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Plan de cuidados de enfermería en paciente anciano con rabdomiólisis tras caída  en domicilio

Plan de cuidados de enfermería en paciente anciano con rabdomiólisis tras caída  en domicilio

Autora principal: Carmen Luisi

Vol. XVIII; nº 15; 839

Nursing care plan for an elderly patient with rhabdomyolysis after a fall at home

Fecha de recepción: 02/07/2023

Fecha de aceptación: 07/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 839

AUTORES

– Carmen Luisi. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

– Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

– Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

– Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

– Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

– Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

– Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboracióncon la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Varón de 89 años que es remitido por su médico de atención primaria en ambulancia tras ser encontrado sobre las 6:00h de la mañana en el suelo de su habitación.

El paciente no asocia mareos ni náuseas ni vómitos. Se queja de dolor en zona parieto-occipital y en ambas ingles. Se observa hematoma en codo izquierdo pero con buena movilidad y apenas dolorosa. EEII con buena movilidad y no dolorosas, con pequeña erosión superficial en tercio medio de la espinilla. Cadera no dolorosa. En Urgencias se canaliza vía venosa periférica y se administra Paracetamol 1 gramo intravenoso y Metamizol 2 gramos intravenoso ante inefectividad de analgesia previa. Además, se realiza una exploración general, analítica de sangre, radiografía de tórax, codo y pelvis, TC cerebral y ECG.

Dado que el paciente es portador de marcapasos y presenta valores de troponina ultra sensible elevada en contexto de ERC y miolisis, se realiza interconsulta al servicio de Cardiología para valoración.

Tras ello, se cursa ingreso en medicina interna para control clínico e hidratación por lo que se plantean los diagnósticos, objetivos y las intervenciones de enfermería encaminadas a manejar el dolor agudo, el deterioro de la movilidad física (por deambulación lenta), la hidratación (por empeoramiento de cifras de creatinina), la ansiedad y el riesgo de nuevas caídas.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, traumatismos, caídas, rabdomiólisis, enfermería

ABSTRACT

An 89-year-old man who was referred by his primary care physician by ambulance after being found at around 6:00 in the morning on the floor of his room.

The patient does not associate dizziness or nausea or vomiting. He complains of pain in the parieto-occipital area and in both groins. A bruise is observed on the left elbow but with good mobility and barely painful. Lower leg with good mobility and not painful, with small superficial erosion in the middle third of the shin. Hip not painful. In the ER, a peripheral venous line was channeled and Paracetamol 1 gram intravenous and Metamizol 2 grams intravenous were administered due to the ineffectiveness of previous analgesia. In addition, a general examination, blood tests, chest, elbow and pelvis x-rays, brain CT and ECG are performed.

Since the patient has a pacemaker and has elevated ultrasensitive troponin values in the context of CKD and myolysis, consultation with the Cardiology service was performed for assessment.

After that, admission to internal medicine for clinical control and hydration is completed, for which the diagnoses, objectives and nursing interventions aimed at managing acute pain, impaired physical mobility (due to slow ambulation), hydration (due to worsening creatinine levels), anxiety and the risk of further falls.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, trauma, falls, rhabdomyolysis, nursing

RABDOMIÓLISIS

La rabdomiólisis es una afección médica que implica la disolución rápida del músculo esquelético dañado o lesionado. Esta interrupción de la integridad del músculo esquelético conduce a la liberación directa de componentes musculares intracelulares, que incluyen mioglobina, creatina quinasa, aldolasa y lactato deshidrogenasa, así como electrolitos, al torrente sanguíneo y al espacio extracelular. La rabdomiólisis varía desde una enfermedad asintomática con elevación del nivel de CK hasta una afección potencialmente mortal asociada con elevaciones extremas de CK, desequilibrios electrolíticos, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada. Aunque es causada con mayor frecuencia por una lesión traumática directa, la afección también puede ser el resultado de fármacos, toxinas, infecciones, isquemia muscular, trastornos electrolíticos y metabólicos, trastornos genéticos, esfuerzo o reposo prolongado en cama y estados inducidos por la temperatura, como neurolépticos, síndrome maligno e hipertermia maligna (1).

Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas y analíticas, que dependen fundamentalmente de la severidad del daño muscular y del agente etiológico implicado, desde moderados síntomas musculares hasta situaciones de riesgo vital que requieren intervención urgente. Las manifestaciones clínicas se dividen en síntomas y signos musculares, sintomatología general y complicaciones asociadas. Los signos y síntomas musculares consisten en dolor, debilidad, calambres y contracturas. Manifestaciones generales como fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general, disminución del nivel de consciencia, agitación, confusión y coma. Las complicaciones secundarias más importantes son las arritmias cardíacas, el síndrome compartimental y el fracaso renal agudo (2).

