Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con hematuria portador de sonda vesical permanente en atención domiciliaria. Caso clínico
Autora principal: Ana Velasco Sánchez
Vol. XVI; nº 12; 671
Nursing care process (NCP) in patients with haematuria and permanent urinary catheter in home care. Clinical case
Fecha de recepción: 12/04/2021
Fecha de aceptación: 16/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 671
AUTORES
Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Teresa Martínez Lamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
En este artículo se describe la intervención de atención domiciliaria de un paciente con necesidad de trasladarse en silla de ruedas por afectación de miembros inferiores por poliomielitis y portador de sonda vesical por hiperplasia benigna de próstata, que al hacer el traslado de cama a silla de ruedas accidentalmente da un tirón a la sonda vesical, por lo que en un primer momento se produce hematuria pero posteriormente deja de orinar y refiere mucho dolor.
El inicio del PAE se realiza después de que la sonda vesical sea permeable, identificando las posibles causas de lo ocurrido. El paciente y su cuidadora refieren no sentirse preparados para el cuidado de la sonda vesical.
Después de analizar las necesidades del paciente según la Teoría de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson, se establecen los siguientes diagnósticos NANDA.
- Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con hiperplasia benigna de próstata
- Retención urinaria relacionada con obstrucción urinaria manifestado por distensión vesical y disuria.
- Riesgo de infección relacionado con sonda vesical permanente
- Deterioro de la habilidad para la traslación relacionado con deterioro neuromuscular en miembros inferiores manifestado por dificultad para el traslado de la cama a la silla y de la silla a la cama
Después de una semana se analizan los resultados. El paciente manifiesta que ahora es capaz de realizar el autocuidado de la sonda vesical, así como de minimizar el riesgo de infección. También los cambios realizados en el domicilio añadiendo elementos de seguridad han proporcionado más autonomía al paciente para hacer el traslado de la cama a la silla de ruedas y poder realizarlo de forma más segura.
Palabras clave: sonda vesical, pae, atención domiciliaria, hematuria, plan de cuidados.
ABSTRACT
This article describes the home care intervention of a patient who needed to be transferred in a wheelchair due to lower limb involvement caused by poliomyelitis and who had a urinary catheter due to benign prostatic hyperplasia. When transferring from bed to wheelchair, the patient accidentally pulled on the urinary catheter, causing haematuria at first, but subsequently he stopped urinating and reported a lot of pain.
Nursing Care Process is started after the urinary catheter is permeable, identifying the possible causes of what happened. The patient and caregiver report feeling unprepared for urinary catheter care.
After analysing the patient’s needs according to Virginia Henderson’s Theory of the 14 Basic Needs, the following NANDA diagnoses are established.
- Impairment of urinary elimination related to benign prostatic hyperplasia.
- Urinary retention related to urinary obstruction manifested by bladder distention and dysuria.
- Risk of infection related to indwelling urinary catheter.
- Impaired translational ability related to neuromuscular impairment in lower limbs manifested by difficulty in transferring from bed to chair and chair to bed.
After one week the results are analysed. The patient states that he is now able to perform self-care of the bladder catheter, as well as minimising the risk of infection. Also the changes made at home by adding safety features have given the patient more autonomy to transfer from the bed to the wheelchair and to be able to do this more safely.
Keywords: urinary catheter, pae, home care, haematuria, care plan.
INTRODUCCIÓN
Paciente varón de 76 años y con movilidad muy reducida solicita atención domiciliaria ya que es portador de sonda vesical permanente y refiere que se ha dado un tirón al engancharse la sonda en la silla de ruedas. En un primer momento el paciente observa hematuria y posteriormente refiere haber dejado de orinar y sentir mucho dolor abdominal.
Diagnóstico médico:
- Retención aguda de orina (RAO)
- Hematuria secundaria a tirón accidental de la sonda vesical en paciente en tratamiento con Sintrom.
Datos generales:
Hombre de 76 años que convive con su mujer de 74. Tiene un hijo y una nieta que le visitan con frecuencia.
