y la implementación de técnicas de oxigenación pasiva que utilizan caudales altos. Este método es particularmente ventajoso para garantizar que se mantengan los niveles adecuados de saturación de oxígeno durante todo el procedimiento de intubación, ya que prolonga eficazmente la duración de la apnea segura y disminuye la posibilidad de que se produzca desaturación, un factor que es de vital importancia en el contexto de la realización de cesáreas bajo anestesia general(22).

El empleo decánulas nasales de alto flujo, desempeña un papel crucial en el suministro de una concentración constante de oxígeno al mitigar el efecto de dilución causado por el aire ambiente y, al mismo tiempo, generar una presión positiva continua leve en las vías respiratorias. Este efecto beneficioso es de particular importancia cuando se abordan los casos de hipoxemia grave(23). Además, en las mujeres embarazadas que se caracterizan por la obesidad o que padecen apnea obstructiva del sueño, las investigaciones han demostrado que la aplicación de la presión positiva continua leve en las vías respiratorias no solo conduce a una disminución de la presión arterial diastólica, sino que también disminuye el riesgo de desarrollar preeclampsia, lo que enfatiza su papel fundamental en el manejo de los embarazos de alto riesgo(24).

En el contexto de la inducción y el mantenimiento de la anestesia, con frecuencia se prefiere la técnica de inducción de secuencia rápida, dado que ayuda a minimizar el riesgo de aspiración y, al mismo tiempo, garantiza que se mantenga una oxigenación adecuada durante todo el procedimiento. Cuando se combina con el uso de cánulas nasales de alto flujo, esta técnica mejora significativamente la oxigenación apneica, reforzando así su eficacia en este escenario clínico particular(25,26).

Además, la selección de agentes anestésicos que tengan un impacto mínimo en la estabilidad hemodinámica del feto surge como un elemento crítico, lo que subraya la necesidad de adaptar las técnicas anestésicas para adaptarse a las transformaciones fisiológicas que se producen durante el embarazo(4)

La metodología empleada para controlar las vías respiratorias en las mujeres embarazadas requiere una estrategia excepcionalmente minuciosa y deliberada, principalmente debido a las importantes transformaciones fisiológicas que se producen durante el embarazo, que complican intrínsecamente el tratamiento de la función respiratoria y, al mismo tiempo, amplifican la posibilidad de resultados adversos y complicaciones. Entre los avances más notables en este campo, se ha demostrado que la utilización de la videolaringoscopia mejora notablemente la visualización de la laringe, lo que resulta en una tasa de éxito notablemente mayor en la intubación en el primer intento en comparación con la laringoscopia directa tradicional, lo que representa un avance considerable en la práctica clínica. Sin embargo, la implementación rutinaria de esta técnica innovadora en el ámbito obstétrico sigue siendo un tema de considerable debate y escrutinio, atribuible en gran medida a las inconsistencias observadas en los resultados clínicos y los resultados que se han documentado (5).

La aplicación de dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias ha ganado cada vez más atención e importancia, tanto como una opción principal para el manejo de las vías respiratorias como una intervención crítica en escenarios de rescate en los que participan pacientes embarazadas, particularmente en los casos en que la inducción rápida de la secuencia no es una opción viable. Numerosos protocolos establecidos que abordan los desafíos que plantean las vías respiratorias difíciles, como los formulados por la Difficult Airway Societyy la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, abogan por la incorporación de estos dispositivos en la práctica debido a su relativa facilidad de despliegue y su eficacia comprobada para facilitar y mantener una ventilación adecuada durante los períodos de dificultad respiratoria(15,27,28).

En situaciones en las que existe una fuerte previsión de que surjan complicaciones en las vías respiratorias, se recomienda encarecidamente emplear la técnica de intubación con el paciente despierto mediante el uso de la fibrobroncoscopia, ya que permite realizar el procedimiento en un entorno controlado, minimizando así los riesgos asociados que suelen estar relacionados con la inducción de la anestesia general y sus posibles complicaciones(29).

Cuando la aplicación de las estrategias convencionales resulta infructuosa, las directrices clínicas establecidas por el Difficult Airway Society, junto con los protocolos obstétricos, subrayan la necesidad crítica de seguir algoritmos bien definidos que incorporen el uso de dispositivos supraglóticos y, en circunstancias particularmente extremas, la implementación de procedimientos de acceso de emergencia a las vías respiratorias se vuelve primordial. Entre las diversas intervenciones de emergencia disponibles, generalmente se prefiere la cricotiroidotomía frente a la traqueotomía, dado que se puede ejecutar con mayor rapidez y se asocia con una menor incidencia de complicaciones, lo que la convierte en una opción más favorable en situaciones urgentes (15,17).