CAÍDAS EN EL ANCIANO

Las caídas en personas mayores constituyen un hecho muy frecuente, con una elevada morbimortalidad tanto por el traumatismo como por las secuelas psicosociales que producen (3).

Una de cada tres personas mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen al menos una vez al año. Las caídas pueden aumentar, además del deterioro funcional y lesiones, la inmovilidad, el consumo de servicios médicos, los costos y el riesgo de institucionalización (4).

Cuando un anciano sufre una caída, esto puede desencadenar sentimientos de ansiedad y miedo a sufrir de nuevo un evento similar. Es decir, la persona puede desarrollar lo que se conoce como el “síndrome poscaída”, pérdida de la confianza en sí mismo y restricción de determinadas actividades de la vida diaria como consecuencia. Por eso, resulta fundamental valorar el estado psicológico de la persona anciana tras sufrir una caída (5).

Las caídas se originan por la interacción de los factores relacionados con la salud del paciente (intrínsecos) y factores del entorno (extrínsecos). Estos factores pueden identificarse con una valoración clínica que incluye análisis sobre las circunstancias de las caídas, identificación de los factores de riesgo, comorbilidad, valoración funcional y riesgos ambientales (6).

FACTORES INTRÍNSECOS

Uno de los factores es la sarcopenia. Otro factor que aumentaría la incidencia es la alteración de la percepción sensorial. Por ello, debemos garantizar que la persona se encuentre en un entorno libre de obstáculos y con una buena iluminación, evitando de esta manera caídas recurrentes.

La polifarmacia por lo que es imprescindible valorar posibles formas de automedicación, frecuente entre las personas mayores.

La pluripatología también contribuye a las caídas. Es importante que identifiquemos qué enfermedades sufre el paciente y si pueden suponer un riesgo de caídas (5).

FACTORES EXTRÍNSECOS

Entre los factores extrínsecos destacamos el lugar de residencia de las personas mayores, que debe estar siempre adaptado a sus limitaciones, eliminando barreras arquitectónicas que puedan suponer un riesgo.

Se deben evitar suelos resbaladizos, luz inadecuada, alfombras, muebles inestables… Los baños deben tener espacio suficiente y barras para una mayor seguridad.

En el caso de que la persona esté encamada y tenga riesgo de caídas, la cama debe permanecer frenada y lo más baja posible. Además, se valorará la colocación de barras en la cama.

Resulta importante incidir en un calzado con suela antideslizante (5).

ENFERMEDAD ACTUAL

Varón de 89 años que es remitido por su médico de atención primaria en ambulancia tras ser encontrado sobre las 6:00h de la mañana en el suelo de su habitación. No saben bien la hora a la que se ha caído. El paciente se queja de dolor en zona parieto-occipital y en ambas ingles. No sensación de mareo ni náuseas ni vómitos. No clínica miccional ni alteraciones del patrón intestinal. Se muestra consciente, orientado en persona pero no en espacio-tiempo. Manifiesta cierta sensación de ansiedad ante lo ocurrido y miedo a que vuelva a producirse de nuevo.

ANTECEDENTES PERSONALES

Datos Clínicos: HTA, DM tipo 2, Fibrilación auricular, Cardiopatía isquémica, Portador de MCP por síndrome de bradicardia-taquicardia.

Intervenciones quirúrgicas: Apendicitis. Fístula anal.

Medicación actual: Serc 16 mg, Omeprazol 20 mg, Candesartán/Hidroclorotiazida 16 mg/12.5 mg, Escitalopram 10 mg, Emconcor por 2.5 mg, Jalra 50 mg, Zyloric 100 mg, Duodart 0.5 mg/0.4mg, Livazo 2 mg, Xarelto 15 mg, Dilutol 10 mg, Paracetamol 1000 mg.

EXPLORACIÓN GENERAL

Paciente consciente y desorientado en tiempo y espacio (habitual para él). Normocoloreado, algo deshidratado, eupneico. En la auscultación cardíaca presenta pulso rítmico con soplo asistólico panfocal. En la auscultación pulmonar se aprecia normoventilación. Tórax no doloroso a la palpación. Abdomen anodino. Cadera no dolorosa con buena movilidad. En EESS se observa hematoma en codo izquierdo pero con buena movilidad y apenas dolorosa. EEII con buena movilidad y no dolorosas, con pequeña erosión superficial en tercio medio de la espinilla. En la exploración neurológica se aprecia Glasgow 4-4-6, pares craneales normales, fuerza y sensibilidad conservada, la exploración no sugiere focalidad neurológica.

Tras la toma de constantes en Urgencias presenta una tensión arterial sistólica de 98 mmHg y diastólica de 54 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, temperatura timpánica de 36,00ºC y una saturación basal de oxígeno de 95%.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

  • Analítica sanguínea: Bioquímica:
    • Urea: 172 mg/dL, Creatinina: 21 mg/dL, CPK: 765 mcg/L, Troponina T Ultrasensible: 220 ng/L.

Hemograma:

  • Leucocitos: 8 mil/mm3, Neutrófilos: 87%.

Coagulación:

  • Anticoagulado: INR 2.2.

Gasometría:

– pH: 7.37.

  • ECG: FA con T negativas precordiales y cara
  • Vía venosa periférica: 20 G en flexura codo derecho (brazo derecho), desinfección previa con clorhexidina alcohólica 2%.
  • Tórax PA Y LAT: sin alteraciones en el parénquima visualizado, no fracturas costales.
  • Codo AP y LAT: no patología osteo traumática aguda.
  • Pelvis, AP: sin patología osteo traumática aguda.
  • TC cerebral: correcta diferenciación sustancia gris-sustancia Atrofia corticosubcortical con sistema ventricular dentro de la normalidad para la edad del paciente. Pequeñas hipodensidades en sustancia blanca bilateral sugestivas de leve leucoencefalopatia hipóxica crónica. Lagunas hipotenusas perisilvianas profundas en probable relación con procesos vasculares crónicos. No se visualizan lesiones ocupantes de espacio. No se evidencian claras líneas sugestivas de fractura.

EVOLUCIÓN

En Urgencias se canaliza una vía venosa periférica de 20 G en flexura codo derecho (brazo derecho), se realiza AS y ECG. Luego, se realiza una radiografía de tórax, de pelvis y de codo izquierdo. A continuación, se administra analgesia intravenosa (Paracetamol IV por dolor en zona parieto-occipital y en ambas ingles y Metamizol IV ante poca efectividad de medicación previa).

Paciente anticoagulado que ha sufrido TCE. Pasa a sala de observación y se solicita TAC craneal tras 6 horas según protocolo.

En sala de observación: paciente con deterioro cognitivo que esta madrugada es encontrado en el suelo, no se puede precisar si pérdida de conciencia. No relajación de esfínteres. Traumatismo a nivel de codo y pelvis.

Se reinterroga a la hija del paciente. Independiente en domicilio con marcha lenta pero sin precisar ayuda. Hoy, al parecer, se ha caído de la cama (no saben especificar la hora pero se cree que ha estado toda la noche en el suelo). No cuentan clínica cardiorrespiratoria aparente ni focalidad aguda pero su hija comenta deterioro inespecífico desde hace dos semanas sin referirse claramente a ningún síntoma o signo específico. En sala presenta Glasgow de 15. Moviliza todas las extremidades.

Se revisa HCE. ECGs previos donde se aprecia ritmo marcapasos sin apreciar T negativas. Además empeoramiento de cifras de creatinina. Rx con cardiomegalia y líquido en cisura.

Se cursa ingreso en medicina interna para control clínico e hidratación.

Se comenta con Cardiología por cambios en registro de ECG en paciente portador de marcapasos.

Interconsulta solicitada al servicio de Cardiología por el siguiente motivo: caída en domicilio sin precisar si ha existido síncope (no presenciado). Portador de marcapasos con cambios en la memoria de repolarización con Tus elevada en contexto de ERC y miólisis. Se ruega valoración.

Resultado de la interconsulta: paciente de 89 años de edad portador de marcapasos definitivo. Dispositivo normofuncionante, FA permanente de base (programado en modo VVI). Acude a Urgencias tras caída en domicilio con criterios analíticos de rabdomiólisis. Se realizan ECGs de control y se solicita valoración de los mismos y del funcionamiento del marcapasos.

  • ECG inicial: FA con RVM a 75 lpm sin ritmo de apoyo de Ondas T negativas difusas y profundas por fenómeno de memoria eléctrica.
  • ECG posterior: ritmo de marcapasos en modo VVI sobre FA de base.

Conclusiones:

  1. Alteración en la repolarización secundario a fenómeno de memoria eléctrica por estimulación del marcapasos.
  2. Marcapasos cardíaco normofuncionante.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1. Respirar normalmente.
No alterado
Saturación basal de oxígeno de 95%. No disnea ni fatiga. No clínica respiratoria. En la auscultación pulmonar se aprecia normoventilación. Tórax no doloroso a la palpación. En la auscultación cardíaca presenta pulso rítmico con soplo asistólico panfocal.

Necesidad 2. Comer y beber.
No alterado
Independiente para comer y beber. No presenta náuseas ni vómitos. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. En domicilio toma dos suplementos proteicos diarios. Utiliza prótesis dental por lo que habrá que adaptar la dieta.

Necesidad 3. Eliminación.
No alterado
Independiente para el baño. Diuresis conservada, hábito deposicional mantenido. Sudoración normal.

Necesidad 4. Moverse.
No alterado
Independiente en domicilio con marcha lenta pero sin precisar ayuda.

Necesidad 5. Reposo/sueño.
No alterado
Se acuesta aproximadamente a las 22:00h de la noche y se despierta sobre las 6:00h. Refiere buen descanso nocturno aunque algunos días se despierta cansado y necesita una siesta después de comer.

Necesidad 6. Vestirse/desvestirse.
No alterado
Independiente para vestirse y desvestirse aunque con cierta dificultad para colocarse y retirarse el calzado.

Necesidad 7. Temperatura.
No alterado
Afebril. Temperatura timpánica de 36.00ºC.

Necesidad 8. Higiene/piel.
Alterado
En EESS se observa hematoma en codo izquierdo y en EEII se aprecia pequeña erosión superficial en tercio medio de espinilla. Se delimitará zona de hematoma para comprobar que no aumenta de tamaño y, en planta, se realizará cura de la laceración.

Alterado
Tendencia a la hipotensión a su llegada a Urgencias. Ha presentado caídas previas. Según la escala Downton (7) el paciente presenta alto riesgo de caídas por puntuación total de 5: diuréticos, Candesartán/ Hidroclorotiazida 16 mg/12.5 mg, Dilutol 10 mg (1 punto), antidepresivos, Escitalopram 10 mg (1 punto) + toma de otros medicamentos, Serc 16 mg, Omeprazol 20 mg, Emconcor por 2.5 mg, Jalra 50 mg, Zyloric 100 mg, Duodart 0.5 mg/0.4mg, Livazo 2 mg, Xarelto 15 mg, Paracetamol 1000 mg (1 punto). Deambulación insegura sin ayuda (1 punto). Caídas previas (1 punto).

Según la escala EVA (8) presenta dolor moderado por puntuación de 7.

Según la escala Glasgow (9) el paciente presenta severidad leve por puntuación de 14: apertura ocular (4 puntos, espontánea) + respuesta verbal (4 puntos, desorientado y hablando) + respuesta motora (6 puntos, obedece a órdenes verbales). En sala presenta Glasgow de 15 puntos.

Necesidad 10. Comunicación.
No alterado
Buen apoyo familiar. Buena comunicación con el personal sanitario.

Necesidad 11. Creencias/valores.
No alterado
Sin conocimientos acerca de sus creencias y valores.

Necesidad 12. Trabajar/realizarse.
No alterado
Jubilado. Vive en domicilio con su mujer, de quién es cuidador principal.

Necesidad 13. Recrearse.
Alterado
Solamente sale de casa para realizar la compra u otras actividades de primera necesidad. No tiene relaciones sociales fuera de su familia.

Necesidad 14. Aprender.
Alterado
Se le explica al paciente lo que le ha ocurrido en su domicilio y las pautas a seguir a partir de este momento para evitar nuevas caídas pero no se muestra interesado por su estado de salud.

PLAN DE CUIDADOS (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA). NANDA, NOC, NIC

NANDA [00132] Dolor agudo: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
Dominio 12. Confort Clase 1. Confort físico
Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (traumatismos) m/p expresión verbal y facial del dolor.

Dominio: Salud percibida (V) Clase: Sintomatología (V)
Indicadores
• [210201] Dolor referido (sustancial)
• [210206] Expresiones faciales de dolor (grave)
• [210208] Inquietud (moderado)
• [210223] Irritabilidad (moderado)
• [210224] Muecas de dolor (moderado)

NIC [1400] Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
• Realizar una valoración del dolor que incluya localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
• Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Proporcionar información acerca del dolor (causas, el tiempo que durará…).
• Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor.
• Enseñar los principios del manejo del dolor.
• Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
• Animar al paciente a utilizar medicación analgésica adecuada.
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
• Utilizar medidas de control del dolor antes de que sea muy intenso.
• Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
• Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

NIC [2210] Administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.
• Evaluar la eficacia del analgésico después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales. Se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
• Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

persona para moverse de manera autónoma.
Dominio 4. Actividad/reposo Clase 2. Actividad/ejercicio
Deterioro de la movilidad física r/c enlentecimiento del movimiento.

NOC [0208] Movilidad: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Dominio: Salud funcional (I) Clase: Movilidad (C)
Indicadores
• [020801] Mantenimiento del equilibrio (sustancialmente comprometido)
• [020810] Marcha (sustancialmente comprometido)
• [020802] Mantenimiento de la posición corporal (sustancialmente comprometido)

NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación: estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.
• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Colocar una cama de baja altura.
• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
• Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
• Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
• Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

NIC [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio: utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.
• Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
• Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
• Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse.
• Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
• Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador…) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
• Proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante las actividades de la vida diaria.
• Realizar una evaluación del domicilio para identificar peligros ambientales y conductuales.
• Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas de educación sobre caídas.

NANDA [00027] Déficit de volumen de líquidos: es el estado en que se presenta una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular, con deshidratación o pérdida únicamente de agua y sin cambio en el nivel de sodio.
Dominio 2. Nutrición Clase 5. Hidratación

Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida del volumen de líquidos m/p disminución de la presión arterial y empeoramiento de las cifras de creatinina.

NOC [0602] Hidratación: regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Líquidos y electrólitos (G)
Indicadores
• [060211] Diuresis (no comprometido)
• [060212] Disminución de la presión arterial (sustancial)

NIC [5280] Manejo de líquidos/electrólitos: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
• Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
• Administrar líquidos, si está indicado.
• Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos orales según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar una pajita para beber y agua fresca).
• Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante.
• Monitorizar el estado hemodinámico.
• Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
• Vigilar los signos vitales.
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.

NIC [4200] Terapia intravenosa: administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.
• Verificar la orden de la terapia i.v.
• Instruir al paciente acerca del procedimiento.
• Realizar una técnica aséptica estricta.
• Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución y que no haya daños en el envase.
• Insertar en el envase el equipo de administración correspondiente.
• Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
• Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la infusión.
• Monitorizar los signos vitales.
• Registrar los ingresos y pérdidas del modo adecuado.

NANDA [00146] Ansiedad: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza. Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia ciase 2. Respuestas al estrés c/e afrontamiento
Ansiedad r/c crisis situacional (caída) m/p angustia, nerviosismo y temor.

NOC [1862] Conocimiento: manejo del estrés: grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de estrés y las estrategias para reducir o afrontar el estrés.
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conocimientos sobre salud (S)

• [186201] Factores que causan estrés (conocimiento moderado)
• [186202] Factores que aumentan el estrés (conocimiento moderado)
• [186224] Efectos sobre el estilo de vida (conocimiento moderado)

NOC [1211] Nivel del ansiedad: gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Bienestar psicosocial (M)
Indicadores
• [121101] Desasosiego (sustancial)
• [121105] Inquietud (sustancial)
• [121117] Ansiedad verbalizada (sustancial)

NIC [5280] Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza.
• Animar al paciente a que exprese sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos.
• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Animar a la familia a permanecer con el paciente.
• Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
• Escuchar con atención.
• Reforzar el comportamiento.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad.
• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

NANDA [00155] Riesgo de caídas: la vulnerabilidad del paciente a sufrir una lesión física debido a una caída.
Dominio 11. Seguridad/protección Clase 2. Lesión física
Riesgo de caídas r/c alteración de la función cognitiva y dificultades con la marcha (marcha lenta pero sin precisar ayuda).
NOC [1909] Conducta de prevención de caídas: acciones personales o del cuidador familiar para minimizar
los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control del riesgo y seguridad (T)

• [190903] Coloca barreras para prevenir caídas (nunca demostrado)
• [190915] Utiliza barandillas si es necesario (nunca demostrado)
• [190901] Utiliza dispositivos de ayuda correctamente (nunca demostrado)

NIC [6490] Prevención de caídas: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
• Ayudar a la deambulación de personas inestables.
• Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador) para conseguir una marcha estable.
• Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador.
• Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado.
• Utilizar barandillas laterales adecuadas para evitar caídas de la cama.
• Disponer una iluminación adecuada.
• Disponer luz nocturna en la mesilla de noche.
• Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente y con suelas antideslizantes.
• Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
• Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas.

BIBLIOGRAFÍA

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