Antecedentes personales:
- No alergias medicamentosas conocidas
- Exfumador desde 2002
- Poliomielitis
- HTA
- DM controlada con ADO.
- Cardiopatía isquémica (IAM en 2004 y ACxFA desde 2017) en tratamiento con Sintrom
- ERC 3bA3
- Infección COVID-19 en Septiembre 2020 de forma asintomática y Anticuerpos positivos.
- HTBP con episodios de RAO en 2020, siendo necesaria la colocación de sonda vesical permanente, pendiente de intervención quirúrgica.
Tratamiento habitual:
- Sintrom según pauta en merienda
- Efficib 50/1000 1-0-1
- Diamicron 30mg 1-1-1
- Amlodipino 5mg 1-0-0
- Valsartan HCT 1-0-0
- Dilutol 5mg 1-0-0
- Nexium 1-0-0
- Duodart 0,5/0,4 0-0-1
- Euradal 5mg 1-0-1
Valoración a la llegada al domicilio:
El paciente presenta problemas de movilidad debido a poliomielitis, en 2020 presenta varios episodios de RAO debido a Hiperplasia benigna de próstata, por lo que urología decide mantener sonda vesical permanente hasta poder realizar intervención quirúrgica.
Debido a sus problemas de movilidad, al pasar de la cama a la silla de ruedas, el paciente refiere haber dado un tirón accidental a la sonda vesical. En un primer momento refiere haber sangrado, después ha dejado de orinar y sintió gran dolor en la zona abdominal, por lo que decide llamar al centro de salud.
Constantes vitales:
- TA: 137/68
- Pulso: 60x’
- SatO2: 98%
- INR: 2,3
- Temperatura 36,4ºC
El paciente porta sonda vesical Foley 16Fr no permeable en el momento de nuestra llegada, por lo que se realizan abundantes lavados con suero fisiológico. Se extraen abundantes coágulos y la sonda vuelve a estar permeable pero con hematuria.
Con la sonda permeable procedemos a valorar la presencia de globo vesical, siendo necesario pinzar la sonda al evacuar 300ml. En total globo vesical de 550ml.
El paciente refiere que ha cedido la sensación dolorosa pero expresa su miedo ante lo ocurrido y refiere no sentirse preparado para el cuidado de la sonda vesical.
Reevaluamos una dos horas más tarde objetivando que la hematuria ha disminuido y el paciente se encuentra más tranquilo, por lo que se decide realizar un plan de enfermería orientado al manejo adecuado de la sonda vesical, formando a paciente y cuidadora principal.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
- Respirar normalmente:
Paciente eupneico, con SatO2 98%, buenas constantes vitales
Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 156/72 mmHg. FR: 20 rpm. FC: 60x’. Sat.O2: 99%.
- Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Talla: 176 cm. Peso: 84 kg. IMC: 27,12.
No refiere alergias medicamentosas
No refiere problemas en la deglución.
Portador de prótesis dental permanente con buen aspecto.
Mantiene una dieta baja en hidratos de carbono por su diabetes tipo 2 y baja en proteínas por su ERC.
Manifestación de independencia: IMC 27,12. Mantiene una dieta correcta en base a sus patologías. Prótesis dental permanente.
- Eliminación:
Portador de sonda vesical por hiperplasia benigna de próstata pendiente de intervención quirúrgica.
En tratamiento con diuréticos y controlado por Nefrología por su ERC. No precisa restricción hídrica.
Incontinencia fecal derivada de poliomielitis por lo que el paciente necesita la utilización continuada de dispositivos absorbentes.
Manifestación de independencia: Control de esfínteres adecuado previo a ingreso hospitalario. Diuresis conservadas sin diuréticos
Manifestación de dependencia: portador de sonda vesical y dispositivos absorbentes. En tratamiento con diuréticos
Datos a considerar: Portadora de sonda vesical y dispositivos absorbentes.
- Moverse y mantener la postura:
Paciente en silla de ruedas por poliomielitis, afectando a la movilidad de miembros inferiores. Le cuesta hacer el traslado de la cama a la silla de ruedas y viceversa, por lo que necesita ayuda para poder hacerlo. El resto de su cuerpo lo moviliza de forma normal.
Con la silla de ruedas es capaz de moverse por su casa pero refiere no salir mucho a la calle por las barreras arquitectónicas cerca de su casa.
Manifestación de independencia: Movilización correcta de su cuerpo exceptuando miembros inferiores.
Manifestación de dependencia: No es capaz de movilizar miembros inferiores, por lo que precisa desplazarse en silla de ruedas. Necesita ayuda para hacer traslado de cama a silla de ruedas.
Datos a considerar: Necesidad de desplazarse en silla de ruedas.
- Sueño y descanso
No precisa medicación para dormir y refiere descansar.
- Vestirse y desvestirse
El paciente necesita ayuda de un cuidados para poder vestirse en la parte inferior por la imposibilidad de mover miembros inferiores, siendo imprescindible la ayuda de un cuidador para la parte inferior, zapatos…
Manifestación de independencia: Puede vestirse la parte superior sin ayuda.
Manifestación de dependencia: Precisa ayuda con los elementos de la parte inferior como pantalones o zapatos.
Datos a considerar: Imposibilidad de mover miembros inferiores.
- Mantenimiento de la temperatura corporal
Normotérmico.
- Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel
Piel íntegra sin ningún tipo de ulceración o herida.
No se observan hematomas.
No edemas.
Correcta coloración de la piel
Escala Norton modificada: 12
Precisa ayuda en la higiene corporal derivado de la inmovilidad de miembros inferiores.
Manifestación de independencia: Integridad cutánea. No edemas.
Manifestación de dependencia: Necesidad de ayuda parcial para la higiene corporal por inmovilidad en miembros inferiores.
Datos a considerar: Inmovilidad en miembros inferiores.
- Seguridad
Paciente consciente, orientado, colaborador. Glasgow 15
Movilidad en silla de ruedas. En el domicilio se observan algún algunos elementos peligrosos para la movilidad como alfombras. Baño adaptado para las necesidades del paciente con ducha que permite la entrada de la silla de ruedas y múltiples asideros. El dormitorio no dispone ningún sistema para ayudar al paciente en el traslado cama a silla de ruedas.
Portador de sonda vesical con higiene adecuada. No se observan signos de infección.
Manifestación de independencia: Baño adaptado para silla de ruedas.
Manifestación de dependencia: En el domicilio hay algunos elementos que pueden resultar peligrosos para desplazarse en silla de ruedas.
Datos a considerar: Movilidad en silla de ruedas. Portador de sonda vesical
- Comunicarse y relacionarse
Precisa gafas para leer.
Convive con su mujer. Habla con su hijo, nuera y nieta todos los días a través de videollamada por restricciones COVID-19. Buena relación con vecinos.
Manifestación de independencia: Sin problemas para comunicarse y apoyo familiar.
Manifestación de dependencia: Precisa gafas.
Datos a considerar: Apoyo familiar.
- Creencias y valores
No valorable.
- Ocupación
No valorable
- Ocio
No valorable.
- Aprender y descubrir
No valorable.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)
Problemas de colaboración.
Deterioro de la eliminación urinaria (00016): Disfunción en la eliminación urinaria
- Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con hiperplasia benigna de próstata
Intervenciones: Manejo de la eliminación urinaria (0590)
- Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
- Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
- Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
Resultados NOC: ver tabla 1
Retención urinaria (00023): Vaciamiento incompleto de la vejiga urinaria
- Retención urinaria relacionado con obstrucción urinaria manifestado por distensión vesical y disuria.
Intervenciones: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina. (0580)
- Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
- Fijar el catéter a la piel, según corresponda.
- Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
- Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
- Monitorizar las entradas y salidas.
- Enseñar al paciente y a la familia los cuidados apropiados de la sonda.
Resultados NOC: ver tabla 1 y 5
Diagnósticos de riesgo.
Riesgo de infección (00004): Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer la salud.
- Riesgo de infección relacionado con sonda vesical permanente.
Intervenciones: Control de infecciones (6540)
- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Resultados NOC: ver tabla 2 y 6
Riesgo de caídas (00155):
- Riesgo de caídas relacionado con silla de ruedas
Intervenciones: Prevención de caídas (6490)
- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
- Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos
- Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
- Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad
Resultados NOC: ver tabla 3 y 7
Diagnósticos reales
Deterioro de la habilidad para la traslación (00090): Limitación del movimiento independiente entre dos superficies cercanas.
- Deterioro de la habilidad para la traslación relacionado con deterioro neuromuscular en miembros inferiores manifestado por dificultad para el traslado de la cama a la silla y de la silla a la cama
Intervenciones: Ayuda con el autocuidado: transferencia (1806)
- Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo
- Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
- Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.
- Proporcionar mecanismos de ayuda (p. ej., barras en las paredes, cuerdas atadas en la cabecera y en los pies de la cama para moverse del centro al borde de la cama) para ayudar al individuo a moverse por sí solo, según corresponda.
- Al final de la transferencia, evaluar en el paciente la alineación adecuada del cuerpo, que las sondas no estén ocluidas, la ropa de cama sin arrugas, la piel expuesta innecesariamente, el nivel adecuado de comodidad del paciente, la barandillas laterales de la cama levantadas y el timbre de llamada al alcance.
Resultados NOC: ver tabla 4 y 8
EVALUACIÓN
Después de la intervención, el paciente no sufrió ninguna complicación grave secundaria a la hematuria, pero evidenció la necesidad de educación, para el y su familia, de los cuidados necesarios de la sonda vesical permanente así como evitar riesgos de infección.
Proporcionamos al paciente sistemas de sujeción de sonda vesical en la pierna y enseñamos al paciente y la familia a usarlo como medida de prevención de futuros accidentes. El paciente aprendió a usarlo y ahora se muestra más confiado con respecto a evitar posibles tirones, algo que le preocupaba mucho pero nunca había manifestado. Además se reforzaron los conocimientos sobre la limpieza, evitar pinzamientos…
Después de estas intervenciones el paciente y su mujer como cuidadora principal se muestran más cómodos con la sonda vesical y son capaces de detectar posibles complicaciones.
También se evidenciaron en el domicilio posibles problemas en la distribución y colocación de muebles y falta de algunos mecanismos para ayudar a la traslación del paciente de la silla de ruedas a la cama, baño, etc. En el baño era donde más elementos de ayuda a la traslación tenía el paciente y no necesitaba muchas modificaciones. Sin embargo, en la habitación con la cama del paciente se sugirió cambiar la disposición y añadir elementos de seguridad como asideros.
Con estos cambios el paciente logró mayor autonomía de la que ya tenía pero sin alcanzar un grado de independencia total por su edad, aunque se muestra más confiado y realiza más actividades de autocuidado.
Tabla 1: Eliminación urinaria (0503): Recogida y eliminación de la orina.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 050301 | Patrón de eliminación | 1 X | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 050303 | Cantidad de orina | 1 X | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 050329 | Sangre visible en la orina | 1 X | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 050309 | Dolor al orinar | 1 X | 2 | 3 | 4 | 5 |
Tabla 2: Control del riesgo (1902): Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables
| Indicador | Resultado | Nunca demostrado | Raramente demostrado | A veces demostrado | Frecuentemente demostrado | Siempre demostrado |
| 190220 | Identifica los factores de riesgo | 1 | 2 X | 3 | 4 | 5 |
| 190221 | Reconoce los factores de riesgo personales | 1 | 2 X | 3 | 4 | 5 |
| 190216 | Reconoce cambios en el estado general de salud | 1 | 2 | 3 X | 4 | 5 |
| 190217 | Controla los cambios en el estado general de salud | 1 | 2 X | 3 | 4 | 5 |
Tabla 3: Conocimiento: prevención de caídas (1828): Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas
| Indicador | Resultado | Ningún conocimiento | Conocimiento escaso | Conocimiento moderado | Conocimiento sustancia | Conocimiento extenso |
| 182801 | Uso correcto de dispositivos de ayuda | 1 | 2 | 3 X | 4 | 5 |
| 182802 | Uso correcto de los mecanismos de seguridad | 1 | 2 X | 3 | 4 | 5 |
| 182809 | Uso de procedimientos seguros de traslado | 1 | 2 X | 3 | 4 | 5 |
| 182818 | Importancia de mantener el camino libre | 1 | 2 X | 3 | 4 | 5 |
Tabla 4: Realización de transferencia (0210): Capacidad para cambiar la localización corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
| Indicador | Resultado | Desviación grave del rango normal | Desviación sustancial del rango normal | Desviación moderada del rango normal | Disminución leve del rango normal | Sin desviación del rango normal |
| 021001 | Traslado de la cama a la silla | 1 | 2 X | 3 | 4 | 5 |
| 021002 | Traslado de la silla a la cama | 1 | 2 X | 3 | 4 | 5 |
| 021003 | Traslado de silla a silla | 1 | 2 X | 3 | 4 | 5 |
| 021007 | Traslado de la silla de ruedas al aseo | 1 | 2 | 3 X | 4 | 5 |
| 021008 | Traslado del aseo a la silla de ruedas | 1 | 2 | 3 X | 4 | 5 |
Tabla 5: Eliminación urinaria (0503): Recogida y eliminación de la orina. Una semana después de la puesta en marcha del PAE
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 050301 | Patrón de eliminación | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 X |
| 050303 | Cantidad de orina | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 X |
| 050329 | Sangre visible en la orina | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 X |
| 050309 | Dolor al orinar | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 X |
Tabla 2: Control del riesgo (1902): Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables. Una semana después de la puesta en marcha del PAE
| Indicador | Resultado | Nunca demostrado | Raramente demostrado | A veces demostrado | Frecuentemente demostrado | Siempre demostrado |
| 190220 | Identifica los factores de riesgo | 1 | 2 | 3 | 4 X | 5 |
| 190221 | Reconoce los factores de riesgo personales | 1 | 2 | 3 | 4 X | 5 |
| 190216 | Reconoce cambios en el estado general de salud | 1 | 2 | 3 | 4 X | 5 |
| 190217 | Controla los cambios en el estado general de salud | 1 | 2 | 3 | 4 X | 5 |
Tabla 3: Conocimiento: prevención de caídas (1828): Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas. Una semana después de la puesta en marcha del PAE
| Indicador | Resultado | Ningún conocimiento | Conocimiento escaso | Conocimiento moderado | Conocimiento sustancia | Conocimiento extenso |
| 182801 | Uso correcto de dispositivos de ayuda | 1 | 2 | 3 | 4 X | 5 |
| 182802 | Uso correcto de los mecanismos de seguridad | 1 | 2 | 3 | 4 X | 5 |
| 182809 | Uso de procedimientos seguros de traslado | 1 | 2 | 3 X | 4 | 5 |
| 182818 | Importancia de mantener el camino libre | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 X |
Tabla 4: Realización de transferencia (0210): Capacidad para cambiar la localización corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda. Una semana después de la puesta en marcha del PAE
| Indicador | Resultado | Desviación grave del rango normal | Desviación sustancial del rango normal | Desviación moderada del rango normal | Disminución leve del rango normal | Sin desviación del rango normal |
| 021001 | Traslado de la cama a la silla | 1 | 2 | 3 X | 4 | 5 |
| 021002 | Traslado de la silla a la cama | 1 | 2 | 3 X | 4 | 5 |
| 021003 | Traslado de silla a silla | 1 | 2 | 3 | 4 X | 5 |
| 021007 | Traslado de la silla de ruedas al aseo | 1 | 2 | 3 | 4 X | 5 |
| 021008 | Traslado del aseo a la silla de ruedas | 1 | 2 | 3 | 4 X | 5 |
BIBLIOGRAFÍA
- Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014