Estas estrategias integrales sacan a la luz la importancia vital de adoptar un enfoque interdisciplinario y personalizado para el manejo de las vías respiratorias en pacientes obstétricas, ya que requieren una comprensión profunda de las consideraciones maternas y fetales. La planificación proactiva, junto con la selección juiciosa de las técnicas más apropiadas, es imprescindible para maximizar la seguridad y el bienestar tanto de la madre como del feto durante todo el proceso de anestesia y la atención perioperatoria(4).

Situaciones especiales y manejo personalizado

Obesidad y preeclampsia en la paciente embarazada

El tratamiento de las vías respiratorias en mujeres embarazadas que presentan afecciones comórbidas, como obesidad y preeclampsia, requiere un proceso de evaluación exhaustivo y meticuloso, ya que ambas afecciones médicas influyen profundamente y alteran la fisiología respiratoria normal de las personas afectadas. Específicamente, en el contexto de la obesidad, la presencia de un exceso de tejido blando, junto con una disminución de la capacidad funcional residual, impiden significativamente el proceso de intubación y, al mismo tiempo, aceleran la tasa de desaturación de oxígeno, amplificando así el riesgo de hipoxemia durante los procedimientos relacionados con el manejo de las vías respiratorias (30).Por el contrario, al considerar las implicaciones de la preeclampsia, la situación se complica aún más debido a la presencia de edema que puede desarrollarse dentro de las vías respiratorias, lo que exige la necesidad de estrategias de preoxigenación avanzadas, además de la implementación de técnicas de videolaringoscopia para optimizar la visualización de la laringe durante el proceso crítico de intubación(31).

Embarazo de alto riesgo y patologías asociadas

En el ámbito de los embarazos de alto riesgo que se complican por afecciones respiratorias preexistentes, que incluyen, entre otras, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es imperativo adoptar un enfoque de tratamiento individualizado y personalizado. Estas patologías respiratorias tienen el potencial de exacerbarse durante el embarazo, por lo que es esencial llevar a cabo prácticas de monitoreo rigurosas y realizar los ajustes necesarios en los regímenes de tratamiento farmacológico para garantizar la preservación de niveles de oxigenación adecuados tanto para la madre como para el feto en desarrollo(32). Además, es importante reconocer que los pacientes con antecedentes de síndrome reactivo de las vías respiratorias corren un mayor riesgo de sufrir broncoespasmo, lo que requiere el usode broncodilatadores y la implementación de un plan anestésico muy detallado diseñado para prevenir de forma preventiva cualquier complicación intraoperatoria que pueda surgir(33).

Reanimación neonatal y vía aérea materna en emergencias obstétricas

En el contexto crítico de las emergencias obstétricas, garantizar un manejo adecuado de las vías respiratorias maternas es de suma importancia para mantener una oxigenación fetal suficiente, que es esencial para el bienestar del feto. Las estrategias recomendadas para mitigar el riesgo de hipoxemia neonatal abarcan la optimización de la oxigenación materna mediante la utilización de cánulas nasales de alto flujo, junto con la adopción de técnicas de inducción de secuencia rápida, que en conjunto sirven para reducir significativamente el riesgo de aspiración durante el procedimiento(15,34)

En los escenarios en los que los intentos de intubación exitosos fracasan, los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias surgen como una alternativa viable y eficaz, ya que facilitan el establecimiento de una vía aérea segura y, al mismo tiempo, mantienen la oxigenación de manera eficiente(31). La implementación de estas estrategias antes mencionadas sirve para subrayar la importancia fundamental de adoptar un enfoque multidisciplinario, así como la necesidad de una planificación preanestésica meticulosa(4,35).

Consideraciones éticas y seguridad

El manejo de las vías respiratorias en el contexto de las mujeres embarazadas presenta una multitud de desafíos que van mucho más allá de los meros aspectos técnicos del procedimiento en sí; más bien, este proceso requiere un examen exhaustivo de las consideraciones éticas y las implicaciones legales que están fundamentalmente relacionadas con la suma importancia de la seguridad del paciente. En este contexto multifacético, resulta imperativo abordar meticulosamente varios aspectos críticos, como la necesidad de obtener el consentimiento informado, las posibles implicaciones legales que pueden surgir de los diferentes escenarios clínicos y la importancia general de adoptar un enfoque multidisciplinario que incorpore una variedad de profesionales de la salud que trabajan en colaboración para lograr un objetivo común. En el campo especializado de la anestesia obstétrica, el proceso de obtención del consentimiento informado adquiere un carácter especialmente complejo, principalmente debido a la necesidad inherente de equilibrar juiciosamente el bienestar tanto de la madre como del feto, que a menudo pueden estar en desacuerdo entre sí. Además, pueden surgir conflictos éticos en situaciones difíciles en las que las necesidades de la madre y las del feto se oponen directamente, lo que crea un dilema moral para el equipo sanitario. La capacidad de una mujer que está en trabajo de parto para dar un consentimiento genuinamente informado ha sido objeto de un escrutinio riguroso, ya que los niveles elevados de estrés y urgencia que caracterizan estas situaciones pueden afectar significativamente a su capacidad para tomar decisiones racionales y razonadas, dando lugar así a profundos dilemas médicos y legales que merecen una consideración y un debate cuidadosos(36,37).

Desde una perspectiva legal, el manejo inadecuado de una vía respiratoria difícil en pacientes obstétricos presenta un riesgo considerable de enfrentarse a acciones legales, lo que sirve para subrayar la importancia fundamental de cumplir con protocolos y pautas clínicas bien establecidos diseñados para minimizar las posibles responsabilidades legales y, al mismo tiempo, optimizar la seguridad y los resultados de los pacientes(37). Si bien la incidencia de eventos críticos, como el critico escenario de ¨no se puede intubar, no se puede oxigenar¨, es relativamente rara, las implicaciones de estos acontecimientos pueden ser absolutamente devastadoras para todas las partes involucradas. Por lo tanto, es sumamente importante establecer un marco regulatorio y ético integral que brinde una orientación clara a los profesionales que participan en estos procedimientos tan delicados y complejos(38).

Un enfoque interdisciplinario en el que participen activamente anestesiólogos, obstetras y otros profesionales de la salud es, sin lugar a dudas, vital para mejorar los estándares de seguridad en la atención de estos pacientes particularmente vulnerables. La eficacia de la comunicación y la colaboración entre los distintos especialistas es esencial para garantizar que se cubran todos los ángulos. Además, siempre que sea posible y apropiado desde el punto de vista médico, es muy recomendable optar por la anestesia regional, ya que este enfoque puede mitigar eficazmente la necesidad de proteger las vías respiratorias por medios más invasivos(39).

Es absolutamente esencial que los anestesiólogos alcancen un alto nivel de competencia en las técnicas de anestesia regional y general; además, deben participar activamente en programas de capacitación continua y ejercicios de simulación clínica, ya que estas experiencias contribuyen significativamente a mejorar su desempeño en situaciones críticas de manejo de las vías respiratorias que pueden surgir en el contexto obstétrico(31).

La implementación de prácticas que se basen firmemente en la evidencia científica, junto con el cumplimiento estricto de las pautas específicas para el manejo de las vías respiratorias en casos obstétricos, representa un aspecto fundamental para reducir los riesgos y mejorar los resultados clínicos de las pacientes embarazadas que se encuentran en estas situaciones precarias(40).

Conclusiones

El manejo de las vías respiratorias en pacientes embarazadas representa un dominio profundamente importante y crítico dentro del campo más amplio de la anestesia obstétrica, en gran parte debido a las innumerables adaptaciones fisiológicas y anatómicas que se producen durante el embarazo, que en conjunto agravan la probabilidad de complicaciones respiratorias y, al mismo tiempo, complican el proceso de intubación traqueal. Se ha demostrado empíricamente que la implementación de estrategias optimizadas de preoxigenación, junto con el empleo de técnicas avanzadas como la videolaringoscopia y la utilización de dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias, mejora los resultados clínicos, en particular al disminuir significativamente la incidencia de hipoxemia y el riesgo de aspiración pulmonar durante el período perioperatorio.

La identificación temprana de una vía respiratoria potencialmente difícil es primordial, y esto se puede lograr de manera efectiva mediante la aplicación de herramientas de evaluación predictiva, así como el cumplimiento de los protocolos específicos establecidos por organizaciones acreditadas, como la Difficult Airway Society y la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, que son cruciales para guiar los procesos de toma de decisiones clínicas en el entorno obstétrico. En los casos en que los pacientes presenten afecciones de alto riesgo, incluidas, entre otras, la obesidad o la preeclampsia, es esencial que se lleve a cabo una planificación anestésica meticulosa, conénfasisen las estrategias de seguridad y el uso preferencial de la anestesia regional siempre que sea posible y clínicamente apropiado.

Además, es necesario una formación continua en técnicas avanzadas de manejo de las vías respiratorias, ya que es vital para garantizar que los proveedores de atención médica estén bien equipados para manejar las complejidades asociadas con la anestesia obstétrica; esta capacitación debe complementarse con la integración de un enfoque de equipo multidisciplinario que abarque no solo a los anestesiólogos sino también a los obstetras y otros miembros esenciales del personal de apoyo. En última instancia, es imperativo que la investigación de nuevas tecnologías y estrategias innovadoras siga siendo una de las principales prioridades en este campo, ya que estos esfuerzos son cruciales para la optimización continua de los protocolos y prácticas de seguridad en anestesia obstétrica, salvaguardando así la salud materna y fetal de manera integral.

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Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes